taEssalud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Que, también el referido Reglamento de Organización y Funciones, establece en el articulo 12" como
unidad orgánica de Asesoramiento de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, a la Oficina de
Planeamiento y Calidad, que a su vez cuenta con la Oficina de Gestión de la Calidad y Salud
Ocupacional, y que en el inciso f) del mismo articulo tiene establecida como función: "diseñar e
implantar los lineamientos generales y brindar asistencia técnica en los procesos de estandarización
de calidad, guias clínicas, seguridad de los servicios de atención primaria y hospitalaria, en
coordinación con los Órganos Desconcentrados".
Que, en este sentido, resulta necesario aprobar los documentos técnicos normativos: "Guia de
Práctica Clínica de Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención" y la "Guia de
Práctica Clínica de Diabetes Mellítus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atención", revisada y actualizada
acorde con las normas sectoriales e institucionales vigentes; que contribuya a garantizar la
continuidad y oportunidad de los cuidados estandarizados, en el manejo de dichas patologías.
SE RESUELVE:
1. APROBAR las ""Guia de Práctica Clínica de Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel
de Atención" y la "Guia de Práctica Clinica de Diabetes Mellítus Tipo 2 para el Primer Nivel de
Atención", a ser aplicados en los Centros Asistenciales del Primer Nivel de Atención de EsSalud.
REGISTRESE y COMUNIQUESE
1 3 AGO 20m
SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERU
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIONES PRIMARIAS DE SALUD
OFICINA DE PLANEAMIENTO y CALIDAD
AGOSTO 2010
1
ING. PIO FERNANDO BARRIOS IPENZA
Presidente Ejecutivo de EsSalud
Agosto 2010
2
,.
DERECHOS DE AUTOR
Queda hecho el depósito que previene la Ley
Este documento no puede reproducirse totai o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o
mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin
permiso previo de la Gerencia de Prestaciones Primarias de Salud - Gerencia central de Prestaciones de
Salud - EsSalud.
3
Comisión Técnica para la elaboración de la Guia de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención.
4
Comisión para la Revisión y Validación de la Guía de Práctica Clínica de
Hipertensión Arterial en Adultos para el Primer Nivel de Atención.
5
Índice:
Introducción 7
Objetivos 7
Etologla 8
Diagnóstico y Evaluación
Definición 8
Población Objetivo 8
Historia Clínica 9
Exámenes Auxiliares 10
Riesgo Cardiovascular 11
Aproximación Terapéutica 12
Tratamiento Farmacológico 13
Criterios de Referencia 18
Bibliografía 19
Anexos N" 1 20
.,"~ Anexos N° 2 21
• \/'B" ".•.~
•.••••..••.•..•.• ~ Anexos N° 3 21
"LOt. L ChlTO!!U~1;)
\..":); l.1""-GCIrellto:~~
~AL"'" Anexos N° 4 22
6
GUIA DE PRÁCTICA CLlNICA DE HIPERTENSiÓN ARTERIAL EN
ADULTOS PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
1. INTRODUCCiÓN
2. OBJETIVOS
7
2.2 Objetivos Específicos:
3. ETIOLOGíA
4. DIAGNÓSTICO Y EVALUACiÓN:
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el limite para definir a una persona
con Hipertensión Arterial, es ~ 140 mm Hg en la presión sistólica y/o una elevación ~ de 90
mmHg en la diastólica. Sin embargo es preciso confirmar que la elevación de la presión arterial
sea genuina, es decir, descartar que factores extemos pudieran ocasionar la elevación trans~oria
de la presión arterial en un momento dado, tales como esfuerzo físico o mental previo reciente,
ingesta de café, té, o cualquier otra sustancia estimulante en por lo menos una hora previa a la
toma de la presión arterial.
. PAD;iñíÍ1l'l;
>140 >90
>130-135 >85
Personas mayores de 18 años, de cualquier sexo, con o sin Factores de Riesgo Cardiovascular,
con sospecha o diagnóstico definitivo de HTA y otras co-morbilidades.
Se recomienda que los esfigmo manómetros aneroides deban ser calibrados contra el de
mercurio (Gold Standard) cada 6 meses en el uso hosp~lario y 12 meses en el uso general. El
diagnóstico de la hipertensión arterial debe basarse en al menos 2 determinaciones de la presión
8
arterial por consulta médica (inicio y término de la consutta) y mediante control ambulatorio de
PA, realizado por enfermeria, al menos por 10 registros en un periodo no mayor de 2 semanas.
Anamnesis:
Historia familiar de PA elevada o de Enfermedades Cardiovasculares.
Historia del paciente sobre: Enfermedades Cardiovasculares, Renales,
Cerebrovasculares y Diabetes.
Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado.
Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que utiliza y han sido utilizados.
Historia de cómo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios fisicos,
cantidad de sal, grasa y alcohol que ingiere.
Síntomas que sugieren hipertensión secundaria.
Uso de drogas i1icitas.
Factores psicosociaies y ambientales.
Otros factores de riesgo cardiovasculares: Dislipidemias, hábito de fumar, obesidad,
intolerancia a los carbohidratos.
Examen físico:
a) Tres mediciones de la PA en la forma ya señalada para diagnóstico.
b) Calcular el índice de masa corporal y clasificarto en:
• Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9
• Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9
• Obesidad mórbida: 40 o más
9
/
• Hemoglobina, Hematocrito
• Glicemia en ayunas.
• Creatinina sérica (Ecuación MDRlJ.4)
• Urea.
• Tasa de AlbuminalCreatinina en alicuata de
orina.
• Colesterol total, Coleslerol LDL , Colesterol
HDL y Triglicéridos
• Electrocardiograma.
• Microalbuminuria por tira reactiva.
10
4.4.3 Riesgo Cardiovascular:
11
5. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSiÓNARTERIAL
6. APROXIMACiÓN TERAPÉUTICA
12
7. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y PROMOCION DE LA SALUD Y
MEDICINA COMPLEMENTARIA.
Los consejos sobre estilo de vida deberian ser ofertados inicial y periódicamente a los
hipertensos en la valoración ó tratamiento de la hipertensión; así como también se le ofertará el
manejo de la hipertensión arterial con Medicina Complementaria, como un coadyuvante en su
tratamiento, especialmente a los pacientes con presión arterial normal alta e hipertensión arterial
ieve, así como también a los pacientes con sindrome metabólico.
Luego establecer las siguientes medidas:
• Preguntar al paciente sobre sus patrones dietéticos y de ejercicio, y proporcionaries guias ó
información escrita ó audiovisual.
• Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es excesivo.
• Disuadir del consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeina.
• Estimular la reducción del consumo de sal ó usar sustitutos de ella. Se recomienda evaluar
la dieta DASH. (Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos
grasas totales y saturadas)
• Consejos sobre abandono del tabaco.
• Informar a los pacientes sobre iníciativas locales (equipos de salud u organizaciones de
pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables.
• No es recomendable aconsejar suplementos de calcio, magnesio ó potasio para reducir la
presión arterial.
• Control de Enfermeria: verificación del cumplimiento del tratamiento, promocionar estilos de
vída saludable, control con ta~etas (hemoglucotest, toma de PA, ¡MC, perímetro abdominal).
• Mantener un peso corporal entre IMC 18.5 - 24.9
• Consumo diario de dieta rica en frutas, vegetales frescos y alimentos bajos grasas totales y
saturadas
• Reducir ingesta de sodio en la dieta a <100 mEq/I «2.4g de sodio o <6 g de sal)
• Ejercicio aeróbico regular al menos 30 min casi todos los dias de la semana
• Limitar el consumo de alcohol
• Abandono total del hábito de fumar.
• Los criterios para la interconsulta o referencia de los pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial, que requieran o soliciten' el manejo de la misma con medicina
complementaria deben cumplir lo siguiente: 1) presentar factores de riesgo (sobrepeso,
obesidad, sedentarismo, estrés, entre otros) y 2) presión arterial normal alta, hipertensión
arterial leve y pacientes con sindrome metaoolico.
, Según lo establecidoen ia Ley Generalde la Salud N' 26842. nulo 1 articulo 1: "Toda persona tiene el
derecho al libre acceso a prestaciones de Salud y a elegir el sistema previsional de su preferencia.
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
-COñ:~~~~yQ
PA ó tima nonnal Cada 4-6 meses
PA nonnal alla CadaH meses
HTA rada 1 Cada 2-3 meses
HTA rada 2 Cada 1-2 meses
• Meta de reducción a 140190 mmHg ó menos, añadiendo más fármacos si es necesario, a menos
que el tratamiento posterior sea inapropiado ó rechazado.
13
• Cualquier fármaco de los Grupos Principales (Diuréticos, Calcio Antagonistas, Inhibidores
ECA, Betabloqueadores y ARAII) son válidos para el inicio de tratamiento.
Diuréticos
Diuréticos Tiazidas
Hidrocloroliazida 12.5-50 24
Diuréticos de asa
Furosemida 40.240 8-12
Diuréticos ahorradores de otasio
Es ¡ronolaclona 25-100 12-24
Betablo ueadores
Alenalol 25-100 12
Pro anolol 40-320 8-12
810 ueadores de Canales de Calcio
Dihidro ¡ridinicos
Amlodi ino 2.5-10 24
Nifedi ino acción rolon ada 30 24
No Oihidro ¡ridinicos
Diffiazem 120.360 8-24
Vera amilo 120-480 12.24
Inhibidores de enzima convertidora de ATU
Ca lo ni 25-150 8-12
Enala ni 5-40 12.24
BI ueadores de rece lar All
Losartán 25-100 12.24
Valsartán 80-320 12.24
Alfa A onistas de Acción Central
Ma Metildo 250 8-12
• Dosificar los fármacos teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones.
Mlcroalbumlnurla IECA,ARA
Disfunción renal lECA, ARA
Caracterfsticas clínicas
14 .
• En caso de presentar micro albuminuria positiva se recomienda iniciar nefro protección con
IECAS a dosis bajas y en caso de no tolerancia usar ARAII (uso de formato de medicamentos
controlados).
• Evaluar el uso de Ac. Aoetil Salicilico 100 mg.ldia según evaluación de riesgo C.V." (en caso de
DM, coronariopatias, insuficiencia venosa profunda, anteoedentes de ACV, insuficiencia arterial)
• El tratamiento debe ser individuaiizado.
¡-Dislipidemia
¡-Embarazo
Falla cardiaca t-Varon con actividad sexual
Tiazidas
HTA sistólica aislada en ancianos - Osteoporosis 1- Gota Síndrome metabólico
HTA en raza negra Intolerancia a la glucosa
OC <30~Vmin/m2 (preferir diurético
de ASAI
Angina de pecho Meriopatia periférica
1- Falla cardiaca -Hipertiroidismo Síndrome metabólico
Beta I-Disfundón del VI -FA Asma Intolerancia a la glucosa
Bloquea 1-Taquiarrítmias -Migraña Bloqueo AV 11 ó 111 Deportistas y pacientes fisicamentl
dores I-Gtaucoma - T amblar esencial activos
I-Mujeres en edad reproductiva -Embar~:~ (111 EPOC
1-Tono simoático aumentado trimestre
~HTA sistólica aislada en anciano
f-.Coronarios crónicos (lIaB)
I-Coronarios agudos (lB)
-HTA por
Hipertrofia del VI ciclosporina
CAA(DHP)
Alerostierosis carotideaJ -HTA por tacrolimus
coronaria
Embarazo
HTA en ia raza neora
CAA Angina de pecho (lB) 1- Bloqueo AV 11 ó 111 1- Falla cardiaca
(no DHP) TSV
Falla cardiaca (lA)
Disfunción sistólica del VI (lA) 1- Embarazo
Post 1M (lA). 1- Edema angioneufÓtico
Nefropatía diabética incipiente 1 1- Hiperpotasemla
2 (lA) Y no diabética Estenosis bilateral de la
Hipertrofia det VI (lA) arteria renal. OC <30mVminlm2
lECA
I-Ateroesclerosis carótida Azoemia progresiva
I-Proteinuria y mjcroalbuminuria aumento de K>6mEq/I Ó
I-Fibrilación auricular 50% creal basal ó
\-Sindrome metabólico 3mgldl)
I-Diabetes TIA'
\- Nefropatia incipiente y Embarazo
establecida secundaria a .Fal1a cardíaca- -Estenosis bilateral de
diabates tipo 2 (lA) Post infarto' rteria renal fEdema angioneurótico con lECA
ARA 11 f-. Hipertrofia VI -Insuficiencia renal Hiperpotasemia
f- Intolerancia a lECA por tos -Proteinuria
Diabetes mellitus lIIi)
Alfabloqueant -Hiperplasia benigna de próstata ..Qislipidemia -Hipotensión ortostáüca ~alla cardiaca
es
DC= depuración de creatinina. Creat=Crealinina. bb=Betabloqueadores, CAA= caldoantagonista, ARA lI=antagonistas del
receptos angiotensina 11,1M infarto de miocardio,
15
'.
o Beta Bloqueantes:
o Como oombinación, añadir un calcioantagonista mejor que diurético para evitar el riesgo
de desarrollo de diabetes.
o Cuando se retira un B bloqueante, hacerto gradual y escalonadamente.
o El B bloqueante no deberia ser retirado si el paciente tiene una indicación para ellos,
oomo angina sintomática ó infarto de miocardio previo.
o Calcioantagonista y Tiazidas:
Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial en pacientes mayores de 55
años,
o Pacientes menores de 55 años:
Los estudios sugieren que la terapia inicial oon lECA es mejor que con calcio antagonista ó
Tiazidas.
o Usando más de un fármaco:
Los ensayos sugieren que una combinación lógica es añadir a un lECA calcio antagonistas ó
Tiazidas.
o Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de Enfermedad Renal
Crónica y el Control de la Proteinuria de la ERC son los Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (lECA: Captopril y Enalaprii) y los Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina (BRA: Losartán y Valsartan).
o Consideraciones de una Monoterapia frente al Tratamiento Combinado:
o Sea cual sea el fármaco utilizado, la monoterapia permite alcanzar los objetivos de
presión arterial (PA) tan sólo en un número limitado de pacientes hipertensos,
o Es necesario el uso de más de un fármaco para alcanzar el objetivo de PA en la
mayoria de los pacientes, Existe una gran variedad de combinaciones efectivas y bien
toleradas.
o En el tratamiento inicial puede utilizarse una monoterapia o una combinación de 2
fármacos a dosis bajas, oon un posterior aumento de las dosis o el número de
fármaoos, en caso necesario.
o La monoterapia podrta ser el tratamiento inicial para una elevación leve de la PA con un
riesgo cardiovascular total bajo o moderado,
o Debe preferirse una oombinación de 2 fármaoos a dosis bajas como primer paso del
tratamiento cuando la PA inicial sea de grados 2 o 3 ó cuando el riesgo cardiovascular
total es alto o muy alto,
o Las oombinaciones en dosis fijas de 2 fármacos pueden simplificar la pauta de
tratamiento y favorecer un mejor cumplimiento,
o En la mayoria de pacientes no se logra oontrolar la PA con 2 fármacos y es necesaria la
oombinación de 3 fármacos o más.
o En los individuos oon una hipertensión no complicada y en los ancianos, el tratamiento
antihipertensivo debe iniciarse normalmente de forma gradual. En los hipertensos de
mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse oon mayor rapidez, y ello va a favor del
empleo inicial de un tratamiento oombinado y un ajuste más rápido de las dosis.
9.1 Ancianos
Cualquier tipo de fármaco antihipertensivo es útil, iniciando con dosis bajas y vigilando efectos
adversos:
o Vigilar efectos metabólicos, con diurétioos
o Precaución especial oon betabloqueantes en pacientes> 75 años
o Control de creatinina y potasio a los 7-14 dias de iniciar un tratamiento lECA o ARAII,
Descartar hipotensión ortostática (sobre todo antes de utilizar un alfa bloqueante).
16
---------------------------~ -- -
"
En los sujetos de ~80 años, no hay motivo para interrumpir un tratamiento satisfactorio y bien
tolerado cuando un paciente alcanza los 80 años de edad.
9.2 Diabéticos
El objetivo de PA debe ser <130/80 mm Hg (lA) Y la terapia antihipertensiva podria iniciarse
cuando la PA se encuentra en el limite alto de la normalidad.
Con frecuencia se necesita terapia combinada. Un bloqueante del sistema renina-angiotensina
ha de ser un componente habitual del tratamiento combinado y ei de elección cuando la
monoterapia resulta suficiente.
Las evidencias disponibles indican que la disminución de la PA también ejerce un efecto
proteclor sobre la aparición y progresión de la lesión renal.
Se puede conseguir cierta protección adicional mediante el uso de un bloqueante del sistema
renina-angiotensina (ARA 11 o lECA). (lA)
La micro albuminuria también debe conllevar el uso de farmacoterapia antihipertensiva cuando la
PA inicial se encuentra en el limite alto de la normalidad. (lA)
Los betabloqueantes y diuréticos tiazidicos no han de elegirse como fármacos de primera línea.
17
•
Es un cuadro de HTA severa sin afectación de daño de órgano blanco, la presión arterial es
disminuida gradualmente en un periodo de 24 a 48 horas. Disminuir PA con drogas va.
Captopril 25-50 mg y reevaluar en 30 mino No se debe administrar diuréticos EV ni va,
asimismo no se debe administrar Nifedipino SL, de acción corta (10 mg) pasado el periodo de
reevaluación y no controlada la PA de acuerdo a la evaluación c1inica, se referirá al paciente
a un centro asistencial de mayor nivel de resoiución.
Optimizar tratamiento antihipertensivo actual.
Observación según criterio médico y evaluar posibilidad de referencia.
18
•
••
12. BIBLlOGRAFIA
1. Williams, Bryan. The Year 01Hypertension. Journal 01the American College 01Cardiology. 2006.
Vol. 48, 1698-1711.
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3, Martin Rosas, Gustavo Pastelin, Comisión Nacional Técnica Asesora del programa de
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tratamiento de hipertensión arterial sistémica en México (2008)
4. Dr. Rafael Molina. Grupos HTA semFYC y SAMFyC. Manejo de la Hipertensión del Adutto en
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suplemento 3. Setiembre- Octubre 2007.
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14. Coca, Antonio. GUiA ESPAÑOLA DE HIPERTENSiÓN ARTERIAL 2007. Tratamiento no
lanmacológico de la hipertensión arterial. Hipertensión. 200; 22 Supl 2.
19
•
Anexo 1:
Algoritmo de Manejo
Más una
a)
de estas alternativas: Más una de es1as
alternativas:
I Con~FR,SMoDM 1 Más una de estas
atternativas:
Sin FRC.
b} Con 1.2 FRC. a) SinFRC. a) SinFRC.
e) Con :1:3FR, SM o DM b\ Con 1.2 FRC. b) Con 1.2 FRC
Si no se alcanza objetivo de
la P.A.
Si no se alcanza objetivo de
la P.A.
Si no se alcanza objetivo de
la P.A.
Referencia: FRC: Factores de Riesgo CardiovasaJlar, OOB: oano de Organo Blanco, 1: Entendemos por Respuesta al logro de la PA esperada.
En general la meta es lograr una PA menor de 140190 mmHg (en Diabéticos. Nefropatlas aórticos, la meta es lDla PA menor de 130180).SM:
Sindrome Metabólico. DM: Diabetes fv1efflbJs.
20
•
Anexo 2
TFGe : ml/min/1.73mts'
Crealinina Sérica: mg/dl
Revisar: Guia de Práctica Clínica Del Manejo de La Enfermedad Renal Crónica en EsSalud
2010.
Anexo 3:
21
Anexo 4:
MOOflOS
CIlMPAÑ!'A
lIIlAQUIAl.I5
BIlIUfl ~BP2550(UG)
nAutofinanciado
Anexo 5:
PERlMETRO ABDOMINAL
PREstON ARTERIAL
GLUCOSA.
OXIMETR
FLWOMETRlA
MEDICAMENTOS
INTERCONSUL TAS
EXAMENES AUXlUARES
LUCOSA
COLESTEROL
LDUHDL
TRlGLlC RIDOS
CREATt'<lNA
Hb GLICOSLADA
MICROALBUMlNUREA
RIMA COMPLETA
FCWOODEOJO
E"G
FIRMA Y SELLO
(.) Adaptada de la fictla de Control de Adulto Mayor del Primer NIvel de Atención.
22