FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

NAMA ANAK
..................................anak ke .... NO
TGL LAHIR L/P UMUR
NAMA IBU UMUR
NAMA BAPAK UMUR
ALAMAT

1. STATUS IBU
Pendidikan 1. SD sederajad
2. SMP sederajad
3. SMA sederajad
4. PT sederajad
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja
2. Buruh,tani,nelayan,tukang
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
4. Aparatur negara,Kary.swasta
Umur ibu saat melahirkan anak 1. ≤ 21 tahun
pertama 2. 21 – 29 tahun
3. 30 – 34 tahun
4. ≥ 35 tahun
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa
2. Dukun
3. Bidan/Dokter

Tempat kelahiran / persalinan 1. Rumah sendiri

2. Rumah dukun
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS

2. STATUS AYAH
Pendidikan 1. SD sederajad
2. SMP sederajad
3. SMA sederajad
4. PT sederajad
Pekerjaan ayah 1. Tidak bekerja
2. Buruh,tani,nelayan,tukang
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan
4. Aparatur negara,Kary.swasta
Umur ayah pada kelahiran anak 1. ≤ 21 tahun
pertama 2. 21 – 29 tahun
3. 30 – 34 tahun
4. ≥ 35 tahun
3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Berat badan saat lahir 1. ≤ 2.500 g 1 5
2. 2.500 – 3.900 g 3 5
Tuliskan : ………….g 3. ≥ 4.000 g 2 5
Lingkar kepala 1. Kurang dari normal 1 5
2. Normal 3 5
Tuliskan : ………….cm 3. Lebih dari normal 1 5
Berat saat ini : 1. Buruk
1 5
TB saat ini : 2. Kurang
2 5
IMT : 3. Normal
3 5
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 1 5
2. Kadang jika ingat 2 5
3. Rutin bln Pebruari & Agustus 3 5
Pemberian ASI Eksklusif 1. Tidak minum ASI 1 5
2. Sampai dengan usia 4 bulan 2 5
3. Sampai dengan usia 6 bulan 3 5
Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 1 5
2. Tidak lengkap / tidak tepat 2 5
3. Lengkap / tepat 3 5
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 1 5
2. > 4 bulan 2 5
3. > 6 bulan 3 5
SUB TOTAL

4. PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Gigi dan mulut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Rambut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Jari tangan dan Kuku 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Kulit 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Pendengaran 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Penglihatan 1. Kurang 1 3
 2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Pernafasan 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Anggota gerak 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
SUB TOTAL

5. PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1 25
2. Sedang 2 25
3. Baik 3 25
SUB TOTAL

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL

 PERKEMBANGAN ANAK PADA UMUR 1 TAHUN, ANAK BISA :
 Berdiri dan berjalan berpegangan
 Memegang benda kecil
 Meniru kata sederhana spt ma,,ma,, pa..pa..
 Mengenal anggota keluarga
 Takut pada orang yang belum dikenal
 Menunjuk apa yang dinginkan tanpa menangis/merengek
PADA UMUR 2 TAHUN, ANAK BISA :
 Naik tangga dan berlari-lari
 Mencorat- coret pensil pada kertas
 Dapat menunjuk 1 / lebih bagian tubuhnya
 Menyebutkan 3-6 kata yang mempunyai arti, spt bola, piring, dsb
 Memegang cangkir sendiri
 Belajar makan-minum sendiri
USIA 3 tahun anak bisa :
 Mengayuh sepeda roda tiga
 Berdiri diatas satu kaki tanpa berpegangan
 Bicara dengan baik menggunakan 2 kata
 Mengenal 2-4 warna
 Menyebut nama, umur dan tempat
 Menggambar garis lurus
 Bermain dengan teman
 Melepas pakaiannya sendiri
 Mengenakan sepatu sendiri
Pada umur 5 tahun anak bisa :
 Melompat- lompat 1 kaki, menari, dan berjalan lurus
 Menggambar orang 3 bagian ( kepala, badan, tangan / kaki )
 Menggambar tanda sialng dan lingkaran
 Menangkap bola kecil dengan kedua tangan
 Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar
 Menyebut angka, menghitung jari
 Bicaranya mudah dimengerti
 Berpakaian sendiri tanpa di bantu
 Mengancing baju atau pakaina boneka
 Menggosok gigi tanpa bantuan

CARA MERANGSANG PERKEMBANGAN ANAK

1. USIA 1-2 TAHUN

 Ajari berjalan di undakan / tangga
 Ajak membersihkan neja dan menyapu
 Ajak membereskan mainan
 Ajari mencorat-coret di kertas
 Ajari menyebut bagian tubuhnya
 Bacakan cerita anak
 Ajak bernyanyi
 Ajak bermain
  Berikan pujian kalau ia berhasil melakukan sesuatu

2. UMUR 2-3 TAHUN

 Ajari berpakain sendiri
 Ajak melihat buku bergambar
 Bacakan cerita anak
 Ajari makan di piringnya sendiri
 Ajari cuci tangan
 Ajari buang air besar dan kecil di tempatnya
3. UMUR 3-5 TAHUN
 Minta anak menceritakan apa yang ia lakukan
 Dengarkan ia ketika bicara
 Jika ia gagap, ajari bicara pelan-pelan
 Awasi dia mencoba hal baru