Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK


PADA Tn. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS
SNH (STROKE NON HEMORAGIK)
DI RUANG ALI
RSU NURUSSIFA’ KUDUS

Disusun Oleh:
1. Heni Susilowati
2. Ika Salis Putri
3. Jauharotun Nafiah
4. Sulisetyowati
5. Ulvi Afifah

AKADEMI KEPERAWATAN KRIDA HUSADA KUDUS


Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Kec.Mejobo, Kudus
Telp. (0291) 4248655, 4248656 Fax. (0291) 4248657

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Kebutuhan dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan manusia untuk
mempertahankan kehidupan dan kesehatan manusia. Kebutuhan Dasar Manusia menurut teori
Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan fisiologis, aman nyaman, cinta, harga diri,
dan aktualisasi diri.Teori Hirarki merupakan teori yang dapat digunakan perawat untuk
memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan asuhan keperawatan.
Kebutuhan dasar manusia merupakan fokus dalam asuhan keperawatan. Bagi klien yang
mengalami gangguan kesehatan, kemungkinan ada satu atau beberapa kebutuhan dasar klien
yang terganggu. (Potter & Perry, 2008).
Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya.tujuan mobilisasi atau mobilitas yaitu; memenuhi kebutuhan
dasar manusia, mencegah terjadinya trauma, mempertahankan tingkat kesehatan,
mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari-hari, mencegah hilangnya kemampuan
fungsi tubuh.gangguan mobilitas fisik (imobilitas) didefenisikan North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami
atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik.Individu yang mengalami atau beresiko
mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang
mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi
anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien
penggunaan kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gips atau traksi), dan pembatasan
gerakan volunter.penyebab secara umum yang dapat mengakibatkan gangguan mobilitas
seperti; kelainan postur, gangguan perkembangan otot, kerusakan sistem saraf pusat, trauma
langsung pada muskuloskeletal dan neromuskular, dan kekuatan otot. Klien yang mengalami
gangguan mobilitas fisik tidak mampu untuk melakukan aktivitas secara mandiri, dan
memiliki ketergantungan pada orang disekitarnya, seperti pada keluarganya.
Stroke salah satu yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas(mobilisasi) fisik.
Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasilesi (pembuluh darah mana
yang tersumbat), ukuran yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah koleteral
(sekunder dan aksesoris). Fungsi otakyang tidak rusak tidak dapat memperaikikerusakan
sepenuhnya. Stroke adalah penyakit motor neuron atas atau hemoragi serebral yaitu suatu
hemoragi ke dalam area otak yang mengakibatkan kehilangan fungsi pada bagian otak
tersebut,umumnya mengacu sebagai cedera serebro-vaskuler (CSV) atau stroke. Karena
neuron motor atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan neuron motor atas padasisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motor paling umum adalah hemiplegia(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan, yang dapat menyebabkan paralisis dan hilangnya atau menurunnya
refleks tendon dalam, pada bagian ekstremitas yang terkena, yang dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan atau kerusakan mobilitas fisik yang dapat juga menyebabkan masalah
lain seperti kurang perawatan diri dan resiko kerusakan integritas kulit. Oleh karena itu,
permasalahan kebutuhan dasar mobilisasi atau mobilitas harus diperhatikan. Pentingnya
pemenuhan kebutuhan klien akan mobilisasi selama yang dialami oleh klien. (Brunner &
Suddarth 2008)
B. Tujuan
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawata pada pasein dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi.
2. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawata pada pasien dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi
3. Mahasiswa mampu memberikan intervensi keperawata pada pasein dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi
4. Mahasiswa mampu memberikan implementasi keperawatan pada pasein dengan masalah
kebutuhan dasar mobilisasi
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien denganmasalah kebutuhan
dasar mobilisasi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas
bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot,
tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu
kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan
perry, 2008).
Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik satau atau lebih
ekstremitas secra mandiri dan terarah (NANDA,Diagnosa keperawatan 2015-2017)
Suatu keterbatasan dalam kemandirian,pergerakan fisik bermanfaat dari tubuh atau satu
ekstremitas atau lebih dengan tingkatan:
a. Tingkat 0 : Mandiri penuh
b. Tingkat 1 : memerlukan peralatan atau alat bantu
c. Tingkat 2 : memerlukan bantuan orang lain dan alat bantu
d. Tingkat 3 : memerlukan bantuan orang lain, pengawsan orang lain dan alat bantu.
e. Tingkat 4 : ketergantungan dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak
jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.
2. Mobilisasi sebagian
Mobilisasi sebagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif
karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi
sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan
batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat
reversiblepada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan
batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh
karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan
sensorik.

B. fisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal,
sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena
adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan
tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat
tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi
dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium,
berperan dalam pembentukan sel darah merah.Sendi adalah hubungan di antara tulang,
diklasifikasikan menjadi:
 Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas
 Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan, tetapi elastis dan
menggunakan kartilago untuk menyatukan permukaannya.
 Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan tulang disatukan dengan
ligamen atau membran.
 Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakkan secara bebas
dimana permukaan tulang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan
oleh ligamen oleh membran sinovial.
 Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel mengikat
sendi menjadi satu sama lain dan menghubungkan tulang dan kartilago.
 Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang menghubungkan otot
dengan tulang.
 Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak mempunyai vaskuler.
 Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh
 Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari bagian tubuh tertentudan
aktifitas otot. Proprioseptor memonitor aktifitas otot dan posisi tubuh secara
berkesinambungan.
a. Koordinasi Pergerakan tubuh
Otot ialah Jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi, dan
dengan jalan demikian maka gerakan terlaksana. Otot terdiri atas serabut silindris yang
mempunyai sifat yang sama dengan sel dari jaringan yang lain, semua ini di ikat menjadi
berkas – berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsure kontraktil (
Evelyn C Pearce, 2008 ).
b. Sistem Skeletal
Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Dingah osteon
terdapat kapiler. Disekeliling kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan
lamela. Tulang diselimuti dibagian luar oleh membran ibrus padat dinamakan
periosteum.Periosteum memberi nutrisi ke tulang dan memungkinkannya tumbuh, selain
sebagai temat pelekatan tendon dan lugamen ( Brunner & Suddart, 2008).

C. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Mobilitas


Menurut Tarwoto dan wartonah (2013), faktor2 yg mempengaruhi mobilitas antara lain:
a. Usia akan mempengaruhi tingkat perkembangan neuro muskuler dan tubuh secara
proposional, postu, pergerakan dan reflek akan berfungsi secara optimal.
b. Kesehatan Fisik
Penyakit, cacat tubuh dan imobilisasi akan mempengaruhi pergerakan tubuh.
c. Keadaan Nutrisi
Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kelemahn otot, dan obsitas dapat menyebabkan
pergerakan kurang bebas.
d. Emosi
Rasa aman, nyaman dan gembira, sedih dapat mempengaruhi aktivitas tubuh seseorang.
e. Kelemahan Skeletal dan Neuromuskuler
Adanya abnormal postur seperti scoliosis, lordosis, dan kiposis dapat mempengaruhi
pergerkan.
f. Pekerjaan.
D. Tanda dan Gejala
 Tanda
a. Tidak ada kesejajaran tubuh
Mengacu pada posisi sendi, tendon, ligamen dan otot selama berdiri, duduk dan berbaring
b. Tidak ada keseimbangan tubuh
Tanpa keseimbangan tubuh,pusat gravitasi akan berubah menyebabkan risiko jatuh dan
cedera
 Gejala
a. Kelainan postur
Kelainan postur yang didapati/kongenental mempengaruhi efiisiensi system muskoletal
b. Ganguuan perkembangan otot
Distrofi muskuler gangguan yang disebabkan oleh degenerasi serat/otot skeletal
c. Kerusakan system saraf pusat
Kerusakan komponen system saraf yang mengatur pergerakan volunteer mengakibatkan
gangguan kesejajaran tubuh dan mobilisasi
d. Trauma langsung pada system muskoletal
Ini menyebabkan memar,konstusio,salah urat dan fraktur

E. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang.
Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis.
Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya
menandakan adanya patah tulang.
- Mengkaji tulang belakang
- Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
- Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
- Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan)
b. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya benjolan,
adanya kekakuan sendi
c. Mengkaji system otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing-masing otot.
Lingkar ekstremitas untuk mementau adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
d. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih
pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan
abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis – stroke, cara berjalan selangkah-selangkah –
penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson).
e. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya
dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu
dan waktu pengisian kapiler.
f. Mengkaji fungsional klien
 Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT
KATEGORI
AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 Mampu merawat sendiri secara penuh
1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

 Rentang gerak (range of motion-ROM)


Menurut Potter & Perry, (2010), ROM terdiri dari gerakan pada persendian sebaga berikut :
1. Leher, Spina, Serfikal
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 45°
Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45°
Hiperektensi Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin, rentang 40-45°
Fleksi lateral Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh rentang 40-45°
mungkin kearah setiap bahu,
Rotasi Memutar kepala sejauh mungkin dalam rentang 180°
gerakan sirkuler,

2. Bahu
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh rentang 180°
ke depan ke posisi di atas kepala,
Ekstensi Mengembalikan lengan ke posisi di samping rentang 180°
tubuh,
Hiperektensi Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap rentang 45-60°
lurus,
Abduksi Menaikan lengan ke posisi samping di atas rentang 180°
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala,
Adduksi Menurunkan lengan ke samping dan menyilang rentang 320°
tubuh sejauh mungkin,
Rotasi dalam Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan rentang 90°
menggerakan lengan sampai ibu jari
menghadap ke dalam dan ke belakang,
Rotasi luar Dengan siku fleksi, menggerakan lengan rentang 90°
sampai ibu jari ke atas dan samping kepala,
Sirkumduksi Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh, rentang 360°

3. Siku
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menggerakkan siku sehingga lengan bahu rentang 150°
bergerak ke depan sendi bahu dan tangan
sejajar bahu,
Ektensi Meluruskan siku dengan menurunkan tangan, rentang 150°

4. Lengan bawah
Gerakan Penjelasan Rentang
Supinasi Memutar lengan bawah dan tangan sehingga rentang 70-90°
telapak tangan menghadap ke atas,
Pronasi Memutar lengan bawah sehingga telapak rentang 70-90°
tangan menghadap ke bawah,

5. Pergelangan tangan
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian rentang 80-90°
dalam lengan bawah,
Ekstensi Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, rentang 80-90°
tangan, lengan bawah berada dalam arah yang
sama,
Hiperekstensi Membawa permukaan tangan dorsal ke rentang 89-90°
belakang sejauh mungkin,
Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu rentang 30°
jari,
Adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah rentang 30-50°
lima jari,

6. Jari- jari tangan


Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Membuat genggaman, rentang 90°
Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90°
Hiperekstensi Menggerakan jari-jari tangan ke belakang rentang 30-60°
sejauh mungkin,
Abduksi Mereggangkan jari-jari tangan yang satu rentang 30°
dengan yang lain,
Adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30°
7. Ibu jari
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Mengerakan ibu jari menyilang permukaan rentang 90°
telapak tangan,
Ekstensi menggerakan ibu jari lurus menjauh dari rentang 90°
tangan,
Abduksi Menjauhkan ibu jari ke samping, rentang 30°
Adduksi Mengerakan ibu jari ke depan tangan, rentang 30°
Oposisi Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan -
pada tangan yang sama.

8. Pinggul
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Mengerakan tungkai ke depan dan atas, rentang 90-120°
Ekstensi Menggerakan kembali ke samping tungkai rentang 90-120°
yang lain,
Hiperekstensi Mengerakan tungkai ke belakang tubuh, rentang 30-50°
Abduksi Menggerakan tungkai ke samping menjauhi rentang 30-50°
tubuh,
Adduksi Mengerakan tungkai kembali ke posisi rentang 30-50°
media dan melebihi jika mungkin,
Rotasi dalam Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai rentang 90°
lain,
Rotasi luar Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai rentang 90°
lain,
Sirkumduksi Menggerakan tungkai melingkar -

9. Lutut
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Mengerakan tumit ke arah belakang paha, rentang 120-130°
Ekstensi Mengembalikan tungkai kelantai, rentang 120-130°

10. Mata kaki


Gerakan Penjelasan Rentang
Dorsifleksi Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki rentang 20-30°
menekuk ke atas,
Plantarfleksi Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki rentang 45-50°
menekuk ke bawah,

11. Kaki
Gerakan Penjelasan Rentang
Inversi Memutar telapak kaki ke samping dalam, rentang 10°
Eversi Memutar telapak kaki ke samping luar, rentang 10°
12. Jari-Jari Kaki
Gerakan Penjelasan Rentang
Fleksi Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60°
Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60°
Abduksi Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang rentang 15°
lain,
Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama, rentang 15°

 Derajat kekuatan otot


PERSENTASE KEKUATAN
SKALA KARAKTERISTIK
NORMAL (%)
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapa
teraba/terlihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitas
dan melawan tahanan minimal
5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh yang norma
melawan gravitasi dan tahanan penuh

2. Pemeriksaan Penunjang
a. Sinar – X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.

b. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena
dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan
untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
c. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang
menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk memperlihatkan
abnormalitas.
d. Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑,
kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot.
F. Diagnose keperawatan dan intervensi
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan sensori persepsi.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:
 Klien meningkat dalam aktifitas fisik
 Kekuatan
 Tergantung total Dalam hal :
- Penampilan posisi tubuh yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda
Intervensi :
a. Latihan Kekuatan
Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin
b. Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
c. Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
d. Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga
keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.
- Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama …. x 24 jam pasien tidak mengalami
nyeri
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
Intervensi :
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan pada sistem saraf pusat.
Tujuan : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal
Kriteria Hasil :
1) Pasien mampu mengunakan bahasa isyarat
2) Pasien mampu mengenali pesan yang diterima
3) Mengkomunikasikan kepuasan dengan cara komunikasi alternative

Intervensi :
1) Kaji kemampuan pasien untuk berbicara, mendengar dan berkomunikasi dengan orang lain
2) Jelaskan kepada keluarga mengapa pasien tidak bisa berbicara dan memahami pembicaraan
3) Berikan penguatan positif atas usaha pasien untukberkomunikasi
4) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan terapi wicara

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum


Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama …. x 24 jam :
- Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan
yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.
- Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan
perubahan ECG
- Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan
dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri tanpa bantuan atau dengan bantuan
minimal tanpa menunjukkan kelelahan
Intervensi :
a. Managemen Energi
- Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan
- Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas.
- Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas.
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis,
pucat.
- Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi.
- Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi
terhadap aktifitas perawatan diri.
- Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau
- Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan /
digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi.
- Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang menyebabkan kelelahan.
b. Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.
- Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
- Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal,
sesuai kebutuhan.
- Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kerusakan neurovaskuler
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x24 jam
Klien mampu :
- Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut ,kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian,
toileting, makan-minum, ambulasi
- Mandi sendiri atau dengan bantuan tanpa kecemasan
- Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh
- Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus
- Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri
- Melakukan keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku, berdandan
- Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu
- Mengosongkan kandung kemih dan bowel
Intervensi
a. Bantuan Perawatan Diri: Mandi, higiene mulut, penil/vulva, rambut, kulit
- Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus
- Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut, gigi dan
mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi
- Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu
- Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dan
gangguan integritas kulit.

b. Bantuan perawatan diri : berpakaian


- Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri
- Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/
terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar
- Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas berpakaian sesuai
indikasi

c. Bantuan perawatan diri : Makan-minum


- Kaji kemampuan klien untuk makan : mengunyah dan menelan makanan
- Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien
- Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan

d. Bantuan Perawatan Diri: Toileting


- Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia), kognitif (menahan untuk
toileting), fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas)
- Ciptakan lingkungan yang aman(tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi
selama toileting
- Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau
- Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur
BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 3 juni 2017 jam 8.15 wib di ruang ali RSU Nurussyifa’
Kudus.
I. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 59 th
Jenis kelamin :L
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : B.Jawa
Alamat : Tanjung Rejo RT 07/3
Tanggal MRS : 2 Juni 2017
Cara masuk : BPJS/3
Diagnose Medis : SNH
Alasan dirawat : Lemah ½ badan sebelah kanan
No.Register : 24xx
II. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 th
Jenis kelamin :P
Pendidikan : SD
Alamat : Tanjung Rejo RT 7/3
Hubungan dengan pasien : Istri
III. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
pasien mengatakan badanya lemah ½ badan sebelah kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh lemah pada anggota gerak bagian kanan selama 3 hari setelah pulang dari
bekerja sebelum masuk rumah sakit,tetapi keluarga pasien tidak berinisiatif untuk dibawa ke
klinik, tidak diberi obat dan tidak dilakukan pemijatan.setelah pasien tampak semakin lemas
pasien baru dibawa ke IGD Rumah Sakit Nurussifa jam 09.00 WIB tanggal 2 Juni 2017
datang dengan keluhan ½ badan bagian kanan lemah dan tidak bisa digerakan selama 3 hari
sebelum MRS dan bicara pelo. di IGD pasien diperiksa dengan TD 180/90 mmhg, N :
88x/menit, RR:20x/menit dan S:360C dan mendapat infus RL 20tpm, injeksi obat IV
Piracetam 3 x 1 gr, Citicholin 2 x 500mg dan Ranitidin 3 x 25 ml. dari IGD pasien dipindah
ke Ruang Ali lantai 2 pada jam 20.10 WIB. Pada jam 21.00 WIB pasien dilakukan
pemeriksaan TTV dengan hasil TD 160/80, N: 88x/menit, RR :22x/menit, S: 36,20C serta
mendapat injeksi obat IV Piracetam 3 x 1 gr, Citicholin 2 x 500mg dan Ranitidin 3 x 25 ml
c. Riwayat kesehatan Dahulu
Istri Pasien mengatakan sebelumnya suaminya belum pernah mengalami sakit yang dialami
seperti sekarang ini hanya batuk – batuk saja dan bisa melakukan aktivitas dengan baik.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Istri pasien mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien dan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menurun seperti hipertensi,
DM dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, HIV dan Hepatitis.
e. Keadaan sekitar lingkungan
Istri pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya dekat dengan sungai, berdebu jika ada
angin kencang pasir/tanah disekitarnaya beterbangan.

IV. Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan umum :lemah
2. Kesadaran :composmentis GCS : E = 4, M = 5, V = 6
3. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 82 x/menit
TD :160/80 mmHg
RR :22x/menit
4. BB :50 kg TB :162cm
:mecocepal,tidak ada lesi , tidak ada benjolan, rambut tidak beruban berwarna hitam,
distribusi rambut merata, kulit kepala bersih
:konjungtiva tidak anemis, mata kemerahan, simetris, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
:lubang hidung simetris, tidak terpasang kanul,tidak ada secret, tidak ada pembesaran polip
:tidak ada stomatitis, gigi agak kurang bersih (kecoklatan), lidah bersih, gusi tidak berdarah,
:simetris, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran baik, tidak memakai alat bantu
pendengaran
6. Leher :tidak ada gangguan menelan, tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada penyimpangan trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
7. Dada I : bentuk dada pigeon chest, simetris, ekspansi
dada kanan dan kiri sama
Pa :taktil fremitus sama kanan dan kiri
Pe : resonan
A : Suara nafas vesikuler

Jantung I : ictus cordis tidak tampak


Pa :ictus cordis teraba di intercostal ke IV dan V midklavikula sinistra
Pe : sonor
A : terdengar bunyi jantung S1 dan S2 (lup,dup) tidak ada suara tambahan
8. Abdomen I : simetis, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak
nampak keloid
A : terdengar peristaltic usus 16x/menit
Pa : ada nyeri tekan di pinggang bagian kanan
Pe : hipertimpani
9. Ekstremitas
: tidak ada edema pada tangan kanan kekuatan otot 2 (bahu, siku, pergelangan tangan,dan
jari-jari)
: tidak ada edema di kaki, kekuatan otot 2 (lutut, pergelangan kaki, jari kaki)
: tidak ada edema, kekuatan otot 5 ( bahu, siku, pergelangan tangan, jari tangan)
: tidak ada edema, kekuatan otot 5 ( bahu, lutut, pergelangan kaki, jari
kaki)
Kanan kiri
2 5
2 5

10. Genetalia : tidak terpasang DC


11. Pengkajian pola fungsional Virginia Henderson
1) Pola bernafas
elum sakit : pasien mengatakan bisa bernafas dengan baik dan lancar tanpa menggunakan alat bantu
pernapasan.
Selama sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas dengan RR: 22x/menit
dan tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.
2) Pola nutrisi dan cairan
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya makan 3x sehari
(nasi,lauk,sayur) habis 1 porsi dan minum 7-8 gelas/hari
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya nafsu makan tidak turun tetap 3x/hari (bubur + lauk +
sayur) diet rendah garam, 1 porsi habis dan minum 7-8 gelas/hari
3) Pola eliminasi
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya BAB 1-2 kali sehari, BAK 7-8x/hari dengan warna
kekunigan dan bau khas
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya belum bisa BAB selama ± 1 minggu, BAK 7-8x/hari
melalui pispot yang disediakan oleh rumah sakit
4) Pola istirahat tidur
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya dapat tidur 8-9 jam/hari
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya lebih sering tertidur dan ketika malam sering terbangun
karena merasa panas.
5) Pola aktivitas dan latihan
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya bekerja serabutan kuli angkut pasir, dan motong-motong
kayu)
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan hanya
berbaring ditempat tidur
6) Berpakaian
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya bisa memakai pakaian nya sendiri
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya dalam berpakain dibantu penuh oleh anggota keluarganya
karena tubuhnya lemah
7) Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasi lingkungan

elum sakit : istri pasien mengatakan ketika panas dapat merasakan panas dan ketika dingin bisa
merasakan dingin
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya slalu merasakan panas,gerah saat pagi/malam di RS dan
tidak mengenakan baju atasan saat tidur.
8) Personal hygiene & berhias diri
elum sakit : istri pasien mengatakan pasien mandi 2x/hari kadang lebih jika pulang kerja panas, gosok
gigi, keramas setiap mandi sore
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya selama di RS hanya di siben saja di atas bed,karna pasien
tidak mampu berjalan.
9) Aktivitas mencegah kecelakaan
elum sakit : istri pasien mengatakan pasien dapat membedakan mana yang berbahaya bagi dirinya,
menyingkirkan benda yang sekiranya dapat melukai
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya selama di RS menyingkirkan benda tajam disekitarnya
yang sekiranya bisa melukai serta memasang bed set rail untuk mencegah resiko jatuh.
10) Komunikasi
elum sakit : istri pasien mengatakan pasien dapat berbicara dengan baik menggunakan bahasa jawa,
akrab dengan tetangga
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya kesulitan untuk berbicara, bicaranya pelo.
11) Beribadah
elum sakit : istri pasien mengatakan pasien rajin sholat 5 waktu dan jamaah di mushola
ama sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak melakukan ibadah sholat
12) Bermain dan Rekreasi
elum sakit : istri pasien mengatakan kumpul keluarga, nonton tv bareng dengan anak
ama sakit : istri pasien mengatakan suami hanya berbaring di tempat tidur
13) Aktivitas bekerja
elum sakit : istri pasien mengatakan dapat bekerja serabutan dengan lancar ( kuli angkut pasir,
memotong kayu)
ama sakit : istri pasien mengatakan kalau keadaanya masih seperti ini tidak bisa bekeraja padahal harus
menyekolahkan anak angkatnya SMK kelas 3
14) Aktivitas belajar
elum sakit : istri pasien mengatakan suaminya tidak mengetahui informasi tentang penyakit yang
dideritanya
ama sakit : istri pasien mengatakan pasien memperoleh informasi dari perawat / dokter / fisioterapi
V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 juni 2017 jam 10.38 WIB
pemeriksaan Hasil Nilai normal satuan keterangan
Hb 13.5 P:12-14 L:14-18 g/dl
Hematocrit 41.7 P:37-43 L:40-48 %
Eritrosit 4.43 P:4-5 L:4,5-5,5 Jt/mm3
MCHC 32.60 32,00 – 36,00 g/dl
MCH 30.40 27,00 – 31,00 pg
MCV 93.60 82,00 – 92,00 fl
Leukosit 6.400 5,000 – 11,000 mm3
Trombosit 276.000 150,000 – 450,000 mm3
GDS 137 < 150 mg/dl

Program terapi dokter tanggal 2 juni 2017


1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi piracetam 3 x 1 gr
3. Injeksi citicolin 2 x 500 mg
4. Injeksi ranitidine 3 x 1 amp
5. Konsul dokter sobirin

Pemeriksaan penunjang :
 Cek GDS
 CT scan
 D/L
ANALISA DATA

Nama : Tn. K No.CM: 325xx


Umur :59 th Ruang : Ali

no Hari/tanggal Data focus Problem Etiologi ttd


1 Minggu, 3 DS : Pasien mengatakan Hambatan Penurunan
juni 2017 lemah ½ badan bagian mobilitas kekuatan otot
kanan , DO: pasien fisik
tampak lemah/lemas
- Mata kemerahan
- Dalam beraktivitas
pasien tampak dibantu
kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan,
pengawasan orang lain
dan peralatan)
- Bicara pelo
- TD : 160/80 mmHg
- Suhu : 36,7
- Nadi : 82x/menit
- RR : 22x/menit
- Ekstremitas
> Kanan atas kekuatan
otot 2
(bahu,siku,pergelangan
tangan, jari- jari)
> kanan bawah
kekuatan otot 2(lutut,
pergelangan kaki, jari
kaki
>kiri atas kekuatan otot
5(bahu,siku,pergelangan
tangan, jari- jari)
> kiri bawah kekuatan
otot5(lutut, pergelangan
kaki, jari kaki

+2 +5
+2 +5
Ket :
- skala 2: gerakan otot
penuh melawan
gravitasi dengan
topangan
- Skala 5: kekuatan otot
normal

PROBLEM LIST
Nama : Tn. K No.CM: 325xx
Umur :59 th Ruang : Ali

Tgl
No Data Fokus Diagnosa Kep. Tgl teratasi Ttd
ditemukan
1. DS : Pasien mengatakan Hambatan mobilitas 3 Juni 2017
lemah ½ badan bagian fisik Jam 08.15
kanan makan minum baik
DO :
Pasien tampak lemah/lemas
 Mata kemerahan
 Dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
 Skala/tingkat aktivitas 3
 Bicara pelo
 TD : 160/80 mmHg
 Suhu : 36,7
 Nadi : 82x/menit
 RR : 22x/menit
Ekstremitas
> Kanan atas kekuatan otot
2 (bahu,siku,pergelangan
tangan, jari- jari)
> kanan bawah kekuatan
otot 2(lutut, pergelangan
kaki, jari kaki
>kiri atas kekuatan otot
5(bahu,siku,pergelangan
tangan, jari- jari)
> kiri bawah kekuatan
otot5(lutut, pergelangan
kaki, jari kaki

+2 +5
+2 +5
Ket :
- skala 2: gerakan otot penuh
melawan gravitasi dengan
topangan
- Skala 5: kekuatan otot
normal

NURSING CARE PLANT


Nama : Tn. K No.CM: 325xx
Umur :59 th Ruang : Ali

Diagnosa
NO Tanggal Tujuan Intervensi Ttd
Kep
1. 03/06/2017 Hambatan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
mobilitas keperawatan 2. Monitor kekuatan otot
fisik selama 3x24jam 3. Monitor respon
Gangguan kardiovaskuler
Mobilitas Fisik terhadap aktivitas
teratasi dengan (takikardi, disritmia,
kriteria hasil : sesak nafas)
 Klien meningkat 4. Lakukan tirah Baring
dalam aktivitas Setiap 2 Jam Sekali
fisik menjadi 5. Lakukan tindakan
tingkat 2 ROM Aktif dan pasif
 Tekanan darah 6. Dampingi dan bantu
normal 120/80 pasien saat mobilisasi
mmHg dan bantu penuhi
 Klien dapat kebutuhan ADL
beristirahat dengan pasien
baik 7. Kolaborasi dalam
 Nyeri pada pemberian obat dan
pinggang tidakan medis dengan
berkurang dokter
 Kekuatan otot 8. Penkes terhadap
meningkat pada keluarga tentang
skala 3 gangguan mobilitas
dan perawatanya

NURSING NOTE
Nama : Tn. K No.CM: 325xx
Umur :59 th Ruang : Ali

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD


1. Sabtu 08.00 Mengobservasi TTV dan DS: Pasien mengatakan
03/06/2017 anamnesa lemah ½ badan bagian
kanan , makan minum
baik, DO: pasien tampak
lemah/lemas
- Dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan
orang
lain,pengawasan,dan alat
bantu)
- TD : 160/80 mmHg
- Suhu : 36,7 0C
- Nadi : 82x/menit
- RR : 22x/menit
- Kekuatan otot kanan atas
bawah 2 (gerakan otot
penuh melawan gravitasi
dengan topangan
- Kekuatan otot kiri atas
bawah 5 (kekuatan otot
normal)

+2 +5
+2 +5

S : pasien mengatakan
nyeri pinggang bagian
kanan
O : pasien masih berhati-
hati dalam pengerakan/
mengubah posisi
tidur,slalu miring kanan
dan dibantu oleh
09.00 Melakukan tirah baring keluarga/perawat
terhadap pasien setiap 2
jam sekali S : pasien mengatakan
bersedia di beri obat
injeksi
O: obat masuk melalui
infus tanpa ada alergi
terhadap obat
Inj piracetam 1gr
Inj citicolin 500 mg
Melakukan advis Inj ranitidine 25 ml
09.30 dokter dalam pemberian
obat S : Pasien bersedia
 injeksi IV piracetam mengikuti dan mengerti
3x1gr, penjelasan perawat
 inj.citicolin IV 2x500 mg O : - kekuatan otot pasien
 inj ranitidine IV 3 x 25ml pada skala 2 pada anggota
gerak kanan (ket: gerakan
memonitor kekuatan otot otot penuh melawan
pasien gravitasi dengan
topangan.)
-kekuatan otot pada
11.00 anggota gerak kiri skala 5
(ket:kekuatan
normal,gerakan penuh
yang normal melawan
gravitasi dan tahanan
penuh)
S: pasien dan keluarga
mengerti penjelasan
perawat dan bersedia
mengikuti arahan dari
perawat
O : Perawat melakukan
tindakan ROM pada
anggota gerak(bahu, siku,
Melakukan tindakan pergelangan tangan,jari-
ROM aktif dan pasif pada jari tangan, lutut kaki,kaki
pasien dan mengajarkan jari-jari kaki.
pada keluarga pasien S : pasien mengatakan
13.05 anggota gerak kanan
masih lemah,
O:
TD: 140/90 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36 0C
RR : 22x/m
- Dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
Mengobservasi ttv dan - Skala/tingkat aktivitas
menanyakan keluhan 3(memerlukan bantuan
orang
lain,pengawasan,dan alat
bantu)
14.00 S: pasien bersedia diberi
2 Minggu obat injeksi
04/06/2017 O: Obat diinjeksi melalui
infus tanpa ada alergi obat
- Inj. Piracetam 3x1 gr
- Inj. Citicolin 500 mg
S: pasien bersedia
dilakukan tirah baring
O: Pasien tampak
berusaha memiringkan
tubuhnya sendiri, gerakan
pelan-pelan
Melakukan advis dokter
dalam pemberian obat IV S: Pasien bersedia
- Inj. Piracetam 3 x 1gr mengikuti arahan perawat
- Inj. Citocolin 2 x 500 mg O:
- Kekuatan otot skala
3(gerakan yang normal
16.00 Melakukan tirah baring melawan gravitasi) pada
pada pasien anggota gerak kanan atas
dan bawah
- Kekuatan otot anggota
gerak kiri 5 (kekuatan otot
normal)
S: Keluarga pasien
mengatakan bersedia
Mengobservasi kekuatan mendengarkan, dan
17.00 otot pasien mengikuti gerakan ROM
yang akan dilakukan
perawat pada pasien
O: Perawat melakukan
ROM pada pasien dan
memperlihatkan cara
setiap gerakan pada
keluarga pasien.

Memberikan penkes
terhadap keluarga tentang
gangguan mobilitas dan
perawatanya

19.00

PREGRESS NOTE
Nama : Tn. K No.CM: 325xx
Umur :59 th Ruang : Ali

NO Hari/tanggal Dx. Keperawatan Evaluasi Ttd


1. sabtu Hambatan mobilitas S : ps. Mengatakan lemah
03/06/2017 fisik anggota gerak kanan
O : pasien tampak lemah
TD: 160/80
N: 82x/m
S : 36,7 0c
RR: 22x/m
- Dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan orang
lain, pengawasan, dan alat
bantu)
- Kekuatan otot skala
2(gerakan yang normal
melawan gravitasi) pada
anggota gerak kanan atas dan
bawah
- Kekuatan otot anggota gerak
kiri 5 (kekuatan otot normal)
kanan kiri
+2 +5
+2 +5
A : masalah belum teratasi
P : - lanjutkan intervensi
- Monitor ttv dan anamnesa
- Kolaborasi dg dokter dalam
pemberian obat
- Lakukan tindakan ROM
aktif/pasif
- Monitor kekuatan otot
- Lakukan tirah baring setiap 2
jam sekali
S : pasien mengatakan masih
lemah ½ anggota gerak
bagian kanan, tetapi sudah
bisa memiringkan badan
sedikit dan pelan-pelan.
2. Minggu Hambatan mobilitas O : TD : 140/90
4 juni 2017 fisik N : 85x/m
S : 36 0C
RR : 22x/m
- Dalam beraktivitas pasien
tampak dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3
(memerlukan bantuan orang
lain, pengawasan, dan alat
bantu)
- Kekuatan otot skala
2(gerakan yang normal
melawan gravitasi) pada
anggota gerak kanan atas dan
bawah
- Kekuatan otot anggota gerak
kiri 5 (kekuatan otot normal)
kanan kiri
+3 +5
+3 +5
A : masalah teratasi
(dinyatakan boleh pulang
oleh dokter)
P : hentikan intervensi
- Berikan obat pulang sesuai
advis dokter
- Berikan surat kontrol untuk
progam rawat jalan/terapi

BAB IV

PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn.K, prioritas masalah keperawatan yang
ditemukan yaitu Hambatan mobilitas fisik, berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
kanan ditandai dengan klien terlihat lemah,pasien tampak kesulitan untuk bergerak dan
melakukan aktivitas, dan sebagian dari aktivitas klien dibantu oleh keluarga dengan tingkat
mobilisasi 2, kekuatan otot skala 2, TD : 160/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, T:
36,7ºC. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi
yang direncanakan selama 2 x 24 jam dan hasil evaluasi diperoleh pasien masih belum
dapat berjalan,pasien secara mandiri sudah menunjukkan peningkatan mobilisasi dan
beraktivitas sendiri di tempat tidur atau aktivitas yang lain seperti berpindah posisi sendiri
memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis, sebagian besar aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga, kekuatan otot derajat 3, tingkat mobilisasi 3. TD : 140/90 mmHg, N :
85x/menit, RR : 22x/menit, T: 36,2ºC
B. Saran
a. Bagi Pelayanan Kesehatan
diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap
kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi
yang lebih buruk.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan
pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan
dan memberikan keterampilan yanglebih kepada mahasiswa dan
menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan mobilisasi, serta pada
mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan gangguan mobilisasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik.
Edisi 4 Jakarta : EGC
2. Tarwoto & Wartonah, 2010. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
3. Santosa, Budi. 2010. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2011-2015 Jakarta: Prima
Medika
4. Evelyn C.Pearce. 2008. Anatomi dan fisiologi untuk para medis. Jakarta:PT
Gramedia.
5. Diagnose Keperawatan NIC-NOC , 2013