DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

NOMOR : KEP/ / / 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA(K3)

DI RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR PERIODE TAHUN 2018

KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV 04.07.03 dr. ASMIR

Menimbang :

a. Bahwa dalam kegiatan rumah sakit berpotensi menimbulkan

bahaya fisik, kimia, biologi yang dapa membahayakan
keselamatan baik terhadap pekerja, pasien, pengunjung maupun
masyarakat di lingkungan rumah sakit.
b. Bahwa untuk mencegah dan mengurangi bahaya keselamatan
perlu dilakukan upaya-upaya pengelolaan fasilitas, sarana dan
prasarana.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dengan pernyataan butir (a) dan butir (b) diatas, maka
dipandang perlu diatur dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir
Mengingat :
a. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
b. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
c. Undang-undang Republik Indonesia No. 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana;
d. Undang-undang Republik Indonesia No. 1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir tentang
Pembentukan Panitia Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Kepala
Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03 dr. Asmir
Kedua : Panitia Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03
dr. Asmir Sesuai Diktum pertama bertugas sebagaimana terlampir.

Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
Akan di lakukan perbaikan bila di kemudian hari terdapat
Kekeliruan di dalamnya

Di tetapkan di : Salatiga
PadaTanggal : 2018

Kepala Rumah Sakit Tk. IV 04.07.03,

dr. Abdul Gani, M.Ked., Sp PK

Mayor Ckm NRP 11030000530771
 Lampiran I : Surat Keputusan Karumkit TK IV 04.07.03 dr. ASMIR
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Susunan Panitia K3RS

SUSUNAN PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI RUMKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR

a. Ketua Tim MFK : Kapten Ckm Aries Yuliantoni, AMK

b. Sekretaris 1 : Uthia Rizka. S.Kep.,Ners
c. Sekretaris 2 : Winarni.,AMKL
d. Koordinator :
1) Bidang Keselamatan dan Keamanan : dr. Berry
2) Bidang Bahan Berbahaya dan Beracun : Dariel Bimantara,SKM
3) Bidang Manajemen Emergensi : Pejabat Urdal
4) Bidang Pengamanan dan Kebakaran : Serma Sugeng Prayitno, A.Md Kep
5) Bidang Peralatan Medis : Benedictus Hutomo Manto AMT
6) Bidang Sistem Utilitas : Serka Suyamto
7) Bidang Pendidikan dan Pelatihan : Pejabat Instaldik
8) Bidang Monitoring dan Evaluasi : Suyono, A.Md AK
 Lampiran II : Surat Keputusan Karumkit TK IV 04.07.03 dr. ASMIR
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Susunan Panitia K3RS

STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR

KETUA PANITIA K3RS

Kapten Ckm Aries Yuliantoni, AMK

SEKRETARIS I / II

Uthia Rizka. S.Kep.,Ners/

Winarni.,AMKL

B. Keselamatan B. Bahan B. B. B. Peralatan B. Sistem B. Pendidikan B. Monitoring

& Keamanan Berbahaya & Manajemen Pengamanan Medis Utilitas & Pelatihan & Evaluasi
Beracun Emergensi & Kebakaran
Benedictus Serka Pejabat Suyono,
Dariel Pejabat Urdal Serma Hutomo Suyamto Instaldik A.Md AK
dr. Berry
Bimantara,SK Sugeng Manto AMT
M Prayitno,
A.Md Kep
 Lampiran III : Surat Ketetapan Karumkit TK IV 04.07.03 dr.ASMIR
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Uraian Tugas Panitia K3RS

URAIAN TUGAS PANITIA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 dr. ASMIR

A. Ketua Panitia Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit

1. Bertanggung jawab penuh atas perencanaan dan pelaksanaan program-

program yang berada di bawah tanggung jawab K3RS.
2. Melakukan koordinasi dengan Bidang Keselamatan dan Keamanan untuk
pelaksanaan Disaster Program, Pencegahan dan Pengendalian
Kebakaran di rumah sakit.
3. Melakukan koordinasi dengan Bidang Bahan berbahaya dan beracun
(B3) dalam hal Pengelolaan B3 dan penanganan limbah B3 secara
aman.
4. Melakukan koordinasi dengan Bidang Manajemen Emergensi untuk
pelaksanaan perencanaan efektif tanggap terhadap wabah, bencana dan
keadaan emergensi
5. Melakukan koordinasi dengan Bidang Pengamanan dan kebakaran
dalam hal pelaksanaan pencegahan dan pengendalian kebakaran.
6. Melakukan koordinasi dengan Bidang Peralatan Medis dalam hal
pemilihan,pemeliharaan peralatan medis untuk mengurangi resiko.
7. Melakukan koordinasi dengan Bagian Radiologi dalam hal perlindungan
radiasi.
8. Melakukan koordinasi dengan Komite Keperawatan untuk program
keamanan pasien.
9. Memantau pelaksanaan setiap program dan menerima laporan evaluasi
pelaksanaan dari masing-masing bagian yang terkait.
10. Melakukan penyuluhan kesehatan lingkungan bagi petugas maupun
masyarakat di lingkungan sekitar rumah sakit.
11. Memberikan pelatihan pendukung bagi petugas yang terlibat dalam
program-program K3RS.
12. Merancang dan melaksanakan pelatihan dasar pengenalan K3RS untuk
seluruh karyawan baru.
13. Bersama dengan tim K3RS membuat laporan kegiatan K3RS pada akhir
tahun serta menyusun rencana kerja untuk periode berikutnya.
14. Menyusun buku Pedoman Penyelenggaraan K3RS sebagai acuan kerja
Tim K3RS.
15. Melakukan rapat koordinasi antar anggota Tim K3RS secara periodik.
Bertanggung jawab atas pelaksanaan program-program pada bidang;
Keselamatan dan keamanan, Bahan Berbahaya dan Beracun (B3),
 Manajemen emergensi, Pengamanan kebakaran, Peralatan Medis,
Sistem Utilitas, Pendidikan dan pelatihan, Monitoring dan evaluasi.
16..Memberikan pelatihan pendukung bagi petugas yang terlibat dalam
program-program K3RS bekerjasama dengan Instaldik.
17.Merancang dan melaksanakan pelatihan dasar pengenalan K3RS untuk
seluruh karyawan baru bekerjasama dengan Instaldik.
Bersama dengan tim K3RS membuat laporan kegiatan K3RS pada akhir
tahun serta menyusun rencana kerja untuk periode berikutnya.
Mengadakan rapat koordinasi antar anggota Tim K3RS
secara periodik

B. Sekertaris Panitia K3RS Rumah Sakit

1. Menerima surat-surat yang ditujukan kepada Tim K3RS serta
menyimpannya dalam suatu bentuk pengarsipan.
2. Menyusun konsep isi surat dan mendistribusikan surat-surat yang
dikeluarkan oleh Tim K3RS kepada bagian-bagian yang dituju.
3. Melakukan pengelolaan surat masuk dan surat keluar dalam suatu
bentuk pengarsipan yang efisien dan efektif, sehingga memudahkan
pencarian ketika dibutuhkan.
4. Menghadiri rapat Tim K3RS dan membuat notulen hasil rapat tersebut.
5. Bersama dengan tim K3RS menyusun laporan kegiatan K3RS pada akhir
tahun serta rencana kerja untuk periode berikutnya.
6. Mengumpulkan dan menyimpan laporan-laporan dari program-program
yang terkait dengan K3RS.

C. Koordinator-koordinator
1. Koordinator Bidang Keselamatan Dan Keamanan :
a. Bekerja sama dengan unit-unit pendukung dalam melaksanakan
pengawasan terhadap Keselamatan dan keamanan rumah sakit.
b. Menginventarisasi dan mengawasi pelaksanaan prosedur-prosedur
yang berhubungan dengan pengolahan sanitasi dan limbah rumah
sakit termasuk limbah dapur.
c. Melaksanakan pemantauan penyehatan ruang dan bangunan
termasuk pencahayaan, penghawaan/pengudaran dan kebisingan.
d. Berkoordinasi dengan Tim Gizi pelaksanaan kegiatan penyehatan
makanan dan minuman serta penyehatan air.
e. Berkoordinasi dengan Tim Gizi,Unit Pusat Sterilisasi dan Laundry
tentang pengendalian penyehatan tempat pencucian.
f. Memantau pengolahan limbah, sampah medis dan non medis, serta
pengawasan pengolahan sampah dapur.
g. Mengawasi pengawasan pengendalian serangga dan tikus yang
dilaksanakan oleh urdal.
h. Bekerjasama dengan bidang pelatihan K3RS Melaksanakan
penyuluhan keselamatan dan keamanan rumah sakit
 i. Melakukan Koordinasi dengan Kasi Tuud mengenai pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan untuk calon karyawan dan petugas yang telah
bekerja.
j. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan
petugas untuk dilaporkan kepada wakil ketua K3RS.
k. Memantau pelaksanaan dan melakukan evaluasi pemeriksaan
kesehatan berkala untuk petugas dan membuat laporan pelaksanaan
kepada Wakil Ketua K3RS untuk kemudian diteruskan kepada Ketua
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
l. Mengumpulkan dan membuat rekapitulasi data
Pelaksanaan petugas
Melakukan koordinasi dengan Kaur personalia dalam menetapkan
dan mengawasi pelaksanaan pengobatan petugas.
m. Memantau dan membuat evaluasi kejadian kecelakaan kerja/penyakit
akibat kerja serta melaporkan kepada ketua K3RS untuk kemudian
diteruskan kepada Karumkit
n. Bekerjasama dengan bidang pelatihan K3RS melakukan sosialisasi
mengenai kesehatan petugas.
o. Membuat laporan kegiatan di Bidang Keselamatan dan Keamanan
pada akhir tahun serta menyusun rencana kerja untuk periode
berikutnya.
p. Menghadiri rapat koordinasi dalam K3RS secara periodik.

D. Koordinator Bidang Bahan Berbahaya dan Beracun:

1. Mengawasi kondisi gudang khusus Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) dan berkoordinasi dengan bagian pengadaan bahwa semua
pemasok B3 harus memenuhi syarat penyediaan Material Safety Data
Sheet (MSDS).
2. Memantau dan melakukan evaluasi kegiatan penyimpanan, distribusi,
penggunaan B3 telah dilaksanakan dengan aman dan sesuai prosedur
yang berlaku.
3. Mengevaluasi pengendalian lingkungan kerja yang aman terhadap B3
dan mensosialisasikan prosedur penanganan kebocoran dan
tumpahan, serta melaporkannya kepada Bidang Kesehatan
Lingkungan.
4. Membuat evaluasi terhadap penggunaan buku panduan B3 dan
menyesuaikan dengan perkembangan IPTEK serta kebutuhan terkini.
5. Membuat evaluasi dan laporan kegiatan Bidang B3 pada akhir tahun
untuk dilaporkan kepada Ketua K3RS serta menyusun rencana kerja
untuk periode berikutnya.
6. Menghadiri rapat koordinasi dalam Tim K3RS secara
Periodic
E. Koordinator Bidang Pengamanan dan Kebakaran:
1. Melakukan pemantauan berkala terhadap peralatan deteksi dan
perlengkapan keadaan darurat di rumah sakit agar tetap dalam kondisi
baik dan siap digunakan.
2. Melakukan evaluasi masa berlaku pada seluruh peralatan yang
memiliki tanggal kadaluarsa serta melakukan penggantian alat jika
diperlukan.
3. Membuat evaluasi berkala mengenai alat-alat yang berhubungan
dengan kebakaran kepada Dinas Pemadam Kebakaran.
4. Mengambil alih komando dan melakukan analisa kebutuhan tindakan
pada saat terjadi bencana.
5. Memimpin serta melakukan koordinasi tugas dengan para komandan
ruangan, petugas dalam kegiatan penanggulangan keadaan darurat /
kebakaran.
6. Memberikan instruksi untuk membunyikan alarm di dalam ruangan bila
terjadi keadaan darurat.
7. Berada di tempat kejadian dan memimpin seluruh tindakan sampai
kondisi kembali normal.
8. Melakukan koordinasi antara komandan ruangan, tim evakuasi dan
Tim penanggulangan bencana sampai kondisi kembali normal.
9. Mengkoordinasikan dan pemantauan penyediaan rambu-rambu tanda
khusus yang diletakan diberbagai tempat yang membutuhkan.
10. Melakukan sosialisasi dan pelatihan mengenai evakuasi bencana
serta penggunaan alat pemadam api ringan.
11. Membuat evaluasi dan laporan kegiatan Bidang Pengamanan dan
kebakaran pada akhir tahun serta menyusun rencana kerja untuk
periode berikutnya.
12. Menghadiri rapat koordinasi dalam Tim K3RS secara
periodik

F. Koordinator Bidang Peralatan Medis:

1. Mengumpulkan dan melakukan inventarisasi data sertifikat
Peralatan medis
2. Melakukan evaluasi masa berlaku sertifikat pada seluruh peralatan
medis serta mengajukan pembaharuan sertifikat jika diperlukan.
3. Menginventarisasi prosedur-prosedur yang ada dan membuat manual
peralatan untuk ditempelkan pada peralatan di area unit kerja
4. Memantau kegiatan pengamanan peralatan medis, kalibrasi
peralatan, pemeriksaan alat secara berkala agar seluruh peralatan
tetap dalam keadaan baik dan siap pakai.
5. Berkoordinasi dengan pihak-pihak yang terkait pemeliharaan peralatan
medis dan non medis baik yang dilakukan internal rumah sakit
maupun dari pihak supllier.
6. Membuat evaluasi dan laporan kegiatan bidang Peralatan Medis
pada akhir tahun untuk dilaporkan kepada Ketua K3RS serta
menyusun rencana kerja untuk periode berikutnya
7. Menghadiri rapat koordinasi dalam Tim K3RS secara
periodik
G. Koordinator Bidang Sistem Utilitas:
1. Mengumpulkan dan melakukan inventarisasi data-data
Sistim utilitas
2. Menginventarisasi prosedur-prosedur yang ada dan membuat manual
peralatan untuk ditempelkan pada peralatan di area unit kerja.
3. Memantau kegiatan pengamanan sistem utilitas, monitoring
peralatan, pemeriksaan alat secara berkala agar seluruh peralatan
tetap dalam keadaan baik dan siap pakai.
4. Berkoordinasi dengan pihak-pihak yang terkait pemeliharaan sistem
utilitas baik yang dilakukan internal rumah sakit maupun dari pihak
luar.
5. Membuat evaluasi dan laporan kegiatan bidang sistem utilitas pada
akhir tahun untuk dilaporkan kepada Ketua K3RS serta menyusun
rencana kerja untuk periode berikutnya
6. Menghadiri rapat koordinasi dalam Tim K3RS secara
Periodic
Koordinator Bidang Pendididkan dan Pelatihan:
a. Berkoordinasi dengan Kasi Tuud untuk melakukan pelatihan
internal bagi petugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr.ASMIR
b. Berkoodinasi dengan Kainstaldik untuk pengiriman anggota K3RS
mengikuti pelatihan yang diadakan di luar Rumah Sakit Tk IV
04.07.03 dr.ASMIR
c. Membuat perencanaan kegiatan pelatihan yang akan diberikan
kepada petugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr.ASMIR
d. Menyusun program atau modul pelatihan bagi petugas yang akan
dilakukan oleh Tim K3RS.
e. Melakukan koordinasi dengan seluruh Tim Pendukung K3RS dan
memantau pelaksanaan kegiatan pelatihan yang akan diikuti oleh
petugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 dr.ASMIR
f. Melakukan evaluasi dari setiap pelaksanaan pelatihan yang
dilakukan dan melaporkan kepada Ketua Tim K3RS.
g. Menyimpan laporan hasil sosialisasi dan pelatihan dari petugas
guna dimanfaatkan untuk pengembangan K3RS.
h. Bersama dengan Ketua Tim K3RS mengembangkan standar
prosedur operasional mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan,
teknologi dan kebutuhan.
i. Melakukan koordinasi dan turut melaksanakan sosialisasi
prosedur atau sistem K3RS yang baru kepada semua petugas
melalui berbagai media.
j. Bersama dengan ketua tim K3RS membuat laporan kegiatan
K3RS pada akhir tahun serta menyusun rencana kerja untuk
periode berikutnya.
k. Menghadiri rapat koordinasi antar anggota Tim K3RS
PERIODIK
7. Koordinator Bidang Monitoring dan Evaluasi:
a. Memimpin, mengkoordinir, membina dan mengawasi kegiatan
monitoring dan Evaluasi K3RS agar dapat berhasil guna dan
berdaya guna.
b. Membuat perencanaan kegiatan Monitoring dan Evaluasi
c. Mengevaluasi hasil kegiatan K3RS
d. Membuat laporan secara berkala kegiatan monitoring dan
evaluasi
e. Bersama dengan ketua Tim K3RS membuat laporan kegiatan
K3RS pada akhir tahun serta menyusun rencana kerja untuk
periode berikutnya.
f. Menghadiri rapat koordinasi antar anggota Tim K3RS
Secara periodik