LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI

KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD

KABUPATEN PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Identitas Calon:

Nama : FATIMAH

Partai : BERKARYA

Daerah Pemilihan : SIGI 5

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN
NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA SAH TIDAK SAH

1. Surat Pernyataan (formulir model ✓ ✓

BB.1)

2. Fotocopy KTP Elektronik ✓ ✓

3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ✓ ✓ MEMINTA

SURAT
KETERANGAN
PENGGANTI
IJAZAH PADA
SEKOLAH
SESUAI
FORMAT
PERMENDIKBUD
NO. 29 TAHUN
2014

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ✓ ✓

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ✓ ✓

6. Surat Keterangan Bebas ✓ ✓

Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ✓ ✓

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ✓ ✓

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ✓ ✓

BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ✓ ✓

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ✓ ✓

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ✓ ✓

dari Wilayah Hukum tempat tinggal
Calon
13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ✓ ✓
nama tidak sesuai dgn KTP

Sigi, 19 - Juli - 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Tim Penghubung Bakal Calon Anggota KPU Kabupaten

( Drs. SYAHBAN, M.M ) ( ABDUL GAFUR, S.Sos.I )