SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
No. Telepon / HP : ................................................................................

Dalam rangka memenuhi persyaratan mengikuti lowongan terbuka Penyedia Jasa

Lainnya Orang Perorangan (PJLP) Badan Pajak dan Retribusi Daerah Provinsi DKI
Jakarta, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Semua data/dokumen pribadi yang saya lampirkan adalah benar keasliannya
dan apabila di kemudian hari ternyata data/dokumen yang saya lampirkan
tidak benar maka saya siap menerima sanksi/hukuman sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku dan tidak diproses lebih lanjut sebagai
PJLP Badan Pajak dan Retribusi Daerah Provinsi DKI Jakarta
2. Saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Saya tidak akan mengambil kembali data/dokumen pribadi yang telah
diberikan kepada pihak Badan Pajak dan Retribusi Daerah Provinsi DKI
Jakarta
Demikian surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000

(............................................)