Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Nn D DENGAN DIAGNOSA

HIPERTENSI GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)


DI RUANG PERAWATAN PENYAKIT DALAM ( MELATI)
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Nn D
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : kuliah
Agama : Islam
Alamat : Ds.Pulau kelua kab. Tabalong
No.Medical Record : 13.84.92
Tanggal Masuk : 16-05-2018 pkl.12.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 17-05- 2018
Diagnosa Medis : LBP
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.W
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Hubungan dengan Klien : Orang Tua
Alamat : Ds. Pulau,Kelua Kab. Tabalong
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pada tanggal 19-05-2018 klien mengeluhkan nyeri kepala dan
tengkuk.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengeluh nyeri kepala dan tengkuk ± 1 hari yang lalu.
Keluhan muncul hilang timbul. dan klien mengeluh nyeri perut dan
uluhati, mual dan muntah 2x. dan pasien mengatakan nafsu makan
menurun sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

 P : nyeri hilang timbul


 Q : seperti di remes remes
 R : nyeri di kepala dan tengkuk
 S : skala nyeri 3 (sedang)
 T : + 10-30 menit/hilang-timbul
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan riwayat penyakit hipertensi, dan pernah
batuk darah 1 tahun yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :


Klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan seperti DM dan penyakit
menular seperti TBC atau Hepatitis.
5. Genogram

Keterangan :
: Klien : Laki-laki : Tinggal
serumah

: Perempuan : Perkawinan
D. Riwayat Aktifitas Sehari-hari
a. Pola nutrisi
Di rumah : klien mengatakan di rumah makan 3x sehari seadanya,
berjenis nasi putih, lauk-pauk (ikan, tempe, tahu, daging)
dan sayur. Klien mengatakan tidak ada pantangan atau
alergi makanan, tidak ada kesulitan dalam menelan.
Di RS : klien mengatakan sejak sakit tidak ada perubahan nafsu
makan. Klien mengatakan kebiasaan makan 3x sehari
berjenis nasi putih, lauk-pauk dan buah. Klien makan
menghabiskan satu porsi makanan yangdisediakan RS.
Klien tampak dibantu keluarga (ibunya) saat makan.
b. Pola minum
Di rumah : klien mengatakan di rumah minum dengan baik, frekuensi
minum ± 6-7 gelas/hari berjenis air putih dan terkadang air
teh.
Di RS : waktu di RS klien minum 5-6 gelas/hari berjenis air
putih.Klien tampak dibantu keluarga (ibunya) saat minum.
c. Pola tidur dan istirahat
Di rumah : klien mengatakan kebiasaan tidur siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam 7-8 jam/hari
Di RS : klien mengatakan kebiasaan tidur siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam 7-8 jam/hari dan tidak ada keluhan saat
bangun tidur. Klien tidak mengkonsumsi obat tidur. Klien
mengatakan saat ini tidak ada keluhan nyeri saat tidur.
d. Pola eliminasi

Di rumah :Klien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi, tidak


mengalami gangguan, tidak memakai obat pencahar,
bentuk feses padat, warna kuning dan BAK 3-4x/hari
warna kuning jernih. Tidak ada keluhan dalam BAK
Di RS : pada saat pengkajian klien mengatakan belum ada BAB,
BAK 3-4 x/hari warna kuning jernih, tidak ada keluhan
dalam BAK, klien mengatakan masih mampu melakukan
pergerakan ke toilet dibantu keluarganya.
e. Personal hygiene
Di rumah :klien mengatakan mandi 2x/hari, gosok gigi 2x sehari,
potong kuku 1x seminggu, dan keramas 2x seminggu
Di RS :sejak masuk RS klien mengatakan tidak ada mandi dan
gosok gigi, klien tampak hanya diseka oleh keluarganya.
E. Data Psikologis
Klien mengatakan tidak pernah mengeluh atau minder dengan dirinya sendiri.
Jika ada masalah pasien bercerita dengan ayah/ibunya. Klien mengatakan
tidak mengkhawatirkan penyakitnya dan rasa nyeri yang dialaminya. Jika ada
keluhan saat sakit klien bercerita pada keluarganya atau dengan perawat.
Kontak mata klien saat bicara terfokus, rentang perhatian penuh, suara dan
bicara jelas.
F. Data Sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat dan keluarga yang
menunggu terutama ibu dan saudaranya, maupun dengan keluarga/tamu yang
membesuknya.
G. Data Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam dan selalu melaksanakan sholat 5 waktu.
Klien mengatakan selama di RS tidak bisa melaksanakan sholat seperti biasa.
Klien hanya bisa membaca doa/berzikir di tempat tidur saja.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Keadaan umum klien tampak lemah.
2. Tanda Vital
a. Suhu :36,7 oC
b. Nadi :84 x/mnt
c. Pernafasan :20 x/mnt
d. Tekanan darah :100/80 mmHg
3. Kesadaran :
a. Kualitatif :Tingkat kesadaran composmentis
b. Kuantitatif : GCS E4V5M6
4. System Pernafasan
a.Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada bersamaan,
tidak terdapat retraksi dinding dada.
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada dada
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
5. System Kardiovaskuler
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta 4-5
c. Perkusi : Pekak
d. Auskultasi : S1, S2 tunggal
6. System Persarafan
a. Saraf I : pada saraf ini tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II : pada saraf ini tidak ada gangguan pada
lapang pandang.
c. Saraf III : pada saraf ini tidak ada gangguan pada fungsi
pergerakan mata.
d. Saraf IV : pada saraf ini tidak ada gangguan pada
pergerakan bola mata.
e. Saraf V : pada saraf ini tidak ada gangguan pada fungsi
sensasi pada wajah dan pergerakan rahang
untuk mengunyah.
f. Saraf VI : pada saraf ini tidak ada gangguan fungsi
pergerakan mata ke lateral.
g. Saraf VII : pada saraf ini pergerakan bibir pada saat bicara
simetris.
h. Saraf VIII : pada saraf ini tidak didapatkan adanya
tuli/pendengaran klien baik.
i. Saraf IX : pada saraf ini tidak ada gangguan pada
pengecapan.
j. Saraf X : pada saraf ini pergerakan mulut simetris.
k. Saraf XI : pada saraf ini klien disuruh mengangkat bahu
dan perawat menahan klien dapat melakukan.
l. Saraf XII : pada saraf ini klien dapat mengeluarkan lidah
saat diperintah.
7. System Pencernaan
a. Inspeksi : simetris
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Hepar dan lien tidak
membesar. Asites (-)
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : BU (+) 10 x/mnt
8. Sistem Muskuloskletal
a. Ekstremitas atas (kanan/kiri)
Tidak ada lesi, tidak ada edema , tampak simetris, tidak ada
kelainan pada tangan,CRT < 3 detik, terpasang infus di lengan
kiri.
b. Ekstremitas bawah (kanan/kiri)
Tidak ada edema, tidak terdapat kelainan pada kaki.
Skala otot : 5 5
5 5

Keterangan :
 0 : tidak bergerak
 1 : sedikit kontraksi
 2 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan
 3 : melawan gravitasi, tidak bertahan lama
 4 : mampu melawan gravitasi
 5 : kekuatan normal (sepenuhnya).

9. System Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit cukup baik, kulit lembab,
keadaan cukup bersih, akral teraba hangat, turgor kulit baik.
10. System Endokrin
Rambut lurus, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, keringat (+),
palpitasi (-).
11. System Genitourinaria
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah pernah menikah dan cerai
tanpa anak, tidak ada keluhan pada genitalia, klien tidak terpasang
kateter
I. Data Penunjang
1. Laboratorium (Tanggal 16-05-2018 pkl. 14.06 WITA)
Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal Satuan Ket

HEMATOLOGI
-Hb 12,7 12-16 g/dl
-Leukosit 11.400 4.000-10.000 mm3 high
3
-Erytrosit 5,17 4,10-5,10 Juta/mm high
3
-Trombosit 358.000 100.000-400.000 mm
-Hematokrit 37,5 40-50 %
-MCV 72,5 80-96 fl low
-MCH 24,7 28-33 pg low

KIMIA KLINIK
-GDS 234 70-200 mg/dl High
-SGOT 14 0-40 u/L
-SGPT 15 0-41 u/L
-Ureum 27 15-39 mg/dl
-BUN 12,70 7-18 mg/dl
-Creatine 0,76 <0,90 mg/dl

2. Pemeriksaan (rontgen)
Dilakukan rontgen lumbosacral AP/Lateral. Tgl 16-05-2018
3. Pemeriksaan EKG
Tidak dilakukan.
4. Terafi
 Infus : NS 20 tetes/menit
 Injeksi : Inj. Ranitidin 3x1 amp
Inj. Metilprednison 3x1 vial
Inj. Mecobalamin 3x1 amp
Inj. Ketorolac 3x1 amp
II. Analisa Data

NO Data Etologi Masalah


1. DS : Masalah Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pinggang musculoskeletal
belakang yang menjalar sampai ke lutut
sejak ± 2 hari yang lalu.
P : nyeri pada saat diam/bergerak.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : di pinggang sampai lutut.
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : 05-10 menit (hilang-timbul).
DO :
-Klien tampak meringis.
-Klien tampak memegangbagian
pinggang dan lututnya.
-Klien dapat menunjukkan lokasi nyeri.

2 DS : Kelemahan Gangguan mobilitas


Klien mengatakan tidak bisa neuromaskuler fisik
berdiri/berjalan/duduk lama dan bisa
berdiri/duduk hanya dalam waktu ± 30
menit.
-Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur.

-Skala otot 5 5
5 5
-Orientasi waktu, tempat, orang baik.
III. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d. masalah musculoskeletal.
b. Gangguan mobilitas fisik b.d. kelemahan neuromuskuler.

IV. NCP

NOC NIC
NO No. (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clafication)
DX
1. 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji skala nyeri dengan skala 0-4
keperawatan selama 3x24jam 2. Bantu klien mengidentifikasi factor
diharapkan nyeri berkurang, pencetus.
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan manajemen nyeri seperti :
-Klien mengatakan nyeri -Atur posisi senyaman mungkin
berkurang. -Ajarkan teknik relaksasi
-TTV dalam batas normal. -Ajarkan teknik distraksi
-Skala nyeri 1-0 -Lakukan massase di sekitar nyeri.
- -Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang.
-Kurangi tingkat ansietas
-Tingkatkan koping individu adaptif
selama nyeri.
-Tingkatkan pengetahuan sebab nyeri
- Hadirkan support dari keluarga
4. Kolaborasi pemberian farmakologi
analgetik.
2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam
keperawatan selama 3x24jam mobilisasi.
gangguan mobilitas fisik 2. Atur posisi untuk melakukan
dapat teratasi dengan kriteria mobilisasi.
hasil : 3. Damping dan bantu klien saat
-Mampu ikut serta dalam melakukan pergerakan
program latihan. 4. Lakukan latihan ROM
-Meningkatnya mobilitas. 5. Berikan support/motivasi pada klien.

V. Implementasi Keperawatan

No DX Waktu Implementasi Evaluasi


1. I Kamis 17-5- 1. Mengkaji skala S : Klien mengatakan
2018 nyeri dengan skala pinggangnya masih
Pkl. 16.10 0-4 terasa nyeri.
WITA P : nyeri pada saat P : nyeri pada saat
diam/bergerak. diam/bergerak.
Q : nyeri seperti Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
R : nyeri pinggang R : nyeri di pinggang
sampai lutut. sampai lutut
T : 05-10 menit S : skala nyeri
(hilang timbul) 2(sedang)
2. Membantu klien T : 05 -10menit
mengidentifikasi (hilang timbul.)
factor pencetus.
3. Melakukan O : -Klien tampak
manajemen nyeri: meringis.
-Mengatur posisi -Klien tampak
klien senyaman berbaring di tempat
mungkin. tidur.
-mengajarkan -Klien tampak
teknik relaksasi melakukan teknik
nafas dalam. relaksasi nafas dalam.
-mengajarkan A : Masalah nyeri akut
teknik distraksi. belum teratasi.
-Menciptakan P : Lanjutkan intervensi
lingkungan yang 1. Kaji skala nyeri.
nyaman dan tenang. 2. Lakukan
-Mengurangi manajemen nyeri.
tingkat ansietas 3. Kolaborasi
klien dengan analgetik.
memberikan
motivasi pada klien.
-Meningkatkan
pengetahuan klien
tentang penyebab
nyeri.
4. Berkolaborasi
pemberian analgetik
(inj. Ketorolac 3x1
amp)

2. II Senin, 17-05- 1. Mengkaji S : -Klien mengatakan


2018 kemampuan klien berjalan perlahan
Pkl. 16.45 dalam mobilisasi. O : -Tampak klien
WITA 2. Mengatur posisi mampu
untuk melakukan menggerakkan
mobilisasi. kakinya perlahan-
3. Mendampingi dan lahan.
membantu klien -Klien tampak
saat melakukan meringis saat
pergerakan. melakukan
4. Melakukan latihan pergerakan.
ROM. A : Masalah gangguan
5. Memberikan mobilitas fisik teratasi
support/motivasi sebagian.
pada klien.
P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kemampuan
klien dalam
mobilisasi.

2. Dampingi dan
bantu klien saat
melakukan
pergerakan.

3. Lakukan latihan
ROM

4. Berikan support.

VI. Catatan Perkembangan

No. DX Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. I Jumat, 18-05- S : Klien mengatakan nyeri pinggangnya sudah


2018 terasa berkurang.
Pkl. 16.15 P : nyeri pinggang saat bergerak.
WITA Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri pinggang sampai lutut
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : ± 05-10 menit (hilang timbul)
O : -Klien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri.
2. Lakukan manajemen nyeri.
3. Kolaborasi analgetik.
2. II Jumat, 18-05- S : Klien mengatakan bila duduk sudah tidak
2018 terlalu nyeri lagi dibandingkan kemarin.
Pkl. 16.45 O : -Klien tampak sedang duduk di tempat tidur.
WITA -Skala nyeri 2 (sedang)
-Skala otot: 5 5
5 5

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi


sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
2. Damping dan bantu klien saat melakukan
pergerakan
3. Lakukan latihan ROM
4. Berikan support/motivasi pada klien

3 I Sabtu, 19-05- S : Klien mengatakan nyeri pinggangnya sudah


2018 terasa berkurang.
Pkl. 11.15 P : nyeri pinggang saat bergerak.
WITA Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri pinggang sampai lutut
S : skala nyeri 2 (sedang)
T : ± 05-10 menit (hilang timbul)
O : -Klien tampak tenang
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri.
2. Lakukan manajemen nyeri.
3. Kolaborasi analgetik.

4 II Sabtu, 19-05- S : Klien mengatakan bila duduk sudah tidak


2018 terlalu nyeri lagi dibandingkan kemarin.
Pkl. 11.45 O : -Klien tampak sedang duduk di tempat tidur.
WITA -Skala nyeri 2 (sedang)
-Skala otot: 5 5
5 5

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi


sebagian
P : Lanjutkan intervensi
5. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi.
6. Damping dan bantu klien saat melakukan
pergerakan
7. Lakukan latihan ROM
8. Berikan support/motivasi pada klien

4 Sabtu, 19-05- Klien pulang atas izin DPJP pada pkl. 13.15
2018 WITA