.

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

I. Konsep Dasar Penyakit Congestive Heart Failure (CHF)

A. Pengertian dari Congestive Heart Failure (CHF)
Congestive heart failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana
jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara
adekuat (Udjianti, 2011).
Beberapa definisi gagal jantung ditujukan pada kelainan primer
dari sindrom tersebut, yaitu keadaan ketika jantung tidak mampu
mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh meskipun
tekanan pengisian vena dalam keadaan normal. Namun beberapa definisi
lain menyatakan bahwa gagal jantung bukanlah suatu penyakit yang
terbatas pada satu sistem organ melainkan suatu sindrom klinis akibat
kelainan jantung. Keadaan ini ditandai dengan suatu bentuk respon
hemodinamika, renal, neural dan hormonal yang nyata. Di samping itu,
gagal jantung merupakan suatu keadaan patologis dimana kelainan fungsi
jantung menyebabkan kegagalan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan jaringan, atau hanya dapat memenuhi kebutuhan
jaringan dengan meningkatkan tekanan pengisian (Muttaqin, 2012).
B. Etiologi dari Congestive Heart Failure (CHF)
Penyebab terjadinya gagal jantung menurut Baradero (2008) dibagi
atas dua kelompok yaitu :
1. Gangguan yang langsung merusak jantung, seperti infark
miokardium, miokarditis, fibrosis miokardium, dan aneurisma
ventrikular.
2. Gangguan yang mengakibatkan kelebihan beban ventrikel.
Kelebihan beban ventrikel dibagi atas :
a. Preloadadalah volume darah ventrikel pada akhir diastole.
Kontraksi jantung menjadi kurang efektif apabila volume
ventrikel sudah melampaui batasnya. Meningkatnya preload
 dapat diakibatkan oleh regurgitasi aorta atau mitral, terlalu cepat
pemberian cairan infus terutama pada pasien lansia dan anak
kecil.
b. Afterload adalah kekuatan yang harus dikeluarkan jantung untuk
memompa darah ke seluruh tubuh (sistem sirkulasi).
Meningkatnya afterload dapat diakibatkan oleh stenosis aorta,
stenosis pulmonal,hipertensi sistemis, dan hipertensi pulmonal.
Penyakit jantung hipertensif adalah perubahan pada jantung.
C. Patofisiologi dari Congestive Heart Failure (CHF)
Bila rservasi jantung (cardiac reserved) normal untuk berespon
terhadap stress tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolic
tubuh, maka jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa dan
akibatnya terjadi gagal jantung. Demikian juga pada tingkat awal,
disfungsi komponen pompa secara nyata dapat mengakibatkan gagal
jantung. Jika reservasi jantung normal mengalami kepayahan dan
kegagalan, respon fisiologis tertentu pada penurunana curah jantung
adalah penting. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital tetap normal.
Terdapat empat mekanisme respon primer terhadap gagal jantung
meliputi:
1. Meningkatnya aktivitas adrenergic simpatis.
2. Meningkatnya beban awal akibat aktivasi neurohormon.
3. Hipertrofi ventrikel.
4. Volume cairan berlebih.
Keempat respon ini adalah upaya untuk mempertahankan curah
jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hamper normal
pada gagal jantung dini dan pada keadaan istirahat. Tetapi kelainan pada
kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada saat
beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung, maka kompensasi akan
menjadi semakin kurang efektif.
 Pathway

D. Manifestasi Klinis dari Congestive Heart Failure (CHF)

1. Gagal Jantung Kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti
viseral dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung
tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adequat sehingga
tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal
kembali ke sirkulasi vena.
a. Edema Anasarka/Ascites
Ascites atau edema anasarka atau edema tubuh
generalisata, meskipun gejala dan tanda dan gejala penimbunan
cairan pada aliran vena sistemik secara klasik dianggap terjadi
akibat gagal jantung kanan, tetapi manifestasi paling dini dari
bendungan sistemik umumnya disebabkan retensi cairan
daripada gagal jantung kanan yang nyata. Semua manifestasi
yang dijelaskan disini awalnya ditandai bertam-bahnya berat
badan, yang jelas mencerminkan adanya rentensi natri-um dan
air.
b. Edema Perifer
Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang
inter-stisial. Edema mula-mula tampak pada bagian tubuh yang
tergantung.
c. Anoreksia dan Nausea
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat
pembe-saran vena dan statis vena di dalam rongga abdomen.
Rasa penuh, atau mual dapat disebabkan karena kongesti hati
dan usus.
d. Tekanan Vena Jugularis dan Vena Central
Tekanan vena jugularis terjadi karena adanya pembendungan.
Teka-nan vena sentral (CVP) dapat meningkat secara paradox
selama inspirasi jika jantung kanan yang gagal tidak dapat
menyesuaikan terhadap peningkatan aliran balik vena ke jantung
selama inspirasi. Meningkatnya CVP selama inspirasi dikenal
dengan tanda Kussmaul
e. Hepatomegali
Hepatomegali atau pembesaran hati dan nyeri tekan pada hati
terjadi karena peregangan kapsula hati dan pembesaran vena di
 hepar. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam
pembuluh portal mening-kat sehingga cairan keluar terdorong
rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites.
f. Nokturia
Nokturia atau rasa ingin kencing pada malam hari, terjadi oleh
karena perfusi renal didukung oleh penderita pada saat
berbaring. Nokturia disebabkan karena redistribusi cairan dan
reabsorbsi cairan pada wak-tu berbaring, dan juga berkurangnya
vasokonstriksi ginjal pada waktu istirahat.
2. Gagal Jantung Kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru.
Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan
terdorong ke jaringan paru.
a. Edema Paru
Edema paru di akibatkan karena bendungan sistemik sehingga
aliran darah ke atrium dan ventrikel kiri menurun atau terjadi
gangguan fungsi pompa ventrikel. Ini akan mengakibatkan
curah jantung menurun sedangkan tekanan akhir diastole
ventrikel kiri meningkat sehingga terjadi bendungan vena
pulmonalis dan terjadi udem paru.
b. Dispnea
Dispnea terjadi akibat penimbunan cairan yang terdapat di
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dipsnea disebabkan
oleh pening-katan kerja pernafasan akibat kongesti vascular paru
yang mengurangi kelenturan paru. Meningkatnya tahanan aliran
udara juga menimbul-kan dispnea. Seperti juga spectrum
kongesti paru yang berkisar dari kongesti vena paru sampai
edema interstisial dan akhirnya menjadi edema
alveolar, Dipsnea saat beraktivitas menunjukkan gejala awal
dari gagal jantung kiri.
c. Ortopneu
 Ortopneu, yaitu dispnea saat berbaring terutama disebabkan oleh
redistribusi aliran darah dari bagian-bagian tubuh yang dibawa
ke arah sirkulasi sentral. Reabsorbsi cairan interstisial dari
ekstremitas bawah juga akan menyebabkan kongesti vascular
paru lebih lanjut.
d. Dispneu Nocturnal Paroksismal
Dispnea Nocturnal Paroksismal (Paroxysmal Nocturnal
Dypsnea, PND)atau mendadak terbangun karena dipsnea, dipicu
oleh timbulnya edema paru interstisial. PND merupakan
manifestasi yang lebih spesifik dari gagal jantung kiri
dibandingkan dengan dipsnea atau ortopnea.
e. Batuk
Batuk dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi
berba-ring.Timbulnya ronchi yang disebabkan oleh transudasi
cairan paru adalah ciri khas dari gagal jantung; ronkhi pada
awalnya terdengar dibagian bawah paru-paru karena pengaruh
gaya gravitasi. Semua gejala dan tanda ini dapat dikaitkan
dengan gagal ke belakang pada gagal jantung kiri. Batuk yang
berhubungan dengan gagal ventrikel kiri bisa kering atau tidak
produktif, tetapi yang tersering adalah batuk basah, batuk yang
menghasilkan sputum berbusa.
f. Hemoptisis
Hemoptisis dapat disebabkan oleh perdarahan vena bronchial
yang terjadi akibat distensi vena.
g. Kelelahan/Fatique
Mudah lelahterjadi akibat curah jantung yang kurang
danmengham-bat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen
serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi akibat meningkatnya energi yang di gunakan untuk
bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan
atau batuk.
h. Kegelisahan/Kecemasan
 Kegelisahan dan kecemasanterjadi akibat gangguan oksigenasi
jari-ngan, stres akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan
bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik, kecemasan terjadi
juga dispnu, yang pada gilirannnya memperberat kecemasan.
E. Pemeriksaan Diagnostik dari Congestive Heart Failure (CHF)
1. Ekokardiografi
Ekokardiografi sebaiknya digunakan sebagai alat pemeriksaan
diag-nostik yang pertama dan sebagai alat yang pertama untuk
manajemen gagal jantung.Sifatnya tidak invasif dan segera dapat
memberikan diagnosis disfungsi jantung dan segera. Dengan adanya
kombinasi M-Mode,ekokar-diografi 2D,dan Doppler,maka
pemeriksaan infasif lain tidak lagi di perlukan.
Gambaran yang paling sering di temukan pada gagal jantung
akibat penyakit jantung iskemik,kardiomiopati dilatasi,dan beberapa
kelainan katup adalah di latasi ventrikel kiri yang disertai
hipokinesis seluruh dinding ventrikel.
2. Rontgen Toraks
Foto rontgen tiraks posterior - anterior dapat menunjukan
adanya hipertensi vena,edema paru,atau kadiomegali. Bukti yang
menunjukkan adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya
diversi aliran darah ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran
pembuluh darah.
3. Elektrokardiografi (EKG)
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) meskipun memberikan
infor-masi yang berkaitan dengan penyebab,tetapi tidak dapat
memberikan gambaran yang spesifik. Pada hasil pemeriksaan EKG
yang normal perlu di curigai bahwa hasil diagnosis salah.
Pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagak jantung
dapat di temukan kelainan EKG seperti berikut ini :
- Left bundke branch block,kelainan segmen ST/T menunjukkan
dis-fungsi ventrikel kiri kronis.
 - Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan
segmen ST menunjukkan penyakit jantung iskemik.
- Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombamg T terbalik :
menunjukkan stenosis aorta danpenyakit jantung hipertensi.
- Aritmia
Deviasi aksis ke kanan,right bundle branc block dan hipertrofi
ventrikel kanan menunjukkan disfungsi ventrikel kanan.
F. Penatalaksaan Medis dari Congestive Heart Failure (CHF)
Adapun terapi yang bisa diberikan, yaitu :
1. Terapi Oksigen
Pemberian oksigen terutama ditujukan pada klien dengan gagal
jan-tung yang disertai dengan edema paru. Pemenuhan oksigen akan
mengura-ngi kebutuhan miokardium akan O2 dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
2. Terapi Nitrat dan Vasodilator Koroner
Penggunaan nitrat baik secara akut maupun kronis sangat
dianjurkan dalam penatalaksanaan gagal jantung. Jantung
mengalami unloaded (penurunan afterload - beban akhir) dengan
adanya vasodilatasi perifer. Peningkatan curah jantung lanjut akan
menurunkan pulmonary artery wedge pressure (pengukuran yang
menunjukkan derajat kongesti vaskuler pulmonal dan beratnya gagal
ventrikel kiri) dan penurunan pada konsumsi oksigen miokardium.
3. Terapi Diuretik
Selain tirah baring,klien dengan gagal jantung perlu
pembatasan garam dan air serta pemberian diuretik baik oral atau
parental. Tujuannya agar menurunkan preload (beban awal) dan
kerja jantung. Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan
meningkatkan pelepasan air dan garam natrium. Hal ini
menyebabkan penurunan volume cairan dan menurunkan tekanan
darah.
Jika garam natrum di tahan,air juga akan tertahan dan tekanan
darah akan meningkat. Banyak jenis diuretik yang menyebabkan
 pelepasan elektolit-elektolit lainnya,yaitu
kalium,magnesium,klorida, dan bikarbo-nat. Diuretik yang
meningkatkan ekskresi kalium digolongkan sebagai diuretik yang
tidak menahan kalium dan diuretik yang menahan kalium disebut
diuretik hemat kalium.
4. Terapi Digitalis
Digitalis adalah salah satu dari obat-obatan tertua, dipakai
sejak tahun 1200 dan hingga saat ini digitalis masih terus di gunakan
dalam betuk yang telah dimurnikan. Digitalis dihasilkan dari
tumbuhan foxglove ungu dan putih dan dapat bersifat racun. Pada
tahun 1785, William Withering dari Inggris menggunakan digitalis
untuk menyembuhkan “sakit bengkak“, yaitu edema pada
ekstremitas akibat insufisiensi ginjal dan jantung. Di masa itu,
Withering tidak menyadari bahwa “sakit bengkak” tersebut
merupakan akibat dari gagal jantung.
Digitalis adalah obat utama untuk meningkatkan kontraktilitas.
Digitalis bila diberikan dalam dosis yang sangat besar dan diberikan
secara berulang dengan cepat, kadang-kadang menyebabkan klien
mengalami mabuk,muntah,pandangan kacau,objek yang terlihat
tampak hijau atau kuning,klien melakukan gerakan yang sering dan
kadang-kadang tidak mampu untuk menahannya. Digitalis juga
menyebabkan sekresi urine meningkat,nadi lambat hingga 35 denyut
dalam 1 menit,keringat dingin,kekacauan mental,sinkope,dan
kematian.
Digitalis juga bersifat laksatif. Pada kegagalan jantung,digitalis
di berikan dengan tujuan memperlambat frekuensi ventrikel dan
meningkatkan kekuatan kontraksi serta meningkatkan efisiensi
jantung. Saat curah jantung meningkat,volume cairan yang melewati
ginjal akan meningkat untuk difiltrasi dan diekskresi,sehingga
volume intravaskuler menurun.
5. Terapi Inotropik Positif
 Dopamine merupakan salah satu obat inotropik positif - bisa
juga di- pakai untuk meningkatkan denyut jantung (efek beta-1) pada
keadaan baradikardia saat pemberian atropin pada dosis 5-10
mg/kg/menit tidak menghasilkan kerja yang efektif.
Kerja dopamine bergantung pada dosis yang diberikan,pada
dosis kecil (1-2 mg/kg/menit),dopamine akan mendilatasi pembuluh
darah ginjal dan pembuluh darah mensenterik serta menghasilkan
peningkatan pengeluaran urine (efek dopaminergik);pada dosis 2-10
mg/kg/menit,dopamine akan meningkatkan curah jantung melalui
peningkatan kontrak-tilitas jantung (efek beta) dan meningkatkan
tekanan darah melalui vasokon-triksi (efek alfa - adrenergic).
Penghentian pengobatan dopamine harus di lakukan secara bertahap,
penghentian pemakaian yang mendadak dapat menimbulkan
hipotensi yang berat.
Dobutamin (dobutrex) adalah suatu obat simpatomimetik
dengan kerja beta-1 adrenergik.efek beta-1 adalah meningkatkan
kekutan kontraksi miokardium (efek inotropik positf) dan
meningkatkan denyut jantung ( efek krontopik positif ).
6. Terapi Sedatif
Pada keadaan gagal jantung berat,pemberian sedatif dapat
mengurangi kegelisahan. Obat-obatan sedatif yang sering di gunakan
adalah Pheno-barbital 15-30 mg empat kali sehari dengan tujuan
untuk mengistirahatkan klien dan member relaksasi pada klien.

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Congestive

Heart Failure (CHF)
A. Pengkajian Keperawatan
a) Pengumpulan Data
1) Identitas klien
Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit gagal
jantung kongestif, yaitu : :
 - Umur : Gagal jantung adalah penyakit sistem kardio-
vaskuler yang banyak terjadi pada orang dewasa.
- Pendidikan : Pendidikan yang rendah dapat
mempengaruhi terhadap pengetahuan klien tentang
penyakit gagal jan-tung.
- Pekerjaan : Ekonomi yang rendah akan berpengaruh ka-
rena dapat menyebabkan gizi yang kurang sehingga daya
tahan tubuh klien rendah dan mudah jatuh sakit.
2) Identitas penanggung jawab meliputi :
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan
dengan klien.
b) Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah saat
beraktivitas dan sesak nafas.
2) Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilaku-
kan dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kele-
mahan fisik klien secara PQRST.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung dikaji dengan mena-
nyakan apakah sebelumya klien pernah menderita nyeri
dada,hipertensi, iskemia miokardium, infark
miokardium,diabetes mellitus, dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum
oleh klien pada masa yang lalu dan masih relevan dengan
kondisi saat ini. Obat-obatan ini meliputi obat
diuretik,nitrat,penghambat beta,serta antihipertensi.catat adanya
efek samping yang terjadi di masa lalu,alergi obat dan reaksi
alergi yang timbul. Sering kali klien menafsirkan suatu alergi
sebagai efek samping obat.
4) Riwayat keluarga
 Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di
alami oleh keluarga,anggota keluarga yang meninggal terutama
pada usia produktif,dan penyebab kematianya.penyakit jantung
iskemik. Pada orang tua yang timbulnya pada usia muda
merupakan faktor risiko utama terjadinya penyakit jantung
iskemik pada keturunanya.
5) Riwayat pekerjaan dan pola hidup
Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan
lingkunganya. Kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan
dan pola hidup misalya minum alcohol atau obat tertentu.
Kebiasaan merokok dengan menanyakan tentang kebiasaan
merokok,sudah berapa lama,berapa batang perhari, dan jenis
rokok.
Disamping pertanyaan-pertanyaan tersebut,data biografi
juga merupakan data yang perlu diketahui,yaitu dengan
menanyakan nama,umur,jenis kelamin,tempat tinggal, suku, dan
agama yang dianut oleh klien.
Saat mengajukan pertanyaan kepada klien, hendaknya
diperhatikan kondisi klien. Bila klien dalam keadaan kritis,maka
pertanyaan yang di ajukanbukan pertanyaan terbuka tetapi
pertanyaan tertutup yaitu pertanyaan yang jawabanya adalah
“ya” dan “tidak” atau pertanyaan yang dapat di jawab dengan
gerakan tubuh,yaitu menganggnk atau menggelengkan kepala
sehingga tidak memerlukan energi yang besar.
6) Pengkajian psikososial
Perubahan integritas ego yang ditemukan pada klien
adalah klien menyangkal,takut mati,perasaan ajal sudah
dekat,marah pada penyakit/perrawatan yag tak perlu,kuatir
tentang keluarga,pekerjaan, dan keuangan.kondisi ini ditandai
dengan sikap menolak,menyangkal,cemas,kurang kontak
mata,gelisah,marah,perilaku menyerang,dan fokus pada diri
sendiri.
 Interaksi sosial dikaji terhadap adanya stress karena
keluarga,pekerjaan,kesulitan biaya ekonomi dan kesulitan
koping dengan sresor yang ada,kegelisahan dan kecemasan
terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan,stress akibat
kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung
dapat terjadi ditandai dengan adanya keluhan insomnia atau
tampak kebingungan.
7) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan keadaan umum,kesadaran klien gagal
jantung biasanya baik atau kompos mentis dan akan berubah
sesuai tingkat gangguan perfusi sistem, saraf pusat.
- B3 (Brain)
Kesadaran klien biasanya compos mentis. Sering di temu-
kan sianosis perifer apabila terjadi gangguan perfusi
jaringan berat. Pengkajian objektif klien meliputi wajah
meringis,menangis,merintih,meregang,dan menggeliat.
- B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine selalu di hubungkan de-
ngan intake cairan. Perawat perlu memonitor adanya
oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardio-
genik. Adanya edema ekstremitas menunjukkan adanya
retensi cairan yang parah.
- B5 (Bowel)
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila
proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh
portal meningkat sehingga cairan terdorong masuk ke
rongga abdomen,suatu kondisi yang di namakan asites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat
menyebabkan tekanan pada diafragma sehingga klien
dapat mengalami distress pernapasan.
 - Anoreksia
Anoreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi aki-
bat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga
abdomen.
- B6 (Bowel)
Edema
- Mudah lelah
Klien dengan gagal jantung akan cepat merasa lelah. Hal
ini terjadi akibat curah jantung yang berkurang yang dapat
menghambat sirkulasi normal dan suplai oksigen ke jari-
ngan dan penghambat pembuangan sisa hasil
katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi
yang di gunakan untuk bernapas dan insomnia yang
terjadi akibat distress pernapasan dan batuk.
Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan
kelemahan dan keletihan. Gejala-gejala ini dapat di picu
oleh ketidakseimbanagan cairan dan elektrolit atau anorek-
sia.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan volume sekuncup.
2. Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan

3. Intoleransi aktivitas b,d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan

memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
4. Kelebihan volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d hipertensi.
 DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary, dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Kardiovaskuler. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2012. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

Udjianti, W. J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA : Elsevier Mosby.
NANDA. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. The
North American Nursing Diagnosis Association. Philadelphia. USA

No Diagnosa
1 Penurunan curah jantung b/d respon Setelah
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
RENCANA KEPERAWATAN CHF
NOC NIC
dilakukan Akep NIC :
3x24 jam, Penurunan Cardiac Care
curah jantung dengan Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Kriteria Hasil: Catat adanya disritmia jantung
Tanda Vital dalam Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
rentang normal (Tekanan Monitor status kardiovaskuler
darah, Nadi, respirasi) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Dapat mentoleransi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
aktivitas, tidak ada Monitor balance cairan
kelelahan Monitor adanya perubahan tekanan darah
Tidak ada edema paru, Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
perifer, dan tidak ada asites Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Tidak ada penurunan Monitor toleransi aktivitas pasien
kesadaran Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Intoleransi aktivitas b/d curah Setelah dilakukan askep NIC :
jantung yang rendah, 3x24 jam Klien dapat Energy Management
ketidakmampuan memenuhi menunjukkan toleransi Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
metabolisme otot rangka, kongesti terhadap aktivitas dengan Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
pulmonal yang menimbulkan keterbatasan
hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi Kriteria Hasil : Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
yang buruk selama sakit Berpartisipasi dalam Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
aktivitas fisik tanpa disertai Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Intoleransi aktivitas b/d fatigue peningkatan tekanan darah, berlebihan
Definisi : Ketidakcukupan energu nadi dan RR Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
secara fisiologis maupun psikologis Mampu melakukan Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
untuk meneruskan atau aktivitas sehari hari (ADLs)
secara mandiri
menyelesaikan aktifitas yang diminta Activity Therapy
atau aktifitas sehari hari. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
Batasan karakteristik : Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
a. melaporkan secara verbal adanya dilakukan
kelelahan atau kelemahan. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
b. Respon abnormal dari tekanan kemampuan fisik, psikologi dan social
 darah atau nadi terhadap aktifitas Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
c. Perubahan EKG yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
menunjukkan aritmia atau iskemia Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
d. Adanya dyspneu atau krek
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Faktor factor yang berhubungan : Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
Tirah Baring atau imobilisasi beraktivitas
Kelemahan menyeluruh Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Ketidakseimbangan antara Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
suplei oksigen dengan kebutuhan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Gaya hidup yang
dipertahankan.
3 Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan Akep NIC :
3x24 jam, pola nafas pasien Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi menjadi efektif dengan Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : bila perlu
Mendemonstrasikan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik : batuk efektif dan suara nafas Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan tekanan yang bersih, tidak ada buatan
inspirasi/ekspirasi sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per (mampu mengeluarkan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menit sputum, mampu bernafas Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Menggunakan otot pernafasan dengan mudah, tidak ada Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tambahan pursed lips) Lakukan suction pada mayo
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas Berikan bronkodilator bila perlu
- Dyspnea yang paten (klien tidak Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Orthopnea merasa tercekik, irama Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Perubahan penyimpangan dada nafas, frekuensi pernafasan Monitor respirasi dan status O2
- Nafas pendek dalam rentang normal, tidak
- Assumption of 3-point position ada suara nafas abnormal) Terapi Oksigen
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Tahap ekspirasi berlangsung rentang normal (tekanan Pertahankan jalan nafas yang paten
sangat lama darah, nadi, pernafasan) Atur peralatan oksigenasi
- Peningkatan diameter anterior- Monitor aliran oksigen
posterior Pertahankan posisi pasien
- Pernafasan rata-rata/minimal Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Bayi : < 25 atau > 60 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Vital sign Monitoring
Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Kedalaman pernafasan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Dewasa volume tidalnya 500 ml
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
saat istirahat
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
- Timing rasio
aktivitas
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor kualitas dari nadi

Faktor yang berhubungan :  aMonitor frekuensi dan irama pernapasan

- Hiperventilasi  Monitor suara paru
- Deformitas tulang  Monitor pola pernapasan abnormal
- Kelainan bentuk dinding dada
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Penurunan energi/kelelahan
 Monitor sianosis perifer
- Perusakan/pelemahan
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
muskulo-skeletal
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Obesitas
- Posisi tubuh Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 - Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan Volume Cairan Setelah dilakukan Akep NIC :
3x24 jam, Kelebihan Fluid management
Definisi : Retensi cairan isotomik Volume Cairan dengan Timbang popok/pembalut jika diperlukan
meningkat Kriteria Hasil: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Batasan karakteristik : Terbebas dari edema, Pasang urin kateter jika diperlukan
- Berat badan meningkat pada efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
waktu yang singkat Bunyi nafas bersih, tidak Hmt , osmolalitas urin )
- Asupan berlebihan dibanding ada dyspneu/ortopneu Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
output Terbebas dari distensi dan PCWP
- Tekanan darah berubah, vena jugularis, reflek Monitor vital sign
tekanan arteri pulmonalis berubah, hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
peningkatan CVP Memelihara tekanan edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis vena sentral, tekanan kapiler Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola nafas, paru, output jantung dan Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, vital sign dalam batas harian
suara nafas abnormal (Rales atau normal Monitor status nutrisi
crakles), kongestikemacetan paru, Terbebas dari kelelahan, Berikan diuretik sesuai interuksi
pleural effusion kecemasan atau Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
- Hb dan hematokrit menurun, kebingungan dengan serum Na < 130 mEq/l
perubahan elektrolit, khususnya Menjelaskanindikator Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
perubahan berat jenis kelebihan cairan memburuk
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif Fluid Monitoring
- Oliguria, azotemia Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Perubahan status mental, eliminaSi
kegelisahan, kecemasan Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal,
Faktor-faktor yang berhubungan : gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Mekanisme pengaturan Monitor berat badan
melemah Monitor serum dan elektrolit urine
- Asupan cairan berlebihan Monitor serum dan osmilalitas urine
- Asupan natrium berlebihan Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin