Grand Case

TUMOR TIROID

Oleh:
Indah Fajarwati
1840312603

Preseptor:
dr. Daan Khambri, SpB(K)Onk, M.Kes

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2019
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan (pertumbuhan tidak

terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Karsinoma tiroid menempati
urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Kanker tiroid adalah salah satu
penyakit keganasan yang cukup sering ditemukan dan saat ini menempati urutan
ke-9 dari insiden kanker di Indonesia.1 American Cancer Society memperkirakan
sebanyak 22.500 kasus baru karsinoma tiroid ditemukan di Amerika Serikat pada
2
tahun 2004. Hingga kini insidens karsinoma tiroid di Indonesia masih belum
diketahui, namun data Badan Registrasi Kanker Indonesia menunjukkan frekuensi
relatif sebesar 4,43%.3

Kanker tiroid ini tergolong slow growing tumor dengan perjalanan

penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Akan tetapi,
sebagian kecil tumbuh lebih cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. 4
Angka kematian kanker tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker, tapi
yang menjadi permasalahan adalah bagaimana mengenal pembesaran kelenjar
tiroid (nodul) sebagai suatu proses keganasan, karena banyak kelainan atau nodul
5
tiroid yang lain tetapi bukan suatu karsinoma.

Berbagai modalitas diagnostik untuk mengetahui karakteristik nodul tiroid

antara lain ultrasonografi, computed tomography (CT), magnetic resonance
imaging (MRI), dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) sebagai pemeriksaan
tunggal. (Oertel) Di samping itu, status fungsi nodul tiroid juga dapat dilihat
melalui pemeriksaan kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan hormon
tiroid.

Modalitas terapi karsinoma tiroid adalah operasi, ablasi iodium radioaktif

dan terapi substitusi. Masing-masing modalitas tersebut didasarkan atas jenis,
besar massa tumor, ada tidaknya metastase dan tingkat risiko untuk kekambuhan.
Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan

2
perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah,
walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis
yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan

secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.5

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan case report session ini bertujuan untuk memahami serta

menambah pengetahuan tentang kanker tiroid.

1.3 Batasan Masalah

Batasan penulisan case report session ini membahas mengenai anatomi,
definisi, epidemiologi, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,
diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis kanker tiroid.

1.3 Metode Penulisan

Penulisan case report session ini menggunakan metode penulisan tinjauan
kepustakaan merujuk pada berbagai literatur.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Embriogenesis, Anatomi, Fisiologi

2.1.1 Embriologi
Kelenjar tiroid muncul sebagai penonjolan keluar dari foregut primitif
sekitar minggu ketiga masa kehamilan. Ini berasal dari dasar lidah pada foramen
secum. Sel endoderm di lantai primordium faring menebal untuk membentuk
primordium kelenjar tiroid (Gambar 1.1) yang turun di anterior leher hingga ke
struktur yang membentuk tulang hyoid dan laring. Selama penurunannya,
primordium tetap terhubung ke foramen cecum melalui tabung berlapis epitel
yang dikenal sebagai duktus tirroglosal. Sel epitel yang membentuk primordium
memunculkan sel folikel tiroid. Primordium lateral yang berpasangan berasal dari
kantung ke empat brankial dan bersatu dengan primordium tengah pada sekitar
minggu ke 5 gestasi. Primordium lateral adalah berasal dari neuroektoderm (badan
ultimobrankial) dan menyediakan parafolikular yang menghasilkan kalsitonin atau
sel C, yang mana kemudian menempel pada daerah superoposterior glandula.
Folikel tiroid akan terlihat pada minggu 8, dan formasi koloid dimulai pada
6
minggu 11 gestasi.

Gambar 1. Embriologi Tiroid—perkembangan awal dari primordium tiroid tengah

sebagai kantung faringeal

4
 Tanda-tanda lateral pasangan berasal dari kantong cabang keempat dan
sekering dengan median anlage pada sekitar minggu kelima kehamilan. Kelopak
lateral berasal dari neuroectodermal (ultimobranchial bodies) dan menyediakan
kalsitonin yang memproduksi sel parafollicular atau C, yang kemudian terbaring
di daerah superoposterior kelenjar. Folikel tiroid pada awalnya tampak oleh 8

minggu, dan pembentukan koloid dimulai pada minggu kesebelas kehamilan.6

Gambar 1.2. Anatomi kelenjar tiroid dan struktur sekitarnya, dilihat dari depan (A)
dan dilihat dari atas (transversal) (B)

2.1.2 Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil berbentuk kupu-kupu, terletak di leher

tepatnya di bawah adam’s apple atau jakun, yaitu antara fasia koli media dan fasia
prevertebralis dengan banyak pembuluh darah. Kelenjar ini terdiri dari dua lobus
yang berada setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai torakalis pertama,
serta bergabung di tengahnya melalui bagian kecil kelenjar, yaitu isthmus. Berat
kelenjar ini sekitar 20 gram, dipengaruhi oleh berat badan dan masukan iodium.

Pada perempuan, kelenjar tiroid membesar saat menstruasi dan kehamilan.7

5
 Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid.

Kelenjar tiroid dilapisi oleh fasia viseralis yang membagi lapisan tengah
dari fasia servikal bagian dalam dan melekat secara halus pada tulang laryngeal.
Ligamentum suspensorium anterior dimulai dari bagian superior-medial dari
11
kelenjar tiroid yang melekat pada krikoid dan kartilago tiroid. Bagian postero-
medial dari kelenjar melekat pada samping kartilago krikoid, cincin trakea
pertama dan kedua oleh ligamentum suspensorium posterior (ligamentum Berry).
Melalui cara ini, nervus laryngeal rekuren biasanya menuju laring melalui
ligamentum Berry atau antara ligamen utama dengan sisi lateralnya.7
Lapisan-lapisan demikian bertanggung jawab pada pergerakan kelenjar
tiroid dan struktur yang berhubungan dengan proses menelan. Pada tiap gerakan
menelan, selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Ciri
khas ini digunakan dalam pemeriksaan fisis untuk menentukan apakah suatu

benjolah di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.7

Aliran Arteri dan Vena

Kelenjar tiroid mendapat asupan dari 4 buah arteri yang utama: (1) arteri
tiroidea superior kanan dan kiri, cabang dari arteri karotis eksterna; (2) arteri
tiroidea inferior kanan dan kiri, cabang dari arteri subklavia. Sistem vena berasal
dari pleksus perifolikuler yang menyatu di permukaan dan membentuk: (1) vena

6
tiroidea superior yang berjalan bersama arteri; (2) vena tiroidea media di sisi
lateral; (3) vena tiroidea inferior.7

Aliran Limfatik

Kelenjar tiroid kaya akan peredaran limfatik. Drainase sistem limfatik

penting untuk dipahami karena berkaitan dengan pembedahan karsinoma tiroid.
Di samping itu, kelenjar getah bening dari kelenjar tiroid berhubungan secara
bebas dengan pleksus trakealis, serta terdapat nodus paratrakea, trakeoesofageal,
dan mediastinal di posisi anterior maupun superior. Terdapat nodus jugular pada
posisi atas tengah dan bawah. Nodus retrofaringeal dan esofageal berada pada
posisi lateral. Selain itu, nodus servikal yang terletak pada segitiga posterior dan
nodus limfatik pada segitiga submaksilaris berkaitan dengan proses metastasis

karsinoma tiroid.7

Persarafan
Kelenjar tiroid mendapat persarafan dari cabang nervus vagus, yaitu
nervus laringeus superior dan inferior (nervus laringeus rekuren). Nervus rekuren
dan cabang nervus laringeus superior tersebut mempersarafi laring dengan pita
suara (plica vocalis). Nervus rekuren berada pada bagian dorsal tiroid sebelum
memasuki laring serta terletak pada kedua sisi. Fungsi motorik nervus ini adalah
mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakannya menyebabkan
kelumpuhan pita suara. Apabila kerusakan terjadi pada kedua sisi,

7
terjadi hilangnya suara dan obstruksi saluran udara sehingga dibutuhkan tindakan
intubasi dan trakeostomi.7

2.1.3 Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler
tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler
(sel-C) yang menghasilkan hormon kalsitonin yang bertanggung jawab terhadap

homeostasis kalsium.11 Tiroid terdiri dari folikel, umumnya sferis, yang dilapisi
epitel kolumnar sampai kuboid rendah dan berisi koloid yang banyak
mengandung tiroglobulin. Kelenjar ini termasuk bagian tubuh yang sensitif dan
dapat bereaksi terhadap berbagai rangsang.
Fungsi tiroid dipengaruhi oleh hipofisis. Jika TSH dikeluarkan hipofisis
anterior, maka sel epitel folikel tiroid akan meminositosis koloid sehingga
mengubah tiroglobulin menjadi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dalam jumlah
yang lebih sedikit. Tiroksin dan triiodotironin disimpan dalam folikel tiroid
sebagai tiroglobulin yang dalam kondisi fisiologis tidak termasuk dalam sirkulasi
darah. Kemudian T4 dan T3 dibebaskan ke dalam sirkulasi sistemik dan berikatan
dengan protein plasma secara reversibel untuk dibawa ke jaringan
8
perifer. T3 dan T4 yang bebas akan berinteraksi dengan reseptor intrasel dan
akhirnya mengakibatkan metabolisme karbohidrat dan lemak meningkat. Selain
itu akan merangsang sintesis protein pada berbagai tipe sel. Akibat akhir proses ini
adalah meningkatkan laju metabolik dasar. Kelenjar tiroid juga mengandung sel
parafolikel yang menghasilkan hormon kalsitonin. Kalsitonin adalah polipeptia
yang mengatur metabolism kalsium, dapat meningkatkan penyerapan kalsium di

tulang serta menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. 7

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu triiodhyronin (T3) dan
tetraiodo-thyronine (T4). Hormon ini berfungsi mengatur sistem metabolisme
tubuh. Produksi hormon tiroid diatur oleh otak melalui Thyrotropin Releasing
Hormone (TRH) dan Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Jika TSH meningkat
maka kerja kelenjar tiroid dalam memproduksi hormon T3 (triiodothyronin) dan

T4 (thyroxine) meningkat. Hal sebaliknya terjadi bila TSH menurun.8

Tetapi, kerja TSH juga diatur oleh jumlah hormon tiroid (T3 dan T4)
yang beredar dalam darah, jika T3 dan T4 berlebihan dalam darah, maka TSH
akan menurun agar kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon dan sebaliknya

(feedback mechanism).8

8
Gambar 6. Fisiologi Kelenjar Tiroid.

9
2.2 Kanker Tiroid
2.2.1 Definisi
Nodul tiroid secara klinis dikenal dengan ditemukannya pembesaran
kelenjar tiroid, ditandai dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan dan
perubahan struktural dan atau fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam
9
jaringan tiroid normal. Nodul ini amat sering ditemukan pada pasien dan
umumnya benigna.
Kanker kelenjar tiroid adalah suatu neoplasma pada kelenjar tiroid yang
bersifat ganas. Kanker tiroid sebenarnya merupakan kasus yang cukup jarang
terjadi karena kebanyakan dari masalah di kelenjar tiroid bersifat jinak. Namun
kanker tiroid merupakan kanker dengan jumlah nomor satu di antara kanker pada
sistem metabolik-endokrin. Di samping itu, prevalensi karsinoma tiroid saat ini
meningkat secara linier dengan bertambahnya usia, pajanan terhadap sinar

pengion dan adanya defisiensi iodium. 1,10

Karsinoma tiroid berdasarkan gambaran histopatologinya dibagi menjadi
karsinoma tipe papiler, folikuler, meduler, dan anaplastik. Angka kejadiannya
bervariasi, yakni: tipe papiler 60-80%, tipe folikuler 10-27,5%, tipe medular 3-
10%, dan tipe anaplastik 3-8%. Dari segi agresifitas, karsinoma tipe anaplastik
memiliki prognosis paling buruk, dimana angka kematiannya hampir 100%,
disusul oleh tipe meduler dengan angka harapan hidup dalam 10 tahun sebesar
65%. Tipe folikuler dan papiler prognosisnya lebih baik, angka kematian dalam 30
11
tahun pertama pada tipe folikuler sebesar 15% dan papiler 6%.

2.2.2 Epidemiologi
Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang tersering dijumpai dan
diperkirakan 1,1% dari seluruh keganasan manusia. Pada tahun 2004 American
Cancer Society memperkirakan terdapat lebih kurang 22.500 kasus baru kanker
tiroid di Amerika Serikat. Dimana perbandingan perempuan dan laki-laki adalah 3
: 1, dengan estimasi 16.875 kasus pada perempuan dan 5.625 kasus pada laki-laki.
Di Indonesia dari registrasi Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia
didapatkan kanker tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak
12
(4,43%).

10
 Geografi dan lingkungan, pada daerah endemik goiter dijumpai
peningkatan insidens kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama pada usia
lanjut sedangkan pada daerah yang kaya akan yodium (Iceland) ternyata tipe
papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya kebocoran reaktor nuklir
ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid. Dapat ditemukan pada semua
golongan usia, dijumpai peningkatan pada golongan usia 7-20 tahun dan pada usia
40-65 tahun dengan perbandingan laki laki dan wanita 1:3.
Bila dijumpai nodul tunggal pada seorang anak berusia < 14 tahun
kemungkinan untuk keganasan 50%. Distribusi umur juga terkait dengan
12
distribusi tipe hitopatologi. Holzer S et al., mengemukakan sebagian besar
penderita kanker tiroid tipe papiler saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun
sedangkan tipe folikular pada usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe
papiler pada usia 44 tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia
61 tahun dan tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun.
Pemaparan radiasi pada daerah kepala dan leher semasa anak untuk
pengobatan lesi jinak ternyata 6-35 tahun kemudian dapat mengkibatkan
terjadinya kanker tiroid, hal ini pertama kali dilaporkan deGroot dan Paloyan di
Chicago 1973. Pemaparan radiasi yang diberikan setelah berusia > 21 tahun tidak
banyak perpengaruh. Pemberian yodium 131 sebagai pengobatan dan diagnostik
ternyata tidak pernah dilaporkan dapat meningkatkan terjadinya kanker
tiroid.13,14,15

2.2.3 Etiologi
Etiologi yang pasti dari tumor ini belum diketahui; yang berperan
khususnya untuk karsinoma dengan diferensiasi baik (papiler dan folikular) adalah
radiasi dan goiter endemis sedangkan untuk jenis medular adalah faktor genetik.
Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan
medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker
tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis

folikular dua kali lebih besar.16,17

Akan tetapi, terdapat beberapa faktor yang diketahui menyebabkan
pembesaran kelenjar tiroid, baik secara difus maupun nodular :
 Kekurangan intake iodium
11
  Diskarsionegenesis yang merupakan faktor genetic
 Penyakit autoimun
 Penyinaran sinar pengion
2.2.4 Faktor Resiko
18
Faktor resiko yang mempengaruhi:
1. Paparan Radiasi
9% kanker tiroid ada riwayat paparan radiasi, insiden meningkat pada
dosis di atas 20 Gy. Radiasi pada anak-anak (< 15 tahun) faktor risiko
mayor untuk kanker tiroid. Proporsi solid-variant papillary thyroid cancer
lebih tingi pada anak dengan riwayat radiasi dibanding yang tidak pernah
diradiasi.
2. Faktor genetic
Riwayat keluarga dengan MEN 2A, MEN 2B, atau kanker tiroid meduler.
Kanker ini sebagian (20%) diturunkan secara genetik. Mutasi gen (RET)
dapat diturunkan dari orang tua ke anaknya. Hampir semua dg mutasi gen
RET, terjadi kanker tiroid meduler.
3. Sindroma genetik
Gardner sindrome, adenomatous polyposis, Cawden's disease berhubungan
dengan peningkatan risiko dari kanker tiroid. Kanker tiroid papiler
frekuensinya meningkat pada penderita kanker payudara, ovarium, ginjal
atau sistem saraf pusat. Karsinoma meduler dan Limfoma tiroid
frekuensinya meningkat pada Tiroiditis Hashimoto.
4. Usia
Usia di atas 45 tahun. Umumnya penderita kanker tiroid berusia di atas 45
tahun dan umumnya penderita kanker tiroid anaplastik di atas usia 60 tahun.

5. Kelainan tiroid jinak

Goiter, adenoma, dan tiroiditis. Kondisi hipertiroid dan hipotiroid tidak
meningkatkan risiko terjadinya keganasan tiroid.

2.2.5 Patofisiologi

Walaupun terdapat berbagai macam faktor risiko pada keganasan tiroid,

mekanisme pasti proses onkogenesis tiroid dan hubungan antara gambaran nodul
tiroid pada ultrasonografi serta karakteristik biologisnya masih belum diketahui.
12
Hipotiroid

Hipotiroid diketahui sebagai stimulus pertumbuhan kelenjar tiroid. Pada

kelainan ini, sintesis dan produksi hormon tiroid serta proliferasi sel-sel folikular
dimediasi oleh sekresi TSH. Pengikatan TSH dengan reseptornya menyebabkan
terjadinya produksi cAMP. Kadar cAMP yang tinggi akan mengaktivasi protein
kinase A yang dependen pada cAMP, kemudian memfosforilasi substratnya. Salah
satu substrat tersebut merupakan faktor CREB yang dapat mengaktifkan
transkripsi gen, proses yang bertanggung jawab pada proliferasi sel-sel tiroid.
Kaskade ini memiliki peran pada pertumbuhan tumor dalam kelainan hipotiroid

dan juga kanker tiroid jenis well-differentiated.19

Pemberian terapi levotiroksin, berfungsi untuk mensupresi kadar TSH,

yang diberikan pada pasien pascatiroidektomi pada jenis karsinoma tiroid
15
differentiated menunjukkan hasil yang bermakna. Beberapa studi juga
menunjukkan bahwa risiko keganasan nodul tiroid berbanding lurus dengan
peningkatan kadar TSH. Sedangkan pada penderita dengan kadar TSH
dipertahankan <0,4 mIU/l memberikan risiko keganasan tiroid yang lebih
20
rendah.

Perubahan Molekular

Perubahan utama yang berperan pada onkogenesis tiroid adalah mutasi

BRAF dan RAS, serta rearrangement pada RET-PTC dan PAX8/PPAR-gamma.

19
Gambar 7. Jalur Sinyal RAS/RAF/MAP.
13
 Seperti tampak pada Gambar 6, gen BRAF terlibat pada jalur pensinyalan
RAS/RAF/MEK. Normalnya BRAF kinase yang diaktifkan oleh ikatan dengan
protein RAS akan menstimulasi terjadi proses kaskade sehingga terjadi
pertumbuhan dan proliferasi sel. Mutasi gen tersebut mengakibatkan aktivitas
fosforilasi yang permanen pada protein BRAF, tidak bergantung lagi pada ikatan
dengan protein RAS. Pada studi yang dilakukan terhadap 115 penderita kanker

tiroid papiler, ditemukan mutasi gen BRAF pada 72 kasus (63%).21

RET, proto-onkogen yang terletak pada kromosom 10, mengkode reseptor

membrane melalui aktivitas tirosin kinase. Setelah terjadi pengikatan dengan
ligannya, gen ini mengaktivasi jalur RAS/BRAF/MEK. Mutasi lain yang
umumnya ditemukan adalah mutasi aktif pada gen RAS. Selain pada keganasan
tiroid, mutasi ini juga didapatkan pada adenoma folikuler jinak. Meski demikian,
mutasi RAS dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya karsinoma tiroid
21
folikuler.

Gambar 8. Hipotesis karsinogenesis pada tipe karsinoma tiroid yang berbeda.

Mutasi RAS + : terdapat mutasi onkogen RAS, mutasi RAS: tidak terdapat
mutasi onkogen RAS, RET/PTC: gambaran rearrangement RET/PTC, BRAF:
gambaran mutasi onkogen BRAF, p53: gambaran mutasi tumor supresor gen
19
p53.
Penyakit Autoimun Tiroid

Korelasi antara tiroiditis Hashimoto (HT) dan karsinoma tiroid papiler

(PTC) masih menjadi perdebatan. Beberapa ahli bahkan menyebutkan bahwa HT
merupakan faktor risiko perkembangan PTC. Lebih lanjut lagi, baik HT maupun
PTC menunjukkan epidemiologi dan gambaran molekular yang hampir serupa,
14
yaitu: riwayat paparan radiasi, peningkatan insiden pada perempuan, tinggal pada
area dengan konsumsi tinggi iodium. Studi meta-analisis menunjukkan bahwa
berdasarkan gambaran histologis, terdapat hubungan yang signifikan antara HT
dan PTC. Sebanyak 23,2% dari total pasien dengan PTC menunjukkan gambaran

HT.22

Kehamilan

Prevalensi nodul tiroid pada kehamilan dilaporkan sebesar 9-34%. Sekitar

12-15% nodul tersebut dicurigai ganas dan kemungkinan merupakan tipe
karsinoma papiler. Sebanyak 10% dari kanker tiroid terjadi pada usia reproduktif
dan terdiagnosis saat kehamilan atau beberapa saat setelah persalinan. Diagnosis
kanker tiroid yang ditemukan selama kehamilan diketahui memiliki prognosis
buruk dibandingkan yang ditemukan pada masa non-gravid. Mekanisme
perkembangan keganasan tiroid pada masa kehamilan ini masih belum dapat
dijelaskan. Kemungkinan yang paling sering disebutkan ialah kaitannya dengan
human chorionic gonadotropin (hCG) dan stimulasi estrogen, peningkatan
23
vaskularisasi, serta penurunan sistem imun terhadap kanker.

Gambar 8. Faktor utama yang mempengaruhi onkogenesis dan progresi tumor

19
pada kelenjar tiroid selama masa kehamilan.

15
 Hormon hCG tidak hanya memiliki struktur yang sama dengan molekul
TSH, tetapi juga memiliki reseptor yang identik. Saat kadar hCG mencapai
puncaknya, kadar TSH serum akan menurun drastis. Hormon hCG ini merupakan
stimulus poten terhadap pertumbuhan kelenjar tiroid pada trimester pertama
kehamilan. Oleh karena itu, pada sel-sel folikular yang rentan, stimulus hCG yang
berlebihan menyebabkan penyisipan terhadap pertumbuhan sel kanker dengan

cepat.23

Estrogen, beserta reseptornya, berperan pada onkogenesis tiroid,

pemrograman ulang, serta pertumbuhan. Efek tidak langsung estrogen ialah
peningkatan thyroxine binding globulin (TBG) sedangkan efek langsung terhadap
sinyal selular dimediasi oleh pengikatan estradiol (E2) pada reseptor estrogen
intraselular (ESR1 dan ESR2) serta menginisiasi transkripsi pada gen target.
Pensinyalan yang berlangsung cepat, seperti aktivasi kinase dan fosfatase dan
peningkatan influx ion melewati membran ditemukan pada karsinoma tiroid

folikular.27 Selain itu, proliferasi dan pertumbuhan sel kanker tiroid dipromosikan
oleh agonis reseptor ERα, berbeda dengan ERβ yang memicu terjadinya apoptosis
dan fungsi supresi. Dengan demikian, ERα dan ERβ tentu memiliki peran penting
pada patofisiologi kanker tiroid, seperti pada kanker payudara.

Peningkatan vaskularisasi parenkim tiroid, dapat dilihat melalui USG

Doppler, merupakan gambaran khas yang ditemukan saat kehamilan. Hal ini
dimediasi oleh stimulasi hCG dan VEGF. Selanjutnya, hal ini memfasilitasi
terjadinya angioinvasi sel kanker dan berkontribusi terhadap prognosis buruk dari

keganasan tiroid pada kehamilan ini.19

Beberapa perubahan sistem imun yang berkaitan dengan perkembangan

dan progresi keganasan tiroid ditemukan pada kehamilan. Hal tersebut mencakup
tolerans imun terhadap janin sebagai semi-allograft, perubahan TH-1 menjadi TH-
2, efek imunosupresif dari progesterone, serta efek tolerogenik dari sel T-regulator.
Sel TH-2 dan T-regulator merupakan mediator penting pada toleransi dalam

kehamilan dan kanker.23

16
Marker Ultrasonografi

Meningkatnya kualitas dan resolusi peralatan ultrasonografi di masa modern ini

menjadikan pemeriksaan USG tiroid sebagai kunci dari suatu teknik non-invasif
untuk memprediksi gambaran biologis suatu nodul tiroid. Berikut ini beberapa hal
yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan ultrasonografi:
a. Ukuran
Karsinoma tiroid papiler (PTC) umumnya menunjukkan gambaran
mikrokarsinoma. Sejauh ini, nodul berukuran diameter >1 cm dicurigai ganas dan
perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan FNAB. Namun studi lain menunjukkan
bahwa dari 7348 nodul tiroid, nodul dengan ukuran >2 cm baru menunjukkan
risiko tinggi sebagai keganasan tiroid dan perlu dilakukan pemeriksaan FNAB.
Berbeda dengan PTC, frekuensi karsinoma tiroid folikuler (FTC) meningkat
sejalan dengan peningkatan ukuran nodul tiroid. Di samping itu, nodul yang
menunjukkan gambaran folikuler pada pemeriksaan sitologi perlu diperhatikan
dengan baik apabila mengalami pertumbuhan karena dapat berisiko terhadap
terjadinya FTC dan penderita membutuhkan tindakan pembedahan. Bukti
menunjukkan bahwa ukuran nodul tiroid sebagai prediktor keganasan relevan
pada lesi folikuler, sedangkan risiko PTC biasanya sebanding dengan lesi kecil
dan besar.
b. Vaskularisasi
Peningkatan vaskularisasi intra-nodular pada USG Doppler merupakan
faktor risiko keganasan tiroid, khususnya PTC. Angiogenesis merupakan peran
penting pada pertumbuhan dan proliferasi tumor. Namun demikian, peralatan
USG terkini yang memiliki sensitivitas tinggi dapat menerima sinyal Doppler
pada vaskularisasi intra-nodular dari nodul jinak dan hal ini dapat menyebabkan
sulitnya membedakan nodul tersebut dari keganasan.
c. Ekogenitas dan batas nodul
Gambaran PTC pada ultrasonografi menunjukkan nodul ireguler
hipoekoik. Bentuk ireguler tersebut diakibatkan proliferasi sel tumor yang tidak
menentu, sedangkan gambaran hipoekoik mungkin disebabkan oleh pembentukan
jaringan folikular yang berkurang. Meski demikian, perlu diingat bahwa sebagian
besar nodul tiroid terlihat hipoekoik, sehingga hanya gambaran bermakna yang
17
dapat dicurigai sebagai keganasan. Penilaian ekogenitas nodul ini bersifat
subjektif dan bergantung pengalaman operator atau dokter ahli.

d. Kalsifikasi
Gambaran kalsifikasi pada nodul tiroid mungkin berhubungan dengan
peningkatan risiko keganasan. Makrokalsifikasi yang ditandai oleh bercak
hiperekoik berukuran besar (>2 mm) menyebabkan acoustic shadow dan dapat
terlihat pada nodul jinak maupun ganas. Mikrokalsifikasi, ditandai bagian
hiperekoik berukuran kecil (<2 mm) tanpa acoustic shadow, biasanya ditemukan
pada lesi papiler (PTC) dengan pertumbuhan lambat dan non-invasif, serta
memiliki prognosis yang baik. Mikrokalsifikasi ini terjadi pada sebagian besar
nodul tiroid ganas (26-70%). Secara histopatologi, mikrokalsifikasi terlihat
sebagai psammoma bodies (PBs). Sayangnya, mikrokalsifikasi seringkali
dikaburkan oleh agregasi koloid padat (pada nodul jinak ―koloid) atau fibrosis
pada jaringan (pada tiroiditis Hashimoto).
e. Kekakuan nodul
Pertumbuhan sel kanker yang ireguler dan tidak terkontrol dapat
mengakibatkan tingginya kekakuan pada massa tumor. Hal ini dapat
mengakibatkan beberapa hal, seperti peningkatan tekanan cairan interstisial (IFP),
peningkatan permeabilitas defek pada pembuluh darah tumor sehingga terjadi
kebocoran. Di samping itu, matriks ekstraseluler pada tumor berisi serat kolagen
yang lebih padat dan meningkatkan jumlah fibroblas. Oleh karena itu, tumor
menjadi lebih kaku dibandingkan jaringan normal.

18
2.2.6 Klasifikasi

Menurut World Health Organization (WHO), klasifikasi tumor tiroid

berdasarkan histopatologinya dibagi seperti pada tabel berikut.

Tabel 1. Klasifikasi Karsinoma Tiroid.24

Tumor Primer

Tumor maligna sel folikuler

Karsinoma folikuler
Karsinoma papiler
Karsinoma diferensiasi buruk
Karsinoma undiferensiasi (anaplastik)
Tumor maligna sel C
Karsinoma medular
Tumor maligna mix sel folikuler & sel C
Tumor epitel
Karsinoma sel skuamosa, karsinoma adenoskuamosa,
karsinoma produksi musin
Neoplasma trabekular berhialin (adenoma predominan)
Neoplasma berasosiasi dengan poliposis intestinal familial
adenomatosa
Karsinoma mukoepidermoid
Neoplasma thymus & related
Teratoma
Tumor nonepitelial maligna
Limpoma maligna
Sarkoma

Tumor Sekunder
Melanoma metastasis
Karsinoma metastasis sel renal
Karsinoma metastasis mammae
Karsinoma metastasis pulmonal

Karsinoma Tiroid Papiler

Karsinoma papiler (PTC) merupakan tipe yang paling banyak ditemukan,

sekitar 80% dari seluruh kasus kanker tiroid. Sekitar 70% tipe ini ditemukan pada
perempuan usia reproduktif. Angka 10-years survival rate sebesar 98%.
Umumnya tumor ini tumbuh lambat, biasanya terdapat pada usia kurang dari 40
tahun dan jarang ditemukan pada anak-anak. Tumor papiler termasuk golongan

19
yang berdiferensiasi baik, multisentris sebanyak 85% kasus dan didapatkan
berbagai varian yang dapat juga menentukan prognosis.
Gambaran makroskopik tumor papiler berupa massa keras, berwarna putih
keabuan, multifokal (20%), encapsulated (10%), atau infiltrative disertai fibrosis,
kista dengan pertumbuhan papiler di dalamnya dan kalsifikasi. (lioyd) Jenis ini
merupakan tumor tidak bersimpai dengan struktur papiler dan folikulernya
ditandai oleh inti yang overlapping, ground-glass appearance dengan celah
longitudinal dan invaginasi sitoplasma ke dalam inti. Sebanyak 20-80% pasien
tumornya bersifat multisentrik, dan sekitar sepertiganya bilateral di kedua lobus
tiroid. Penyebaran terutama melalui kelenjar getah bening yang diawali ke KGB
regional, dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru atau tulang. Biasanya
terdapat multisentris atau bilateral, tumor primer atau rekurens dapat
4
menginfiltrasi trakea atau esofagus hingga menimbulkan gejala obstruksi.

Karsinoma Tiroid Folikular

Tipe ini ditemukan sekitar 5-10% dari seluruh kasus kanker tiroid dan
lebih sering ditemukan di daerah yang kekurangan iodium. Dengan pemakaian
garam iodium di daerah endemik, insiden keganasan ini menurun. Perbandingan
perempuan dengan laki-laki adalah 2:1. Tumor ini juga lebih banyak pada usia di
atas 40 tahun. Gambarannya lebih sering unilateral dari pada bilateral.

Histopatologi memperlihatkan struktur kelenjar. Ditandai oleh diferensiasi

folikuler tanpa perubahan inti seperti pada tipe papiler. Adanya invasi ke kapsul
dan pembuluh darah merupakan pembeda tipe karsinoma ini dari
adenomafolikuler. Dua bentuk karsinoma ini ialah minimally invasive dan widely
invasive carcinoma. Jenis ini kurang menunjukkan multisentrisitas dan

penyebaran ke kelenjar getah bening regional.4 Penyebaran terutama melalui

sistem vaskular (hematogen), metastasis jauh ke tulang, alat-alat visseral (hati dan
paru-paru) dan kulit. Lesi metastasis sering berpulsasi karena vaskularisasinya.
Kemungkinan untuk mengalami transformasi menjadi karsinoma tiroid anaplastik

dua kali lebih besar dari tipe karsinoma tiroid papiler. 4 Diagnosis keganasan jenis
folikular didasarkan pada ada tidaknya invasi sel tumor ke kapsul tiroid atau

20
pembuluh darah sedangkan gambaran morfologi sel tidak ada yang khas. Ada 3
macam invasi sel yaitu :25

1. Invasi minimal (encapsulated ); invasi hanya pada kapsul.

2. Invasi moderate; ditemukan angioinvasif
3. Invasi luas; invasi pada kapsul dan pembuluh darah.

Karsinoma Tiroid Meduler

Jenis yang sering terjadi pada usia 50-60 tahun ini ditemukan pada 5-10%
dari seluruh kasus kanker tiroid. Tipe ini jarang ditemui dan kebanyakan
berkelompok dalam keluarga. Tipe ini sering didapatkan bersama dengan penyakit
hormonal lainnya seperti adenoma paratiroid dan feokromositoma. Karsinoma
4
tiroid meduler ini bersifat herediter (20%) dan sporadik (80%). Tipe herediter
biasanya bilateral, namun untuk sporadik umumnya unilateral. Angka 5-years
5,25
survival rate sekitar 86%.

Tumor meduler berasal dari sel C (Amine Precursor Up take and

Decarboxylation cell) atau parafolikular yang terletak pada bagian atas dan tengah

lobus tiroid, banyak mengandung amiloid, yang merupakan sifat khasnya.4

Di samping itu, tumor ini mengeluarkan kalsitonin yang dapat diukur

dengan radioimmunoassay yang dapat digunakan untuk follow up atau screening,
bahkan sebelum benjolan dapat diraba oleh pasien atau dokter. Diagnosis dini
4
pada tipe ini sangat mempengaruhi prognosis penderita.

Karsinoma Tiroid Anaplastik

Tipe ini didapatkan pada 5-10% dari seluruh kasus kanker tiroid. 4
Meskipun jarang ditemui, tumor ini amat ganas. Perjalanan penyakit ini cepat dan
biasanya fatal. Dalam beberapa minggu atau bulan, penderita menunjukkan
keluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi
pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan pasien cepat menurun dan tumor
cepat mengadakan metastasis.

21
 Tipe ini secara histopatologi terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell
dan small cell. Sel ini bervariasi dalam ukuran, bentuk dan inti. Banyak ditemukan
mitosis. Penyebaran melalui sistem getah bening dan bermetastasis jauh.
4
Karsinoma jenis folikuler maupun papiler dapat berkembang menjadi jenis ini.

1.2.7 Diagnosis

Penegakan diagnosis karsinoma tiroid dapat dilakukan melalui beberapa

pemeriksaan yang akan dijelaskan berikut ini.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis10

Melalui anamnesis, kecurigaan adanya keganasan pada penderita nodul

tiroid apabila ditemukan beberapa hal berikut :

 Usia dan jenis kelamin : apabila nodul tiroid terjadi pada usia < 20 tahun
atau > 50 tahun.
 Riwayat radiasi daerah leher dan kepala : risiko keganasan tiroid sekitar
33-37%.
 Kecepatan tumbuh tumor : nodul ganas membesar dalam waktu cepat
sedangkan nodul jinak biasanya membesar dengan lambat.
 Riwayat gangguan mekanik pada leher : keluhan gangguan menelan, rasa
sesak, perubahan suara, disfagia.
 Riwayat penyakit dalam keluarga
Saat melakukan pemeriksaan fisis, melalui palpasi beberapa hal yang perlu
dinilai :

 Kelenjar tiroid akan ikut bergerak ke atas saat penderita diminta menelan.
 Nodul bisa soliter atau multipel dengan konsistensi keras dan tidak bisa
digerakkan dari dasarnya. Umumnya keganasan terdapat pada nodul
soliter, sedangkan pada multipel biasanya terdapat pada salah satu nodul
yang lebih menonjol dan lebih keras dari pada lainnya.

22
  Bila kelenjar besar sekali namun tidak tampak gejala sesak napas, ada
tidaknya penekanan pada trakea dapat dinilai dengan cara menekan lobus
lateral kelenjar sehingga timbul stridor.
 Ada tidaknya nyeri. Nodul tidak nyeri, apabila multipel dan dapat
digerakkan biasanya merupakan struma difus atau hiperplasia tiroid.
Apabila nodul multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan, dapat
dicurigai keganasan.
 Ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap.
 Ada tidaknya benjolan pada tulang belakang, klavikula, dan sternum, serta
tempat terjadinya metastasis (paru, ginjal, hepar, otak).
Pada pemeriksaan fisis, biasanya tidak dijumpai tanda-tanda khas kanker
tiroid, kecuali bila telah dijumpai adanya infiltrasi jaringan sekitar dan adanya
pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral menyertai pembesaran tiroid. Studi
yang pernah dilakukan di Indonesia terhadap 149 kasus karsinoma tiroid dari 477
penderita nodul tiroid menunjukkan ketepatan diagnosis pemeriksaan klinis
sebesar 82%, dengan tanda-tanda fisik seperti batas nodul tidak tegas, pembesaran
KGB regional, nodul konsistensi keras, nodul di isthmus dan permukaan
berbenjol-benjol.
Pemeriksaan klinis Mencurigakan Keganasan Tiroid.10

Sangat Curiga :

 Nodul padat keras

 Nodul cepat membesar
 Nodul terfiksasi jaringan sekitarnya
 Paralise pita suara
 Pembesaran KGB regional
 Metastase tulang atau paru
 Riwayat keluarga dengan neoplasma endokrin multiple
Kecurigaan Menengah
 Nodul > 4cm dan sebagian dengan gambaran kistik pada USG
 Usia < 20 tahun > 50 tahun
 Laki-laki dengan nodul soliter
23
  Riwayat radiasi leher

Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan spesifik untuk mendiagnosis keganasan tiroid,
kecuali pada jenis meduler di mana kadar kalsitonin dapat digunakan untuk
diagnostik dan follow-up.

Pertama-tama, tentukan dahulu status fungsi nodul tiroid dengan

pemeriksaan TSH dan free T4 (FT4) sehingga dapat diidentifikasi adanya
hipertiroidisme. Pada keganasan tiroid, umumnya fungsi tiroid normal. Namun
perlu diingat, bahwa hasil normal belum tentu menghilangkan kemungkinan
keganasan.

Selain itu, pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif pada keganasan

tiroid. Pemeriksaan ini umumnya bermanfaat untuk monitor rekurensi pascaterapi.
Akan tetapi, tiroglobulin tidak dapat memonitor tipe anaplastik dan meduler
karena jenis tersebut tidak mensekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin normalnya
1,5-3,0 ng/ml. Peningkatan kadar tiroglobulin (mencapai > 400 ng/ml) pasca total
tiroidektomi menunjukkan kecurigaan rekurensi atau metastasis dan perlu
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Sayangnya, pemeriksaan ini tidak spesifik
karena dapat pula ditemukan pada nodul tiroid jinak seperti penyakit Grave’s,
adenoma tiroid, dan tiroiditis. American Thyroid Association tidak menyarankan
pemeriksaan rutin tiroglobulin preoperative pada pasien dengan karsinoma tiroid
differentiated (DTC) namun dapat digunakan sebagai indicator rekurensi atau
26
metastasis seperti disebutkan di atas.

Ultrasonografi
27
Karakteristik ultrasonografi nodul tiroid (Benigna vs Maligna).
Malign :
 Hypoechogenicity
 Micro or interrupted rim calcifications
 Irregular margins
 Absence of halo or incomplete halo
 Increased intranodular flow
24
  Height > width
 Significant increase in size over time
 Invasion of anterior strap muscles
 Presence of abnormal cervical lymphadenopathy
Benign :
 Pure cystic nodule
 Hyperechoic
 Halo sign or a smooth margin
 Spongiform nodule
 Uninterrupted eggshell calcifications
 Absent or peripheral vascularity
 Significant decrease in size over time
 Multiple coalescent nodules without normal intervening parenchyma
 Normal, small reactive, cervical nodes
Karakteristik sonografi nodul ganas tiroid yaitu :
 Batas tidak teratur/tidak tegas;
 Bentuk tidak teratur;
 Struktur eko solid;
 Ekogenitas hipoekoik;
 Eko internal heterogen;
 Mikrokalsifikasi;
 Terdapat invasi vaskuler
Sensitivitas pada neoplasma nonfolikuler 86,5% sedangkan tipe folikuler
hanya 18,2% serta spesifisitas masing-masing 92,3% dan 88,7%. Secara
keseluruhan, nilai sensitivitas sebesar 81,8% dan spesifisitas 90,6%.

25
Gambar 9. Komposisi nodul tiroid berupa nodul solid, kistik, dan kombinasi
keduanya.

Scanning Tiroid / Sidik Tiroid

Prinsip pemeriksaan ini adalah persentase uptake dan distribusi iodium

radioaktif J131 dalam kelenjar tiroid. Yang dapat dilihat dari pemeriksaan ini
adalah besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar.
Uptake iodium dapat diukur dalam waktu 3, 12, 24 dan 48 jam. Uptake normal
dalam 24 jam adalah 15-40%. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah
hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk
membedakan jinak atau ganas secara pasti. Scanning tiroid dapat dilakukan
dengan menggunakan dua macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan
technetium pertechnetate (99m-Tc). Isotop 123-I lebih banyak digunakan dalam
evaluasi fungsi tiroid. Sedangkan 99m-Tc lebih digunakan untuk evaluasi
anatominya. Dari distribusi iodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut
24
dan membandingkannya dengan jaringan sekitar.

24
Gambar 10. Pemeriksaan sidik tiroid.

26
Hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk:
1. Nodul dingin bila penangkapan iodium nihil atau kurang dibandingkan
dengan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.
2. Nodul panas bila penangkapan iodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebihan.
3. Nodul hangat bila penangkapan iodium sama dengan sekitarnya. Hal ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Keganasan biasanya
terekam sebagai nodul dingin soliter. Nodul hangat biasanya bukan keganasan.
Apabila dijumpai nodul yang panas ini hampir pasti bukan suatu keganasan.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB)

Pemeriksaan FNAB merupakan prosedur diagnostik yang memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan modalitas diagnostik lainnya, antara lain
sederhana, cepat, cost-effective, aman dan mempunyai akurasi yang tinggi bila
dilakukan oleh ahli patologi yang berpengalaman. Oleh karena itu, biopsi jarum
halus ini lebih banyak digunakan sebagai alat diagnostik inisial pada pasien
dengan nodul tiroid apabila dibandingkan dengan scanning radionuklid atau
ultrasonografi. FNAB digunakan terutama pada pemeriksaan preoperatif nodul
tiroid dan memberikan hasil memuaskan.

Oleh karena itu, FNAB direkomendasikan pada seluruh institusi sebagai

prosedur pemeriksaan pada nodul tiroid. Pemeriksaan ini dilakukan dengan
mengambil sejumlah kecil bagian dari sel atau cairan melalui penusukan pada
nodul tiroid menggunakan jarum yang sangat kecil, yakni 23-25G. Sediaan yang
telah diambil sebagian difiksasi basah dan dipulas dengan Papanicoulau
sedangkan sisanya dikeringkan di udara untuk dipulas dengan May Gruenwald
Giemsa.

27
 24
Gambar 11. Karsinoma tiroid tipe papiler.

Pemeriksaan ini direkomendasikan pada nodul tiroid dengan ciri-ciri

sebagai berikut:

a. Diameter lebih dari 1 cm dengan konsistensi solid dan hipoekoik pada

pemeriksaan ultrasonografi.
b. Nodul yang pertumbuhannya sugestif ekstrakapsular atau metastasis ke
kelenjar limfe servikal.
c. Pasien nodul tiroid dengan riwayat radiasi leher pada masa kanak-kanak
atau remaja.
d. Riwayat pembedahan kanker tiroid.
e. Peningkatan kadar kalsitonin tanpa adanya penyebab yang bermakna
f. Diameter kurang dari 10 mm atau jumlah lebih dari 2 nodul dengan sugestif
ganas.
Studi yang telah dilakukan menggunakan FNAB memberikan nilai
sensitivitas 98%, spesifisitas 70%, nilai prediktif positif (PPV) 91%, nilai prediktif
46
negatif (NPV) 93%, dan akurasi diagnosis 91%. Karena umumnya penyebab
utama false negative pada diagnosis sitologi biopsi jarum halus ialah sampling
error, saat ini dilakukan beberapa cara untuk mengoptimalkan hasil pemeriksaan,
salah satunya dengan ultrasonografi guided.
Hasil pemeriksaan FNAB dikelompokkan berdasarkan kriteria
Bethesda, terdiri dari :
1. Nondiagnostic / Unsatisfactory

28
2. Benign
3. Atypia of Undetermined Significance (AUS) / Follicular Lesion
of Undetermined Significance
4. Folicular Neoplasm or Suspicious for a Follicular Neoplasm
5. Suspicious for Malignancy
6. Malignant
Meski demikian, pemeriksaan ini juga memiliki keterbatasan berhubungan
dengan sampel yang tidak adekuat, kemampuan dokter melakukan aspirasi,
pengalaman ahli sitologi dalam menginterpretasi spesimen, dan tumpang tindih
gambaran sitologi antara lesi folikular jinak dan ganas.

Potong Beku (VC)

Potong beku merupakan pemeriksaan yang paling banyak digunakan pada

pembedahan tiroid untuk determinasi lesi tiroid. Potong beku intraoperatif
dilakukan ahli bedah untuk mengonfirmasi diagnosis sitologi dari biopsi jarum
halus yang telah dilakukan sebelumnya. Pemeriksaan ini secara umum digunakan

untuk diagnosis secara cepat, serta evaluasi ekstensi dan batas tumor. 28

Dalam proses pembedahan, setelah nodul atau lobus tiroid diangkat,

sebagian kecil jaringan disiapkan untuk pemeriksaan potong beku dan
diinterpretasi intraoperatif oleh ahli patologi, dimana dibutuhkan waktu cukup
panjang untuk menunggu hasil. Keunggulan potong beku ini antara lain kita
mendapatkan jaringan dalam jumlah yang cukup dan dapat dilakukan identifikasi
28
jaringan.

Meskipun demikian, potong beku dinilai menghabiskan waktu,

memerlukan biaya mahal, serta membutuhkan peralatan khusus untuk
pelaksanaannya. Alat yang digunakan ialah cryostats berupa wadah tertutup yang
berisi bar-plate untuk jaringan yang dibekukan dan mikrotom yang dapat
dimanipulasi dari luar cryostats. Pemeriksaan ini juga sulit dalam menentukan
adenoma folikuler atau karsinoma folikuler seperti halnya pemeriksaan bajah,
oleh karena tidak dapat memberikan informasi invasi pembuluh darah atau invasi
28
kapsul.

29
Histopatologi

Diagnosis pasti dari kanker tiroid dilakukan dengan biopsi, di mana sel-sel
2
dari area pembesaran tiroid diambil kemudian diperiksa di bawah mikroskop.
Pemeriksaan biopsi histopatologi pada tiroid dapat berupa lobektomi atau
ismulobektomi atau biopsi insisi pada tumor yang non resektabel. Pemeriksaan ini
merupakan gold standard atau standar baku emas dalam menentukan jenis nodul
tiroid. Pemeriksaan bersifat invasif karena mengambil sebagian atau seluruh tiroid
untuk kemudian diperiksa menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi. Hasil
pemeriksaan tersebut memperlihatkan jenis nodul jinak atau ganas.

Tehnik ini lebih unggul dibandingkan pemeriksaan lainnya karena dapat

diperoleh sampel jaringan yang banyak dan luas sehingga hasilnya lebih sensitif
dan spesifik. Dengan pemeriksaan histopatologi ini pun jenis karsinoma folikuler
dapat dibedakan dari adenoma folikuler dengan adanya invasi tumor atau invasi
vaskuler.

Akan tetapi, kelemahan teknik ini terletak pada proses yang rumit dan
24
biaya yang lebih besar untuk pemeriksaannya. Selain itu, pemeriksaan ini sulit
dilakukan tanpa tenaga ahli, memerlukan anestesi lokal dan tehnik pengerjaan
steril, waktu yang lama dalam pemrosesan, serta komplikasi yang lebih berat
24
(misalnya perdarahan dan cedera nervus laringeal).

2.2.8 Penatalaksanaan

Operatif

Pembedahan nodul tiroid dapat dibedakan berdasarkan indikasinya:

diagnostik atau terapeutik. Algoritme penanganan pembedahan pada nodul tiroid
dapat dilihat pada bagan di bawah ini. Bedah diagnostik berupa biopsi insisi atau
eksisi, sedangkan terapeutik bersifat ablatif. Beberapa pembedahan terapeutik
yaitu :

a. Total tiroidektomi
Pengangkatan seluruh lobus tiroid beserta KGB sekitar.
b. Subtotal tiroidektomi
30
 Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan lobus kiri dari jaringan
tiroid dengan menyisakan masing-masing kapsul posterior kurang lebih 3
gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat
dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid.
c. Near total tiroidektomi (NTT)
Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan
meninggalkan sebagian kecil jaringan. Teknik NTT dapat dilakukan untuk
mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula
paratiroid.
d. Total lobektomi
Pengangkatan satu lobus tiroid.
e. Subtotal lobektomi
Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan menyisakan
kapsul posterior kurang lebih 3 gram.
f. Ismolobektomi
g. Radical neck dissection (RND)
Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 – 5 serta
jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-
batas:
 Batas atas : margo inferior mandibula
 Batas belakang : M. Trapezius
 Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum
 Batas Medial : garis tengah leher

Pengangkatan juga menyertakan nervus asesorius, vena jugularis interna

atau eksterna, M. Sternokleidomastoideus, dan M. Omohyoideus, kelenjar
ludah submandibularis, dan parotis.
 Level 1 : Submandibularis dan Submentalis
 Level 2 : Upper Jugularis
 Level 3 : Mid Jugularis
 Level 4 : Lower Jugularis
 Level 5 : Post triangle
31
 Radical Neck Dissection adalah suatu teknik operasi pembedahan yang
digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi
pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar
daerah kepala dan leher. Tujuan operasi ini adalah mengangkat kanker
sebanyak-banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker, banyak limfatik
sistem, arteri maupun vena yang juga ikut diangkat. Terdapat beberapa
bentuk dari RND ini:
1. RND modiifikasi 1 : dengan mempertahankan N. Asesorius;
2. RND modiifikasi 2 : dengan mempertahankan N. Asesorius dan V.
Jugularis Interna;
3. RND modiifikasi 3 : dengan mempertahankan N. Asesorius,V.
Jugularis Interna, dan M. Sternokleidomastoideus.

Hasil dari operasi ini bergantung pada kondisi kanker, jenis metastasis
dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan
Radical Neck Surgery, walaupun angka keberhasilan jangka panjang
masih belum pasti. Pasien dengan bilateral metastasis atau multipel
metastasis mempunyai survival rate yang lebih pendek.

24
Gambar 16. Operasi Radical Neck Dissection pada Kanker Tiroid.

h. Minimally-invasive endoscopic thyroidectomy

Pemakaian endoskopi pada operasi tiroidektomi mulai berkembang
beberapa tahun terakhir. Teknik ini memiliki prinsip yang sama dengan
open procedure tiroidektomi namun menggunakan insisi yang kecil. Di

32
 samping itu, teknik ini unggul dalam segi kosmetik karena luka operasi
kecil, nyeri pascaoperasi minimal, dan perawatan di rumah sakit lebih
singkat. Kasus-kasus yang dapat menggunakan teknik ini :

 Pasien dengan adenoma folikular

 Karsinoma Papiler low risk dengan pembesaran <10mm.

 Karsinoma Thyroid yang berdiferensiasi baik

Prinsip-Prinsip Pembedahan Karsinoma Tiroid

Para ahli merekomendasikan total tiroidektomi pada karsinoma papiler dan
folikuler dengan ukuran >1 cm, yang terdiagnosis preoperatif. Pilihan tersebut
didasari oleh sifat biologi tumor dan modalitas penatalaksanaan yang ada.
Sedangkan pada tipe di atas dengan low risk cancer, maka dapat dilakukan
lobektomi. Perkembangan studi terakhir banyak memperdebatkan teknik central
neck dissection sebagai penatalaksanaan profilaksis pada kedua tipe tersebut untuk
mencegah rekurensi lokal serta komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan
reoperatif pada central neck.
Total tiroidektomi atau near total tiroidektomi merupakan pilihan yang
paling efektif untuk karsinoma berdiferensiasi baik dan tipe meduler (sel Hurthle),
dimana tidak ada terapi lain yang efektif. Selain itu, tipe meduler biasanya
multifokal dan tidak menangkap iodium. Hal ini berbeda dengan karsinoma tipe
papiler dan folikuler, di mana mikrometastasis dapat ditatalaksana dengan efektif
menggunakan ablasi iodin radioaktif.
Total tiroidektomi dengan RND dilakukan pada karsinoma tipe meduler
dengan adanya metastasis pada kelenjar getah bening. Sebesar 81% pasien dengan
keganasan tiroid yang dapat dipalpasi memiliki metastasis KGB sentral, sehingga
penambahan RND dapat meningkatkan angka keberhasilan dibandingkan total
tiroidektomi saja.
Pada karsinoma tipe anaplastik, apabila saat operasi berlangsung
ditemukan tipe ini dari pemeriksaan potong beku, selama belum terjadi ekstensi
jauh dapat dilakukan total atau subtotal tiroidektomi kemudian diikuti radiasi
eksterna. Karena tumor ini umumnya berukuran masif dan mengakibatkan
sumbatan jalan napas, pemasangan trakeostomi perlu dilakukan sebagai tindakan
33
life-saving. Sebaliknya, apabila tipe ini telah terdiagnosis pasti sebelum operasi,
26
maka sebaiknya dilakukan radiasi saja.
Tiroidektomi total hasilnya terbukti lebih baik daripada subtotal
tiroidektomi atau lobektomi. Meski demikian, masih terdapat perbedaan pendapat
mengenai karsinoma tiroid dengan fokus soliter unilateral. Sebagian
menganjurkan lobektomi+ismektomi dengan atau tanpa modified neck dissection

ipsilateral, sedangkan sisanya menganjurkan near total tiroidektomi atau total. 26

Terdapat kontroversi lain mengenai karsinoma tipe papiler, di mana 80%
kasus akan tetap baik tanpa melihat bentuk pengobatan yang diberikan. Bila
ukuran tumor >1 cm, disepakati untuk dilakukan total tiroidektomi untuk
meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus lainnya dengan tetap
mempertahankan kapsul posterior kelenjar tiroid sehingga tidak merusak kelenjar
26
paratiroid dan nervus laringeus rekuren.

Gambar 12. Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid.

34
 4
Gambar 13. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid.

4
Gambar 14. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional.

Menurut protokol PERABOI 2003, pertama-tama dilakukan pemeriksaan

klinis untuk menentukan apalkah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek
benigna. Bila nodul suspek maligna dibedakan apakah operable atau inoperable.
35
Jika nodul inoperable dilakukan dilakukan biopsi insisi untuk pemeriksaan
histopatologi secara blok paraffin, setelah ada diagnosis histopatologi selanjutnya
diberikan radiasi eksterna.
Bila nodul suspek maligna dan operable dilakukan tindakan
isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku (Frozen Section). Hasil yang
didapat:
1. Lesi ganas, maka dilakukan tiroidektomi total kecuali pada karsinoma
papiler risiko rendah. Papiler dengan risiko rendah (sesuai kriteria AMES)
dilakukan isthmulobektomi saja namun bila penderita tidak
memungkinkan control rutin dianjurkan untuk total tiroidektomi.
2. Anaplastik, jika memungkinkan dilakukan tiroidektomi total bila tidak,
cukup debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna.
3. Lesi jinak, operasi selesai dilanjutkan observasi.
4. Lesi folikuler, operasi selesai dilanjutkan observasi, jika hasil histopatologi
paska operasi lesi ganas, dilakukan operasi completion total
thyroidectomy.
Tindakan isthmulobektomi ini dianjurkan dengan pertimbangan jika
nantinya penderita menolak operasi kembali, tindakan tersebut dianggap sudah
cukup.
Nodul yang secara klinis suspek benigna dilakukan FNAB bila hasilnya
suspek maligna, foliculare pattern dan hurthle cell dilakukan isthmulobektomi dan
potong beku, jika hasilnya ganas dilakukan total tiroidektomi jika jinak
isthmulobektomi saja. Nodul yang secara klinis benigna dan hasil FNAB benigna
dengan diameter kurang dari 2 centimeter dilakukan observasi. Jika diameter
tumor lebih dari 2cm atau tumor cenderung membesar, Sakorafas dan Delbridge
menganjurkan untuk dioperasi.
Bila tidak terdapat fasilitas potong beku, nodul secara klinis suspek
maligna dan inoprable dilakukan biopsi insisi untuk kemudian diradiasi eksterna.
Bila operable dilakukan lobektomi atau isthmulobektomi kemudian ditunggu hasil
blok paraffinnya, jika jinak operasi selesai, jika ganas: folikuler, meduler, dan
papiler risiko tinggi (menurut kriteria AMES) dilakukan tiroidektomi total. Papiler
risiko rendah cukup observasi, anaplastik kalau memungkinkan total tiroidektomi

36
jika tidak debulking dan radiasi eksterna. Untuk karsinoma berdifferensiasi baik
total tiroidektomi dianjurkan pada karsinoma papiler lebih dari 1cm, tumor
dengan ekstensi ekstra tiroid atau metastasis, tumor pada pasien usia diatas 45
tahun, karsinoma folikuler dan Hurtle cell carcinoma.

Non-Pembedahan

Radioterapi

Pengobatan ini bertujuan untuk mengontrol pertumbuhan sel ganas dengan

cara menghancurkan sel kanker atau merusak sel tersebut menggunakan radiasi
ion sehingga tidak dapat bermultiplikasi lagi. Lapangan radiasi juga mencakup
jaringan limfoid dan pembuluh darah yang menjadi target metastasis tumor.
Walaupun radiasi ini mengenai seluruh sel, umumnya sel normal lebih tahan

terhadap radiasi dibandingkan sel kanker.24 Apabila tumor inoperabel atau pasien
menolak operasi untuk lobus kontralateral, dapat dilakukan :

 Radiasi interna dengan I131

Radioiodin I131 merupakan terapi yang dipercaya pada penderita kanker

tiroid karsinoma tipe papiler dan folikuler dengan metastasis.28 Terapi ini
28
dilakukan dengan pemberian I131 peroral (dosis standar 75-150 Ci). Sayangnya,
banyak pasien yang memiliki tumor dengan sifat tidak dapat meng-uptake iodin
tersebut, sehingga terjadi radioresisten dan prognosis yang buruk (angka 10-years
survival rate sekitar 10%). Sekitar 70% karsinoma tiroid papiler memiliki mutasi
gen yang sering berganti-ganti dan mengkode reseptor growth factor RET atau
NTRK1 (tiga isoform dari RAS dan BRAF). Aktivasi primer dari protein-protein
tersebut menstimulasi sinyal mitogen-activated protein kinase (MAPK) yang
menghambat ekspresi gen pembentuk hormon tiroid, termasuk simporter sodium-
iodida dan tiroid peroksidase, yang memfasilitasi uptake iodin. Berdasarkan
pemahaman tersebut, studi ini meneliti pasien kanker tiroid dengan metastasis
yang refrakter terhadap pemberian radioiodin dengan terapi inhibitor selektif
MEK 1 dan MEK 2, yaitu selumetinib (AZD6244, ARRY-142886). Perubahan
uptake iodin dinilai melalui pemeriksaan PET-CT iodine-124 secara berseri.
37
 Studi-studi terdahulu yang menggunakan berbagai macam zat untuk
merangsang uptake radioiodin pada kanker tiroid metastasis refrakter tidak
menunjukkan manfaat klinis yang signifikan. Meski demikian, studi terbaru
menunjukkan bahwa pemberian selumetinib pada penderita kanker tiroid dengan
metastasis, yang bersifat refrakter terhadap radioiodin, dapat menghambat jalur
MAPK dengan cara meningkatkan uptake radioiodin tersebut. Hal ini
menunjukkan bahwa inhibitor MAPK dapat menginduksi uptake serta penyerapan
iodin. Dengan demikian, efikasi terapeutik pemberian radioiodin dapat
ditingkatkan. Akan tetapi, studi ini masih terbatas pada hewan percobaan dan
belum diaplikasikan pada manusia.

 Radiasi eksterna

Terapi ini diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu cukup besar dan
tidak mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksterna menggunakan Cobalt-60
24
sebagai terapi paliatif, khususnya pada metastasis tulang.

24
Prosedur Tindakan

Isotop I-131 ditelan dalam bentuk dosis tunggal dengan bentuk kapsul atau
cair dan dengan cepat masuk ke pembuluh darah traktus gastrointestinalis,
kemudian masuk ke kelenjar tiroid dan mulai menghancurkan kelenjar tersebut.
Efeknya baru terlihat dalam satu sampai tiga bulan dengan efek maksimal tiga
sampai enam bulan setelah pengobatan.

24
Efek Samping

Dapat timbul rasa nyeri setelah pengobatan dan pembengkakan kelenjar

ludah. Untuk hal ini, maka penderita boleh diberikan obat simptomatik seperti
aspirin, ibuprofen atau asetaminofen. Perlu diingat bahwa I131 yang diberikan
pada masa kehamilan dapat merusak kelenjar tiroid bayi dan masuk ke dalam
tubuh bayi melalui air susu.

38
Kemoterapi

Pemberian kemoterapi tidak banyak berperan. Umumnya kemoterapi

diberikan pada karsinoma anaplastik karena radiasi internal dan hormonal tidak
bermanfaat lagi. Obat yang diberikan adalah adriamisin tunggal atau kombinasi

dengan cyspaltinum. 24

Terapi hormonal

Terapi ini digunakan sebagai suplementasi setelah total tiroidektomi.

Selain sebagai tambahan kebutuhan, terapi ini bertujuan menekan TSH yang
diduga ikut berperan dalam merangsang proliferasi pertumbuhan sel-sel maligna.
Hormon yang diberikan ialah preparat tiroksin atau triiodotiroksin. Terapi supresi
L-tiroksin terhadap sekresi TSH dalam jangka panjang dapat memberikan efek
samping di berbagai organ target, seperti tulang (meningkatnya bone turnover,

bone loss), dan jantung. 24

Komplikasi Pembedahan

 Terputusnya nervus laringeus rekuren serta cabang eksterna nervus tersebut

 Hipotiroidisme
 Ruptur esophagus

1.2.9 Prognosis 24,26

Prognosis kanker tiroid merupakan bahan pertimbangan dalam pemberian

pengobatan, sehingga dapat ditentukan tipe yang perlu diberikan pengobatan
agresif atau tidak. Faktor risiko prognosis tersebut ditentukan oleh AMES (Age,
Metastasis, Extent of primary cancer, tumor Size), yang terdiri dari :
 Ages : pria < 41 th, wanita < 51 th atau pria > 40 th, wanita > 50 th
 Metastasis : metastasis jauh atau tanpa metastasis jauh.
 Extent : papilare intratiroid atau folikulare dengan infasi kapsul minimal
atau dengan invasi mayor.
 Size : 5 cm / > 5 cm

39
 Dari faktor tersebut, ditentukan apakah penderita memiliki risiko rendah
atau tinggi.

Risiko Rendah:
 Usia muda (≤50) tanpa metastasi
 Pasien tua (papiler intratiroid, invasi kapsul minor untuk lesi folikular)
 Kanker primer <5 cm
 Tidak ada meta

Risiko Tinggi:
 Semua pasien dengan metastasi jauh
 Papiler ekstratiroid, invasi kapsul mayor folikular
 Kanker primer ≥5 cm pada pasien tua (laki-laki >40, perempuan>50)
Angka harapan hidup (20 tahun) berdasarkan grup risiko AMES:
 Risiko rendah= 99%
 Risiko tinggi = 61%

AGES (Age, tumor Grade, tumor Extent, tumor Size)

Skor prognostik = 0,05 x usia (jika ≥ 40)
+ 1 (jika grade 2)
+ 3 (jika grade 3 atau 4)
+ 1 (jika ekstratiroid)
+ 3 (jika penyebaran jauh)
+ 0,2 x ukuran tumor (diameter maksimum dalam
cm) Angka harapan hidup oleh skor AGES (20 tahun):
 ≤3,99 = 99%
 4-4,99 = 80%
 5-5,99 = 67%
 ≥6 = 13%

40
 BAB 3
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. ML
Umur : 55 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : kerinci

Nomor RM : 01.04.97.56
Tanggal Pemeriksaan : 10 juli 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Benjolan di leher kiri semakin membesar sejak ± 1 tahun yang lalu disertai
sulit menelan.
Riwayat Penyakit Sekarang
 Benjolan di leher kiri semakin membesar sejak ± 1 tahun yang lalu disertai
sulit menelan. Benjolan di leher kiri sudah dirasakan sejak ± 2 tahun yang
lalu. Sebelumnya pasien merasakan benjolan sebesar kelereng, kemudian
semakin lama semakin membesar. Benjolan tersebut berwarna kemerahan
dan tidak nyeri.
 Gangguan menelan ada.
 Sesak nafas tidak ada.
 Batuk tidak ada.
 Perubahan suara ada sejak 1 tahun yang lalu
 Penurunan berat badan disangkal
 Mual dan muntah tidak ada.
 Nyeri perut tidak ada.
 Jantung berdebar-debar tidak ada.
41
  Berkeringat banyak tidak ada.
 Tangan gemetaran tidak ada.
 Demam tidak ada.
 Buang air besar maupun buang air kecil tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Riwayat hipertensi tidak ada.
 Riwayat keganasan seelumnya tidak ada.
 Riwayat pernah terkena radiasi tidak ada
Riwayat Pengobatan
Tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain dengan keluhan yang sama.
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
Pasien adalah seorang pedagang
Riwayat Alergi (makanan, obat bahan tertentu)
Tidak ada
Riwayat Seksual (disfungsi, obstetric/gynecological)
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
TekananDarah : 130/70 mmHg
Nadi : 83 kali/menit
Nafas : 21 kali/menit
Suhu : 36,7 C
Status Internus
Rambut : Hitam dan tidak mudah dicabut
42
Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, tidak ada sianosis
Kepala : Normochepal, simetris
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Gigi dan mulut : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Lihat status lokalis
Dinding dada : Normochest, tidak ada sikatrik atau bekas operasi
Paru :
 Inspeksi : Simetris, kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikular +/+ , rhonki -/- wheezing -/-
 Palpasi : Fremitus kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
Jantung:
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-), Gallop
(-)
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari lateral línea mid clavicula
sinistra RIC V
 Perkusi : Batas jantung kiri melebar hingga 1 jari lateral
linea mid clavicula sinistra RIC V
Abdomen:
 Inspeksi : Distensi (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) Normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
Anus (Colok Dubur)
Tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada

43
Status Lokalis:
Regio Colli Kanan
Inspeksi : Tampak benjolan, bewarna kemerahan, venektasi (-)
Palpasi : Teraba massa, bulat padat dengan ukuran terbesar ± 4 cm x
4 cm x 3 cm, batas tegas, permukaan rata, mobile, teraba panas, nyeri tekan
tidak ada. KGB sekitar dengan ukuran 1,5 cm x 0,5 cm x 0,5 cm pada daerah
submandibula kiri, 1,5 cm x 1 cm x 1 cm di daerah submandibula kiri, dan
1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm pada daerah jugular kanan, batas tegas, permukaan
rata, mobile, nyeri tekan tidak ada.
Auskultasi : Bruit (-)

DIAGNOSIS KERJA
Struma multinodusa non toksik regio colli bilateral ec susp ca tiroid
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin
 Hb : 11,6 gr/dl
 Leukosit : 11,080 /mm3
 Trombosit : 474.000 /mm
 Hematokrit : 38%
Kesan : anemia ringan, leukositois, trombositosis
Hematologi
 PT/APTT : 11,0 / 36,3
Kesan : PT/APTT dalam batas normal
Kimia Klinik
 Na/K/Cl : 142/5,0/106 mg/dl
 SGOT : 25 u/dl
 SGPT : 15 u/dl
 GDS : 106
 Ur/Cr : 28/0,7
Kesan : Hasil dalam atas normal
Pemeriksaan FNAB
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Hormon Tiroid
 Free T4 : 9,57
 TSH : 1,70
Kesan : FT4 menurun

Rontgen Thoraks

Tampak bayangan opak noduler mlutipel dikedua lapangan paru.

Kesan : metastasis intrapulmonal

45
USG

Kesan : nodul isodens inhomogen pada thyroid sinistra, bentuk bulat, batas tegas,
tepi irreguler, kalsifikasi(+), ukuran > 4,69x 3,37x4,93 cm, disertai peningkatan
flow vaskular intra massa. Nodul/massa tampak meluas hingga supra sternal
sinistra.

DIAGNOSA:
Tumor tiroid sinistra suspek malignancy T4aN1bM1
TATALAKSANA
 Diet : Makanan biasa tinggi kalori tinggi protein
 Operatif : Total Tiroidektomi
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia at bonam
• Quo ad functionam : dubia at bonam
• Quo ad sanationam : dubia at bonam
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 55 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil

dengan keluhan utama benjolan di leher kiri semakin membesar sejak ± 1 tahun
yang lalu disertai sulit menelan. Berdasarkan anamnesis, benjolan di leher kiri
sudah dirasakan sejak ± 2 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien merasakan
benjolan sebesar kelereng, kemudian semakin lama semakin membesar. Benjolan
tersebut berwarna kemerahan dan tidak nyeri. Gangguan menelan ada, sesak nafas
tidak ada, batuk tidak ada, perubahan suara ada, mual-muntah tidak ada,
penurunan berat badan disangkal, jantung berdebar-debar tidak ada, gemetaran
tidak ada, nyeri perut tidak ada dan BAB, BAK tidak ada keluhan, demam tidak
ada, keringat banyak tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada regio colli kiri. Benjolan
tersebut bewarna kemerahan. Pada perabaan teraba Teraba massa, bulat padat
dengan ukuran terbesar ± 4 cm x 4 cm x 3 cm, batas tegas, permukaan rata,
mobile, teraba panas, nyeri tekan tidak ada. KGB sekitar dengan ukuran 1,5 cm x
0,5 cm x 0,5 cm pada daerah submandibula kiri, 1,5 cm x 1 cm x 1 cm di daerah
submandibula kanan, dan 1,5 cm x 1,5 cm x 1 cm pada daerah jugular kanan,
batas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan tidak ada.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dibuat diagnosis kerja
berupa struma nodusa non toksis regio colli bilateral et causa suspect kanker
tiroid. Pada pasien ditanyakan mengenai kemungkinan gejala metastasis ke organ
lain, seperti sesak napas, nyeri tulang, pembesaran hati. Pada pasien ini tidak
ditemukan adanya gejala-gejala tersebut.
Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan laboratorium, hematologi, kimia klinik,
dan hormon tiroid. Imaging yang telah dilakukan adalah USG dengan kesan nodul
isodens inhomogen pada thyroid sinistra, bentuk bulat, batas tegas, tepi irreguler,
kalsifikasi(+), disertai peningkatan flow vaskular intra massa. Nodul/massa
tampak meluas hingga supra sternal sinistra dan dengan KGB region colli dan
Rontgen dengan tampak bayangan opak noduler mlutipel dikedua lapangan paru,
tampak gambaran pulmoner metastasis.

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan FNAB. Berdasarkan literatur

FNAB dapat membantu untuk mengevaluasi nodul tiroid. Kemungkinan tidak
dilakukan FNAB karena nodul dicurigai maligna dan operabel, di mana
berdasarkan protokol PERABOI 2003, dilakukan tindakan isthmulobektomi.
dengan pemeriksaan potong beku (frozen section) dan FNAB hanya pada nodul
tiroid dengan suspek benigna.18
Berdasarkan data tambahan dari pemeriksaan penunjang maka pasien
dapat didiagnosis dengan Tumor tiroid sinistra suspek malignancy T4aN1bM1.
Pada staging TNM, T diberi nilai 4a karena tumor menembus kapsul tiroid; N
diberi nilai 1b karena ditemukannya pembesaran KGB pada daerah bilateral pada
level I dan V. M diberi nilai 1 karena terdapat metastase jauh ke intrapulmonal.
Tatalaksana yang dapat diberikan kepada pasien adalah total tiroidektomi.
Para ahli merekomendasikan total tiroidektomi pada karsinoma papiler dan
folikuler dengan ukuran >1 cm, yang terdiagnosis preoperatif. Pilihan tersebut
didasari oleh sifat biologi tumor dan modalitas penatalaksanaan yang ada. Bila
ukuran tumor >1 cm, disepakati untuk dilakukan total tiroidektomi untuk
meniadakan kemungkinan timbulnya keganasan pada lobus lainnya dengan tetap
mempertahankan kapsul posterior kelenjar tiroid sehingga tidak merusak kelenjar
paratiroid dan nervus laringeus rekuren. Sedangkan pada tipe di atas dengan low
risk cancer, maka dapat dilakukan lobektomi. Total tiroidektomi atau near total
tiroidektomi merupakan pilihan yang paling efektif untuk karsinoma
berdiferensiasi baik dan tipe meduler (sel Hurthle), dimana tidak ada terapi lain
yang efektif.
Prognosis pasien berdasarkan AMES termasuk dalam kategori risiko tinggi
hal ini disebabkan oleh laki-laki usia > 40 tahun ( pasien ini berusia 43 tahun)
dengan kanker primer ≥5 cm.
 DAFTAR PUSTAKA
1. SEER stat fact sheets : Thyroid 2012. available from: http://seer.cancer.gov/
statfacts/html/thyro.html.
2. American Cancer Society. Thyroid Cancer. Atlanta, Ga: American Cancer
Society, 2012.
3. Ramli M, Panigoro SS. Pengelolaan bedah (diagnostik dan terapi) pada
penyakit tiroid. Jakarta Endocrinology Meeting. Jakarta,2003:2-24.
4. Djokomoeljanto. Naskah Lengkap Simposium Nasional V Penyakit
Kelenjar Tiroid 2009, PB PERKENI, Kelompok Studi Tiroidologi
Indonesia. In: Djokomoeljanto, editor. Semarang: Badan Penerbit Undip;
2009. p. 89.
5. Scteingart D.2005. Penyakit Kelenjar Tiroid : Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-Proses Penyakit. Editor Price, S. Wilson. Edisi 4. Buku 2. Jakarta:
EGC.
6. Schwartz S, Brunicardi F. 2015. Schwartz's principles of surgery. 10th ed.
New York: McGraw-Hill Medical.
th
7. Brunicardi FC, et al. Thyroid. In: Schwartz’s Principles of Surgery. 8 Edition.
USA: McGraw-Hill Companies, 2007.
8. Djokomoeljanto. Naskah Lengkap Simposium Nasional V Penyakit
Kelenjar Tiroid 2009, PB PERKENI, Kelompok Studi Tiroidologi
Indonesia. In: Djokomoeljanto, editor. Semarang: Badan Penerbit Undip;
2009. p. 89.
9. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Noer S, editor. 3ed. Jakarta: FKUI; 1996. p.
783-791.
10. Suyatno, Pasaribu ET. Kanker kelenjar tiroid. In: Bedah Onkologi:
Diagnostik dan Terapi. Jakarta: CV Sagung Seto, 2010.p.1-34.
11. Ramli M. 2000. Kanker Tiroid; Penatalaksanaan, Diagnosis, dan Terapi.In:
Ramli M, Umbas R, Panigoro SS (editors). Deteksi Dini Kanker. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
12. Junqueira, LC. 2007. Persiapan jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik.
Histology Dasar: teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta: ECG.

49
13. Taris EP. 2006. Epidemiologi dan Gambaran Klinis Kanker Tiroid. Medan:
Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran USU.
14. Dedivitis RA. 2007. Tyroid, Paratyroid, And Adrenal : Schwartz’s
Principles Of Surgery. Editor Brunicardi C. Eight Edition. The McGraw-
Hill Companies.
15. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk
S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and
Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.

16. Sjamsuhidajat.R, Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu bedah. Edisi Ketiga.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
17. Lee, Stephanie L., Goitre Non Toxic. (Online) : 2016
(https://www.emedicine.medscape.com/article/120392-overview ) diakses pada
tanggal 19 September 2018.
18. Pasaribu ET. 2014. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Edisi kedua.
Jakarta: Sagung Seto.
19. Biondi B, Filetti S, Schlumberger M. Thyroid-hormone therapy and thyroid
cancer: a reassessment. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005;1:32-4.
20. Fiore E, Rago T, Provenzale M, Scutari M, Ugolini C, Basolo F, et al. Lower
levels of TSH are associated with a lower risk of papillary thyroid cancer in
patients with thyroid nodular disease: thyroid autonomy may play a protective
role. Endocr Relat Cancer 2009;16:1251-60.
21. Schulten HJ, Salama S, Al-Mansouri Z, Alotibi R, Al-Ghamdi K, Al-Hamour OA,
et al. BRAF mutations in thyroid tumors from an ethnically diverse group. Hered
Cancer Clin Pract 2012;10:1186-97.
22. Lee JH, Kim Y, Choi JW, Kim YS. The association between papillary thyroid
carcinoma and histologically proven Hashimoto’s thyroiditis: a meta-analysis.
Eur J Endocrinol 2013;168:343-9.
23. Alves VG, Santin PA, Furlanetto WT. Prognosis of thyroid cancer related to
pregnancy: a systematic review. J Thyroid Res 2011;10:1-5.
24. Ramod K Sharma M. Thyroid Cancer. WebMD LLC; 2011.Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/851968.

50
25. Dackiw APB, Zeiger M. Extent of surgery for differentiated thyroid cancer. In:
Clark OH, editor. SCNA. Philadelphia: Saunders, 2004;84:817-32.
26. Schneider DF, Chen H. New Developments in the Diagnosis and Treatment of
Thyroid Cancer. CA Cancer J Clin 2013;63(6):373-94.
27. Kim DW, Lee EJ, Kim SH, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy
of thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size. Thyroid,
2009 Jan;19(1):27-31.
28. Makes B. Accuracy of frozen section combined with imprint and fine needle
aspiration biopsy in thyroid nodules. Med J Indones 2007;16(2):89-93.

51