HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
 Hospital:
 Lugar:
 Servicio:
 No de cama:
ANAMNESIS

A. FILIACIÓN

 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Estado civil:
 Ocupación:
 Religión:
 Grado de instrucción:
 Idioma:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Tiempo de lugar de procedencia:
 Domicilio actual:
 Fecha de ingreso:
 Persona responsable:
 Fecha de historia:
 Tipo de anamnesis:

B. ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta:

 Forma de inicio:
 Tiempo de enfermedad:
 Curso de enfermedad :
 Relato:
  Funciones biológicas:

 Apetito:
 Sed:
 Orina:
 Deposiciones:
 Sueño:

C. ANTECEDENTES
1. PERSONALES
Generales
Vivienda:
 Tipo:
 Agua:
 Luz:
 Desagüe: si
Vestido:
 usa ropa adecuada a la estación:
 estado: .
Hábitos:
 alcohol:
 drogas:
 te:
 café:
 coca:

Grupo sanguíneo:
Transfusiones:
Alergias:

Patológicos
 Enfermedades en la infancia:
 Enfermedades en la adolescencia y adultez:
 Intervenciones quirúrgicas:
o

2. FAMILIARES E HEREDITARIOS
  Padre :
 Madre :
 Hijos :
 Cónyuge :
EXAMEN FÍSICO
Funciones vitales:
 Temperatura:
 Presión arterial:
 Frecuencia respiratoria:
 Pulso:
 Frecuencia cardiaca:

ECTOSCOPIA

Examen físico general:

 Piel:

 Faneras

Cabello:
Cejas: .
Pestañas:

Uñas:
Mano derecha mano izquierda
 Color: blancas blancas
 Brillo: ausentes ausentes
 consistencia: fragiles fragiles
 Estrías: longitudinal longitudinal
 Forma: redonda redonda
 Conservación: regular regular

Pie derecho pie izquierdo

 Color: blancas blancas
  Brillo: ausentes ausentes
 consistencia: fragiles fragiles
 Estrías: longitudinales longitudinales
 Forma: redonda redonda
 Conservación: odinofagia en pulgares de ambos pies

 Tejido celular subcutáneo:
 Sistema muscular: .
 Sistema articular: articulaciones movibles, rodilla dolorosa

EXAMEN REGIONAL
 Cabeza:
 Cráneo: normocéfalo
 Cara: simétrica
 Ojos: simétricos, isocoricos y fotoreactivos
 Nariz: pequeña, ambas fosas nasales simétricas y
permeables
 Orejas: simétricas y de pequeño tamaño

 Cuello: simétrico con movilidad conservada sin alteraciones

 Sistema Neurologico:
 Estado de conciencia :
 Orientada en tiempo, espacio, persona
 Glasgow 15/15
 Fuerza :
o Miembros Superiores
 Barret  Normal
o Miembros Inferiores
 Mingazini  Disminuida, lado derecho
 Orientacion:
o Indice – nariz  conservada

 Sistema Respiratorio :
 Inspección:
 Tipo de respiración: costal
 Tórax simétrico
 Palpación: conservación de las vibraciones vocales y expansibilidad
disminuida en ambos hemitórax y sensibilidad conservada.
 Percusión: sonoridad conservada
 Auscultación: silencio abdominal y murmullo vesicular normal en
ambos campos pulmonares

 Sistema Cardiaco :
 Inspección:
 No se observa choque de punta
 Palpación: no choque de punta .
 Percusión: matidez conservada
 Auscultación: no se escucha soplos cardiacos.