PELAYANAN KLINIS/ MEDIS

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman :

PUSKESMAS Kepala Puskesmas: Yunus Uyus

Rusyana
SUDI

1. Pengertian Prosedur Pelayanan Klinis merupakan pedoman pelayanan yang

dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis.
2. Tujuan Prosedur ini digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan
pelayanan klinis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sudi

4. Referensi 1. Panduan pelayanan Medik, PB PAPDI hal 258-259, 2005

2. UU RI No 36 Tahun 2009 Pasal 5 tentang pelayanan,
monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan di Puskesmas
5. Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi yang meliputi:
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala
keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan
tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor
kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan
spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien
serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang
kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
  Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang
diberikan, dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan
edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

6. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran

2. Klinik / Poli Umum
3. Klinik / Poli Gigi
4. Klinik / Poli KIA-KB
5. Klinik / Poli MTBS
7. Dokumen 1. SOP Standar Profesi
Terkait 2. Rekam Medis

8. Rekaman
Historis No Isi Perubahan Tgl Mulai diberlakukan
Perubahn