Formulir Spmi PDF

DOKUMEN FORMULIR SISTEM
PENJAMINAN MUTU INTERNAL

(SPMI)
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
2017
FORMULIR STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
I. Standar Kompetensi Lulusan

a. Ijazah
II. Standar Isi Pembelajaran
a. Daftar mata kuliah dan rekapitulasi dosen
b. Daftar bahan kajian
c. Daftar dosen pembimbing akademik dan mahasiswa bimbingan
III. Standar Proses Pembelajaran
a. Kartu Rencana Studi (KRS)
b. Lembar bimbingan akademik
c. Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
d. Kontrak perkuliahan
e. Presensi perkuliahan
f. Berita acara perkuliahan
g. Lembar bimbingan proposal
h. Lembar bimbingan Karya Tulis Ilmiah
i. Lembar penugasan mengajar bagi dosen
j. Lembar evaluasi dosen oleh mahasiswa
IV. Standar Penilaian Pembelajaran
a. Presensi UTS
b. Presensi UAS
c. Lembar nilai akhir
d. Berita acara ujian Karya Tulis Ilmiah
e. Kartu Hasil Studi (KHS)
V. Standar Dosen dan tenaga kependidikan
a. Formulir DP3 dosen
b. Formulir DP3 tenaga kependidikan
VI. Standar Sarana dan Prasarana Pembelajaran
a. Formulir peminjaman alat/ peralatan
b. Formulir peminjaman alat praktek laboratorium
c. Formulir pengembalian alat praktek laboratorium
d. Daftar inventaris ruangan
VII. Standar Pengelolaan Pembelajaran
a. Formulir pertemuan dengan orang tua mahasiswa
VIII. Standar Pembiayaan Pembelajaran
a. Formulir bukti pembayaran SPP
b. Formulir daftar gaji
FORMULIR STANDAR NASIONAL PENELITIAN
I. Standar hasil penelitian

II. Standar isi penelitian
III. Standar proses penelitian
a. Daftar penerima hibah penelitian
b. Surat perjanjian pelaksanaan penelitian
IV. Standar peneliti
V. Standar sarpras penelitian
VI. Standar pengelolaan penelitian
a. Formulir review proposal
b. Formulir monitoring evaluasi internal
c. Daftar penyerahan laporan kemajuan
d. Daftar penyerahan laporan akhir
VII. Standar pendanaan dan pembiayaan penelitian
a. Daftar penerimaan dana hibah penelitian
b. Formulir laporan penggunaan dana 70%
c. Formulir laporan penggunaan dana 100%
FORMULIR STANDAR NASIONAL PENGABDIAN MASYARAKAT
I. Standar hasil PKM

II. Standar isi PKM
III. Standar proses PKM
a. Daftar penerima hibah penelitian
b. Surat perjanjian pelaksanaan penelitian
IV. Standar penilaian PKM
a. Formulir review proposal
b. Formulir monitoring evaluasi internal
c. Daftar penyerahan laporan kemajuan
d. Daftar penyerahan laporan akhir
V. Standar pelaksana PKM

VI. Standar sarpras PKM
VII. Standar pengelolaan PKM
VIII. Standar pendanaan dan pembiayaan PKM
a. Daftar penerimaan dana hibah penelitian
b. Formulir laporan penggunaan dana 70%
c. Formulir laporan penggunaan dana 100%
AKPER BETHESDA TOMOHON
BAHAN KAJIAN
NAMA MATA KULIAH :

KODE MATA KULIAH :
SEMESTER :
BEBAN KREDIT :
KELAS :
DOSEN MATA KULIAH : 1. ………………………….
2. ………………………….
3. …………………………..
BAHAN KAJIAN :
1.
REKAPITULASI NAMA DOSEN, MATA KULIAH DAN JUMLAH SKS

SEMESTER …………..TAHUN AKADEMIK ……………….
TINGKAT TOTAL TOTAL

JUMLAH
NO. NAMA DOSEN MATA KULIAH SKS SKS
IA IB IIA IIB IIIA IIIB SKS
TEORI (T & p)
TEORI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PRAKTIKUM
1.
2.
3.
TOTAL SKS PRAKTIKUM
TOTAL SKS TEORI + PRAKTIKUM
Tomohon, …………………………………
Wadir bidang akademik dan kemahasiswaan Ketua Program Studi
………………………………………………………. ………………………………………………….
Mengetahui,
Direktur Akper Bethesda Tomohon
……………………………………………………..
AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA TOMOHON
RANCANGAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
Kurikulum : Tahun 2014
Nama prodi : DIII Keperawatan AKPER Bethesda Tomohon

Nama Mata Kuliah :
Kode Mata Kuliah :
Semester :
Beban Kredit :
Koordinator MK :
Nama Tim Dosen :
Deskripsi Mata Kuliah :

Capaian Pembelajaran Mata :
Kuliah
Metode Penilaian dan :
Pembobotan
Daftar Referensi :
A. JADWAL PEMBELAJARAN TEORI
Pertemuan HARI/ WAKTU BAHAN KAJIAN/ METODE MEDIA DOSEN INDIKATOR/ KRITERIA
ke TANGGAL SUB BAHAN KAJIAN PENILAIAN
UJIAN TENGAH SEMESTER

UJIAN AKHIR SEMESTER
B. JADWAL PEMBELAJARAN PRAKTEK
Tomohon, …………………………..
Dibuat oleh Koordinator Mata Diperiksa oleh: Disyahkan oleh : Distribusi :

Kuliah Ketua Program Studi Direktur Akper Bethesda Tomohon
1. Ka. BAAK
2. Ka. UPM
3. Dosen tim mata ajar
4. Mahasiswa
LAMPIRAN NAMA – NAMA PEMBIMBING AKADEMIK DAN MAHASISWA BIMBINGAN T.A. …………………..
ANGKATAN
NO DOSEN PEMBIMBING 2017
KELAS A KELAS B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tomohon,
Direktur AKPER Bethesda Tomohon, Wakil Direktur Bid. Akademik
dan Kemahasiswaan,
………………………………………………………. …………………………………………
YAYASAN GMIM Ds. AZR WENAS
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Alamat : Kamasi Kecamatan Tomohon Tengah 95442
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
E-mail : akper_bethom@yahoo.co.id
Terakreditasi BAN-PT sesuai Surat Keputusan Nomor 008/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/VII/2011 tanggal 28
Juli 2011
KARTU RENCANA STUDI (KRS)
NIM : ………………..
NAMA : ……………………………………………..
SEMESTER : GANJIL/ GENAP TA. ………/………
JUMLAH
KODE
No MATA KULIAH KREDIT
MK
(BOBOT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah
Mengetahui
Dosen Pembimbing Akademik, Tanda Tangan Mahasiswa,
(...........................................................) (.............................................)
Dibuat 3 rangkap :
1. 1 lembar untuk Pembimbing Akademik

2. 1 lembar untuk Bagian Akademik
3. 1 lembar untuk Mahasiswa
Nama : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Tkt/Smtr/ Paraf
Tanggal Materi Bimbingan
T.A. PA Mahasiswa
AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA TOMOHON
SEMESTER GENAP (VI) TAHUN AKADEMIK 2017/2018
MATA KULIAH : …………………………………………………………………………………….

DOSEN : …………………………………………………………………………………….
KULIAH / PRAKTEK KE Jml

h K
NO NAMA MAHASISWA NIM E
1 3 5 7 9 11 13 15 17 Khd
T
2 4 6 8 10 12 14 16 18 rn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Tanggal
Jumlah peserta didik yang
hadir
Paraf dosen
Urusan admin akademik
Catatan :
* Daftar hadir kuliah harus dikembalikan ke BAAK, setelah selesai mata kuliah
tersebut.
* Harus mencantumkan jumlah mahasiswa yang hadir
BERITA ACARA PERKULIAHAN
Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan ........................... tahun ...................... telah
dilaksanakan kegiatan belajar mengajar pada mahasiswa tingkat............ semester
............kelas.......... T.A. .................
Dengan keadaan sebagai berikut :
 Mata kuliah : ........................................................................

 Pertemuan ke : ........................
 Topik : ...........................................................................................
...........................................................................................
 Jumlah mahasiswa keseluruhan : .............orang

 Jumlah mahasiswa yang hadir : ............ orang
 Jumlah mahasiswa yang tidak hadir : ............ orang ...... laki-laki ......
perempuan
 Alasan tidak hadir :
........................................................................................
Demikian berita acara perkuliahan ini telah dibuat dengan sebaik-baiknya.
Mengetahui :
Ka. BAAK, Dosen Pengajar,
………………………………………… .............................................
Akademi keperawatan Bethesda Tomohon
EVALUASI DOSEN OLEH MAHASISWA

Nama Mata Kuliah :
Semester/ Tahun :
Nama Dosen :
Tanggal Evaluasi :
Petunjuk
Berilah tanda silang pada kolom yang tersedia yang menurut pendapat saudara:
4 = sangat baik 2 = sedang
3 = baik 1 = buruk
No. Uraian 1 2 3 4
1. Pengajar menyampaikan silabus di awal perkuliahan
2. Pengajar menyampaikan materi dengan jelas dan dapat

dimengerti
3. Pengajar menguasai mata ajaran yang diberikan
4. Pengajar dapat menjelaskan hal yang membingungkan

mahasiswa
5. Pengajar membuat ilustrasi dari isi mata ajaran dengan

mengaitkannya dengan contoh yang praktis dalam
situasi nyata
6. Pengajar menghargai martabat setiap mahasiswa
7. Pengajar menghargai kemampuan belajar individu

setiap mahasiswa
8. Pengajar menggunakan berbagai metode mengajar
9. Pengajar memotivasi mahasiswa untuk bertanya dan

diskusi
10. Pengajar terbuka terhadap pendapat yang berbeda

dengan pendapatnya
11. Pengajar dapat dihubungi diluar kelas dengan mudah
12. Pengajar menciptakan suasana menstimulasi dan

memotivasi saya untuk belajar
13. Pengajar menggunakan alat bantu mengajar (AVA)

untuk memperjelas penyampaian mata ajaran
14. Pengajar menyediakan makalah/ hand out
15. Jadwal mengajar ditaati dengan baik
16. Waktu yang disediakan dirasa mencukupi
17. Penugasan yang diberikan dirasakan sesuai
18. Ujian yang diberikan sesuai dengan penekanan dalam

proses pengajaran
19. Pengajar memberikan penilaian kepada mahasiswa

secara objektif sesuai dengan cara yang tertera pada
silabus mata ajaran
20. Saya mendapat umpan balik yang adekuat dari

pengajar mengenai kemampuan perkuliahan saya
Komentar / saran saudara :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
LEMBAR KONSULTASI POPOSAL
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul :
Dosen Pembimbing :
MATERI YG PARAF
TGL PERBAIKAN KET
DIKONSULTASI PA
LEMBAR KONSULTASI KTI
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul :
Dosen Pembimbing :
MATERI YG PARAF
TGL PERBAIKAN KET
DIKONSULTASI PA
DAFTAR HADIR UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

GASAL ( ) TINGKAT …. T.A. ………
HARI/TANGGAL : …………………………………………
MATA KULIAH : …………………………………………
WAKTU : …………………………………………
DOSEN : …………………………………………
NO NAMA NIM TANDA TANGAN KET
Tomohon, ………………
Pengawas,
……………………………
DAFTAR HADIR UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)

GASAL ( ) TINGKAT …. T.A. ………
HARI/TANGGAL : …………………………………………
MATA KULIAH : …………………………………………
WAKTU : …………………………………………
DOSEN : …………………………………………
NO NAMA NIM TANDA TANGAN KET
Tomohon, ………………
Pengawas,
……………………………
Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon
Daftar Nilai Kelas …..
TA…………..………..
MK. …………………………………..
Dosen : ………………………………..
KOMPONEN NILAI
NO. NAMA MAHASISWA NIM Tugas Mid UAS
NA Ket
20% 30% 50%
Tomohon, ………………….
Dosen,
…………………………………….
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
E-mail : akper_bethom@yahoo.co.id, Web : www.akperbethesdatmh.ac.id
Terakreditasi LAM-PT Kes sesuai Surat Keputusan Nomor : 0584/LAM-PT Kes/Akr/Dip/V/2016 tanggal
22 Mei 2016
BERITA ACARA
UJIAN KARYA TULIS ILMIAH
MAHASISWA AKPER BETHESDA TOMOHON TINGKAT …..TA………………….
Pada hari ini …….., ……………… jam ……. – selesai bertempat di Ruang
Ujian Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon telah dilaksanakan Ujian
Karya Tulis Ilmiah (KTI).
► Jumlah Peserta Ujian KTI = ….. orang

► Jumlah Peserta yang ikut ujian KTI = ….. orang
1. Nama Mahasiswa
NIM :
Judul :
Dosen Penguji : 1.
2.
Moderator :
Panitia Ujian Akhir Program T.A……………………
Ketua, Sekretaris,
………………………………….. …………………………….
Mengetahui:
Direktur AKPER Bethesda Tomohon,
…………………………………….
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
Terakreditasi BAN-PT sesuai Surat Keputusan Nomor 008/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/VII/2011 tanggal 28 Juli 2011
KARTU HASIL STUDI (KHS)

Nama :
NIM :
Angkatan :
Semester :
JUMLAH NILAI BOBOT

KODE
No MATA KULIAH KREDIT NILAI
MK Lambang Mutu
(BOBOT) (4x6)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah
IP Semester
Jumlah SKS
Jumlah SKS Yang di Capai
Catatan : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tomohon,……………………..
Pembimbing Akademik Bagian Administrasi Akademik
dan Kemahasiswaan
………………………………. …………………………………..
Mengetahui,
Direktur AKPER Bethesda Tomohon
…………………………………………..
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
E-mail : akper_bethom@yahoo.co.id Website : akperbethesdatmh.ac.id
Terakreditasi LAM-PTKes sesuai Surat Keputusan nomor : 0584/LAM-PTKes/Akr/Dip/V/2016 tanggal
22 Mei 2016
DAFTAR EVALUASI DOSEN
Nama : Pelaksanaan Penilaian Tgl. …………

Bagian :
Mulai bekerja :
Masa kerja :
Kurang Cukup Baik Amat Baik

No. Penilaian Atas
≤ 60 61 - 75 76 - 90 91 - 100
1. Kesetiaan
2. Prestasi kerja
3. Tanggung jawab & Kemauan
bekerja
4. Ketaatan
5. Kejujuran
6. Kerjasama
7. Prakarsa
8. Kepemimpinan
TOTAL :
RATA – RATA :
Penilaian ini telah dibicarakan dengan yang bersangkutan,

Pada tanggal …………………….
Tanda tangan pegawai

ybs,
……………………………
Pandangan umum :
Penilai :
Jabatan :
Tanda tangan penilai,
……………………………………..
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
E-mail : akper_bethom@yahoo.co.id Website : akperbethesdatmh.ac.id
Terakreditasi LAM-PTKes sesuai Surat Keputusan nomor : 0584/LAM-PTKes/Akr/Dip/V/2016 tanggal
22 Mei 2016
DAFTAR EVALUASI PEGAWAI
Nama : Pelaksanaan Penilaian Tgl. …………

Bagian :
Mulai bekerja :
Masa kerja :
Kurang Cukup Baik Amat Baik

No. Penilaian Atas
≤ 60 61 - 75 76 - 90 91 - 100
1. Kesetiaan
2. Prestasi kerja
3. Tanggung jawab & Kemauan
bekerja
4. Ketaatan
5. Kejujuran
6. Kerjasama
7. Prakarsa
8. Kepemimpinan
TOTAL :
RATA – RATA :
Penilaian ini telah dibicarakan dengan yang bersangkutan,

Pada tanggal …………………….
Tanda tangan pegawai

ybs,
……………………………
Pandangan umum :
Penilai :
Jabatan :
Tanda tangan penilai,
……………………………………..
FORMULIR PEMINJAMAN ALAT/ PERALATAN
Nomor Paraf
Tanggal Jenis Tanggal
Nama peminjam Kelas Kabel Mata Kuliah
peminjam barang LCD Pegawai Peminjam kembali
penyambung
FORMULIR PEMINJAMAN ALAT PRAKTEK LABORATORIUM
Nama Mahasiswa : ………………………… NIM : ………………………

Dosen Penguji : 1. …………………………………………….
4. …………....................................
Hari/ tanggal : ……………………………………………………..
Ketrampilan :
2. ……………………………………………………..
3.……………………………………………………..
4.……………………………………………………..
5.……………………………………………………..
6.……………………………………………………..
Ruangan tempat Praktek : ……………………………………………………..
Jenis Alat :
1. …………………………………….. 2. …………………………………
3. …………………………………….. 4. …………………………………
5. …………………………………….. 6. …………………………………
7. ……………………………………… 8. …………………………………
9. ……………………………………… 10. …………………………………
11. …………………………………….. 12. …………………………………
13. …………………………………….. 14. …………………………………
15. …………………………………….. 16. …………………………………
17. ……………………………………... 18. …………………………………
19. ……………………………………… 20. …………………………………
Mengetahui, Peminjam
Dosen, Mahasiswa,
…………………………… …………………………………..
PENGEMBALIAN ALAT PRAKTEK LABORATORIUM
Dikembalikan oleh
Nama mahasiswa : ……………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………..
Hari/ tanggal : ……………………………………………………..
Keadaan Alat : baik/ rusak/ hilang *)coret yang tidak perlu
Keterangan jika rusak/ hilang :
……………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Tomohon, ……………………
Penanggung jawab laboratorium
………………………………………………..
KARTU INVENTARIS RUANGAN

RUANGAN : ……………………………..
KET
NO NAMA BARANG JENIS JMLH
RUSAK BAIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PERTEMUAN DENGAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA
Hari / tanggal :
Nama mahasiswa : ………………………………………………
NIM : ……………………………………………..
Tkt/Smt/T.A. : ……………………………………………..
Permasalahan
Isi Pembicaraan
Pembimbing Akademik, Orang tua / Wali Mahasiswa,
…………………………………. ……..………………………… …….……………..…….

(nama lengkap dan jelas)
DAFTAR GAJI BULAN ………………………………
Potongan Tunjangan Jumlah Potongan Jumlah Dibulatkan Tanda

Da. PTKP
No. N a m a Honor BPJS ASTEK Tangan
Pensiun Jumlah BPJS Astek Pajak akhir ratusan
1% Jiwasraya Bersih 4% 4.24% (Rp)
1 - - - - - - - - - 1
- -
2 - - - - - - - - - 2
- -
3 - - - - - - - - - 3
- -
4 - - - - - - - - - 4
- -
JUMLAH
- - - - - - - - - - -
Mengetahui, Tomohon,
Direktur AKPER Bethesda Tomohon, Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
…………………………………………
……………………………………………….
AKADEMI KEPERAWATAN
BETHESDA TOMOHON
Telp. (0431) 351104, 351147, Fax (0431) 355069
Website : www.akperbethesda-tmh.ac.id
Terakreditasi BAN-PT sesuai Surat Keputusan Nomor 008/BAN-PT/Ak-XI/Dpl-III/VII/2011 tanggal 28 Juli 2011
SURAT KESEPAKATAN KERJA BERSAMA (SKKB)

No :
Kami yang tersebut dibawah ini :
1) Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama AKPER Bethesda Tomohon.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2) Nama :
Tempat / tgl lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bersama ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menyetujui
untuk mengadakan Kesepakatan Kerja Bersama terhitung mulai tanggal ......... s/d ..........
Adapun kesepakatan yang telah disetujui adalah sebagai berikut :
PASAL 1
PENETAPAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PASAL 2
HARI DAN JAM KERJA
PASAL 3
PENGUPAHAN DAN JAMINAN LAINNYA
PASAL 4
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA
PASAL 5
PENYELESAIAN MASALAH
PASAL 6
KETENTUAN LAINNYA
Tomohon,
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
.................................................. ..........................................................
Formulir F-1. Pengajuan Insentif Penelitian
No. F-1
FORMULIR
Berlaku Minimal 3 bulan
Revisi 0
PENGAJUAN PENELITIAN Unit UPPM
1 Data Dosen/Pengusul
Nama
Telp / Extension / Email
NIDN/NUK/NIK
Jabatan Fungsional /
Struktural
Bidang Keahlian
Jurusan / Institusi
2 Judul Penelitian
3 Jenis Penelitian 1. Deskriptif
2. Studi kasus
3. Survey
4. Hubungan/korelasional (minimal 2 variabel
penelitian)
5. Komparasi atau perbedaan
4 Tahun Penelitian
5 Sumber penelitian
* Berikan lingkaran untuk jenis penelitian yang relevan

Tomohon, tanggal, ..........................
Dosen
…………………………..
Mengetahui : T omohon , tanggal ……………………

Direktur, Kepala UPPM,
........................................................... ......................................................................
Formulir F-2. Pengajuan Proposal Pengabdian Masyarakat
No. F-2
FORMULIR Berlaku Minimal 3
bulan
Revisi 0
PENGAJUAN PENGABDIAN
Unit UPPM
1 Data Dosen/Pengusul
Nama
Telp / Extension / Email
NIDN/NUK/NIK
Jabatan Fungsional /
Struktural
Bidang Keahlian
Jurusan / Institusi
2 Judul Pengabdian
3 Jenis Pengabdian 1. Pendidikan pada Masyarakat
2. Pelayanan pada Masyarakat
3. Praktek Belajar Lapangan
4. Pengembangan wilayah secara terpadu
5. Pengembangan hasil penelitian
4 Tahun Pengabdian
5 Sumber Pengabdian
* Berikan lingkaran untuk kegiatan pengabdian masyarakat yang relevan
Tomohon, tanggal, ..........................
Dosen,
……………………………………………..
Mengetahui : T omohon , tanggal ……………………

Direktur, Kepala UPPM,
............................................................. ................................................................
Formulir F-3. Pernyataan Bebas Plagiat
No. F-3
FORMULIR Berlaku Minimal 3 bulan
2010
Revisi 0
PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT Unit UPPM
Dalam rangka permohonan insentif proposal penelitian/pengabdian

masyarakat yang diajukan ke UPPM, saya yang bertanda tangan di bawah ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Judul :
2. Penelitian atau kegiatan pengabdian masyarakat tersebut diatas bebas dari
Plagiarism
3. Penelitian atau kegiatan pengabdian masyarakat tersebut diatas belum pernah
mendapatkan insentif sebelumnya
4. Apabila terbukti bahwa informasi yang saya sampaiakan tersebut diatas tidak sesuai
dengan fakta yang sebenarnya, maka saya akan bertanggung jawab sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Tomohon, tanggal
……...................
Dosen,
……………………….
Lampiran. Surat Tugas
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini Direktur Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon
menugaskan kepada :
Nama :
NIDN :
Jabatan Fungsional : Institusi
:
Judul Penelitian/Pengabmas :
Untuk melaksanakan penelitian dalam rangka memenuhi salah satu tugas Tri Dharma
Perguruan Tinggi dengan judul diatas, dan akan memberikan laporan akhir penelitian
(hardcopy dan soptcopy) ke UPPM Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tomohon,
………………………..
Direktur,
Tabel 3. Format Ringkasan Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Honorarium (Maks. 20%)
2 Bahan habis pakai dan peralatan
(40-60%)
3 Perjalanan (Maks. 20%)
4 Lain-lain (publikasi, seminar,
laporan, lainnya sebutkan) (10-
15%)
Jumlah
Lampiran 1
PENELITIAN DOSEN
PEMULA
USULAN PENELITIAN
DOSEN PEMULA
LAMBANG
JUDUL
PENELITIAN
TIM
PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota, lengkap dengan gelar dan NIDN/

NIK)
PROGRAM D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA
TOMOHON
TAHUN
Lampiran 2
HALAMAN PENGESAHAN USULAN/ LAPORAN PENELITIAN
1. Judul Penelitian :
2. Bidang Penelitian :
3. Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. Jenis Kelamin :
c. Golongan/ Pangkat/ NIDN :
d. Jabatan Fungsional :
e. Program Studi :
4. Alamat Ketua Peneliti :
a. Alamat Kantor/ Telp :
b. Alamat Rumah/ Telp :
5. Jumlah Anggota Peneliti :
Nama Anggota : orang
6. Lokasi Penelitian :
7. Lama Penelitian :
8. Biaya yang diperlukan
a. Sumber AKPER Bethesda : Rp
Tomohon
b. Sumber Lain, sebutkan………. : Rp
Rp……………………………
……
Tomohon, ………………..
Mengetahui, KetuaPeneliti
Kepala UPPM Keperawatan Bethesda Tomohon,
........................................................................ ......................................................
Menyetujui,
Direktur Akademi Keperawatan Bethesda Tomohon,
...................................................
Lampiran 3
Surat Pernyataan Ketua Peneliti
KOP AKPER BETHESDA

TOMOHON
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIDN/ NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan Fungsional :
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:

(Tuliskan Judul Penelitian)
Yang diusulkan dengan skema Penelitian Dosen Pemula untuk tahun

anggaran……………. Bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga/
sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan persyaratan ini, maka
saya bersedia dituntur dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah saya terima ke Akademi
Keperawatan Bethesda Tomohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar –
benarnya.
Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Unit Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat,
........................................................................ ......................................................
Lampiran 4
Format Penilaian Proposal
PENILAIAN USUL PENELITIAN PEMULA

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
1. Nama Ketua Tim Peneliti :
2. Anggota Peneliti :
Ruang Lingkup :
Lokasi Penelitian :
Biaya yang diusulkan : Rp
Biaya yang disetujui : Rp
No KRITERIA INDIKATOR PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI

(%)
1. Perumusan Ketajaman Perumusan Masalah dan 25
Masalah Tujuan Penelitian
2. Manfaat Hasil Pegembangan IPTEKS, Pembangunan 20
Penelitian dan dan atau Pengembangan
Luaran Kelembagaan serta luaran Penelitian
3. Tinjauan Relevansi, Kemutakhiran Jurnal 20
Pustaka Ilmiah dan Penyusunan Daftar
Pustaka
4. Metode Ketepatan Metode yang Digunakan 25
Penelitian
5. Unsur Kesesuaian Jadwal, Keahlian 10
Penunjang Personalia dan Kewajaran Biaya
Jumlah 100
Setiap kriteria diberi skor : 1,2,3,4,5,6,7

Hasil Penelitian : Diterima/ Ditolak
Alasan Penolakan :
Catatan Penilai :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………
Nilai : Bobot X Skor

Batas Penerimaan (Passing Grade) = 500
Penilai
……………………………
Lampiran 5
Format Monitoring dan Evaluasi Lapangan
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN

PENELITIAN DOSEN PEMULA
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIDN :
Perguruan Tinggi :
Tahun Pelaksanaan Penelitian :
Biaya yang diusulkan :
Biaya yang disetujui :
No Komponen Penelitian Keterangan Bobot Skor Nilai

1 Capaian Penelitian <25% 25 – 50% 51 – >75% 30
75%
2 Publikasi Ilmiah Jurnal Draft submitted Accepted Published 30
Ilmiah
3 Sebagai Pemakalah Draft Terdaftar Sudah dilaksanakan 25
dalam Pertemuan Ilmiah
4 Hak Draft Terdaftar Granted 5
Kekayaan
Intelektual: paten, paten
sederhana, hak cipta,
merek dagang, dll
5 Produk/ Model/ Desain/ Draft Produk Penerapan 5
Karya seni
6 Bahan Ajar Draft Editting Sudah Terbit 5
Jumlah 100
Komentar Pemantau:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tomohon,…………………………
Penilai,
…………………………………….
Keterangan :
Skor : 1,2,4,5 (1 = kurang, 2 = cukup, 4 = baik, 5 = sangat baik)
1. Capaian Penelitian :
Skor 5 = >75%, 4 = 51 – 75%, 2 = 25 – 50%, 1 = <25%
2. Publikasi pada jurnal ilmiah
Skor 5 = published/ accepted, 4 = submitted, 2 = draft/ belum ada
3. Pemakalah pada pertemuan ilmiah lokal
Skor 5 = sudah dilaksanakan/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum ada
4. HaKI
Skor 5 = granted/ terdaftar, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
5. Produk/ Model/ Desain
Skor 5 = Penerapan /produk, 2 = draft/ belum ada
6. Bahan Ajar
Skor 5 = sudah terbit/ proses editing, 4 = draft, 2 = belum/ tidak ada
7. Sertakan barang bukti dari luaran dimaksud
Lampiran 6
Format Catatan Harian (Logbook)
Logbook disusun dalam bentuk table baris dan kolom dalam sebuah buku besar yang
meliputi komponen – komponen : Nomor, Hari dan Tanggalm jenis kegiatan, hasil
kegiatan dan keterangan/ penggunaan anggaran. Seperti digambarkan dalam table
berikut:
No Hari/ Tanggal Kegiatan Hasil Kegiatan Keterangan/ Anggaran

Lampiran 7
Biodata Ketua dan Anggota Peneliti
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :

2. Jenis Kelamin
3. :
4. NIP :
5. :
NIDN :
6. :
Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Alamat Rumah :
8. :
Nomor HP :
9. :
Alamat Kantor :
10. :
Alamat Email :
11. :
Lulusan yang Telah dihasilkan :
12. Mata Kuliah yang Diampu : 1.
2.
3.
4.
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk - Lulus
Judul Skripsi/ Thesis /
Disertasi
Nama Pembimbing/
Promotor
C. Penelitian dalam 3 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

sumber Jumlah (juta Rp)
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 3 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Pengabdian Pendanaan

Masyarakat sumber Jumlah (juta Rp)
E. Pengalaman Menyampaikan Makalan Secara Oral Pada Pertemuan/
Seminar Ilmiah dalam 3 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah/ Seminar
F. Pengalaman Menulis Buku dalam 3 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Usulan Penelitian Dosen Pemula
Tomohon,…………………..
Pengusul,
(Nama Lengkap)
Lampiran 8
Butir – Butir Alasan Penolakan Usulan Penelitian
No Kriteria Indikator Penilaian Alasan Penolakan
1. Masalah yang a. Judul a. Judul tak mencerminkan penerapan

ditangani b. Analisis Situasi IPTEKS
c. Tinjauan Pustaka b. Data tidak lengkap, tidak relevan
d. Perumusan Masalah dengan masalah dan kurang tajam
c. Tinjauan pustaka kurang relevan
d. Masalah tidak spesifik, tidak kongkret,
tidak sesuai dengan khayalak sasaran
2. Tujuan dan a. Tujuan a. Tujuan tidak spesifik

Manfaat Hasil b. Manfaat b. Manfaat kurang relevan dengan tujuan
Penelitian c. Kesesuaian dengan dan khalayak
luaran Unggulan c. Manfaat tidak relevan dengan RIP
STIKes Mitra Bunda STIKes Mitra Bunda Persada
Persada
3. Kerangka Berpikir a. Pemecahan masalah a. Pemilihan pemecahan masalah kurang

b. Khalayak Sasaran dilandasi teori, kenyataan dan kondisi
c. Keterkaitan yang ada
d. Metode Kegiatan b. Identifikasi khalayak sasaran kurang
spesifik
c. Keterkaitan dengan institusi terkait
kurang jelas
d. Metode kurang relevan
4. Evaluasi Rancangan Evaluasi Kriteria kurang relevan dengan tujuan,

proses, dan manfaat
5. Fisibilitas a. Rencana dan jadwal a. Rencana dan jadwal kurang rinci

Penerapan IPTEKS b. Manajemen organisasi b. Komposisi personalia kurang sesuai
pelaksana dengan kebutuhan pemecahan masalah
c. Rencana Biaya c. Biaya kurang relevan dengan kegiatan
d. Lain-lain d. Format tidak sesuai, lampiran tidak
lengkap
Lampiran 9
Halaman Sampul Laporan Akhir Penelitian
LAPORAN AKHIR
PENELITIAN DOSEN
PEMULA
Lambang
JUDUL
PENELITIAN TIM
PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota, lengkap dengan gelar dan NIDN/

NIK)
DIBIAYAI OLEH ……………

TOMOHON
TAHUN
SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN
PENGESAHAN
ABSTRAK
KATA
PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR
GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR
PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampiran 10
Skoring Penilaian Laporan Penelitian
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Ketua Peneliti :
Judul Penelitian :
Biaya Penelitian : Rp
Nama Penelaah :…………….
KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI

I. PENDAHULUAN
1. Perumusan Masalah 5
2. Tujuan Penelitian 5
II. TINJAUAN PUSTAKA

1. Relevansi 5
2. Pengacuan Daftar Pustaka 5
3. Kemutakhiran atau Akses Keaslian Sumber 5
III. MATERI METODE PELAKSANAAN

1. Kesesuaian dengan masalah 10
2. Ketepatan rancangan 5
3. Ketepatan Instrumen 5
4. Ketepatan Ketajaman Analisis 5
IV. HASIL DAN
PEMBAHASAN 15
1. Manfaat dan Kontribusi : IPTEKS,
Pembangunan, Pengembangan Kelembangaan PT
2. Hasil yang dicapai: 5
a. Kesesuaian dengan tujuan 5
b. Kedalaman bahasa 5
c. Originalitas 10
d. Mutu hasil
e. Kesesuaian dengan RIP Akper Bethesda
Tomohon
V. UMUM
1. Bahasa 4
2. Format 3
3. Ringkasan 3
JUMLA 100
H
CATATAN: SKOR : 1,2,3,4,5
NILAI : BOBOT X SKOR
(40-60%)
15%)
Jumlah
Lampiran 1
Cover Usulan Hibah Penelitian Institusi
USULAN HIBAH PENELITIAN

INSTITUSI
lambang
JUDUL
PENELITIAN
TIM PENGUSUL
(Nama Ketua dan Anggota, lengkap dengan gelar dan NIDN/ NIK)

TOMOHON
TAHUN
Lampiran 2
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PENELITIAN HIBAH INSTITUSI
3. Ketua Peneliti :
f. Nama Lengkap dan Gelar :
g. JenisKelamin :
h. Golongan/ Pangkat/ NIDN :
i. Jabatan Fungsional :
j. Program Studi :
4. Alamat Ketua Peneliti :
c. Alamat Kantor/ Telp :
d. Alamat Rumah/ Telp :
5. Jumlah Anggota Peneliti : orang
Nama Anggota :
7. Lama Penelitian :
8. Biaya yang diperlukan
c. Sumber dari UPPM AKPER : Rp
Bethesa Tomohon
d. Sumber Lain, sebutkan………. : Rp
Rp……………………………
……
Mengetahui, Ketua Peneliti

Ketua,
........................................................................
Menyetujui,
Ketua UPPM Akademi Keperawatan
Bethesda Tomohon
...................................................
Lampiran 3
Biodata Ketua dan Anggota Peneliti
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :

2. Jenis Kelamin
3. :
4. NIP
5. :
NIDN
6. :
Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Alamat Rumah
8. :
Nomor HP
9. :
Alamat Kantor
10. :
Alamat Email
11. :
Lulusan yang Telah dihasilkan :
12. Mata Kuliah yang Diampu : 1.
2.
3.
4.
B. Riwayat Pendidikan
S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk - Lulus
Judul Skripsi/ Thesis/
Disertasi
Nama Pembimbing/
Promotor
C. Penelitian dalam 3 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Penelitian Pendanaan

sumber Jumlah (juta Rp)
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 3 Tahun Terakhir
No Tahun Judul Pengabdian Pendanaan

Masyarakat sumber Jumlah (juta Rp)
E. Pengalaman Menyampaikan Makalan Secara Oral Pada Pertemuan/

Seminar Ilmiah dalam 3 Tahun Terakhir
No Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

Ilmiah/ Seminar
F. Pengalaman Menulis Buku dalam 3 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resionya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Usulan Penelitian Dosen Pemula
Tomohon,……………………
Pengusul,
(Nama Lengkap)
Lampiran 4
PENILAIAN USUL PENELITIAN HIBAH INSTITUSI

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
2. Anggota Peneliti
Ruang Lingkup :
Lokasi Penelitian :
Rp Biaya yang disetujui : Rp

(%)
Pustaka
Penelitian
Jumlah 100

Alasan Penolakan :
Catatan Penilai :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………..………………………………………………………………..
Nilai : Bobot X
Skor
Penilai
……………………………
……….
Lampiran 5
Format Monitoring dan Evaluasi Lapangan
BORANG MONITORING DAN EVALUASI

LAPANGAN PENELITIAN HIBAH INSTITUSI
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIDN :
Perguruan Tinggi :

75%
Ilmiah
4 Hak Draft Terdaftar Granted 5
Kekayaan
merek dagang, dll
Karya seni
Jumlah 100
Komentar Pemantau:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Tomohon,……………………………
Penilai
…………………………………….
Keterangan :
Skor 5 = >75%, 4 = 51 – 75%, 2 = 25 – 50%, 1 = <25%
4. HaKI
6. Bahan Ajar
(40-60%)
15%)
Jumlah
Lampiran 1
BIDANG ILMU : …………………………….
USULAN
PENELITIAN UNGGULAN AKADEMI KEPERAWATAN BETHESDA
TOMOHON
Lambang
JUDUL PENELITIAN TIM PENGUSUL

TOMOHON
TAHUN
Lampiran 2
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PENELITIAN UNGGULAN
3. Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap dan Gelar : b. Golongan/
Pangkat/ NIDN : c. Jabatan Fungsional
: d. Program Studi : e. Nomor
Hp : f. Alamat Email
4. Anggota Peneliti (1)
Pangkat/ NIDN : c. Program Studi
:
5. Anggota Peneliti (2)

Pangkat/ NIDN : c. Program Studi
:
Anggota Peneliti (3)

b. Golongan/ Pangkat/ NIDN :
c. Program Studi :
7. Lama Penelitian Keseluruhan : …………… tahun
8. Biaya Penelitian Keseluruhan : Rp
Mengetahui; Ketua Peneliti,

Kepala UPPM AKPER Bethesda Tomohon,
........................................................................ ......................................................
Menyetujui;
......................................................
Lampiran 3
Formulir Desk Evaluasi Proposal Penelitian Unggulan
FORMULIR DESK EVALUASI PROPOSAL PENELITIAN UNGGULAN

2. Bidang Unggulan Perguruan Tinggi :
3. Topik Unggulan
4. Perguruan Tinggi
5. Program Studi
6. Ketua Peneliti :
a. Nama Lengkap dan Gelar : b.
Golongan/ Pangkat/ NIDN : c.
JabatanFungsional : :
7. Anggota Peneliti : Orang
No. Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai

1. Keterkaitan antara proposal peneltiian 15
dengan Renstra:
a. Rumusan Masalah
b. Kebaruan/ Novelty
2. Rekam Jejak Tim Peneliti 20
3. Manfaat bagi Mitra 20
4. Keutuhan Peta Jalan Penelitian 20
5. Potensi tercapainya luaran: 25
a. Produk/ proses teknologi
b. Publikasi, HaKI, Buku Ajar, dll
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1,2,3,4,5,6,7 (1 = Buruk, 2 = Sangat Kurang, 3 = Kurang, 5=

Cukup, 6 = Baik, 7 = Sangat Baik; Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tomohon,……………………..
Penilai,
(Nama Lengkap)
Lampiran 3
Formulir Evaluasi Pembahasan Proposal Penelitian Unggulan
FORMULIR EVALUASI PEMBAHASAN PROPOSAL PENELITIAN UNGGULAN

2. Bidang Unggulan Perguruan Tinggi :
3. Topik Unggulan
4. Perguruan Tinggi
5. Program Studi
6. Ketua Peneliti :
Pangkat/ NIDN : c. Jabatan Fungsional
:
7. Anggota Peneliti : Orang
No. Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai

1. Kemampuan Presentasi dan 15
Penguasaan Materi Penelitian
2. Kesesuaian Usulan dengan Bidang 15
Unggulan dalam Renstra PT
3. Keutuhan Peta Jalan dan Manfaat 20
Peneltiian
4. Potensi tercapainya luaran: 30
a. Produk/ proses teknologi
b. Publikasi, HaKI, Buku Ajar, dll
5. Kelayakan (Rekam Jejak Tim Peneliti, 20
dukungan dana dari Institusi, Jadwal
Pelaksanaan, Usulan Pembiayaan
Jumlah 100
Keterangan: Skor : 1,2,3,4,5,6,7 (1 = Buruk, 2 = Sangat Kurang, 3 = Kurang, 5=
Cukup, 6 = Baik, 7 = Sangat Baik; Nilai = Bobot x Skor
Komentar Penilai:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tomohon,……………………..
Penilai,
(Nama Lengkap)
Lampiran 3
Surat Pernyataan Ketua Peneliti
KOP AKPER Bethesda Tomohon
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:
NIDN/ NIP :
Pangkat/ Gol :
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:

(Tuliskan Judul Penelitian)
Yang diusulkan dengan skema Penelitian Dosen Pemula untuk tahun anggaran…………….
Bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh Lembaga/ sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan persyaratan ini, maka saya
bersedia dituntur dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah saya terima ke AKPER Bethesda Tomohon.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar –
benarnya.
Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Unit Penelitian dan Pengabdian
Kepada Masyarakat,
........................................................................ ......................................................
Lampiran 4
PENILAIAN USULAN PENELITIAN UNGGULAN

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Judul Penelitian :
Tim Peneliti :
4. Anggota Peneliti
Ruang Lingkup :
Lokasi Penelitian :
Biaya yang diusulkan : Rp
Biaya yang disetujui : Rp

(%)
Pustaka
Penelitian
Jumlah 100

Alasan Penolakan :
Catatan Penilai :
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nilai : Bobot X Skor

Penilai
…………………………
Lampiran 5
Format Monitoring dan Evaluasi
Lapangan
BORANG MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN
PENELITIAN UNGGULAN
Judul Penelitian :
Peneliti Utama :
NIDN :
Perguruan Tinggi :

75%
Ilmiah
4 Hak Kekayaan Draft Terdaftar Granted 5
merek dagang, dll

Karya seni
Jumlah 100
Komentar Pemantau:
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………
………
Tomohon,…………………………
Penilai
………………………………
Skor 5 = >75%, 4 = 51 – 75%, 2 = 25 – 50%, 1 = <25%
4. HaKI
6. Bahan Ajar
Lampiran 6
Format Catatan Harian (Logbook)
Logbook disusun dalam bentuk table baris dan kolom dalam sebuah buku besar yang
meliputi komponen – komponen : Nomor, Hari dan Tanggalm jenis kegiatan, hasil
kegiatan dan keterangan/ penggunaan anggaran. Seperti digambarkan dalam table
berikut:
No Hari/ Tanggal Kegiatan Hasil Kegiatan Keterangan/ Anggaran

Lampiran 7
Halaman Sampul Laporan Akhir Penelitian
LAPORAN AKHIR PENELITIAN

HIBAH UNGGULAN
Lambang
JUDUL PENELITIAN
TIM PENGUSUL
DIBIAYAI OLEH ……………

TOMOHON
TAHUN
SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR
HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PENGESAHAN
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
LAPORAN KEGIATAN
Setelah selesai kegiatan, tim pelaksana mengumpulkan laporan sebanyak
3 (tiga) eksemplar berikut softcopynya dalam bentuk CD. Ukuran kertas, warna sampul,
jenis huruf, margin, dan spasi seperti pada proposal. Sistematika laporan pengabdian
kepada masyarakat sebagai berikut:
SAMPUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN
TIM PELAKSANA
PRAKATA
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBAR, DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III METODE KEGIATAN
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Surat Tugas/Surat Ijin
Biodata Ketua dan Anggota Pelaksana
Dokumentasi Kegiatan
Lampiran lain yang diperlukan
Lampiran 1
Sampul Muka Pengusulan Pengabdian Kepada Masyarakat
USULAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Lambang
JUDUL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT TIM
PENGUSUL
Oleh :
Nama, NIDN Ketua
Nama, NIDN Anggota
(Tuliskan semua nama pengusul, lengkap dengan gelar akademiknya)

TOMOHON
TAHUN
Lampiran 2
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul :
2. Bidang :
3. Ketua Tim Pengusul
c. Jabatan Fungsional d. Program :
Studi :
e. Nomor Hp :
f. Alamat Email : Ya/ Tidak
g. Sedang Melakukan Pengabdian
4. Jumlah Anggota (Maksimal 4 Anggota)
a. Nama Anggota I b. Nama :
Anggota II c. Nama Anggota III d. :
Nama Anggota IV :
:
5. Lokasi Kegiatan :
6. Jangka Waktu Kegiatan : …………… bulan
7. Biaya yang Diperlukan : Rp

........................................................................ ......................................................
Menyetujui;
...................................................
SISTEMATIKA PROPOSAL
Penulisan proposal pengabdian kepada masyarakat mengikuti alur sbb :
A. JUDUL
Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang akan dilaksanakan.
B. ANALISIS SITUASI
Gambarkan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran yang
akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat. Gambarkan pula kondisi
dan pontensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan.
C. IDENTIFIKASI DAN PERUMUSAN MASALAH
Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas. Perumusan Masalah menjelaskan
pula definisi, asumsi dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
D. TINJAUAN PUSTAKA
Uraikan dengan jelas kajian pustaka yang menimbulkan gagasan yang mendasari kegiatan
pengabdian kepada masyarakat yang akan dilakukan. Tinjauan Pustaka
menguraikan teori, temuan dan baha kegiatan pegabdian kepada masyarakat teks lain yang
diperoleh dari pustaka,yang dijadikan landasan untuk melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat yang diusulkan. Uraian dalam Tinjauan Pustaka dibawa untuk
menyusun kerangka atau konsep yang akan digunakan dalam kegiatan pengabdian kepada
masyarakat. Tinjauan Pustaka mengacu pada Daftar Pustaka yang disajikan di Lampiran.
E. TUJUAN KEGIATAN
Rumusan Tujuan yang akan dicapai secara spesifik yang merupakan kondisi
baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan pengabdian kepada masyarakat
selesai. Rumusan tujuan hendaknya jelas dan dapat diukur.
F. MANFAAT KEGIATAN
Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari sisi ekonomi maupun pengembangan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan seni, apabila perubahan kondisi terjadi setelah kegiatan
pengabdian kepada masyarakat selesai.
G. KERANGKA PEMECAHAN MASALAH
Merupakan kerangka berfikir secara teoritis maupun empirik untuk
memecahkan masalah yang sudah diidentifikasi. Gambarkan berbagai alternatif
pemecahan masalah yang mungkin dilakukan untuk menangani masalah yang dirumuskan.
Bagaimana proses pemilihan alternatif itu sampai terpilih cara pemecahan yang paling baik
yang akan dilakukan dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat
H. KHALAYAK SASARAN ANTARA YANG STRATEGIS
Siapa ( individu/kelompok ) anggota khalayak sasaran yang dianggap strategis (mampu
dan mau ) untuk dilibatkan dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat, serta dapat
menyebarluaskan hasil kegiatan pada anggota khalayak sasaran yang lain.
I. KETERKAITAN
Uraian keterkaitan antara kegiatan yang dilakukan denganberbagai institusi terkait dengan
menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang terkait.
J. METODE KEGIATAN
Sebut dan uraikan metode yang akan digunakan untuk mencapai tujuan yang telah
dicanangkan dalam butir E (Tujuan Kegiatan ).
K. RANCANGAN EVALUASI
Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator
pencapaian tujuan dan tolok ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari
kegiatan yang dilakukan
L. RENCANA DAN JADWAL KERJA
Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadwal secara spesifik dan jelas dalam
suatu satuan waktu. Jelaskan pula apa yang akan dikerjakan, kapan dan di mana.
M. ORGANISASI PELAKSANA
1. Ketua Pelaksana
a. Nama dan Gelar Akademik :
b. Pangkat/ Golongan/ NIDN :
c. Jabatan Fungsional :
d. Bidang Keahlian :
e. Program Studi :
2. Anggota Pelaksana :
(rincian sama seperti butir 1)
3. Tenaga Pembantu
a. Nama :
b. Pangkat / NIDN /NIM :
c. Unit Kerja :
d. Pembantu Bidang :
4. Tenaga Administrasi
a. Nama :
b. Pangkat / NIDN /NIM :
c. Unit Kerja :
N. RENCANA BIAYA
Uraikan biaya kegiatan secara rinci, antara lain meliputi:
1. Honorarium, maksimum 30 %
2. Peralatan
3. Bahan
4. Perjalanan
5. Seminar hasil & monitoring
6. Lain-lain
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Daftar Pustaka
2. Daftar Riwayat Hidup :
Lampiran 3
Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PELAKSANA KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Nama Lengkap dan Gelar Akademik :

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Program Studi :
5. Pangkat/ NIP :
6. Bidang Keahlian :
7. Kedudukan dalam Tim :
8. Pengalaman dalam Bidang Pengabdian Kepada Masyarakat :
No Judul Kegiatan Tahun Sumber Dana
Tomohon,…………………………….
Ketua Pelaksana/ Anggota Pelaksana
(……………………………………)
NIDN
Lampiran 4
EVALUASI PROPOSAL
INSTRUMEN PENILAIAN
FORMAT PENILAIAN PROPOSAL KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
Judul :
Ketua Pelaksana :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Bidang Ilmu Ketua Pelaksana :
Bentuk Kegiatan :
Lama Kegiatan :
Biaya : Rp.
KRITERIA PENILAIAN
No KRITERIA INDIKATOR PENILAIAN BOBOT (%) SKOR NILAI
1 Masalah a. Judul
yang b. Analisis Situasi 25
ditangani c. Tinjauan Pustaka
d. Perumusan Masalah
2 Tujuan dan a. Tujuan 20
Manfaat b. Manfaat
3 Kerangka a. Pemecahan Masalah
Berfikir b. Khayalak Sasaran 25
c. Keterkaitan
d. Metode Kegiatan
4 Evaluasi Rancangan Evaluasi 10
5 Fisibilitas a. Rencana dan Jadwal
b. Organisasi 20
Pelaksana
c. Rencana Biaya
d. Lain - lain
JUMLAHHH 100
Setiap kriteria diberi skor : 1,2,4,dan 5(1= sangat kurang, 2=kurang,4=baik, dan 5=sangat baik)
Hasil penilaian : Diterima/Ditolak
Alasan Penolakan : a, b ,c, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o (sebutkan.......)
Batas Penerimaan : 350
Saran/Rekomendasi : .........................................................
Tomohon,…………………………….
Penilai,
(……………………………………)
Lampiran 5
FORMAT ALASAN PENOLAKAN
No KRITERIA INDIKATOR HASIL PENILAIAN

PENILAIAN
Masalah yang a. Judul a. Judul tidak mencerminkan
Ditangani kegiatan pengabdian kepada masyarakat
b. Data tidak lengkap, tidak
b. Analisis Situasi kuantitatif dan tidak relevan dengan
masalah serta analisis
kurang tajam
c. Tinjauan dan daftar pustaka
c. Tinjauan untuk mendukung analisis situasi kurang
Pustaka d. Masalah tidak spesifik, kurang
konkret dan tidak menggambarkan
d. Perumusan masalah khayalak sasaran serta lebih
Masalah bersifat masalah pengajar/ perguruan
tinggi
Tujuan dan Manfaat a. Tujuan a. Tujuan kurang menggambarkan

b. Manfaat perubahan kondisi khalayak
b. Penggambaran manfaat kurang
relevan dengan tujuan dan
khalayak sasaran
Kerangka Berfikir a. Pemecahan a. Penggambaran alternatif kurang
Masalah lengkap dan dasar pemilihan
cara pemecahan masalah kurang
dilandasi teori, kenyataan dan kondisi
yang ada
b. Khalayak Sasaran b. Identifikasi khalayak sasaran
Antara yang Strategis antara yang strategis kurang spesifik,
tidak jelas, dan daya se- bar ke
khalayak sasaran yang lain kurang.
c. Keterkaitan d. c. Keterkaitan dengan institusi
terkait kurang, sedangkan peran institusi
terkait tidak jelas.
Metode d. Metode kurang relevan dengan
Kegiatan pencapaian tujuan serta kurang relevan
dengan kondisi khalayak sasaran.
Evaluasi Rancangan Evaluasi Kriteria. Variabel evaluasi kurang

relevan dengan tujuan, proses kegiatan,
dan manfaat. Metode evaluasi kurang
rinci dan kurang relevan dengan kritera
Variabel. Tolok ukur kurang spesifik
dan kurang jelas.
Fisibilitas a. Rencana dan a. Rencana dan jadwal kerja kurang
rinci dan kurang relevan dengan tujuan,
metode, khalayak serta
kondisi/kemampuan para pelaksana
b. Komposisi personalia
b. Jadwal kurang mencerminkan kebutuhan
pemecahan masalah atas dasar bidang
ilmu
c. Biaya kurang relevan dengan
c. Organisasi kegiatan yang dilakukan serta komponen
Pelaksana biaya kurang rinci.
d. Lain-lain (Format
d. Rencana Biaya tidak sesuai,Lampiran kurang lengkap
dsb).
Lampiran 6
PEMANTAUAN PELAKSANAAN
FORMAT PEMANTAUAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT AKPER BETHESDA TOMOHON
1. Program Studi :
2. Kepala Pengabdian Kepada Masyarakat ………………………………………………
:
3. Judul Pengabdian Kepada Masyarakat ………
:………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ………
………………………………………………
…………………………………………………………………………………… ………
4. Biaya Pengabdian Kepada Masyarakat : Rp ………………………………………………….
5. Lokasi Pengabdian Kepada Masyarakat : ………………………………………………………
6. Cara Pemantauan : Tinjauan Lapangan
/Lab/Wawancara, lain – Lain,
Sebutkan………….………………………….….
7. Pelaksanaan Pengabdian : Sesuai/ Tidak Sesuai dengan rencana
a. Tanggal Mulai :
………………………………………………………
b. Tanggal Selesai :
………………………………………………………
8. Peran UPPM dalam Pelaksanaan Program :
Kegiatan yang Dilakukan Ya/ Tidak
Memonitor pelaksanaan kegiatan

Mengevaluasi hasil kegiatan melalui kunjungan lapangan
Mengirimkan laporan akhir dan artikel publikasi ilmiah
Mengadakan seminar hasil kegiatan
Memberikan kontribusi dalam pendanaan program
9. Kesesuaian Implementasi Pelaksanaan Program dengan Usulan:

a. Tingkat Penyelesaian Lingkari sesuai hasil pemantauan
Pelaksanaan Program 1. Belum di laksanakan
2. Sedang proses penyelesaian
3. Selesai dilaksanakan tetapi kurang sesuai dengan
harapan masyarakat/ khalayak sasaran
4. Selesai dan sesuai dengan harapan
masyarakat/ khalayak sasaran
b. Frekuensi kunjungan tim Tuliskan jumlah kunjungan tim ke masyarakat /

pelaksana ke masyarakat/ khalayak sasaran selama kegiatan......... kali
khalayak sasaran
c. Jumlah anggota ..................orang

masyarakat/ khalayak
sasaran yang terlibat
d. Lembaga / intitusi terkait Sebutkan nama lembaga/ institusi terkait yang

yang terlibat dalam kegiatan terlibat:
1.
2.
3.
e. Keterlibatan mahasiswa Uraikan peran dan jumlah mahasiswa yang

dalam pelaksanaan program terkait
Page 88
Panduan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
f. Keterlibatan Masyarakat / Uraikan secukupnya
khalayak sasaran dalam
pelaksanaan Program
g. Dampak pelaksanaan Uraikan secukupnya

program bagi masyarakat/
khalayak sasaran
h. Dampak program bagi Lingkari sesuai yang di harapkan

pengajaran di PT yang 1. Bahan baku ajar / modul
bersangkutan 2. Bahan praktek / job sheet
3. Lainnya, sebutkan.....................
10. Kendala yang dihadapi dalam Pelaksanaan Program

a. Kendala dari masyarakat / Uraikan secukupnya
khalayak sasaran
b. Kendala dari tim Uraikan secukupnya
pelaksana
11. Rekomendasi keikutsertaan dalam Seminar Hasil (Lingkari huruf yang sesuai)
a. Tidak
b. Ya, berikan alas an keunggulan/ hasil penting dari pengabdian tersebut sehingga layak untuk
diseminarkan pada ruang berikut ini:
12. Hasil Penting dalam Pemanfaatan Pengabdian (uraikan tentang temuan penting di lapangan)
13. Penilaian Umum dan Saran
14. Tanggal Pemantauan

Tomohon,…………………………
Mengetahui,
Kepala UPPM AKPER Bethesda Tomohon Pemantau
(……………………………………….) (……………………………………….)
NIP NIP
Lampirkan :
1. Laporkan kemajuan secara tertulis
2. Foto – foto kegiatan pengabdian
Page 89
Lampiran 7
Sampul Muka Laporan Hasil
LAPORAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
lambang
JUDUL PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Oleh :
Nama, NIDN Ketua
Nama, NIDN Anggota
(Tuliskan semua nama pengusul, lengkap dengan gelar akademiknya)
Dibiayai Oleh : ……………………………….

TOMOHON
TAHUN
Page 90
Lampiran 8
HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1. Judul :
2. Bidang :
3. Ketua Pelaksana :
c. Jabatan Fungsional :
d. Program Studi :
4. Jumlah Tim :
5. Lokasi Kegiatan : a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
6. Jangka Waktu Kegiatan : …………………… bulan
7. Belanja : Rp

........................................................................ ......................................................
Menyetujui;
...................................................
Page 91
HALAMAN PENGESAHAN
RINGKASAN DAN SUMMARY
TIM PELAKSANA
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR LAMPIRAN I.
PENDAHULUAN
Menjelaskan tentang analisis situasi,perumusan masalah,tujuan dan manfaat
kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
II. TINJAUAN PUSTAKA
Uraikan hal-hal yang berkaitan dengan kerangka pikir bagaimana kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dilakukan dengan memanfaatkan berbagai pustaka
yang relevan.
III. MATERI DAN METODE PELAKSANAAN
A. Kerangka Pemecahan Masalah
B. Realisasi Pemecahan Masalah
C. Khalayak Sasaran
D. Metode yang digunakan.
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
Jelaskan hasil apa saja yang telah diperoleh dan kemudian bahas dengan
berbagai acuan yang ada.
V. SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Surat Tugas
Kontrak Kerja
Daftar Hadir Peserta
Materi/Produk Artikel
Foto-Foto Kegiatan
Lampiran lain yang penting
Page 92
Page 93

Formulir Spmi PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Spmi PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN FORMULIR SISTEM

PENJAMINAN MUTU INTERNAL

I. Standar Kompetensi Lulusan

I. Standar hasil penelitian

I. Standar hasil PKM

V. Standar pelaksana PKM

NAMA MATA KULIAH :

REKAPITULASI NAMA DOSEN, MATA KULIAH DAN JUMLAH SKS

TINGKAT TOTAL TOTAL

RANCANGAN PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Kurikulum : Tahun 2014

Nama prodi : DIII Keperawatan AKPER Bethesda Tomohon

Deskripsi Mata Kuliah :

UJIAN TENGAH SEMESTER

B. JADWAL PEMBELAJARAN PRAKTEK

Dibuat oleh Koordinator Mata Diperiksa oleh: Disyahkan oleh : Distribusi :

KARTU RENCANA STUDI (KRS)

1. 1 lembar untuk Pembimbing Akademik

MATA KULIAH : …………………………………………………………………………………….

KULIAH / PRAKTEK KE Jml

BERITA ACARA PERKULIAHAN

Dengan keadaan sebagai berikut :

 Mata kuliah : ........................................................................

 Jumlah mahasiswa keseluruhan : .............orang

EVALUASI DOSEN OLEH MAHASISWA

4 = sangat baik 2 = sedang

2. Pengajar menyampaikan materi dengan jelas dan dapat

3. Pengajar menguasai mata ajaran yang diberikan

4. Pengajar dapat menjelaskan hal yang membingungkan

5. Pengajar membuat ilustrasi dari isi mata ajaran dengan

6. Pengajar menghargai martabat setiap mahasiswa

7. Pengajar menghargai kemampuan belajar individu

8. Pengajar menggunakan berbagai metode mengajar

9. Pengajar memotivasi mahasiswa untuk bertanya dan

10. Pengajar terbuka terhadap pendapat yang berbeda

12. Pengajar menciptakan suasana menstimulasi dan

13. Pengajar menggunakan alat bantu mengajar (AVA)

14. Pengajar menyediakan makalah/ hand out

15. Jadwal mengajar ditaati dengan baik

16. Waktu yang disediakan dirasa mencukupi

17. Penugasan yang diberikan dirasakan sesuai

18. Ujian yang diberikan sesuai dengan penekanan dalam

19. Pengajar memberikan penilaian kepada mahasiswa

20. Saya mendapat umpan balik yang adekuat dari

Komentar / saran saudara :

LEMBAR KONSULTASI POPOSAL

LEMBAR KONSULTASI KTI

DAFTAR HADIR UJIAN TENGAH SEMESTER (UTS)

NO NAMA NIM TANDA TANGAN KET

DAFTAR HADIR UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)

NO NAMA NIM TANDA TANGAN KET

YAYASAN GMIM Ds. AZR WENAS

► Jumlah Peserta Ujian KTI = ….. orang

Panitia Ujian Akhir Program T.A……………………

KARTU HASIL STUDI (KHS)

JUMLAH NILAI BOBOT

DAFTAR EVALUASI DOSEN

Nama : Pelaksanaan Penilaian Tgl. …………

Kurang Cukup Baik Amat Baik

Penilaian ini telah dibicarakan dengan yang bersangkutan,

Tanda tangan pegawai

Tanda tangan penilai,

DAFTAR EVALUASI PEGAWAI