Anda di halaman 1dari 15

VI

PENYAKIT AUTOIMUN PADA TIROID


A. TIROIDITIS HASHIMOTO
1. DEFINISI
Tiroiditis Hashimoto (HT), juga disebut tiroiditis
limfositik kronis atau autoimun (AITD), adalah bagian
dari spektrum penyakit tiroid autoimun kronis dan
dikaitkan dengan berbagai derajat hipofungsi tiroid.
Tiroiditis Hashimoto (HT) disebabkan oleh interaksi
antara genetic faktor dan kondisi lingkungan, yang
keduanya belum sepenuhnya dipahami. Manajemen
HT tergantung pada manifestasi klinisnya, biasanya
termasuk diiter atau gondok nodular dengan
euthyroidism, hipotiroidisme subklinis dan
hipotiroidisme permanen.
2. EPIDEMIOLOGI
Penyakit Hasimotos sebelumnya dianggap sebagai
kasus yang jarang terjadi. Tetapi sekarang dengan
kemajuan teknologi, memungkinkan untuk
mendiagnosis lebih banyak jumlah kasus. Insiden di
seluruh dunia adalah 0,3-1,5 kasus per 1000 populasi
per tahun. Kasus ini 10-15 kali lebih sering terjadi
pada wanita daripada pria. Insidensi meningkat
seiring bertambah usia dan memuncak pada 45-65
tahun. berdasarkan analisis biokimia prevalensi
adalah 4,5% (4,2% sub klinis dan 0,3% hipotiroid
klinis). Dengan pemeriksaan sitology, prevalensi
diagnosis meningkat menjadi 13,4%. Di bidang
kesehatan dan gizi nasional survei pemeriksaan III
prevalensi Tabs s sebanyak 18% tanpa memandang
usia dan jenis kelamin. Prevalensi Tab dua kali lebih
umum pada wanita daripada pria dan lebih banyak
pada orang kulit putih dan lebih bnayak orang Asia
daripada orang kulit hitam atau orang Meksiko.
3. ETIOLOGI
Etiologi HT bersifat multifaktorial yang dapat muncul
dari interaksi antara genetik dan faktor non genetk
(lingkungan, pola makan dan eksistensial).
Pada factor genetik, genetik polimorfisme dari
Human leukocyte Agent (HLA) adalah HLA DR3 dan
DR5, sel T gen respons imun seperti limfosit T
sitotoksik terkait antigen-4 (CTLA-4) dan protein
tirosin fosfat-22 (PTPN22), vitamin D reseptor (VDR)
dan gen spesifik tiroid sebagai peran utama dalam
patogenesis. Neukleotida tunggal polimorfisme di
situs promotor tiroglobulin mengarah ke aktivasi
respon sel T dan polimorfisme pada gen CD40
mengarah ke proliferasi Sel B, Sekresi antibodi dan
generasi sel memori. CTLA-4 dan PTPN-22 adalah
regulator negatif imunitas utama yang dimediasi sel.
Menipisnya sel T regulator (Treg) memicu
autoimunitas.
Faktor non genetic, pada individu yang rentan secara
genetik, faktor-faktornya seperti asupan yodium
berlebih, infeksi, defisiensi vitamin dapat memicu
autoimun proses. Faktor-faktor ini dapat bertindak
melalui modifikasi epigenetik seperti metilasi DNA
dan modifikasi histone pada tingkat jaringan.
4. Patofisiologi

Autoimunitas tiroid berkembang sebagai akibat


interaksi sel tiroid, APC, dan sel T. Hilangnya toleransi
imun menyebabkan presentasi autoantigen dan
proliferasi limfosit autoreaktif. Molekul MHC class II
diekspresikan pada folikel tiroid pasien HT yang
diinduksi oleh infeksi virus atau sitokin inflamasi.
Sel T helper yang diaktifkan merangsang sel B dan sel
plasma untuk menghasilkan antibodi antitiroid. INF
gamma, TNF-alpha dan IL-1 diproduksi oleh sel Th1
mengaktifkan makrofag yang menghancurkan folikel
tiroid. Peradangan kelenjar tiroid menarik sel imun.
Sel T regulator (Treg) memainkan peran utama dalam
menekan autoimunisasi dan proliferasi sel CD8 +.
Tetapi dalam AITD ada ekspresi cacat gen untuk sel
Treg. Bagian lain dari sel T Th17 yang meningkat
dalam HT. Mereka bertindak dengan menghambat
Treg sel dan menginduksi peradangan lokal dan
fibrosis kelenjar.
5. MANIFESTASI KLINIS
Tiroiditis Hashimoto muncul pada usia tersebut
kelompok 40-60 tahun dengan dominasi perempuan
Sebagai pembesaran kelenjar tiroid tanpa rasa sakit.
Kasing gondok yang menyakitkan di HT telah
dilaporkan. Secara klinis pasien dapat eutiroid,
hipertiroid atau hipotiroid berdasarkan derajat tiroid
penghancuran. Awalnya hadir dengan fitur
hipertiroidisme karena pelepasan tiroksin yang telah
dibentuk sebelumnya dari folikel tiroid yang hancur.
Kemudian berkembang menjadi hipotiroidisme
subklinis dan terbuka akhirnya gagal tiroid. Mungkin
ada local efek tekan gondok seperti disfagia
(kerongkongan), disfonia (laring berulang) saraf),
dispnea (trakea). Dalam bentuk berserat tiroid
tampak berlobus dengan ciri-ciri hipotiroidisme.
Dalam kelenjar varian atrofi berserat mungkin tidak
menjadi teraba hadir sebagai myxedema idiopatik.
Varian IgG4 hadir pada dekade ke-5 dengan wanita
untuk rasio pria 3: 1 memiliki yang cepat dan agresif
tentu saja

6. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


* ANTIBODI ANTI TIROID
Antibodi peroksidase antitroid dianggap sebagai
penanda serologis terbaik untuk menegakkan
diagnosis dari HT. Ini positif pada sekitar 95% pasien
antibodi anti thyroglobulin positif pada usia 60-80%.
* UJI FUNGSI TIROID
Tes fungsi tiroid biasanya digunakan untuk menilai
status hormon HT dengan menilai kadar hormon
perangsang tiroid (TSH), tri iodothyronine (T3), tetra
iodothyronine (T4). Di antara ketiga fungsi tiroid ini,
TSH adalah penanda paling sensitive untuk
hipotiroidisme dan diagnosis hipotiroidisme
subklinis. Pemantauan TSH yang sering dilakukan
adalah diperlukan untuk menilai respon perawatan
dan perkembangan penyakit.
* ULTRASONGRAPHY:
USG menunjukkan pembesaran kelenjar fokal atau
difus dengan pola kasar, heterogen dan hipo echoik.
Penampakan nodul mikro hipo echoik diskrit (1-6
mm) merupakan gambaran kuat tiroiditis kronis.
Septa fibrosa echogenik halus dapat menghasilkan
gambaran pseudolobulasi. Color Doppler
menunjukkan hipervaskularitas yang luas. Variasi
dalam presentasi Hashimotos:
-Kelenjar atrofi kecil mungkin ada pada tahap akhir
penyakit.
-Bentuk nodular dapat hadir di latar belakang
tiroiditis difus.
-Nodul jinak dan ganas dapat hidup berdampingan di
dalam latar belakang tiroiditis difus. FNAC
dibutuhkan untuk membedakan mereka.
-Leher ultrasonografi menunjukkan adanya area
Hypoechoik
* FNAC:
Apusan FNAC ditandai oleh aspirasi seluler dengan
banyak limfosit heterogen yang terdispersi dan
beberapa sel folikuler. Berdasarkan derajat infiltrasi
limfositik sitologi HT dinilai sebagai berikut:
GRADE 0: Tidak ada sel limfoid
GRADE 1: Tampak infiltrasi sedikit sel limfoid pada
folikel dan terdapat peningkatan lifosit pada
gambaran.
GRADE 2: Tampak infiltrasi sedikit sel limfoid pada
folikel dan terdapat peningkatan lifosit pada
gambaran.
GRADE 3: Inflamasi limfositik florid dengan formasi
pada germinal center, terdapat sedikit sel folikuler
yang tersisa.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Thyroiditis Reidel
-Tiroiditis subakut granulomatous
-Tiroiditis akut suppuratif

7. PENATALAKSANAAN
a. Non Pembedahan
Pengobatan tiroiditis Hashimoto utamanya
adalah farmakologi. Supplemen l-tiroksin untuk
hipotiroidisme. l-tiroksin telah terbukti
mengurangi volume tiroid baik dalam
hipotiroidisme dan juga euthyroid. Dosis L-
tiroksin disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
Dosis standar adalah 1.6-1.8 mcg / kg / hari.
Tingkat TSH sering dimonitor untuk penyesuaian
dosis sampai keadaan eutiroid tercapai setelah
setiap 6-12 bulan.

b. Pembedahan
Pembedahan umumnya dihindari pada HT karena
memicu hipotiroidisme. Tiroidektomi
dipertimbangkan pada pasien dengan masalah
kosmetik, dengan gejala tekan (seperti disfagia,
dispnea, suara parau) kecurigaan keganasan
seperti karsinoma tiroid papiler umumnya
terkait. Pengobatan yodium radioaktif dapat
dianggap sebagai pilihan terakhir pada pasien
usia lanjut dengan goiter berukuran besar yang
mengalami tiroiditis tidak membaik dengan
levothyroxine dan menolak operasi.
c. Prognosis
Komplikasi yang terjadi akibat HT seperti
kecemasan, depresi, dan kehidupan sehari-
harinya membaik setelah dilakukannya terapi.

B. M. Basedow
1. Definisi
Penyakit Graves (GD) adalah gangguan autoimun
sistemik ditandai dengan infiltrasi T spesifik antigen
tiroid sel menjadi reseptor hormon perangsang
tiroid (TSH-R) – mengekspresikan jaringan.
2. Epidemiologi
Penyakit Graves adalah penyebab paling umum dari
hipertiroidisme, dengan angka tahunan insidensi 20
hingga 50 kasus per 100.000 orang.10 Insidensi
memuncak antara 30 dan usia 50 tahun, tetapi orang
dapat terpengaruh pada usia berapa pun. Risiko
seumur hidup adalah 3% untuk wanita dan 0,5%
untuk pria.
GD adalah penyebab paling umum dari
hipertiroidisme pada iodine defisiensi wilayah
geografis, dengan 20–30 kasus tahunan per 100.000
orang. GD lebih sering terjadi pada wanita dan
memiliki prevalensi populasi 1-1,5%. Sekitar 3%
wanita dan 0,5% pria mengalami GD selama seumur
hidup mereka. Puncak kejadian GD terjadi di antara
pasien berusia 30-60 tahun, dengan peningkatan
insidensi di antara orang Afrika-Amerika.
3. Etiologi
GD adalah penyakit autoimun khusus organ yang
manifestasi utama adalah karena autoantibodi yang
beredar (Ab) yang merangsang hormon perangsang
tiroid reseptor (TSH-R) yang mengarah ke
hipertiroidisme dan gondok. Sekitar 30% pasien GD
memiliki anggota keluarga yang juga memiliki
tiroiditis GD atau Hashimoto. Studi kembar telah
menunjukkan bahwa 80% kerentanan terhadap GD
adalah genetic. Noncoding varian dalam gen TSH-R
itu sendiri juga memberikan kerentanan. Faktor
lingkungan, seperti merokok, asupan yodium
makanan tinggi, stres, dan kehamilan, penggunaan
tampak protektif, seperti halnya seks pria,
menunjukkan kuat pengaruh hormon seks.
4. Patofisiologi
TSH-R-stimulating Ab sebagian besar berasal dari
Isotipe IgG1 dan berikatan dengan epitop terputus
di domain kaya leusin dari domain ekstraseluler TSH-
R, dibatasi secara kasar oleh asam amino 20–260.
TSH-R juga berinteraksi dengan reseptor IGF1
(IGF1R) di permukaan tirosit dan fibroblas orbital,
dengan Interaksi TSH-R-Ab dengan TSH-R
mengaktifkan keduanya Jalur hilir IGF1R dan
pensinyalan TSH-R. Stimulasi TSH-R-Ab yang
bersirkulasi mengikat TSH-R meningkatkan produksi
siklik intraseluler AMP, menyebabkan pelepasan TH
dan pertumbuhan tirosit.
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi penyakit Graves tergantung pada usia
pasien di rumah sakit timbulnya hipertiroidisme,
serta tingkat keparahan dan lamanya
hipertiroidisme.
15 Gejala dan tanda merupakan akibat dari
hipertiroidisme (gondok dalam beberapa kasus) atau
adalah konsekuensi dari autoimunitas yang
mendasarinyaPenurunan berat badan, kelelahan, panas
intoleransi, tremor, dan palpitasi adalah yang paling
banyak gejala umum, terjadi pada lebih dari 50% pasien.
Penurunan berat badan, nafsu makan berkurang, dan
manifestasi jantung lebih sering terjadi pada lansia
orang dengan hipertiroidisme daripada mereka siapa
yang lebih muda Fibrilasi atrium karena hipertiroidisme
jarang terjadi pada pasien yang lebih muda lebih dari 60
tahun tetapi terjadi pada lebih dari 10% dari pasien
yang berusia 60 tahun atau lebih.
Goiter teraba berkembang di sebagian besar pasien
dengan hipertiroidisme yang lebih muda dari 60 tahun
usia (Gbr. 1A), dibandingkan dengan kurang dari 50%
pasien yang lebih tua.16 Pembesaran tiroid difus adalah
paling sering, tetapi banyak pasien dengan Graves
penyakit yang hidup di daerah kekurangan yodium miliki
gondok nodular yang hidup berdampingan.
Gejala Penurunan berat badan (penambahan berat pada
10% pasien)
Palpitasi
Dispnea
Getaran
Kelelahan, kelelahan, kelemahan otot
Intoleransi panas, peningkatan keringat
Frekuensi feses meningkat
Kecemasan, perubahan suasana hati, insomnia
Gugup, hiperaktif
Pruritus
Haus dan poliuria
Gangguan menstruasi pada wanita (oligomenore
atau amenorea)
Hilangnya libido
Kepenuhan leher
Gejala mata (bengkak, nyeri, kemerahan, penglihatan
ganda)
Tanda fisik hipertiroidisme
Takikardia, fibrilasi atrium
Hipertensi sistolik, peningkatan tekanan nadi
Gagal jantung
Penurunan berat badan
Getaran halus, hiperkinesis, hiperrefleksia
Kulit hangat dan lembab
Eritema palmar dan onikolisis
Kelemahan otot
Rambut rontok
Gondok difus, teraba, dan tiroid
Status mental dan perubahan suasana hati (mis., Mania
atau depresi)
Tanda fisik ekstrathyroidal
Oftalmopati
Kelambatan kelopak mata, retraksi, atau keduanya
Proptosis (exophthalmos)
Penglihatan ganda (disfungsi otot ekstraokular)
Edema periorbital, kemosis, injeksi skleral
Keratitis pajanan
Neuropati optik
Dermopati terlokalisasi
Acropachy
6. Diagnosa dan Pemeriksaan Penunjang
Serologi
Pengukuran serum TSH memiliki sensitivitas tertinggi
dan spesifisitas setiap tes darah tunggal yang digunakan
dalam evaluasi diduga hipertiroidisme dan harus
digunakan sebagai tes skrining awal [19, 20]. Namun,
ketika hipertiroidisme diduga kuat, akurasi diagnostik
meningkat ketika keduanya serum TSH dan T4 bebas
dinilai pada saat evaluasi awal. Hubungan antara T4 dan
TSH gratis (ketika sumbu hipofisis-tiroid is intact) adalah
hubungan log-linear terbalik; karena itu, perubahan
kecil dalam T4 gratis menghasilkan perubahan besar
dalam serum Konsentrasi TSH. Kadar TSH serum sangat
banyak
lebih sensitif daripada pengukuran TH langsung untuk
menilai
Kelebihan TH [20, 21]. Pada hipertiroidisme yang jelas,
keduanya
konsentrasi T4 dan T3 bebas serum meningkat, dan
TSH serum ditekan; Namun, pada hipertiroidisme yang
lebih ringan,
T4 total serum dan kadar T4 bebas bisa normal,
hanya T3 bebas serum yang dapat meningkat, dengan
tidak terdeteksi serum TSH
Imaging
Variasi antar dan intraregional yang cukup dalam
diagnostik praktik telah dilaporkan untuk GD [22].
Sebagai tambahan untuk fungsi tiroid dan penentuan
TSH-R-Ab, kebanyakan dokter akan meminta USG tiroid
(AS) dan lebih jarang memindai isotop
tidak ada indikasi
untuk CT scan, MRI, atau PET-CT kelenjar tiroid.
Thyroid US adalah alat yang nyaman, tidak invasif,
cepat, dan akurat
alat dalam pemeriksaan awal pasien GD. Ini membantu
dalam diagnosis, tanpa membuat pasien terionisasi
iradiasi, dan membantu dalam menentukan etiologi
yang mendasarinya
tirotoksikosis dan mendeteksi tiroid bersamaan
nodul [47-49]. Hasil pencitraan sangat tergantung
pada peralatan dan pengalaman simpatisan.
Probe linear frekuensi tinggi harus digunakan. GD
sering,
tetapi tidak selalu, ditandai dengan tiroid difus
pembesaran dan oleh hypoechogenicity, keduanya
dinilai oleh
Analisis skala abu-abu AS dan konvensional
7. Penatalaksanaan
a. Non-Surgical
b. Surgical
8. Prognosis