Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................
Umur : .................................................................
Agama : .................................................................
Alamat : .................................................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................
Agama : .................................................................
Status Nikah : .................................................................
Alamat : .................................................................

Dengan ini menyatakan dan mengizinkan putra/putri kami sebagaimana tersebut


diatas bekerja mengikuti program Kerja Shift dan ditempatkan di cabang-cabangnya
di seluruh wilayah indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana
mestinya.

Kab. Bekasi, ......................

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

............................... ....................................