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Universidad Nacional “San Luis Gonzaga” de Ica

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “Dr. DANIEL


ALCIDES CARRION”
a

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
 Hospital: HOSPITAL REGIONAL DE ICA
 Lugar: ICA
 Servicio: MEDICINA INTERNA
 No de cama: 301-B
ANAMNESIS

Historia Clínica
A. FILIACIÓN

 Nombre: TORRES GARIBAY,Fabian


 Edad: 67 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Casado
 Ocupación: Agricultor
 Religión: Católico
 Grado de instrucción: No refiere
 Idioma: Español
 Fecha de nacimiento: 20/01/1949
 Lugar de nacimiento: Ica
 Domicilio actual: La Venta
 Fecha de ingreso: 05/06/2018
 Persona responsable: Su Hija
 Tipo de anamnesis: Indirecta

B. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta:
Disnea – Desorientación – Dolor en los huesos - Hemiparesia de
lado izquierdo

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 Forma de inicio: Brusco

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 Tiempo de enfermedad: 5 horas
 Curso de enfermedad : Progresivo
 Relato:
Hija del paciente refiere que hace 5 horas, mientras su papa estaba
comiendo, puede notar que presentaba dificultad para respirar, con
cese del habla sin poder deglutir, además mostraba hemiparesia
de lado izquierdo, los familiares se alarman y deciden traerlo al
hospital, ellos refieren que el señor es postrado hace 2 años, por su
problema de osteoporosis, que en los últimos días, el dolor de sus
huesos ha ido aumentando, en el último año ha bajado de peso
aproximadamente unos 10 a 15 kg,

Historia Clínica
 Funciones biológicas:

 Apetito: Disminuido
 Sed: Disminuido
 Orina: De color amarillo oscuro, portador de sonda Foley
 Deposiciones: 01 vez con enema
 Sueño: Alterado

C. ANTECEDENTES
1. PERSONALES
Generales

Vivienda:
 Tipo: Material noble
 Agua: Si cuenta
 Luz: Si cuenta
 Desagüe: Si cuenta
 Vestido: usa ropa adecuada a la estación
Hábitos:
 alcohol: Niega
 drogas: Niega
 te: Niega
 café: Niega
 coca: Niega 2
Grupo sanguíneo: No refiere

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Transfusiones: No refiere
Alergias: No refiere

Patológicos
 Enfermedades en la infancia: No refiere
 Enfermedades en la adolescencia y adultez: Postrado
crónico hace 2 años  por una supuesta osteoporosis -
Hemiplejia de lado derecho hace 2 años
 Intervenciones quirúrgicas: niega

2. FAMILIARES E HEREDITARIOS

Historia Clínica
 Padre : No refiere
 Madre : No refiere
 Hijos : 04 hijos aparentemente sanos

EXAMEN FÍSICO
Funciones vitales:
 Temperatura: 36.8°C
 Presión arterial: 100/60
 Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 Pulso: 100 ppm
 Frecuencia cardiaca: 100 lpm
ECTOSCOPIA
Paciente masculino que no aparenta su edad cronológica, decúbito dorsal
activo, mal estado general, regular estado de nutrición y regular estado de
hidratación, palidez, facie asimétrica, con ventilación por canula binasal,
portador de sonda Foley.
Examen físico general:

 Piel: tibia, turgente, regular estado de hidratación, llenado capilar


mayor a 2 segundos, tinte palido.
 Faneras
Cabello: Poca cantidad, implantación adecuada
Escleras : Blancas

Mucosas : Semisecas , conjuntivas palidas

Uñas: 3
Mano derecha mano izquierda

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 Color: blancas blancas
 Brillo: ausentes ausentes
 consistencia: fragiles fragiles
 Estrías: longitudinal longitudinal
 Forma: redonda redonda
 Conservación: regular regular

Pie derecho pie izquierdo


 Color: blancas blancas
 Brillo: ausentes ausentes

Historia Clínica
 consistencia: fragiles fragiles
 Estrías: longitudinales longitudinales
 Forma: redonda redonda
 Conservación: odinofagia en pulgares de ambos pies

 Tejido celular subcutáneo: poca cantidad, sin edemas
 Sistema articular: articulaciones dolorosas
EXAMEN REGIONAL
 Cabeza:
 Cráneo: normocéfalo
 Cara: asimétrica
 Ojos: simétricos, anisocoricas y areactivos
 Nariz: pequeña, ambas fosas nasales simétricas y permeables
 Orejas: simétricas y de pequeño tamaño

 Cuello: simétrico con movilidad, no adenopatías, no ingurgitación


yugular, conservada sin alteraciones

 Sistema Neurologico:
 Estado de conciencia :
 Paciente responde a órdenes simples
 Glasgow 12/15
 Fuerza :
o Miembros Superiores 4
 Barret  disminuido en lado izquierdo

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o Miembros Inferiores
 Mingazini  disminuido en lado izquierdo
 Orientacion:
o Indice – alterada
 Reflejos patológicos :
o Indice – ausente

 Sistema Respiratorio :
 Inspección:
 Tipo de respiración: costal

Historia Clínica
 Tórax simétrico
 Palpación: disminución de las vibraciones vocales y expansibilidad
disminuida en ambos hemitórax y sensibilidad conservada.
 Percusión: matidez
 Auscultación: murmullo vesicular pasa rudo , moviliza secreciones

 Sistema Cardiaco :
 Inspección:
 No se observa choque de punta
 Palpación: no choque de punta .
 Percusión: matidez conservada
 Auscultación: no se escucha soplos cardiacos, taquicárdico

 Abdomen :
 Inspección:
 Abdomen simetrico
 Palpación: Distendido, blando, no depresible, doloroso a la palpacion
.
 Percusión: timpanismo aumentado
 Auscultación: RHA aumentados 5

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1- SIGNOS Y SINTOMAS

SINTOMAS SIGNOS
Disnea – Desorientacion – Hemiparesia de lado izquierdo
Dolor en los huesos – abdomen distendido blando
doloroso, pierna izquierda en
aducción , murmullo vesicular
pasa rudo en acp – matidez
-

2- SINDROMES
- Síndrome isquémico

Historia Clínica
- Síndrome de condensación
- Síndrome doloroso abdominal
- Síndrome consuntivo
3- DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
- ACV isquémico vs hemorrágico
- Neumonía adquirida en la comunidad
- Fractura patológica del fémur izquierdo
- Dc nm oculto  por la edad y por la postración se puede
pensar en Mieloma Multiple
- Suboclusion intestinal

4- PLAN DE TRABAJO
- Exámenes auxiliares
o Hemograma completo
o Perfil lipídico
o Examen completo de orina – urocultivo
o Urea – creatinina – glucosa
o Dosaje de PSA libre y PSA total
o Aga
o TAC cerebral para descartar evento isquémico
o Radiografia de tórax
o Radiografia de femur.
o Radiografia de cráneo

- Medidas de Neuroproteccion
o Cabecera 30 °
o Hemoglucotest 6am, 4pm, 10 pm
o PA motirizada
o Saturacion de O2 6

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- Dieta liquida, por sonda nasogástrica

Historia Clínica
ANEXOS

RADIOGRAFIA DE CRANEO

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Historia Clínica
RADIOGRAFIA DE TORAX

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