Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS URANGAGUNG
Jalan Raya Cemeng Kalang Sidoarjo Kode Pos 61234
Telp.(031)8950177
E-mail. pkmurangagung@gmail.com

PERENCANAAN AUDIT
PUSKESMAS URANGAGUNG KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2018
NO Unit Tujuan Sasaran Auditor Standart/krit Metoda Instrumen Tanggal Tangg Keterangan
Kerja/Sasaran audit(Proses/k eria yang Audit audit I al audit
Audit egiatan yang digunakan II
diaudit sebagai
acuan

1 LABORATO- Menilai SK Jenis-jenis Drg.Lestari Instrumen Wawancara,obse Check list,


RIUM kelengkapan Pelayanan .Khoiru Akreditasi rvasi menelusur panduan
tentang jenis- Nisak (Bab ,emelaah atau
jenis Pelayanan VIII,Kriteria dokumen- prokokol
di Laboratorium. Dwi hijjah 8.1.1.1),(8.1.2 dokumen obsevasi,
Innayati, .2) Buku check list
Menilai pedoman pemeriksaa
kompetensi pemeriksaan n fasilitas
petugas dalam laboratorium
melaksanakan di
laboratorium

2. Meniali Kelengkapan Hayatus Instrumen Wawancara, Check list //// //////


kesesuaian dan dokumen SOP, Nufus Akreditasi periksa dokumen kelengkapa
kepatuhan Amd.Keb (Bab SOP, Periksa n SOP dan
VIII,Kriteria dokumen kepatuhan
prosedur Kepatuhan (8.1.2.2), pedoman terhadap
pemeriksaan Lab terhadap SOP Buku pemeriksaan SOP.
pedoman laboratorium Indikator
pemeriksaan mutu
laboratorium pelayanan
laborat

3. Menilai Kelengkapan Hayatun Instrumen Wawancara , Check list /// ///


kesesuaian dan dokumen SOP , Nufus , Akreditasi periksa dokumen kelengkapa
kepatuhan Kepatuhan Amd.Keb (Bab VIII , SOP , periksa n SOP dan
prosedur terhadap SOP Kriteria dokumen kepatuhan
pemeriksaan Lab 8.1.2.2) Buku pelayanan terhadap
pedoman laborat SOP ,
pemeriksaan Indikator
laborat pelayanan
mutu
pelayanan
laborat

4. Menilai prosedur SOP Drg.lestari Instrumen Wawancara Check list /// ///
pengelolaan Pengelolaan W Akreditasi ,periksa dokumen kelengkapa
Reagen di Reagen,Kualiat perencanaan SOP n SOP,
Laboratorium as Reagen progam( Bab Pengelolaan Pengelolaa
yang tersedia VIII,Kriteria Reagen,periksa n reagen
8.1.2.10) label reagen, dan
periksa laporan kepatuhan
stok reagen. terhadap
SOP

5. Menilai SK rentang nilai Hayatun Instrumen Wawancara , Check list /// ///
kelengkapan yang menjadi Nufus, Akreditasi laporan jenis
dokumen tentang hasil Amd. Keb (Bab VIII, penyampaian rentang nilai
rentang nilai pemeriksaan Kriteria hasil yang
rujukan untuk laborat 8.1.6.) , pemeriksaan menjadi
setiap jenis panduan laborat rujukan
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaa
dilaborat laboratorium n
laboratoriu
m

6. Pencapaian Cakupan / Drg. Indikator Wawancara , Check list /// ///


kinerja pelayanan ukuran kinerja Lestari mutu data capaian
laboratorium pelayanan pelayanan kinerja pelayanan
laboratorium klinis yang laboratorium ,
yang tercapai sudah laporan – laporan
ditetapkan pada pelayanan
oleh SK laboratorium
kepala
Puskesmas ,
buku
pedoman
penilaian
kinerja
puskesmas
tahun 20017

7. Menilai kelayakan Adanya SOP Drg. Instrument Wawancara , Check list


peralatan Kalibrasi, Lestari akreditasi bukti pemelihara
Laboratorium pelaksanaan (Bab VIII , pelaksanaan an
Kalibrasi dan Kriteria kalibrasi dan peralatan
Validasi 8.1.7), validasi
Instrumen Panduan peralatan,
peralatan Lab pelabelan
peralatan setelah
pemeriksaan dilakukan
Laboratorium kalibrasi

8. Menilai kebijakan Adanya Hayatun Instrument Wawancara, Check list


dan prosedur kebijakan (SK) Nufus, akreditasi kepatuhan memeriksa
untuk permintaan dan prosedur Amd. Keb (Bab VIII , terhadap SOP palabelan
pemeriksaan , (SOP) Kreteria specimen
penerimaan permintaan , 8.1.2),
Specimen, pemeriksaana , panduan
pengambilan dan penerimaan , pemeriksaan
penyimpanan Specimen , Laboratorium
Specimen pengambilan
dan
penyimpanan
Specimen

NO Unit Tujuan Sasaran Auditor Standart/krit Metoda Instrumen Tanggal Tangg Keterangan
Kerja/Sasaran audit(Proses/k eria yang Audit audit I al audit
Audit egiatan yang digunakan II
diaudit sebagai
acuan

1 a. KIA Cakupan / ukuran Capaian kinerja Drg. Indikator Wawancara, data Analisa
kinerja KIA KIA Lestari , , mutu capaian kinerja capaian
tercapai Khoirun pelayanan KIA , Laporan – kinerja
nisa klinis yang laporan pada KIA
sudh
diterapkan
oleh SK
kepala
Puskesmas,
buku
pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas
2017

b. Promke Cakupan / ukuran Capaian kinerja , drg. Indikator Wawancara , Cheklist


s kinerja promkes Promkes Lestari , mutu data capaian
tercapai Susilowati pelayanan kinerja KIA ,
klinis yang laporan – laporan
sudah pada KIA
diterapkan
oleh SK
Kepala
Puskesmas ,
buku
pedoman
penilaian
kinerja
Puskesmas
2017

c. FARMASI Menilai SOP Penilaian, , drg. Instrumen Wawancara, Cheklist


pengendalian, pengendalian, Lestari, akreditasi periksa dokumen kelengkapa
penyediaan dan penyediaan dan khoirun perencanaan SOP n dokumen
penggunaan obat penggunaan nisa progam (Bab SOP dan
obat, VIII,Kriteria penatalaksa
formularium 8.2.1.1 ) naan
obat
puskesmas
Menilai SK , drg. Instrumen Wawancara , Cheklist
kompetensi Penanggung Lestari , akreditasi periksa dokumen kelengkapa
petugas dalam jawab Khoirun perencanaan SK penanggung n dokumen
melaksanakan pelayanan obat nisa program (Bab jawab pelayanan
pelayanan VIII , Kriteria obat
kefarmasian di 8.2.1.3)
Puskesmas

Menilai prosedur SK tentang , Drg. Instrumen Periksa dokumen


peresepan persyaratan Lestari , akreditasi SK
petugas yang Khoirun perencanaan
berhak nisa program (Bab
memberikan VIII , kriteria
resep , 8.2.2.1)
pelaksanaan
kebijakan

Menilai prosedur SOP , drg. Instrument Wawancara Cheklist


penyimpanan penyimpanan Lestari , akreditasi periksa dokumen kelengkapa
obat obat , Khoirun perencanaan SOP n dokumen
pelaksanaan nisa program (Bab SOP dan
SOP VIII , Kriteria penatalaksa
8.2.3.1) -naan

Menilai prosedur SOP pelaporan , drg. Instrument Wawancara Cheklist


pelaporan efek efek samping Lestari , akreditasi periksa dokumen kelengkapa
samping obat obat, Khoirun perencanaan SOP,Laporan n dokumen
pendokumentas nisa program (Bab efek samping SOP dan
ian efek VIII , Kriteria obat penatalaksa
samping obat 8.2.4.1) -naan
Menilai proses SOP identifikasi drg. Instrument Wawancara Cheklist
identifikasi dan pelaporan Lestari , akreditasi periksa dokumen kelengkapa
medication error kesalahan Khoirun perencanaan SOP,Laporan n dokumen
pemberian obat nisa program (Bab KNC SOP dan
dan KNC , VIII , Kriteria penatalaksa
pelaksanaan 8.2.5.1) -naan
pelaporan KNC

Menilai SK dan SOP , drg. Instrument Wawancara Cheklist


ketersediaan obat penyediaan Lestari , akreditasi periksa dokumen kelengkapa
emergensi di unit obat-obat Khoirun perencanaan SK dan n dokumen
pelayanan klinis emergensi di nisa program (Bab SOP,sediaan SOP dan
unit pelayanan VIII , Kriteria obat emergensi penatalaksa
klinis, daftar 8.2.6.1) -naan
obat emergensi

NO Unit Tujuan Sasaran Auditor Standart/krit Metoda Instrumen Tanggal Tangg Keterangan
audit(Proses/k eria yang Audit audit I al audit
egiatan yang digunakan II
diaudit sebagai
acuan

1 TATA USAHA Menilai kesesuaia SOP Alur Drg.lestari PMK No 44 Wawancara Cheklist
SOP alur pelayanan w, khoirun tahun 2014 periksa dokumen kelengkapa
pelayanan Admen nisa’ dwi tentang SK dan SOP n dokumen
Admen ijja innayati pedoman SOP dan
manajemen penatalaksa
puskesmas -naan

2 Rencana usulan RUK 2019 Drg.lestari Tersusun RUK Periksa hasil Check list
Kegiatan (RUK) w, khoirun ‘2019, Revisi analisis indikator
nisa’ dwi penyesuaian dan hasil
Tahun 2019, masih
hijjah Hasil Survay analisis
proses analisis
Terbuka (SMD)
inayati

Dokumen Keeper Dokumen STR Drg.lestari Instrumen Wawancara Cheklist


Pegawai, belum di dan SIP/SIK w, khoirun akreditasi periksa dokumen kelengkapa
update ( STR dan yang sudah nisa’ dwi Bab II SK dan SOP n dokumen
terupdate hijjah SOP dan
SIP/SIK Nakes)
inayati penatalaksa
-naan

1 PENDAFTA- Ketidak sesuaian SK dan SOP Drg lestari Instrumen Wawancara Cheklist
RAN gambar Alur Alur , akreditasi bab periksa dokumen kelengkapa
pendaftaran yang pendaftaran susilowati, VII 7.1.1 SK dan SOP Alur n dokumen
terpampang kamim pendaftaran SOP dan
dengan SOP Alur ma’arif penatalaksa
pendaftaran -naan

Mengetahui, ...................., ………… 20.....


Ketua tim audit
Anggota Tim Audit