LAPORAN PENJAMINAN MUTU

EVALUASI SISTEM REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS KUALA

LEMPUING
KOTA BENGKULU

Oleh:
Mela Agustini (H1AP13002)
Lisdawaty Naomi Siregar (H1AP13012)
Dinda Fitriana Setia (H1AP13035)
Novianty Dwi Saputri (H1AP13038)
Abdul Malik Reza Ibrahim (H1AP13038)

Pembimbing :
dr. Fitri Desmilani
dr. Erlina Panca Putri, MH
dr. Wiwit Wulandari, MKKK

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan pada Allah SWT karena dengan
izin-Nya lah penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan Penjaminan Mutu
yang berjudul “Evaluasi Sistem Rekam Medis di UPTD Puskesmas Kuala
Lempuing Kota Bengkulu” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
kepaniteraan klinik Ilmu Kedokteran Komunitas 2.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada pembimbing dr Fitri Desmilani,
dr. Erlina Panca Putri, M.PH dan dr Wiwit Wulandari, MKKK, serta semua pihak
yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari bahwa Laporan Penjaminan Mutu ini masih banyak
kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua
pihak yang membaca demi kesempurnaan laporan ini. Penulis juga berharap
laporan ini dapat memberikan dan meningkatkan pengetahuan serta pemahaman
tentang sistem pelayanan rekam medis di Puskesmas.

Bengkulu, 20 Januari 2019

Penulis

1
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut Permenkes nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya. Selain itu Puskesmas juga perlu melakukan pengelolaan rekam
medis agar menghasilkan sebuah informasi yang berkualitas dan bermutu bagi
berkembangnya pembangunan kesehatan di wilayah Kecamatannya.
Dalam dunia kedokteran arsip atau dokumen atau file sering disebut dengan
istilah rekam medis. Rekam medis ini merupakan file-file tempat dimana
keseluruhan keberadaan pasien beserta data-data yang dimilikinya termasuk jenis
penyakitnya, tercatat atau terekam dalam file-file tersebut. Rekam medis ini
merupakan suatu sistem pelayanan yang lebih efisien dan memungkinkan pengguna
dapat memanfaatkan pelayanan yang diberikan dengan lebih efektif (Undang-
undang Kesehatan, 2009).
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik dan laboratorium, diagnosa dan
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan
pelayanan gawat darurat. Tujuan dari rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit maupun puskesmas. Tanpa dukungan suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit
maupun puskesmas tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 3 ayat (1) isi
rekam medis untuk rawat jalan adalah identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil
anamnesis (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil

2
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan
pengobatan atau tindakan, untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik,
persetujuan tindakan bila perlu, serta pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.
Pengelolaan rekam medis di Puskesmas yang paling tepat adalah sistem
penyimpanan wilayah atau sering disebut dengan sistem family folder.
Umumnya dalam satu rekam medis digunakan oleh satu keluarga dan dimasing-
masing formulir diberi tambahan kode khusus untuk menandai kode rekam medis
ayah, ibu, dan anak. Pengelolaan rekam medis ini digunakan Puskesmas karena
terkait dengan tugas Puskesmas yang bertanggung jawab terhadap kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya sehingga dengan sistem ini akan diketahui
banyaknya masyarakat yang berobat atau sakit dari masing-masing wilayah dan
dapat digunakan untuk pengambilan keputusan penanganan kesehatan diwilayah
tersebut baik oleh Puskesmas maupun Dinas Kesehatan.
Sistem penyimpanan berdasarkan wilayah merupakan jenis penyimpanan
rekam medis berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas pelayanan kesehatan
berada. Tempat untuk penyimpanan rekam medis akan dikelompokkan berdasarkan
nama wilayah yang ada sehingga rekam medis pasien akan disimpan berdasarkan
wilayah tempat tinggalnya. Beberapa fasilitas di ruang rekam medis yaitu adanya
alat penyimpan rekam medis yang dapat berupa rak terbuka. Tracer digunakan
sebagai pengganti rekam medis di tempat penyimpanan yang dapat digunakan
untuk menelusur keberadaan rekam medis. Selain itu ruang penyimpanan juga

harus memiliki suhu ideal, yaitu 37 oC untuk keamanan penyimpanan rekam medis
dari serangan fisik lainnya
Untuk menunjang pelayanan registrasi dan rekam medis yang sesuai standar
maka diperlukan SOP untuk menjalankan pelayanan di bagian tersebut. Dengan
adanya SOP tersebut diharapkan menjadi acuan bagi petugas untuk menjalankan
sistem pelayanan yang lebih baik di bagian registrasi dan rekam medis. Selain SOP,
bagian registrasi dan rekam medis juga perlu dilengkapi dengan beberapa macam
sarana yang diperlukan seperti lemari untuk meletakkan berkas medis pasien yang
akan diurutkan berdasarkan abjad atau alamat pasien serta dan untuk bagian

3
pendaftaran diperlukan kartu berobat pasien agar dengan kartu berobat yang baik
dapat mempermudah pasien dan petugas dalam mendapatkan dan memberikan
pelayan kesehatan di puskesmas. Dengan melengkapi SOP sistem pelayanan dan
sumber daya sarana dan prasarana di bagian pendaftaran/registrasi dan rekam medis
diharapkan mutu pelayanan tetap terjaga. Implementasi sistem pelayanan di bagian
registrasi dan rekam medis Puskesmas Kuala Lempuing saat ini tidak sesuai dengan
Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, maka hal ini
lah yang melatarbelakangi kami untuk membahas mengenai “Evaluasi Sistem
Pelayanan di Bagian Registrasi dan Rekam Medis Sebagai Upaya Meningkatkan
Mutu Pelayanan di Puskesmas Kuala Lempuing”

1.2. Rumusan Masalah

Apakah UPTD Puskesmas Kuala Lempuing sudah memiliki sistem pelayanan
yang memadai sesuai standar pelayanan di bagian registrasi dan rekam medis di
Puskesmas Kuala Lempuing?

1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan umum studi ini adalah untuk menilai sistem pelayanan rekam medis
di UPTD Puskesmas Kuala Lempuing.

1.3.2. Tujuan Khusus

 Untuk mengidentifikasi masalah sistem pelayanan rekam medis dalam
memberikan pelayanan rekam medis di UPTD Puskesmas Kuala
Lempuing.
 Untuk menganalisis masalah sumber daya sarana dan prasarana rekam
medis di UPTD Puskesmas Kuala Lempuing telah sesuai atau tidak
dengan Standard Procedure Operating (SPO), menganalisis penyebab
kesenjangan tersebut serta mencari alternatif pemecahan di UPTD
Puskesmas Kuala Lempuing.

4
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat bagi Penulis
 Mendapatkan pengalaman belajar mengenai manajemen dan evaluasi
program di Puskesmas Kuala Lempuing.
 Mendapatkan informasi mengenai mekanisme sistem pelayanan rekam
medis di Puskesmas Kuala Lempuing.
 Dapat mengidentifikasi masalah dan memberikan alternatif
penyelesaian masalah sebagai masukan untuk meningkatkan mutu
sistem pelayanan rekam medis yang sesuai standar.

1.4.2 Manfaat bagi UPTD Puskesmas

 Sebagai bahan masukan dalam pengelolaan sistem pelayanan rekam
medis di Puskesmas Kuala Lempuing.
 Mendapatkan gambaran tentang penyebab masalah pada sarana sistem
rekam medis dan prasarana rekam medis di Puskesmas Kuala
Lempuing.
 Mendapatkan alternatif pemecahan masalah pada pengelolaan sistem
rekam medis di Puskesmas Kuala Lempuing.

1.4.3 Manfaat bagi Universitas

Melaksanakan tanggung jawab Universitas yang tertuang dalam tridharma
perguruan tinggi dengan melaksanakan fungsi dan tugas perguruan tinggi sebagai
lembaga penyelenggaraan pendidikan, penelitian dan pengabdian bagi masyarakat.

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Profil UPTD Puskesmas Kuala Lempuing

2.1.1 Demografi UPTD Puskesmas Kuala Lempuing
Wilayah kerja Puskesmas Kuala Lempuing terletak di tepi pantai, dengan luas
wilayah 1,8 Km2 dan secara administrasi berbatas dengan:
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kelurahan Tanah Patah
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kelurahan Lingkar Barat
 Sebelah Barat berbatasan dengan Samudera Indonesia
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kelurahan Padang Harapan
Adapun desa binaan di wilayah kerja meliputi 1 (satu) kelurahan yang terdiri
dari 18 RT dan 3 RW. Beriklim tropis dengan suhu udara rata-rata 280 C pada
musim hujan dan 330 C pada musim kemarau. Jumlah penduduk Kelurahan Kuala
Lempuing adalah sebanyak 5002 jiwa. Yang terdiri dari 2.501 jiwa penduduk laki-
laki dan 2.501 jiwa penduduk perempuan. Komposisi penduduk menurut kelompok
umur : Yang berusia 0 – 6 th berjumlah 711 jiwa, Usia 7 – 12 th berjumlah 702
jiwa, Usia 13 – 18 th berjumlah 811 jiwa, 19 - 24 th berjumlah 1.116 jiwa, 25-55 th
berjumlah 1.467 jiwa, 56 - 79 Th berjumlah 194 jiwa dan 80 + th berjumlah 1 jiwa.

2.1.2 Visi, Misi, Strategi, Kebijakan Puskesmas

Untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanannya, UPTD
Puskesmas Kuala Lempuing memiliki visi-misi serta tata nilai sebagai berikut:
A. VISI
Sejalan dengan Visi Dinas Kesehatan Kota Bengkulu, maka Visi UPTD
Puskesmas Kuala Lempuing “Kelurahan Lempuing Sehat Mandiri Dan
Berkeadilan”.
B. MISI
Untuk mewujudkan visi tersebut diatas, Puskesmas memiliki 4 (empat)
Misi yaitu :

6
 1) Meningkatkan pelayanan kesehatan yang terpadu, bermutu, merata dan

terjangkau.

2) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.

3) Meningkatkan upaya pengendalian penanggulangan masalah

kesehatan.

4) Meningkatkan dan mendayagunakan sumber daya kesehatan.

C. Strategi dan Kebijakan Puskesmas

Untuk mencapai Visi dan Misi tersebut di atas, digunakan strategi dan
kebijakan sebagai berikut :
1) Mengembangkan dan menetapkan pendekatan kewilayahan yang
mantap di tingkat kecamatan/kelurahan agar pembangunan
berwawaskan kesehatan selalu diterapkan pada pembangunan disemua
bidang.
2) Mengembangkan dan menerapkan azas kemitraan serta pemberdayaan
masyarakat dan keluarga antara lain; LSM, Dunia Usaha dan Instansi
masyarakat lainnya dalam mewujudkan pembangunan kesehatan.
3) Meningkatkan profesional petugas agar terwujud pelayanan yang
efektif, efisien dan bermutu dengan pendidikan dan latihan, kursus-
kursus dan lain sebagainya.
4) Mengembangkan kewenangan Puskesmas sesuai wewenang yang telah
diberikan Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
5) Meningkatkan kesehatan ibu dan anak.
6) Melaksanakan upaya kesehatan gigi dan jiwa kepada masyarakat.
7) Meningkatkan status gizi pada bayi dan balita dengan meningkatkan
cakupan kunjungan posyandu.
8) Meningkatkan sistem manajemen pengelolaan obat dalam rangka
pemenuhan ketersediaan , mutu, jenis, jumlah obat dan perbekalan
kesehatan.
9) Melaksanakan pengobatan rasional di sarana kesehatan

7
 10) Meningkatkan cakupan imunisasi pada bayi dan anak sekolah agar
dapat terbentuk kekebalan terhadap penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi (PD3I)
11) Mengembangkan sistem informasi kesehatan yang cepat, tepat dan
akurat sehingga tersedia data kesehatan di wilayah kerja Puskesmas.

2.2 Jaminan Mutu

Jaminan mutu atau quality assurance merupakan program baru di Indonesia.
Program jaminan mutu mutu mengandung arti suatu program berlanjut yang
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu dan
kewajaran asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (UU
RI, 2004).
Mutu pelayanan kesehatan, misalnya , merupakan sesuatu yang sulit terukur
karena hasil yang terlihat merupakan gabungan dari seluruh unsur yang terjadi di
dalam pengelolaan suatu pelayanan kesehatan: meliputi input, process dan
outcome. Mutu tidak semata-mata ditentukan oleh keluaran, ataupun unsur yang
lain secara terpisah (UU RI, 2011).
Model jaminan mutu terdiri atas kegiatan-kegiatan yang saling terkait yang
berupaya untuk menjaga mutu pelayanan rumah sakit.6 Mutu pelayanan (masalah
kompleks) yang terjadi di dalam organisasi pelayanan secara tim dengan mengikuti
langkah-langkah dalam siklus pemecahan masalah (Problem Solving Cycle) dan
mempergunakan alat-alat pemecahan masalah (Quality Improvement Tool) serta
berdasarkan data. Dari studi literatur, meskipun materi program jaminan mutu
berbeda-beda, tetapi cara pelaksanaan programnya sama. Salah satu langkah yang
perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

8
 Evaluating The Identifying The
Solutions Problem

Implementing PROBLEM Describing The

The Solutions SOLVING CYCLE Problem

Planning The Analizing The

Solutions Problem

Gambar 2.1. Model Jaminan Mutu

(The Guide to Managing for Quality fro MSH and UNICEF.)
1. Menentukan topik yang akan dikaji, dengan cara melakukan pengamatan atau
berdiskusi dengan kepala.
2. Menentukan masalah khusus dari topik tersebut.
3. Membicarakan masalah tersebut dengan sumber daya manusia terkait,
termasuk kepala atau staf terkait.
4. Mencari penyebab masalah bersama dengan sumber daya manusia terkait.
5. Mendesain pemecahan masalah bersama sumber daya manusia terkait,
sepengetahuan kepala.
6. Melakukan aplikasi/intervensi pemecahan masalah.
7. Mengevaluasi hasil penerapan tersebut.
8. Membuat analisis.
9. Menuliskan laporan.

9
2..3 Alur Pelayanan Pasien di UPTD Puskesmas Kuala Lempuing
Pendaftaran

Pemanggilan pasien

Tanyakan keluhan pasien

Bawa map family folder ke ruang pemeriksaan

Pasien menunggu panggilan sesuai urutan

Lakukan pemeriksaan tanda vital

Pasien masuk

Poli Umum Poli Anak Poli Gigi Poli KIA

Anamnesis dan Pemeriksaan oleh dokter

Diagnosis

Pengobatan Laboratorium Konsul Pasien di

/tindakan Bagian Gizi rujuk ke
Faskes
lanjutan
Ruang
farmasi

Pulang

Bagan. Alur Pelayanan Pasien di UPTD Puskesmas Kuala Lempuing

10
2.4 Rekam Medis
Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis/terekam
tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health
Record Organization) adalah rekam medis berisi semua informasi mengenai pasien,
penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan
pelayanan/perawatan. Rekam medis adalah berkas yang beisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, diagnosis pengobatan, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanann lain yang diberikan kepada pasien pada
sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien yang dimulai dari tempat
penerimaan pasien, kemudian bertanggung jawab untuk mengumpulkan,
menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis dari unit
rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang lainnya (Hatta,
1985; Suwarti, 1999; Watson, 1992).
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari penyelenggaran rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan dengan kegiatanpencatatan data rekam medis selama mendapatkan
pelayanan medis dan dilanjutkan denganpenanganan dokumen rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk
keperluan lainnya

11
2.4.1 Kegunaan Rekam Medis
1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value

2.4.2 Isi Rekam Medis

1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan
pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik
dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensinya.
2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain
foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan
kompetensi keilmuannya.
a. Rekam Medis Rawat Inap
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang: Identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis/masalah,
tindakan/pengobatan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
b. RekamMedis Pasien Rawat Jalan
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
Identitas pasien, pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan
tindakan medis (bila ada)tindakan/pengobatan, pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
c. Rekam medis Pasien IGD
Rekam medis untuk pasien IGD memuat :
Identitas pasien, anamesa pasien, status umum / vital sign
pemeriksaan fisik / penunjang, triage, gambar fisik, diagnosa kerja,
rencana terapi

12
2.4.3 Pemberian Identitas Pasien
1. Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor rekam medis bertujuan untuk memudahkan dalam
pencarian dokumen rekam medis, apabila pasien datang kembali untuk
berobat. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan
identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau
memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk
rawat inap, emergensi (gawat darurat) atau rawat jalan. Baik itu untuk pasien
bayi, atau untuk pasien orang dewasa. Nomor tersebut senantiasa digunakan
pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah
sakit, baik dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. Sistem ini
menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk
identitas diri dengan satu KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Nomor unik
seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain,
karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan
berkesinambungan dengan pengisian dokumen rekam medis dan dalam
proses penanganan kepada pasien. Nomor tersebut secara normal terkait
dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua informasi tentang
pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke
rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang
berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien
pernah memperoleh pelayanan atau asuhan medis walau dalam kurun waktu
yang berbeda-beda. Apabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam
satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap
memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis, yang letaknya
masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam medis yang
satu ini.
2. Pemberian Identitas Pasien Dewasa
Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang
mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap,

13
 ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan
berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan
menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur,
alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll. Penulisan identitas pasien harus ditulis
dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak
lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian
dokumen Rekam Medis pasien sendiri.
3. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Di Unit Gawat Darurat
(IGD)

2.4.4 Penulisan Nama Dan Indeks Pasien

1. Cara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara
penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan
Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah
pengambilan kembali apabila diperlukan: Nama Orang Indonesia;
Nama orang Cina, Korea, Vietnam ditulis lengkap; Nama baptis atau
haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam penyimpanan
KIUP tidak diperhatikan.
2. Kartu Index Utama Pasien (KIUP), Indeks utama pasien adalah kartu
catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di
Rumah Sakit yang berisi : halaman depan, halaman belakang,
penyimpanan KIUP, cara penyimpanan. disimpan dalam kotak/laci dan
disusun secara alphabet.

2.4.5 Sistem Dokumentasi Berkas Rekam Medis

1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes No 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis,
berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu: Selain itu,
karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang
ditunjuk dalam UU No. 7/1971 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok

14
Kearsipan, maka Berkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi
sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi
tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan
arsip sehingga aman (Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang
dihasilkan dan yang diterima). Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan
dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha
penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip.
Sehubungan dengan berkas rekam medis berisi data individual yang
bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus
dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap
folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara
individu (bukan kelompok atau keluarga). Untuk kepentingan penyimpanan,
folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada
umumnya. Pada Folder berkas rekam medis memiliki “ lidah” yang
digunakan untuk menulis nomor rekam medis dan menempelkan kode
warnanya. Ketika folder disimpan, “lidah” tersebut ditonjolkan keluar
sehingga akan tampak nomor rekam medis dan kode warna diantara folder-
folder berkas rekam medis. Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan:
a) Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam
medis yang disimpan dalam rak filling.
b) Mudah mengambil dari tempat penyimpanan dan mudah
pengembaliannya.
c) Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara
penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu:
i. Sentralisasi
ii. Desentralisasi
Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam
medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder). Berkas rekam

15
medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien
disatukan dalam satu folder (map).
Kelebihan cara ini yaitu:
a) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan
karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
b) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
c) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
d) Tata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
e) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan,
karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu
folder.
Kekurangan :
 Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
 Filing (tempat penyimpanan) berkas rekam medis harus jaga 24 jam,
karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka
24 jam.
2. Penjajaran Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran
berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara
yaitu:
A. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)
B. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF)
C. Sistem Angka Tengah ( Middle digit Filing = MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu sistem
penyimpanan berkas rekam medis dengan mensejajarkan folder berkas rekam

16
medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.
Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan
dengan membaginya menjadi 100 seksi (section) sesuai dengan 2 angka
kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi 00; 01; 02 dan seterusnya sampai
seksi 99. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas
rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir
yang sama sebagai digit pertama (primarydigit) sebagai patokan. Selanjutnya
secara berturut-turut (dibelakangnya) dengan berpatokan pada 2 angka
kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan
berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit).
Contoh nmor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3
kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok
2 angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri. 04 17 86 Angka ke Tiga Angka ke Dua Angka
Pertama (tertiary digits) (secondary digits) (primary digits) Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-
angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas
rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua, kemudingan
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok
angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Kelebihan Sistem TDF:
a) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di
satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
c) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi: section 00-24,
section 25-49, section 50-74, dan section 75-99.

17
d) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam
medis.
e) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
f) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulya rak-rak kosong.
g) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Kekurangan sistem TDF:
 Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
 Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.
3. Kode Warna
Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak.
Hal ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan
disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem
penjajaran TDF atau MDF, dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka
kelompok yang digunakan patokan penyimpanan (TDF 2 angka kelompok
akhir). Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna
tertentu.

18
4. Sistem Family Folder
Umumnya dalam satu rekam medis digunakan oleh satu keluarga dan
dimasing-masing formulir diberi tambahan kode khusus untuk menandai
kode rekam medis ayah, ibu, dan anak. Pengelolaan rekam medis ini
digunakan Puskesmas karena terkait dengan tugas Puskesmas yang
bertanggung jawab terhadap kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya
sehingga dengan sistem ini akan diketahui banyaknya masyarakat yang
berobat atau sakit dari masing-masing wilayah dan dapat digunakan untuk
pengambilan keputusan penanganan kesehatan diwilayah tersebut baik oleh
Puskesmas maupun Dinas Kesehatan.
Sistem penyimpanan berdasarkan wilayah merupakan jenis
penyimpanan rekam medis berdasarkan wilayah yang ada dilingkup fasilitas
pelayanan kesehatan berada. Tempat untuk penyimpanan rekam medis akan
dikelompokkan berdasarkan nama wilayah yang ada sehingga rekam medis
pasien akan disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya. Beberapa
fasilitas di ruang rekam medis yaitu adanya alat penyimpan rekam medis yang
dapat berupa rak terbuka. Tracer digunakan sebagai pengganti rekam medis
di tempat penyimpanan yang dapat digunakan untuk menelusur keberadaan
rekam medis. Selain itu ruang penyimpanan juga harus memiliki suhu ideal,
yaitu 370C untuk keamanan penyimpanan rekam medis dari serangan fisik
lainnya.
Sistem penomoran rekam medis family folder yaitu menggunakan
sistem penomoran unit dimana pada sistem ini setiap pasien yang berkunjung
ke Puskesmas akan mendapatkan satu nomor rekam medis ketika pasien
tersebut pertama kali datang dan tercatat sebagai pasien di Puskesmas. Nomor
rekam medis ini dapat dipergunakan untuk semua pelayanan kesehatan rawat
jalan di Puskesmas. Apabila pasien berobat kembali atau kontrol ulang di
Puskesmas maka akan menggunakan nomor rekam medis lama yang
diberikan pada saat kunjungan pertama.
Nomor rekam medis diberikan oleh petugas pendaftaran pasien rawat
jalan dengan menggunakan sistem manual yaitu menggunakan buku sehingga

19
setiap pemberian nomor pasien baru dicatat di dalam buku register. Contoh
Sistem penomoran rekam medis di Puskesmas terdiri dari 3 angka dan 1 huruf
nomor rekam medis sesuai ketentuan. Nomor rekam tersebut memiliki
kategori kelompok adalah sebagai berikut:
1) Kategori kelompok angka awal yaitu berisikan kode wilayah dimana
pasien tersebut tinggal pada saat berobat ke Puskesmas. Kode wilayah
memiliki beberapa angka. Contohnya :
 01 untuk wilayah Kelurahan Malabero
 02 untuk wilayah Kelurahan Berkas, dan seterusnya
2) Kategori kelompok huruf tengah yaitu berisikan nomor indeks rekam
medis pasien yang diberikan oleh petugas pendaftaran pasien rawat
jalan sesuai urutan kedatangan pasien saat berobat. Contohnya:
 A untuk keluarga Abdi
 B untuk keluarga Badu
3) Kategori kelompok angka akhir yaitu berisikan kode urutan kedatangan
kepala keluarga saat berobat di Puskesmas Kuala Lempuing. Kode
kepala keluarga dan anggota keluarga lainnya terdiri dari:
 1 untuk kepala keluarga yang datang pertama
 2 untuk kepala keluarga yang datang kedua, dan seterusnya
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem
pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes 749a tahun 1989 tentang
Rekam Medis dan Surat Edaran Diroktorat Jendral Pelayanan Medik No.
H.K.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Tujuan utamanya yaitu mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis
dan mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna.
Untuk itu, maka dilakukan kegiatan Penyisiran, Retensi, Penilaian nilai guna
rekam medis dan Pengabadian serta pemusnahan formulir-formulir rekam
medis.

20
a. Penyisiran Berkas Rekam Medis
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan
rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan
mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran
yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula
dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
b. Retensi Berkas Rekam Medis
Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan
memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas
rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. Tujuannya adalah
mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan
kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan
atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas
penyimpanan (filing) secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan
atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan.
Berkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang
terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai
dengan sistem penjajaran Angka Akhir (Terminal Digit Filing = TDF).
c. Penilaian Nilai Guna Rekam Medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian
terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan
atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh
Tim Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur
rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim Pemusnah
berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit
dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan
memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. Tim tersebut
terdiri dari : Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua,
petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan
dari unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Tata
cara penilain formulir rekam medis : berkas rekam medis yang dinilai

21
 adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif. Indikator yang
digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu:
 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
 Mempunyai nilai guna primer yaitu: Administrasi, Hukum,
Keuangan dan Iptek
 Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah

2.4.6 Mutu Rekam Medis

Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan (Payne, 1976; Huffman, 1990). Rekam medis yang
bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap
pelayanan medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa
dipenuhinya syarat-syarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis
maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila
terdapat tuntutan malpraktik oleh pihak pasien.
Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996), mutu rekam medis yang
baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam
medis sebagai berikut:
a. Kelengkapan isian resume medis
Adapun uraian indikator-indikator kelengkapan isian resume
medis menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 adalah
sebagai berikut:
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis, mencakup sekurangya keluhan dan riwayat
penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/atau tindakan

22
  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Keakuratan
Adalah ketepatan catatan rekam medis,dimana semua data pasien
ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya.
c. Tepat waktu
Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke
bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada.
d. Memenuhi persyaratan hukum
Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes
269 Tahun 2008) yaitu:
 Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
 Penghapusan tidak ada
 Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan
 Tulisan harus jelas dan terbaca
 Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama
petugas
 Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
 Ada lembar persetujuan

23
 BAB III
PROBLEM SOLVING CYCLE

3.1 Identifikasi Masalah

Masalah adalah kesenjangan antara harapan dengan kenyataan atau dapat
dikatan sebagai suatu kesenjangan yang terjadi antara kondisi ideal yang
didambakan dengan kenyataan yang tengah dijalani. Masalah akan muncul bila
mana keinginan suatu indvidu tidak mampu ia penuhi karna berbagai kondisi dan
keterbatasan yang ia miliki.
Identifikasi masalah merupakan suatu cara bagaimana kita melihat, menduga,
memperkirakan, dan menguraikan serta menjelaskan apa yang menjadi masalah.
Penulis kemudian mengidentifikasi masalah yang ada di UPTD Kuala
Lempuing dengan cara melakukan observasi terhadap keseluruhan proses kegiatan
yang ada di layanan kesehatan untuk melihat apakah ada kesenjangan antara standar
baku operasional dengan keadaan sesungguhnya di lapangan.
Berdasarkan hasil observasi seluruh proses kegiatan di UPTD Puskesmas
Kuala Lempuing, penulis menemukan beberapa permasalahan sebagai berikut:

Tabel 3.1 Identifikasi Masalah di Puskesmas Kuala Lempuing

No. Divisi Kegiatan Masalah Keterangan
1. Rekam Medis Menyediakan (+)  Formulir pendaftaran tidak
dan Registrasi formulir sesuai dengan semestinya dan
pendaftaran kartu berobat pasien tidak
dibuat sebaik mungkin,
sehingga pasien sering
kehilangan kartu berobat dan
data dalam kartu berobat tidak
lengkap.
Mencari rekam (+)  Pasien tidak membawa kartu
medis nomor rekam medis
 Pasien lupa nomor rekam
medis

24
 Rekam Medis (+)  Rekam Medis yang tersedia
tidak sesuai dengan
PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis.
Mengantarkan (–)
rekam medis
ke ruang
praktik
2. Poli Umum Pemanggilan (-)
pasien
Anamnesis (–)
Pemeriksaan (+)  Alat kesehatan penunjang
fisik pemeriksaan fisik tidak
tersedia.
Resep (–)
Edukasi (–)
Penulisan (-)
rekam medis
Pembuangan (–)
limbah tajam
3. Laboratorium Informed (–)
consent
Mengambil (–)
sampel darah
Pemeriksaan (–)
laboratorium
Pembuangan (–)
limbah
Pelaporan hasil (–)
Input data (–)

25
 4. Farmasi Sumber daya (-)
sarana
prasarana
Sumber daya (–)
manusia
Sediaan dan (+) Pasien tidak menerima obat yang
Pembekalan seharusnya dikarenakan kurangnya
ketersediaan obat-obatan di Apotek
Puskesmas Kuala Lempuing
5. Poli KIA Anak Anamnesis (–)
Pemeriksaan (–)
fisik
Resep (–)
Edukasi (–)
Penulisan
(–)
rekam medis
Input data
(–)
Pembuangan
(–)
limbah tajam
6. Poli KIA Ibu Anamnesis (–)
Pemeriksaan
(–)
fisik
Resep (–)
Edukasi (–)
Penulisan
(–)
rekam medis
Input data (–)
Pembuangan (–)
limbah tajam
Ditemukan adanya 3 masalah berdasarkan perdivisi di UPTD Puskesmas
Kuala Lempuing, yang digeneralisasi menjadi lingkup masalah yang lebih umum.
Masalah pertama yaitu dari ruang administrasi, dimana pegawai bagian
administrasi sering kesulitan menemukan rekam medis. Hal ini disebabkan oleh

26
pasien sering lupa membawa kartu berobat pasien atau pasien lupa nomor rekam
medis dan pihak puskesmas tidak mempunyai catatan data nomor rekam medis
pasien. Selain itu, membutuhkan waktu yang lama untuk menemukan map rekam
medis pasien karena hanya diurutkan berdasarkan nomor dan warna map. Map
diurutkan dari nomor terkecil ke terbesar. Warna map dibedakan berdasarkan cara
pembayaran pasien. Selain itu Rekam Medis yang tersedia tidak sesuai dengan
PERMENKES nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, sehingga
rekam medis yang tersedia tidak efektif.
Masalah kedua adalah pada poli umum yang belum memiliki alat penunjang
kesehatan yang memadai dalam tindakan pemeriksaan fisik dan tindakan medis
lainnya. Hal ini dapat mempengaruhi proses penegakan diagnosis karena diagnosis
kerja hamper sepenuhnya ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriiksaan fisik.
Masalah selanjutnya berasal dari ruang apotek. Dari hasil observasi di apotek
Puskesmas Kuala Lempuing, penulis mendapatkan masalaj berupa kurangnya
ketersediaan obat-obatan di apotek, sehingga beberapa obat pasien masih harus
mencari di apotek di luar puskesmas.

3.2 Penjabaran Masalah

Tidak semua masalah tersebut harus diselesaikan karena mungkin ada
masalah yang saling berkaitan dan karena adanya keterbatasan kemampuan dalam
menyelesaikan masalah pokok tersebut. Pemilihan prioritas masalah dilakukan
menggunakan teknik kriteria matriks (criteria matrix technique), di bawah ini
penetapan prioritas masalah di atas dilakukan dengan teknik skoring sederhana,
penilaian antara 1 (tidak penting) sampai dengan 5 (sangat penting).

Tabel 3.2 Prioritas Masalah

I
No. Masalah T R ITR
P S RI DU SB PB PC
1. Rekam Medis 4 4 4 4 5 2 3 5 4 520
Sarana
2. 3 4 3 3 4 2 3 2 2 88
Penunjang Medis
3. Farmasi 3 4 2 3 4 4 3 1 1 198

27
 Tabel 3.3 Prioritas Pengelolaan Rekam Medis
I
No. Masalah T R ITR
P S RI DU SB PB PC
Rekam Medis
Sumber daya
1. 3 4 3 4 5 4 3 2 1 52
manusia
2 Administrasi 4 4 4 3 5 4 3 3 3 243
3 Rekam Medis 4 4 4 4 5 3 4 4 3 336

Komponen yang dinilai dalam penetapan prioritas masalah meliputi 3 aspek

utama antara lain:
1. I : Importancy, yaitu pentingnya masalah, yang dinilai dari 7 subaspek
yaitu
- P : Prevalence, yaitu besarnya masalah
- S : Severity, yaitu akibat yang ditimbulkan oleh masalah
- RI : Rate of Increase, yaitu kenaikan besarnya masalah jika tidak
diselesaikan
- DU : Degree of Unmet Need, yaitu keinginan masyarakat yang tidak
terpenuhi
- SB : Social Benefit, yaitu keuntungan sosial karena selesainya
masalah
- PB : Public Concern, yaitu rasa prihatin masyarakat terhadap
masalah
- PC : Politic Climate, yaitu suasana politik
2. T : Technical feasibility, yaitu kemudahan secara teknis
3. R : Resources availability, yaitu ketersediaan sumber daya
Setiap komponen dalam tabel diberi nilai antara 1 hingga 5. Nilai suatu
masalah diukur dengan cara mengalikan I, T, dan R. Sementara itu, nilai I diperoleh
dengan menjumlahkan keseluruhan aspek di dalamnya mulai dari P hingga PC.

28
 Prioritas masalah berdasarkan teknik kriteria matriks diatas adalah Rekam
Medis dengan prioritas pengelolaan pada rekam medis. Dasar pertimbangan nilai
yang dicantumkan pada tabel tersebut ialah sebagai berikut:
1. Prevalence
- Rekam Medis yang tersedia kurang efisien dan tidak sesuai dengan
PERMENKES nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis.
2. Severity
- Rekam medis yang tidak baik akan mempengaruhi proses pengobatan
pasien karena rekam medis berisikan mulai dari identitas pasien dan
rekam pengobatan pasien.
3. Rate of increase
- Ketika masalah rekam medis yang tidak baik ini tidak ditangani akan
mempengaruhi proses terapi pasien dan tidak hanya pada 1 kali
pertemuan tetapi untuk kedepannya juga.
4. Degree of unmet need
- Masyarakat di lingkungan kerja puskemas berharap mendapatkan
pelayanan rekam medis lebih mudah dan cepat sehingga tidak
terhambat ketika berobat.
5. Social benefit
- Melalui pelayanan rekam medis yang optimal maka diharapkan dapat
meningkatkan minat kunjungan pasien ke puskesmas sehingga
Puskesmas Kuala Lempuing sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama
dapat membantu masyarakat dalam bidang kesehatan dilingkungan
kerjanya secara optimal.
6. Public concern
- Masyarakat yang berada di wilayah kerja Puskemas Kuala Lempuing
sangat berharap untuk memdapatkan pelayanan optimal dari puskesmas
termasuk pelayanan rekam medis yang cepat dan tepat.

29
 7. Politic climate
- Permasalah rekam medis jelas diatur dalam PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
8. Technical feasibility
- Secara teknis permasalahan rekam medis dapat diselesaikan dengan
mengubah format rekam medis yang telah ada pada UPTD Puskesmas
Kuala Lempuing disesuaikan dengan rekam medis yang teratur didalam
PERMENKES nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis. Sehingga Identitas pasien dan rekam medis pasien dapat berjalan
secara optimal dan efisien.
9. Resources availability
- Melakukan perubahan bentuk rekam medis secara tidak langsung
berarti mengubah semua rekam medis yang telah ada, sehingga
membutuhkan sumber daya yang memadai.

3.3 Analisis Masalah

Analisis masalah dilakukan untuk menentukan penyebab dari masalah
berkaitan dengan pelayanan rekam medis di UPTD Puskesmas Kuala Lempuing,
sehingga perlu dibuat kerangka konsep penyebab masalah. Dengan membuat
kerangka konsep, diharapkan faktor-faktor penyebab masalah tersebut dapat
diketahui dan diidentifikasi. Kerangka konsep penyebab masalah disusun ke dalam
diagram tulang ikan dengan masalah sebagai keluaran suatu sistem yang melibatkan
komponen masukan, komponen proses, komponen lingkungan, dan komponen
umpan balik.

30
 Sumber Daya Rekam
manusia Medis

Tenaga Kerja kurang Tenaga kerja Rekam Medis yang

memahami tugas kurang disiplin tidak sesuai standar
pokok dan fungsinya
Kelalaian Kartu berobat
Petugas yang tidak layak
Sistem Rekam
Medis yang kurang
baik
Penyusunan
rekam medik Pencatatan
yang kurang Rekam Medis
baik yang buruk

Administrasi
Cause Effect

Bagan 2. Kerangka Konsep Penyebab Masalah

Setelah mendapatkan susunan daftar penyebab masalah, berikutnya adalah memilih prioritas penyebab masalah. Hal ini
berkaitan dengan penetapan alternatif rencana penyelesaian masalah.

31
 Tabel 3.4 Prioritas Penyebab Masalah
No Masalah C T R CTR
1 Tenaga kerja kurang memahami tugas 3 3 2 18
pokok dan fungsinya
2 Tenaga kerja kurang disiplin 3 2 2 12
3 Kelalaian petugas 3 2 2 12
4 Penyusunan rekam medik yang kurang 4 3 4 48
baik
5 pencatatan rekam medis yang buruk 4 3 4 48
6 rekam medis yang tidak sesuai standar 4 4 4 64
7 kartu berobat yang tidak layak 4 3 4 48

Komponen yang dinilai dalam penetapan prioritas penyebab masalah

meliputi 3 aspek yakni:
1. C :Contribution, yaitu kontribusi dalam terjadinya masalah
2. T :Technical feasibility, yaitu kemudahan secara teknis
3. R :Resources availability, yaitu ketersediaan sumber daya

Setiap komponen diberi nilai antara 1 (paling tidak berperan) hingga 5 (paling
berperan). Nilai suatu penyebab masalah diukur dengan cara mengalikan C, T, dan
R. Dasar pertimbangan nilai yang dicantumkan pada tabel tersebut ialah sebagai
berikut:
1. Contribution
Rekam Medis yang tidak sesuai standar memiliki pengaruh yang
besar terhadap system rekam medik yang baik, karena rekam medis yang
tidak sesuai standar akan mempengaruhi proses pencatatan rekam medis,
penyusunan dan penyimpanan rekam medis itu sendiri.
2. Technical feasibility
Rekam medis yang sesuai standar telah diatur dalam PERMENKES
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis sehingga dalam
penyusunannya cukup disesuaikan dengan peraturan tersebut.

32
 3. Resources availability
Sumber daya yang diperlukan tidak ada yang perlu ditambahkan,
cukup mengubah format rekam medis yang selama ini digunakan tanpa
menambah sumber daya baru dalam penyusunannya.
Berdasarkan perhitungan di tabel sebelumnya, ditemukan bahwa penyebab
masalah yang harus diprioritaskan terlebih dahulu ialah Rekam medis yang tidak
sesuai standar.

33
 BAB IV
EVALUASI PROGRAM PENJAMINAN MUTU

4.1 Alternatif Penyelesaian Masalah

Setelah menentukan prioritas penyebab masalah, maka akan dilakukan
beberapa alternatif untuk dapat menyelesaikan masalah tersebut.

Tabel 3.5. Prioritas penyelesaian masalah

No. Alternatif penyelesaian masalah M I V C MIV
C
1. Membuat Form Rekam medik yang 4 5 4 5 16
sesuai dengan PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis.
2. Membuat Kartu Berobat Semenarik 4 3 4 5 9,6
Mungkin Agar Pasien Tidak Lupa
Membawa.

Komponen yang dinilai dalam penetapan prioritas penyelesaian masalah

meliputi 3 aspek yakni:
1. M : Magnitude, yaitu besarnya masalah yang dapat diselesaikan
2. I : Importancy, yaitu pentingnya solusi terkait
3. V : Vulnerability, yaitu kecepatan solusi terkait dalam mengatasi masalah
4. C : Cost, yaitu besarnya biaya yang harus dikeluarkan
Setiap komponen diberi nilai antara 1 (paling tidak berperan) hingga 5 (paling
berperan). Nilai suatu penyelesaian masalah diukur dengan cara mengalikan M, I,
dan V, dengan menggunakan teknik kriteria matriks, didapatkan bahwa alternatif
terbaik untuk masalah rekam medis yang kurang baik adalah Membuat Form
Rekam medik yang sesuai dengan PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
mungkin agar pasien tidak lupa membawa. Alternatif terbaik untuk masalah
sistem penomoran dan penyusunan rekam medis kurang baik adalah membuat

34
sistem penomoran dan penyusunan rekam medis berdasarkan kelurahan dan
diurutkan sesuai abjad. Alternatif terbaik untuk masalah tidak ada pencatatan nomor
rekam medis adalah membuat buku pencatatan nomor rekam medis pasien.

4.2 Proposal Intervensi

Penjaminan mutu kesehatan adalah proses penetapan dan pemenuhan standar
mutu pengelolaan pelayanan kesehatan secara konsisten dan berkelanjutan,
sehingga stakeholders memperoleh kepuasan.
Berdasarkan alur proses penjaminan mutu pada bab-bab sebelumnya, telah
diuraikan mengenai masalah kurangnya sarana dan prasarana yang menunjang
layanan rekam medis. Maka alternative penyelesaian masalahnya antara lain;
4.2.1 Pembuatan Form rekam medik
Tujuan
Membuat form rekam medik yang sesuai standar.
Manfaat
- Rekam medik yang dihasilkan lebih terstruktur
- Mempermudah penyimpanan dan pencarian rekam medik
- Karena rekam medik lebih terstruktur maka akan mempermudah dokter
dalam proses memantau identitas, rekam pengobatan atau riwayat
lainnya yang terkait kesehatan pasien.
Sasaran
Seluruh pasien yang berobat ke UPTD Puskesmas Kuala Lempuing dan
petugas medis UPTD Kuala Lempuing
Bentuk Kegiatan
Kegiatan pembuatan form rekam medik diwujudkan dalam langkah-
langkah kerja sebagai berikut:
- Rekam medik disusun sesuai PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis dengan bentuk form
yang didiskusikan dengan pihak puskesmas.
- Setelah form rekam medik disetujui, form dicetak oleh UPTD
puskesmas kuala lempuing.

35
 - Petugas rekam medik di jelaskan mengenai tata cara pengolaan,
penyimpanan dan pemusnahan rekam medik sesuai PERMENKES
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.
Anggaran dana
Biaya Kartu : Rp. 100.000
4.2.2 Membuat Kartu Berobat Semenarik Mungkin Agar Pasien Tidak Lupa
Membawa
Tujuan
Agar pasien yang berobat selalu ingat membawa kartu berobat dan tidak
lupa nomor kartu berobatnya.
Manfaat
1. Bagi Puskesmas Perawatan Kuala Lempuing:
- Standar mutu dalam sistem pelayanan rekam medis meningkat
2. Bagi Pasien:
- Mempermudah pasien dalam melakukan pendaftaran
- Mempermudah pencarian data pasien
Sasaran
Seluruh pasien yang datang ke Puskesmas Kuala Lempuing
Bentuk Kegiatan
Kegiatan pembuatan kartu berobat diwujudkan dalam langkah-langkah
kerja sebagai berikut:
- Mendesain bentuk kartu yang disepakati
- Puskesma mencetak kartu
- Mendata setiap pasien yang datang berobat ke Puskesmas Kuala
Lempuing
- Pasien diberikan kartu yang telah diisi data pasien untuk berobat
selanjutnya
Anggaran dana
Biaya Kartu : Rp. 35.000

36
 BAB V
HASIL EVALUASI INTERVENSI

Setelah dilakukan intervensi 2 buat tindakan yang diajukan yaitu Membuat

Form Rekam medik yang sesuai dengan PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis dan Membuat Kartu Berobat
Semenarik Mungkin Agar Pasien Tidak Lupa Membawa. Berikut hasil evaluasi
yang dilakukan;
Sebelum Setelah
No Indikator Tolok Ukur Pencapaian
intervensi intervensi
Rekam medik yang sesuai
Rekam dengan PERMENKES nomor
1 Dilakukan - +
Medis 269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis
Kartu Berobat Semenarik
Mungkin Agar Pasien Tidak Dilakukan - -
Lupa Membawa

37
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan
Berdasarkan evaluasi program jaminan mutu yang telah dilakukan maka
didapatkan kesimpulan sebagai berikut :
 Secara garis besar sarana dan prasarana kegiatan rekam medis UPTD
puskesmas kuala lempuing telah berjalan dengan baik, dan hal tersebut
dapat ditingkatkan dengan memperbaiki bentuk rekam medik sesuai
dengan yang telah dilakukan intervensi

6.2 Saran
 Intervensi kedua yaitu berupa pembuatan kartu berobat yang baru
sebaiknya diimplementasikan sesegera mungkin Karen hal tersebut dapat
membantu petugas rekam medis dan memberikan kenyamanan bagi
pasien dalam berobat.
 Sebaiknya SPO yang telah di intervensi pada penjaminan mutu
sebelumnya sebaiknya dicantumkan kembali, sebagai bukti bahwa
petugas rekam medis UPTD puskemas kuala lempuing telah bekerja
sesuai SPO yang telah disepakati.

38
 DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin dkk. 2016. Tinjauan Pelaksanaan Family Folder Untuk Rekam Medis
Rawat Jalan Di Puskesmas Guntung Payung Tahun 2016.
Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.
Departemen Kesehatan RI, Pedoman Sistem Pencatatan Rumah Sakit (Rekam
Medis/Medical Record), 2009.
IFHIMA (International Federation of Health Information Management
Associations). 2012. Module 7 Administration and Management of the Health
Record Department. Education Module For Health Record Practice.
Available from: www.ifhima.org.
Lumbantobing, Masrita. T, A, 2004. Analisis Pengaruh Karakteristik Individu,
Organisasi dan Psikologis Terhadap Kinerja Bidan di Desa dalam Pencatatan
Pelaporan Program KIA di Kabupaten Aceh Timur Tahun 2004, Tesis,
Program Studi AKK USU, Medan.
Megawati, 2005. Analisa Pengaruh Karakteristik Individu terhadap Kinerja
Perawat DI RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2004, Tesis, Program Studi IKM
AKK USU, Medan.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2008. Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/2008 Tentang Rekam Medis.

39
Lampiran
REKAM MEDIK Rekam Medik UPTD Puskesmas Lempuing
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
Nama :
Nama KK :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :

Tanggal/Umur SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Anamnesa/Aloanamnesa Kesadaran : Diagnosa Penyakit Rencana Terapi :
Keluhan Utama : Vital Sign : R/
TD :
N :
Keluhan Tambahan : RR :
Suhu :
BB :
TB :
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik : Penunjang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Rencana Edukasi :
Riwayat Minum Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga : Rencana Rujukan:

Anamnesa/Aloanamnesa Kesadaran : Diagnosa Penyakit Rencana Terapi :

Keluhan Utama : Vital Sign : R/
TD :
N :
Keluhan Tambahan : RR :
Suhu :
BB :
TB :

Pemeriksaan Fisik : Rencana Pemeriksaan

Penunjang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Rencana Edukasi :
Riwayat Minum Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga : Rencana Rujukan:

40
Lampiran
REKAM MEDIK
RAWAT JALAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KUALA LEMPUING

Bengkulu

41
Lampiran

42
Lampiran

43
Lampiran
REKAM MEDIK
RAWAT JALAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KUALA LEMPUING

44
Lampiran
REKAM MEDIK
RAWAT JALAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KUALA LEMPUING

45
Lampiran
REKAM MEDIK
RAWAT JALAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KUALA LEMPUING

46
Lampiran

47
Lampiran
REKAM MEDIK
RAWAT JALAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS KUALA LEMPUING

48
Lampiran
KARTU BEROBAT

Sebelum intervensi Design Rencana Kartu Berobat

DOKUMENTASI INTERVENSI RUANGAN

SEBELUM

SESUDAH

49
Lampiran
DOKUMENTASI RUANGAN REKAM MEDIS

50