HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

DR. Dr. Haidar Alatas SpPD-KGH, Finasim, MH., MM.

PAPDI Cabang Purwokerto

Dipresentasikan:
Workshop
PIT V PAPDI Purwokerto
Hotel Java Heritage Purwokerto
6 April 2019
 Nama : Dr. dr. Haidar Alatas, SpPD-KGH, M.H., M.M.
CV Tpt/tgl lahir : Kudus / 21 Januari 1957
Agama : Islam
Alamat kantor : RSU Banyumas, Jl. Rumah Sakit No. 1
Banyumas, KSM Penyakit Dalam dan Unit
Hemodialisa
No. telp / Fax : (0281) 796191 / (0281) 796133
Alamat rumah : Jl. Ahmad Yani 26, Purwokerto, Jawa Tengah
No. telp / Fax : (0281) 640795 / (0281) 640095
Handphone : 0811261521
Alamat email : haidar_papdi@yahoo.com
 RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Dokter umum Tahun 1977 – 1985 UNDIP Semarang
2. SpPD Tahun 1990 – 1996 UNDIP Semarang
3. KGH Tahun 2002 – 2012 UGM Yogyakarta
4. Magister Hukum Tahun 2008 – 2010 UNSOED
5. MM RS Tahun 2011 – 2012 UNSOED
6. S3 Kedokteran Tahun 2013 – 2018 FK UGM Yogyakarta
 PENDAHULUAN
Hipertensi: besarnya tekanan darah yang melebihi normal.
JNC 7 (2003) dan ESH-ESC (2018)  sistolik ≥ 140 mmHg
dan atau diastolik ≥ 90 mmHg.
JNC 7 ada prehipertensi  sistolik 120-139 mmHg dan atau
diastolik 80-89 mmHg.
ACC/AHA (2017) hipertensi stage I  sistolik 130-139 mmHg
atau diastolik 80-89 mmHg.
Prehipertensi (JNC 7) dan hipertensi stage I (ACC/AHA) belum
memerlukan obat antihipertensi.
Hipertensi menjadi masalah kesehatan utama di dunia.
WHO 2013 ada 1 Milyar penduduk dunia hipertensi.
Prevalensi hipertensi di US 33 %, Afrika 46% dan di negara
maju 35%.
Di Indonesia 27,8% (2013)  34,1% (2018).
Hipertensi merupakan faktor risiko utama peningkatan
angka kesakitan dan kematian karena penyakit
kardiovaskular, serebrovaskular dan gagal ginjal tahap akhir.
HIPERTENSI PADA KEHAMILAN
Hipertensipada kehamilan  kematian ibu & janin
Di US angka kejadian 6-10 %  4 juta wanita
hamil  240.000 hipertensi setiap tahun.
Angka kejadian stroke meningkat dibanding tidak
hamil  15% mati di US.
 pendarahan intraserebral.
KOMPLIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Ibu:
•Eklampsia, stroke, multiple organ failure, persalinan cesar,
persalinan dini, abruptio plasenta, DIC.
•Jangka panjang: hipertensi pada kehamilan berikutnya,
komplikasi kardiovaskular, penyakit ginjal kronik.
Janin:
•Kelahiran preterm (27% pre-eklampsia), induksi kelahiran,
gangguan pertumbuhan janin (25% pre-eklampsia), sindrom
pernapasan, kematian janin (4% pre-eklampsia).
 KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

• Hipertensi pada kehamilan: TD ≥140/90 mmHg.

Ringan-sedang (140–159/90–109 mmHg)
Berat (≥160/110 mmHg).
1) Hipertensi Kronis: sebelum 20 minggu kehamilan dan merupakan
hipertensi esensial / primer.
2) Hipertensi Kronis + Pre-eklampsia: hipertensi kronis  risiko 4-5
kali terjadi pre-eklampsia.
3) Hipertensi Gestational: terjadi setelah 20 minggu, proteinuria (-).
4) Pre-eklampsia / Eklampsia: sindrom pada kehamilan (>20
minggu), hipertensi (≥140/90 mmHg) dan proteinuria (>0,3 g/hari).
 KLASIFIKASI HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Hipertensi H. kronis + Preeklampsia

Tanda H. gestasional
kronis preeklampsia / eklampsia

Waktu onset Sbl kehamilan / 24-26 minggu > 20 minggu ≥ 20 minggu

< 20 minggu

Proteinuria Tidak ada Ada Tidak ada Ada

Angka kejadian 3,6-9 % 0,2-1 % 6% 2-5 %

Patologi Pre-eklampsia
z
 z
Faktor Risiko Pre-eklampsia
Faktor Risiko Tinggi Faktor Risiko Menengah

Hipertensi pd kehamilan sblnya Kehamilan pertama

Penyakit ginjal kronik Usia ≥ 40 tahun

Penyakit autoimmune Interval kehamilan ≥ 10 tahun

Diabetes mellitus Riwayat keluarga

Hipertensi kronis Kehamilan kembar

 z
Pengobatan Hipertensi Pada Kehamilan

 Obat yang umum digunakan :

labetalol, methyldopa, nifedipine, clonidine,
diuretik, dan hydralazine.
 Labetalol adalah obat yang paling aman.
 Diuretik dan CCB mungkin aman tetapi data
minimal, bukan sebagai firstline drug.
 ACC/AHA 2017 dan ESC/ESH 2018
z

Merekomendasikan:
labetalol, methyldopa dan nifedipine.
ΧDilarang:
ACE inhibitor, ARB dan direct renin inhibitors
(Aliskiren).
 Ogura et al., 2019
z

 Studi sistematik review dan meta analisis, melibatkan

14 studi RCT (1804 wanita hamil).
Penggunaan obat antihipertensi ternyata tidak
mengurangi atau meningkatkan risiko kematian ibu,
proteinuria, efek samping, operasi cesar, kematian
neonatal, kelahiran prematur, atau bayi lahir kecil.
 Penelitian obat antihipertensi pada kehamilan masih
sedikit.
 NICE, 2011
z

 Studi meta regresi di Kanada, 45 RCT, 3773 wanita

hamil.
Obat antihipertensi yang digunakan adalah
methyldopa, clonidine, acebutolol, atenolol, labetalol,
metoprolol, oxprenolol, pindolol, propranolol,
bendroflumethiazide, chlorothiazide,
hydrochlorothiazide, ketanserin, hydralazine,
isradipine, nicardipine, nifedipine, verapamil.
 Obat Antihipertensi Oral
Golongan ACE dan ARB Yang
Tidak Boleh Diberikan Pada
Kehamilan
z
 z Labetalol

Golongan Beta blockers—combined alpha- and beta-

receptor, dosisnya 200-800 mg, diberikan 2 kali sehari.
Sebagai obat pilihan untuk hipertensi pada kehamilan.

Hanya digunakan selama trimester pertama kehamilan,

masa menyusui tidak dianjurkan.
Di Indonesia labetalol belum ada dalam Fornas.
 Obat Anti Hipertensi Oral
Golongan Beta Blocker
z

Labetalol
 Methyldopa
z

Methyldopa
Methyldopaz direkomendasikan sebagai obat antihipertensi
pada kehamilan, bahkan wanita usia produktif dengan
hipertensi yang ingin hamil dianjurkan mengganti obat
antihipertensi dengan methyldopa atau nifedipine, labetalol.
Di Indonesia obat methyldopa tersedia di Formularium
Nasional bentuk tablet 250 mg dan dapat diberikan 3 kali
sehari selama sebulan.

Walaupun methyldopa telah digunakan secara luas pada

pengobatan hipertensi dengan kehamilan tetapi dianjurkan
tetap mempertimbangkan manfaat dan kerugiannya
terutama pada saat menyusui.
• Efek samping : sedasi, drowsiness, mulut
kering, depresi, postural hypertension,
rebound hypertension, withdrawal
syndrome, dan beberapa kejadian
autoimmune.
• Methyldopa tidak ada efek teratogenik,
tetapi perlu sikap kehati-hatian dalam
pemberian trimester I.
Penelitian Methyldopa Pada Hipertensi Dan Kehamilan
z
Nifedipine
z

Nifedipine LA
Nifedipine
z

 Golongan CCB-dihydropyridines, yang dianjurkan adalah

long acting (Nifedipine LA / adalat oros ®).
 Penelitian besar pengobatan hipertensi dan kehamilan
dengan menggunakan CCB adalah obat nifedipine.
 Nifedipine digunakan secara luas pada hipertensi dengan
kehamilan, tetapi tidak dianjurkan pada kehamilan
sebelum 20 minggu dan menyusui.
 Nifedipine tidak semuanya aman, meningkatkan risiko
kejadian tidak diinginkan.
 Efek Samping Nifedipine
• Efek samping nifedipine biasanya ringan dan hanya
sementara.
• Sakit kepala, muka merah, dan sensasi rasa panas.
• Mual, pening, rasa Iesu, reaksi kulit, paresthesia,
hipotensi dan peningkatan denyut jantung.
• Akumulasi cairan di tungkai bawah (edema) akibat
dilatasi pembuluh darah.
 Penelitian Nifedipine Pada Hipertensi Dan Kehamilan
z
Khan, 2010 Bateman, 2015 Webster, 2017
Subyek Wanita hamil dengan CCB Wanita hamil Wanita hamil :112
22.908 CCB Labetalol (55),
2.506.730 tanpa CCB Nifedipine (57)

Metode Sistematik review dan meta- Membandingkan risiko RCT, membandingkan

regression analysis kejang neonatal pada labetalol dan nifedipine
subyek yang mendapat pada wanita hamil dengan
CCB dan tanpa CCB hipertensi kronik

Simpulan Nifedipine >60 mg Tidak signifikan adanya Kelompok nifedipine

meningkatkan kejadian peningkatan risiko kejang berisiko superimpose
tachycardia dan hipotensi neonatal pada ibu hamil preeclampsia dibanding
yang mendapat CCB labetalol
Clonidine

Clonidine oral
 Clonidine
z
Pada Hipertensi dan Kehamilan

 Satu golongan dengan methyldopa.

 Mekanisme kerja clonidine sama seperti methyldopa tetapi

masa kerjanya lebih singkat. Efek samping serius lebih
sering ditemukan  rebound hypertension bila dihentikan
mendadak.
 Dilaporkan bahwa clonidine aman dan baik.

 Clonidine sebaiknya dihindari pada awal kehamilan karena

teratogenik, pada kondisi ini methyldopa lebih aman.
Diuretik z
Hydrochlorothiazide

Furosemide
Diuretik
z

 Diuretik dapat menurunkan tekanan darah dan edema, oleh karena

itu dokter obsetri sering menggunakan pada kehamilan.
 Ada studi meta-analisis melibatkan 7000 subjek yang diberi diuretik
(hydrochlorothiazide/HCT) untuk mencegah pre-eklampsia. Studi ini
melibatkan 11 RCT. Hasilnya adalah tidak signifikan adanya kejadian
kematian perinatal.
 HCT bisa digunakan pada kehamilan dengan dosis kecil (12,5-25
mg/hari) agar efek samping minimal.
 Triamterene dan amirolide dikatakan tidak teratogenik.

 Spirolactone tidak direkomendasikan.

 Churchill
z et al., 2007
 Studi cochrane systematic review, 5 studi RCT, 1836
wanita hamil. Membandingkan efek pemberian diuretik
(thiazide) dan tanpa diuretik (control) dalam mencegah
pre-eklampsia.
 Disimpulkan bahwa tidak ada manfaat yang jelas
penggunaan diuretik untuk mencegah pre-eklampsia.
 Penggunaan diuretik untuk pencegahan pre-eklampsia
dan komplikasinya tidak direkomendasikan.
z Hydralazine

Hydralazine
 Hydralazine
z

 Hydralazine telah digunakan pada semua trimester

kehamilan dan tidak teratogenik.
 Hydralazine oral dapat digunakan untuk hipertensi kronis
pada trimester kedua dan ketiga.
 Hydralazine belum masuk Fornas.
 Efek samping berkaitan dengan vasodilatasi dan aktivasi
sistem saraf simpatis: sakit kepala, mual, flushing, dan
berdebar-debar, polineuropati, memacu sindrom lupus,
trombositopenia, penurunan aliran darah ke uterus dan
hipotensi.
 Penelitian Hydralazine Pada Hipertensi Dan Kehamilan
z
Patel, 2018
Subyek 152 wanita hamil + hipertensi berat
76 (labetalol)
76 (hydralazine)
Metode RCT, membandingkan efektifitas dan
keamanan antara labetalol IV dan
hydralazine IV untuk hipertensi berat
pada kehamilan
Kesimpulan Labetalol dan hydralazine efektif
menurunkan hipertensi berat pada
kehamilan.
Labetalol lebih cepat menurunkan
tekanan darah daripada hydralazine.
Efek samping keduanya hampir sama.
Sharma, 2010
60 wanita hamil + hipertensi emergensi
30 (hydralazine)
30 (nifedipine)
RCT, membandingkan efektifitas antara
hydralazine IV dan nifedipin oral untuk
hipertensi emergensi pada kehamilan
Hydralazine dan nifedipine efektif
menurunkan tekanan darah.
Tidak ada efek samping major.
Nifedipine oral lebih dipilih karena
dosis tetap, mudah diberikan, mudah
didapatkan, murah.
 IBU MENYUSUI DENGAN HIPERTENSI

•Wanita yang masih menggunakan obat antihipertensi

setelah persalinan dianjurkan menghindari obat
diuretik.
•Disarankan mengonsumsi obat antihipertensi yang
tidak memiliki efek negatif pada bayi.
•Labetalol, nifedipine, enalapril, captopril, atenolol dan
metoprolol lebih direkomendasikan.
IBU MENYUSUI DENGAN HIPERTENSI
 Pencegahan Hipertensi Pada Kehamilan

• Oleh karena sebagian besar hipertensi

tidak diketahui etiologinya (Hipertensi
esensial, Hipertensi primer, Hipertensi
idiopatik)  Pencegahan?
• Pada Hipertensi sekunder dan Hipertensi
terisolasi perlu strategi pencegahan
tersendiri.
Pencegahan
z

Pasien hipertensi obesitas turunkan berat badan.

Diet DASH (dietary approaches to stop hypertension).

Kurangi konsumsi sodium.

Perbanyak suplemen potassium kecuali pasien CKD.

Olahraga teratur.

Mengurangi/tidak konsumsi alkohol.

 Hipertensi Normotensi

z
 Pencegahan
• Hipertensi gestasional merupakan indikasi terbentuknya
hipertensi kronis di masa depan sehingga perlu diawasi
dan dilakukan tindakan pencegahan.
• Beta blocker dan CCB lebih superior daripada
methyldopa dalam pencegahan pre-eklampsia.
• Penggunaan diuretik untuk pencegahan pre-eklampsia
dan komplikasinya tidak dapat direkomendasikan.
 Pencegahan
• Faktor risiko ibu, tekanan darah, placental growth factor
dan pemeriksaan doppler arteri uteri dapat membantu
memprediksi akan terjadinya pre-eklampsia pada ibu
hamil dengan hipertensi.
• Magnesium sulfat untuk mencegah kejang pada
eklampsia.
• Aspirin dapat untuk mencegah kejadian pre-eklampsia.
• Kalsium dapat mengurangi insiden hipertensi, pre-
eklampsia.
 KESIMPULAN
 Hipertensi pada kehamilan  6-10 %.
 Pre-eklampsia/eklampsia, hipertensi kronis pada
kehamilan, hipertensi kronis + pre-eklampsia, dan
hipertensi gestational.
 Firstline drugs : labetalol, methyldopa dan nifedipine.
 Memerlukan pendekatan multidisiplin dari dokter obsetri,
internis, nefrologis dan anestesi.
 Tingkat kekambuhan tinggi pada kehamilan berikutnya.
KESIMPULAN

 Trimester I : labetalol (kalau ada), methyldopa.

 Trimester II : methyldopa, nifedipine.
 Trimester III : methyldopa, nifedipine.
 Menyusui : labetalol, nifedipine, enalapril,
captopril, atenolol, metoprolol.
 Menyusui : ARB, amlodipine, ACE (kecuali
enalapril & captopril)  evidennya minimal.