RSU BALI JIMBARAN

Nama:
Tanggal Lahir:
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI No RM:

NAMA TINDAKAN:
TEMPAT TINDAKAN:
Sebelum Induksi Anastesi/ Sebelum Insisi/ Sebelum Pasien Meninggalkan Kamar Operasi
Sign In Time Out Sign Out
Minimal ada perawat dan dr anestesi Dengan perawat, dokter anastesi dan dokter bedah Dengan perawat, dokter anastesi dan dokter bedah secara verbal
Apakah identitas pasien sudah benar rencana tindakan sudah □ Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah perawat memastikan:
jelas, da nada persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan memperkenalkan diri (nama dan peran) □ Nama tindakan
(inform concern)? □ Memastikan dan baca ulang nama pasien, tindakan medis dan □ Kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
□ Ya area yang akan diinsisi. □ Pelabelan specimen (baca label specimen dan nama pasien)
Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda? Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya □ Apakah ada masalah pemasangan implan yang perlu disampaikan
□ Ya □Tidak diperlukan □ Ya □Tidak perlu ……………….
Apakah mesin anestesi dan obat-obatan sudah lengkap? Kejadian beresiko yang perlu diantisipasi □ Pendokumentasian implant (konfirmasi jumlah implant yang
□ Ya Untuk Dokter Bedah dipasang)
Apakah pasien sudah memakai “pulse oksimetri” dan berfungsi □Apakah tindakan beresiko atau tindakan tidak rutin yang akan □ Pendokumentasian implant kode implant yang dipasang
baik? dilakukan? …………………… □ Apakah ada maslah peralatan yang perlu disampaikan
□ Ya □ Berapa lama tindakan ini akan dilakukan? …………. …………………….
Apakah pasien memiliki riwayat alergi? □ Apakah sudah antisipasi perdarahan?
□ Ya □Tidak □ Ya □ Tidak Untuk Dokter Bedah, Dokter Anastesi dan Perawat:
Gangguan pernafasan dan alat/bantuan sudah tersedia? Untuk Dokter Anastesi □ Apakah ada catatan khusus untuk proses recovery dan
□ Ya □Tidak □ Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? penanganan perawatan pasien ini?
Resiko pendarahan >500ml (7ml/kg bagi anak-anak), dan □ Ya □ Tidak …………………………………………………………..
sudah direncanakan pemasangan infus 2 line Untuk Tim Perawat
□ Ya □Tidak □ Apakah implant yang akan digunakan sudah dipastikan
Jika pasien akan menggunakan implant, apakah implant sesuai kesterilannya (ada indikator kesterilannya)?.............
dan tersedia? □ Apakah sudah dipastikan kesterilan instrumen (ada indikator
Periksa kode implant yang akan dipasang kesterilannya)?.............
□ Ya □Tidak □ Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan?...................
□ Apakah hasil radiologi sudah ada
Tanggal: □ Ya □ Tidak diperlukan
Jam:

Tanggal:
Jam: Tanggal:
Jam:
Tim Nama Tanda Tim Nama Tanda Tim Nama Tanda
Tangan Tangan Tangan
Dokter Anastesi Perawat cirkuler Dokter Operator
Dokter Anastesi
Perawat Perawat Instrumen
Perawat Anastesi