LBM 6

Seorang laki-laki berumur 67 Tahun datang ke rumah sakit diantar oleh keluarganya
dengan keluhan : gelisah, agresif, bicaranya kacau dan lupa dengan keluarganya, bahkan
mengabaikan kebersihan tubuhnya. Sebelumnya pasien selalu bingung terhadap waktu dan
tempat. Pasien dalam keadaan sadar. Pada saat alloanamnesa pasien tidak pernah mengalami
Trauma Kepala ataupun Stroke, dan tidak punya riwayat gangguan Ginjal, Hepar, DM, maupun
Hipertensi. Pemeriksaan neurologis : Motorik dalam batas normal, dan Sistem Ekstra Piramidal
dalam batas normal. Didapatkan Sucking Refleks dan Refleks Palmomental positif. Pasien
mempunyai skor MMSE 20/30.

Step 1
1. Reflek palmomental
Reflek yang dilakukan dengan menggores telapak tangan penderita pada bagian otot
hipotena gerakan otot mental.
2. MMSE
Minimental state examination/ folstein test, untuk menunjukan ada tidaknya penurunan
kognitif. Dilakukan dengan pemberian pertanyaan sederhana pada pasien dengan cakupan
tempat test dilakukan, mengulangi beberapa kata, aritmatika, pemahaman bahasa dan
motorik kasar.
3. Sistem ekstrapiramidal
Jaringan saraf yang terdapat pada otak bagian motorik yang mempengaruhi koordinasi
gerakan

Step 2
1. Mengapa didaptkan keluhan : gelisah, agresif, bicaranya kacau dan lupa dengan
keluarganya, bahkan mengabaikan kebersihan tubuhnya?
2. Mengapa pasien selalu bingung terhadap waktu dan tempat?
3. Mengapa dokter memperhatikan riwayat trauma Kepala ataupun Stroke, dan riwayat
gangguan Ginjal, Hepar, DM, maupun Hipertensi ?
4. Apa saja reflek regresi pada geriatri dan bagaimana interpretasinya?
5. Bagaimana Alur diagnosis dari skenario?
6. Apa saja Pemeriksaan penunjang dari skenario?
7. Apa diagnosis dan diagnosis banding?
8. Apa faktor resiko dan etiologi dari skenario?
9. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari diagnosis?
10. Apa saja gambaran klinis dari skenario?
11. Bagaimana cara pemeriksaan MMSE dan interprtasinya?
12. Penatalaksanaan dari diagnosis?
13. Apa saja komplikasi dari diagnosis?

Step 3
1. Mengapa didaptkan keluhan : gelisah, agresif, bicaranya kacau dan lupa dengan
keluarganya, bahkan mengabaikan kebersihan tubuhnya?
Kerusakan saraf enzim memperbaiki B-Sekretase tidak larut.
APP Pertumbuhan saraf
Gangguan APP Enzim B-Sekretase peningkatan B-Amyloid meningkat neuro
toksik stress oksidatif feedback + Gangguan Kognitif.
 Stress oksidatif matriks metaloproteinase Berlebih Endotelial sel BBB rusak
Neuroinflamasi mengenai lobus parietal (bagian memori) degenerasi
neuronkolinergik hilang serat kolinergik dikorteks serebelum penurunan sel
neuronkolinergik yang berproyeksi ke hipokampus dan amigdala, sehingga terjadi
kelainan NT ACH berkurang  daya ingat berkurang, berkurangnya kemampuan
intelektual.

APP dikromosom 21, Apabila ada kelainan maka app disekresikan. APP akan
menguraikan Menjadikan B-amyloid, menghasilkan plaque senilis.
APOE (apolipo Protein E) berperan dalam pengolahan APP, dapat mengikat B-amyloid,
disebarkan ke neuron lain, sehingga terjadi pembentukan plaque di tempat lain
menyebabkan kematian sel neuron.

Gelisah kelainan sistem serotonergik aktivitas makan, seksual, suhu tubuh menurun.
Yang mengatur serotonergik berasa dari inti rafedorsal dan medial yang mempersarafi
banyak struktur dalam korteks dan sistem limbik.

Usia lanjut kemampuan sel berkurang kolin asetiltranferase.

Bergantung dari tempat sel yang kurang berfungsi.
Penyebab lain: peningkatan enzim monoaminoksidasi deamidase dari monoamin.
a deaminase serotonin, norepinefrin dilobus frontalis mengurangi daya ingat
 Hipokampus gangguan perasaan
b deaminase dopamin  temporal, area 41,42 halusinasi auditorik.
 Area wernick gangguan bahasa.
 Area broca afasia.
 Nukleus basalis daya berpikir Menurun.

2. Mengapa pasien selalu bingung terhadap waktu dan tempat?

Pemotongan APP oleh B-Sekretase B-amyloid plaque, memblok neurotransmiter
memberi sinyal ke neuron disekitarnya penurunan daya ingat.

3. Mengapa dokter memperhatikan riwayat trauma Kepala ataupun Stroke, dan riwayat
gangguan Ginjal, Hepar, DM, maupun Hipertensi ?
- DM sebagai komplikasi ke saraf, sebagai Diagnosis banding
- Stroke vaskuler dan degenerati primer. Bisa juga karena deposit dari amyloid
plaque pecahnya pembuluh darah otak.
- Ginjal Kadar homosistein meningkat Memudahkan pembentukan gumpalan
darah, bisa menyebabkan stress oksidatif matriks metaloproteinase Berlebih
Endotelial sel BBB  neuro inflamasi degenerasi neuron vaskular dementia.
- Hipertensi Bisa menyebabkan stroke.

4. Apa saja reflek regresi pada geriatri dan bagaimana interpretasinya?

a. Sucking Menyentuhkan ujung pena ke ujung bibir reflek seolah akan menghisap
b. Grasping  meletakan jari ke tangan menderita Menggenggam.
 c. Palmomental telapak tangan digores palu reflek pada otot hipotenar, dilakukan
secara cepar muncul gerakan otot2 mental
d. Glabela mengetuk pada bagian glabela Kedipan mata setiap kali diketuk
e. Snout Mengetuk pada bagian bibir atas penderita kontraksi otot obrikularis
oris sudut bibir akan tertarik pada daerah yang diketuk.
f. Kaki tonik/ foot grasping menggores telapak dengan palu reflek kontraksi tonik
pada telapak kaki.
g. Korneo Mandibular Bila penggoresan menimbulkan pemejaman mata ipsi lateral,
disertai gerakan mandibula ke kontralateral.

5. Bagaimana Alur diagnosis dari skenario?

- Gejala dementia pemeriksaan klinis
a. Anamnesis dari pasien dan keluarga
b. Pemeriksaan fisik, sistem CV dan neurologis
c. Kognisi : MMSE, CDT, MOCA-INA (pasien disuruh menggambar, menulis nama
gambar, ngurutkan angka), Neuropsikologi
d. Status mental: NPI
- Jika ada kelainan pemeriksaan fisik  +dementia  pemeriksaan lab. Darah (GDP,
Fungsi Ginjal dan hati, asam folat, Vit. B12, Fungsi tiroid, profil lipid) dan test EKG,
VDRL dan HIV  apabila terdapat gangguan + dementia.--> MRI/ CT-Scan, pungsi
lumbal bila ada indikasi Jika ada kelainan + dementia, jika tidak ada kelainan
berarti MCI (miocard infark) dilakukan pemeriksaan ulang setelah 6 bulan.
- Jika tidak ada  delirium (depresi)

Tipe2 dmentia
- Alzeimer
- Vaskuler
- Parkinson
- Frontotemporal
- Tipe lain: reversible (Meliputi tiroid, defesiensi vit.), Dementia HIV.

6. Apa diagnosis dan diagnosis banding?

Diagnosis Banding
Dementia sindrom intelektual,mengganggu aktivitas sosial, gejala
- Kognisi Gangguan Memori kemampuan belajar materi baru
- Nonkognisi gangguan neuropsikiatri (Gangguan tidur, halusinasi, delusi, gangguan
berjalan, bicara, dan gangguan gerak lain)

7. Apa faktor risiko dan etiologi dari skenario?

Faktor risiko:
- Genetik : Terletak pada kromosom 21 regio proximal long arm, Cenderung
menurunkan kegenerasi selanjutnya
Usia sudah >40th  neurofibrillary tangles senile plaque dan penurunan marker
kolinergik. (gambaran Histopatologi)
 - Trauma Terdapat Neurofibrillary tangles
- Infeksi :
a. CreutzFeldt-Jacob
b. Kuru
Gejala hampir sama dengan alzeimer
- Neurotransmitter
Kekurangan ACH, Gliserin, NE, Noradrenalin dan orang2 yang punya
monoaminoksidase tang tinggi.
- Status Kesehatan hipertensi, gangguan CV Gangguan dementia Vaskuler.
- Jenis Kelamin Pada wanita lebih beresiko terjadi penurunan kognitif (dikarenakan
penurunan esterogenestradiol (neuro protektif) menurun Memori Menurun)

8. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari diagnosis?

Faktor risiko Menyebabkan penurunan metabolisme dan aliran darah di korteks
parietalis Degenerasi Neuron kolinergik
 kekusutan neurofibrillar, Difus dan plaque senile atrofi otak kognitif, daya ingat,
perilaku
 Hilangnya serat2 kolinergik di korteks serebelumsel neurokolinergik menurun
penurunan daya ingat.

9. Apa saja gambaran klinis dari skenario?

10. Bagaimana cara pemeriksaan MMSE dan interprtasinya?
11. Penatalaksanaan dari diagnosis?
12. Apa saja komplikasi dari diagnosis?

STEP 4
STEP 7
1. Mengapa didaptkan keluhan : gelisah, agresif, bicaranya kacau dan lupa dengan
keluarganya, bahkan mengabaikan kebersihan tubuhnya?
Kerusakan saraf enzim memperbaiki B-Sekretase tidak larut.
APP Pertumbuhan saraf
Gangguan APP Enzim B-Sekretase peningkatan B-Amyloid meningkat neuro
toksik stress oksidatif feedback + Gangguan Kognitif.

Stress oksidatif matriks metaloproteinase Berlebih Endotelial sel BBB rusak

Neuroinflamasi mengenai lobus parietal (bagian memori) degenerasi
neuronkolinergik hilang serat kolinergik dikorteks serebelum penurunan sel
neuronkolinergik yang berproyeksi ke hipokampus dan amigdala, sehingga terjadi
kelainan NT ACH berkurang  daya ingat berkurang, berkurangnya kemampuan
intelektual.

APP dikromosom 21, Apabila ada kelainan maka app disekresikan. APP akan
menguraikan Menjadikan B-amyloid, menghasilkan plaque senilis.
APOE (apolipo Protein E) berperan dalam pengolahan APP, dapat mengikat B-amyloid,
disebarkan ke neuron lain, sehingga terjadi pembentukan plaque di tempat lain
menyebabkan kematian sel neuron.

Gelisah kelainan sistem serotonergik aktivitas makan, seksual, suhu tubuh menurun.
Yang mengatur serotonergik berasa dari inti rafedorsal dan medial yang mempersarafi
banyak struktur dalam korteks dan sistem limbik.

Usia lanjut kemampuan sel berkurang kolin asetiltranferase.

Bergantung dari tempat sel yang kurang berfungsi.
Penyebab lain: peningkatan enzim monoaminoksidasi deamidase dari monoamin.
a deaminase serotonin, norepinefrin dilobus frontalis mengurangi daya ingat
 Hipokampus gangguan perasaan
b deaminase dopamin  temporal, area 41,42 halusinasi auditorik.
 Area wernick gangguan bahasa.
 Area broca afasia.
 Nukleus basalis daya berpikir Menurun.
2. Mengapa pasien selalu bingung terhadap waktu dan tempat?
Pemotongan APP oleh B-Sekretase B-amyloid plaque, memblok neurotransmiter
memberi sinyal ke neuron disekitarnya penurunan daya ingat.

3. Mengapa dokter memperhatikan riwayat trauma Kepala ataupun Stroke, dan riwayat
gangguan Ginjal, Hepar, DM, maupun Hipertensi ?
- DM sebagai komplikasi ke saraf, sebagai Diagnosis banding
- Stroke vaskuler dan degenerati primer. Bisa juga karena deposit dari amyloid
plaque pecahnya pembuluh darah otak.
- Ginjal Kadar homosistein meningkat Memudahkan pembentukan gumpalan
darah, bisa menyebabkan stress oksidatif matriks metaloproteinase Berlebih
Endotelial sel BBB  neuro inflamasi degenerasi neuron vaskular dementia.
- Hipertensi Bisa menyebabkan stroke.
- Hipertensi
Hipertensi sering dihubungkan dengan penurunan fungsi kognitif, salah satunya
karena peningkatan tekanan darah memicu timbulnya lesi di area putih subkortikal
otak. Hipertensi juga menimbulkan aterosklerosis. Pada kondisi ini, penebalan
dinding arteri dan penurunan permeabilitas dinding pembuluh darah mengakibatkan
meningkatnya transport lipoprotein ke dalam dinding arteri, meningkatnya proliferasi
sel otot polos serta sintesis matriks molekul ekstra sel. Hal tersebut menyebabkan
aliran darah ke otak menurun, terbentuknya lesi pada jaringan otak akibat kerusakan
endotel dan insufisiensi aliran darah serebral akibat iskemia pada arteri serebral otak.
Kondisi ini pada akhirnya menyebabkan kerusakan jaringan otak seperti yang
ditemukan pada mild cognitive impairment
(Robert et al., 2012)

- DM
Diabetes Melitus meningkatkan risiko hipertensi maupun mild cognitve impairment.
Melalui mekanisme nonvaskuler, hiperglikemia pada Diabetes Melitus menyebabkan
inaktivasi protein antioksidan seperti superoksid dismutase. Hal ini mengurangi
ketahanan antioksidan dan berujung pada neurotoksisitas sel-sel neuron di susunan
saraf pusat, termasuk neuron yang bertanggung jawab dalam fungsi kognitif. Melalui
mekanisme vaskuler, hiperglikemia menyebabkan terjadinya aterosklerosis. Proses
aterosklerosis akhirnya akan menimbulkan gangguan perfusi otak sehingga terjadi
 iskemia dan kematian pada jaringan otak, yang berujung pada mild cognitve
impairment (Robert et al., 2012).

- Stroke
Stroke dapat menyebabkan terjadinya iskemia pada sel-sel otak. Hal ini akan
menyebabkan terjadinya kegagalan pompa NA+-K+ ATP-ase, yang akan
menyebabkan peningkatan Ca2+ intraseluler dan peningkatan neurotransmiter
eksitatorik seperti glutamat. Risiko peningkatan neurotransmiter eksitatorik ini lebih
tinggi pada usia yang lebih tua. Sedangkan, meningkatnya pelepasan glutamat
mengakibatkan inisiasi apoptosis pada sel-sel neuron terutama sel-sel hipokampus
sehingga menyebabkan mild cognitve impairment (Diniz et al., 2009)

- Trauma kepala
Cedera otak traumatik yang terjadi dapat menyebabkan disfungsi neuron, iskemi,
edema, ketidakseimbangan ion dan perubahan proses biokimiawi yang menghasilkan
neurotoksisitas bahkan kematian. Eksotoksisitas yang dimediasi oleh aktivasi reseptor
glutamat dan influks Ca2+ terbukti menyebabkan terbentuknya ROS terutama anion
superoksida dan hidrogen peroksida yang akan meningkatkan toxic oxygen
metabolites serta terjadinya peroksidasi lipid yang berkontribusi dalam menyebabkan
disfungsi neuron dan kerusakan sel seiring adanya kerusakan akibat trauma dan
iskemi pada sistem saraf pusat (Ersahin et al., 2009; Toklu et al., 2010).

4. Apa saja reflek regresi pada geriatri dan bagaimana interpretasinya?

h. Sucking Menyentuhkan ujung pena ke ujung bibir reflek seolah akan menghisap
i. Grasping  meletakan jari ke tangan menderita Menggenggam.
j. Palmomental telapak tangan digores palu reflek pada otot hipotenar, dilakukan
secara cepar muncul gerakan otot2 mental
k. Glabela mengetuk pada bagian glabela Kedipan mata setiap kali diketuk
l. Snout Mengetuk pada bagian bibir atas penderita kontraksi otot obrikularis
oris sudut bibir akan tertarik pada daerah yang diketuk.
m. Kaki tonik/ foot grasping menggores telapak dengan palu reflek kontraksi tonik
pada telapak kaki.
n. Korneo Mandibular Bila penggoresan menimbulkan pemejaman mata ipsi lateral,
disertai gerakan mandibula ke kontralateral.
o.
 p.

q.

5. Bagaimana Alur diagnosis dari skenario?

- Gejala dementia pemeriksaan klinis
e. Anamnesis dari pasien dan keluarga
 f. Pemeriksaan fisik, sistem CV dan neurologis
g. Kognisi : MMSE, CDT, MOCA-INA (pasien disuruh menggambar, menulis nama
gambar, ngurutkan angka), Neuropsikologi
h. Status mental: NPI
- Jika ada kelainan pemeriksaan fisik  +dementia  pemeriksaan lab. Darah (GDP,
Fungsi Ginjal dan hati, asam folat, Vit. B12, Fungsi tiroid, profil lipid) dan test EKG,
VDRL dan HIV  apabila terdapat gangguan + dementia.--> MRI/ CT-Scan, pungsi
lumbal bila ada indikasi Jika ada kelainan + dementia, jika tidak ada kelainan
berarti MCI (miocard infark) dilakukan pemeriksaan ulang setelah 6 bulan.
- Jika tidak ada  delirium (depresi)

Tipe2 dmentia
- Alzeimer
- Vaskuler
- Parkinson
- Frontotemporal
- Tipe lain: reversible (Meliputi tiroid, defesiensi vit.), Dementia HIV.

Pelayanan Kesehatan Tingkat 1.

6. Apa saja Pemeriksaan penunjang dari skenario?
pemeriksaan lab. Darah: (GDP, Fungsi Ginjal dan hati, asam folat, Vit. B12, Fungsi
tiroid, profil lipid) dan test EKG, VDRL dan HIV  apabila terdapat gangguan +
dementia MRI/ CT-Scan, pungsi lumbal bila ada indikasi Jika ada kelainan +
dementia, jika tidak ada kelainan berarti MCI (miocard infark) dilakukan pemeriksaan
ulang setelah 6 bulan.
Microscopic AD neuropathology. Temporal cortex from AD brain stained with fluorescent stain
Thioflavin S. (A) Low power magnification of amyloid plaques (dashed arrow), neurofibrillary
tangles (solid arrow) and cerebrovascular amyloid (dotted arrow). (B) High magnification of
amyloid plaques (C) High magnification of neurofibrillary tangles (D) Cerebrovascular amyloid
in blood vessels
a. Neuropatologi
Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi.
Secara umum didapatkan atropi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya
berkisar 1000 gr (850-1250gr). Beberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih
menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital,
korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh (Jerins 1937) Kelainan-
kelainan neuropatologi pada penyakit alzheimer terdiri dari:
1) Neurofibrillary tangles (NFT) Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari
filamen-filamen abnormal yang berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque.
NFT ini juga terdapat pada neokorteks, hipokampus, amigdala, substansia alba,
lokus seruleus, dorsal raphe dari inti batang otak. NFT selain didapatkan pada
penyakit alzheimer, juga ditemukan pada otak manula, down syndrome, parkinson,
SSPE, sindroma ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas NFT berkolerasi
dengan beratnya demensia.

2) Senile plaque (SP)

Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang
berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia.
Amloid prekusor protein yang terdapat pada SP sangat berhubungan dengan
kromosom 21. Senile plaque ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala,
hipokampus, korteks piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik
primer, korteks somatosensorik, korteks visual, dan auditorik. Senile plaque ini juga
terdapat pada jaringan perifer. Perry (1987) mengatakan densitas Senile plaque
berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua gambaran histopatologi (NFT
dan senile plaque) merupakan gambaran karakteristik untuk penderita penyakit
alzheimer.
 3) Degenerasi neuron

Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit

alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan
pada neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada
hipokampus, amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus
dan substanasia nigra. Kematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus
basalis dari meynert, dan sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel
serotogenik pada nukleus raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. Telah
ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi
pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan harapan dalam pengobatan
penyakit alzheimer.

4) Perubahan vakuoler Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan
dapat menggeser nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna
dengan jumlah NFT dan SP , perubahan ini sering didapatkan pada korteks
temporomedial, amygdala dan insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks
frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan batang otak.

5) Lewy body Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada
enterhinal, gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada
korteks frontalis, temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama
dengan immunoreaktivitas yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran
histopatologi penyakit parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body merupakan
variant dari penyakit alzheimer.

b. Pemeriksaan neuropsikologik
Penyakit alzheimer selalu menimbulkan gejala demensia. Fungsi pemeriksaan
neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif
umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Test psikologis ini juga
bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang
berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan
pengertian berbahasa. Evaluasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi
diagnostik yang penting karena:
- Adanya defisit kognisi yang berhubungan dgn demensia awal yang dapat diketahui
bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal.
- Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk
membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan defisit selektif yang
diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dangangguan psikiatri
 - Mengidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh
demensia karena berbagai penyebab. The Consortium to establish a Registry for
Alzheimer Disease (CERALD) menyajikan suatu prosedur penilaian
neuropsikologis dengan mempergunakan alat batrey yang bermanifestasi gangguan
fungsi kognitif, dimana pemeriksaannya terdiri dari:
1. Verbal fluency animal category
2. Modified boston naming test
3. mini mental state
4. Word list memory
5. Constructional praxis
6. Word list recall
7. Word list recognition
Test ini memakan waktu 30-40 menit dan <20-30 menit pada kontrol

c. CT Scan dan MRI

Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat kwantifikasi
perubahan volume jaringan otak pada penderita alzheimer antemortem. Pemeriksaan
ini berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya
selain alzheimer seperti multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh
danpembesaran ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat
spesifik pada penyakit ini. Tetapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya
seperti multiinfark, parkinson, binswanger sehingga kita sukar untuk membedakan
dengan penyakit alzheimer. Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel
berkorelasi dengan beratnya gejala klinik danhasil pemeriksaan status mini mental.
Pada MRI ditemukan peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler
(Capping anterior horn pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk
demensia awal. Selain didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat
pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran
sisterna basalis dan fissura sylvii. Seab et al, menyatakan MRI lebih sensitif untuk
membedakan demensia dari penyakit alzheimer dengan penyebab lain, dengan
memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus.

d. EEG Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada
penyakit alzheimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang
non spesifik

e. PET (Positron Emission Tomography) Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan
penurunan aliran darah, metabolisma O2, dan glukosa didaerah serebral. Up take I.123
sangat menurun pada regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan
fungsi kognisi danselalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi
 f. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Aktivitas I. 123 terendah pada refio parieral penderita alzheimer. Kelainan ini
berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua
pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.

g. Laboratorium darah
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita alzheimer.
Pemeriksaan laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit
demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi
renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibody yang dilakukan
secara selektif.

7. Apa diagnosis dan diagnosis banding?

Diagnosis Banding
Dementia sindrom intelektual,mengganggu aktivitas sosial, gejala
- Kognisi Gangguan Memori kemampuan belajar materi baru
- Nonkognisi gangguan neuropsikiatri (Gangguan tidur, halusinasi, delusi, gangguan
berjalan, bicara, dan gangguan gerak lain)

- Alzeimer
a. Sporadik  90-95%, genetik dan lingkungan, umur 1% 60-65 tahun. 50% 85 tahun,
Genetik  APOE e4 mengembangkan B-amyloid Plaque
b. Familial  5-10%, onset baru, gen dominan (mutasi PSEN 1 dan PSEN 2)
PSEN1 di kromosom 14 mengkode presenilin 1, PSEN2 di kromosom 1 mengkode
presinilin 2 menghasilkan Gamma sekretase.

- Vaskuler
- Frontotemporal
- Tipe lain: reversible (Meliputi tiroid, defesiensi vit.), Dementia HIV.
A. Demensia vaskuler
 gangguan kognitif yang terjadi pada penderita stroke
 Penyebab utamanya adalah penyumbatan pembuluh darah otak dan perdarahan
pada otak.
 Gejala demensia pada penyakit stroke bergantung pada bagian otak yang terkena
stroke.
Gejala :
 Gangguan ingatan sehingga mengganggu kehidupan sehari-hari
 Kesulitan berbicara dan mengerti perkataan
 Kesulitan mengenali bentuk dan suara
 Kebingungan
 Perubahan mood dan kepribadian
 Kesulitan berjalan sehingga sering terjatuh saat sedang berjalan
B. Lewy bodies demensia (LDB)
 penumpukan penumpukan protein alpa-synuclein pada bagian korteks otak.
 perubahan pada otak dan menyebabkan seseorang mengalami demensia.
Gejala :
 Susah tidur (gejala awal yang umumnya disebabkan kondisi Lewy bodies)
 Kesulitan berpikir jernih, membuat keputusan, dan berkonsentrasi
 Kesulitan mengingat
 Sering berhalusinasi
 Melamun dengan tatapan kosong (blank out)
 Kesulitan untuk bergerak, tubuh bergetar, dan cenderung lambat dalam bergerak
C. Demensia pada penyakit Parkinson
 kerusakan sel otak seperti pada LDB, tapi penumpukan protein alpha-
synuclein terjadi pada area dalam otak yang disebut substantia nigra sehingga
menyebabkan kerusakan saraf otak yang berfungsi untuk menghasilkan dopamin.
Gejala :
 sama dengan gejala LDB
 muncul setelah 10 tahun mengalami Parkinson.
8. Apa faktor risiko dan etiologi dari skenario?
- Vaskuler
- Frontotemporal
- Tipe lain: reversible (Meliputi tiroid, defesiensi vit.), Dementia HIV.
Apa faktor risiko dan etiologi dari skenario?
Faktor risiko:
- Genetik : Terletak pada kromosom 21 regio proximal long arm, Cenderung
menurunkan kegenerasi selanjutnya
Usia sudah >40th  neurofibrillary tangles senile plaque dan penurunan marker
kolinergik. (gambaran Histopatologi)
- Trauma Terdapat Neurofibrillary tangles
- Infeksi :
c. CreutzFeldt-Jacob
d. Kuru
Gejala hampir sama dengan alzeimer
- Neurotransmitter
Kekurangan ACH, Gliserin, NE, Noradrenalin dan orang2 yang punya
monoaminoksidase tang tinggi.
- Status Kesehatan hipertensi, gangguan CV Gangguan dementia Vaskuler.
- Jenis Kelamin Pada wanita lebih beresiko terjadi penurunan kognitif (dikarenakan
penurunan esterogenestradiol (neuro protektif) menurun Memori Menurun)

9. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis dari diagnosis?

Faktor risiko Menyebabkan penurunan metabolisme dan aliran darah di korteks
parietalis Degenerasi Neuron kolinergik
 kekusutan neurofibrillar, Difus dan plaque senile atrofi otak kognitif, daya ingat,
perilaku
 Hilangnya serat2 kolinergik di korteks serebelumsel neurokolinergik menurun
penurunan daya ingat.
10. Apa saja gambaran klinis dari skenario?
Orang dengan alzheimer disease mengalami gangguan progresif daya ingat dan
fungsi kognitif lainnya. Gangguan mula-mula mungkin samar dan mudah disalah-
sangka sebagai depresi, penyakit penting lain pada usia lanjut. Gangguan kognitif
berlanjut terus, biasanya dalam waktu 5 hingga 15 tahun, yang menyebabkan
disorientasi total dan hilangnya fungsi bahasa dan fungsi luhur korteks lainnya. Pada
sebagian kecil pasien, dapat muncul kelainan gerakan khas parkinsonisme, biasanya
berkaitan dengan adanya pembentukan badan lewy.(6)

Tabel 1. Manifestasi Demensia Jenis Alzheimer(1)


Gangguan memori muncul pada tahap awal, gangguan memori
hal-hal yang baru lebih berat dari yang lama,
memori verbal dan visual juga terganggu,
memori procedural relatif masih baik
  Gangguan perhatian muncul pada tahap awal, sulit untuk
mengubah mental set, sulit untuk mendorong
perhatian dan perservasi, gangguan untuk
mempertahankan gerakan yang terus
menerus
 Gangguan fungsi visuo-spasial muncul pada tahap awal, gangguan dalam
hal menggambat dan mencari.menemukan
alur
 Gangguan dalam pemecahan muncul pada tahap awal, gangguan hal
masalah abstraksi dan menyatakan pendapat
 Gangguan dalam kemampuan muncul pada tahap awal
berhitung
 Gangguan kepribadian kehilangan rem, agitasi, mudah tersinggung
 Gangguan isi pikiran Waham
 Gangguan afek Depresi
 Gangguan berbahasa sulit menemukan kata yang tepat, artikulasi
dan komprehensi relative masih baik
 Gangguan persepsi gangguan visual, penghiduan, dan
pendengaran : halusinasi, ilusi
 Gangguan praksis apraksia ideasional dan ideomotor
 Gangguan kesadaran dari menolak pendapat bahwa dia sakit, mungkin
penyakit diikuti waham,konfabulasi, dan indifference
 Gangguan kemampuan sosial muncul dikemudian hari
 Defisit motoric muncul dikemudian hari, relative ringan

Inkontinensia urin dan alvi muncul dikemudian hari
 Kejang/epilepsy muncul dikemudian hari
Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun)
a. Memori: pembelajaran baru rusak, pengingatan jarak jauh agak terganggu
b. Keterampilan visuospatial: disorientasi topografi, konstruksi kompleks yang
buruk
c. Bahasa: generasi woordlist yang buruk, anomia
d. Kepribadian: acuh tak acuh, mudah tersinggung
e. Fitur psikiatri: kesedihan, atau delusi dalam beberapa
f. Sistem motor: normal
 g. EEG: normal
h. CT / MRI: normal
i. PET / SPECT: hipometabolisme posterior bilateral / hiperfusi

Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)

a. Memori: recall terbaru dan jarak jauh lebih parah
b. Keterampilan visuospatial: disorientasi spasial, konstruksi yang buruk
c. Bahasa: afasia lancar
d. Perhitungan: akalkulasi
e. Kepribadian: ketidakpedulian, lekas marah
f. Fitur psikiatri: delusi dalam beberapa
g. Sistem motor: gelisah, mondar-mandir
h. EEG: ritme latar belakang lambat
i. CT / MRI: pembesaran normal atau ventrikel dan sulcal
j. PET / SPECT: parietal bilateral dan hipometabolisme frontal / hiperfusi

Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun)

a. Fungsi Intelectual: sangat memburuk
b. Sistem motor: kekakuan ekstremitas dan fleksi fleksi
c. Kontrol sfingter: kemih dan tinja
d. EEG: sangat lambat
e. CT / MRI: pembesar ventrikel dan sulcal
PET / SPECT: parietal bilateral dan hipometabolisme frontal / hiperfusi

11. Bagaimana cara pemeriksaan MMSE dan interprtasinya?

Nama
Nama Responden : Pewawancara :
 Tanggal
Umur Responden : Wawancara :
Pendidikan : Jam mulai :
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nilai Nilai
Maksimum Responden
ORIENTASI
5 Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa?
5 Sekarang kita berada di mana?
(Nama rumah sakit atau instansi)
(Instansi, jalan, nomor rumah, kota, kabupaten, propinsi)
REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya: (bola,
kursi, sepatu). Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah
responden mengulang ketiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah
ulangi penyebutan ketiga nama tersebut sampai responden dapat
mengatakannya dengan benar:
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ______ kali
ATENSI DAN KALKULASI
5 Hitunglah berturut-turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah.
Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan
lain ejaan kata dengan lima huruf, misalnya 'DUNIA' dari akhir ke
awal/ dari kanan ke kiri :'AINUD'
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban benar.
MENGINGAT
3 Tanyakan kembali nama ketiga benda yang telah disebut di atas.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9
a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai)
b. Ulangi kalimat berikut :"JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI" (1 nilai)
c. Laksanakan 3 perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di
lantai (3 nilai)
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut
"PEJAMKAN MATA ANDA" (1 nilai)
e. Tulislah sebuah kalimat ! (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini ! (1 nilai)

Jam selesai :

Tempat wawancara :
 Interpretasi MMSE
Metode Skor Interpretasi
Single Cutoff <24 Abnormal
Range <21 Kemungkinan demesia lebih besar
>25 Kemungkinan demesia lebih kecil
Pendidikan 21 Abnormal pada tingkat pendidikan kelas 2 SMP
<23 Abnormal pada tingkat pendidikan SMA
<24 Abnormal pada tingkat pendidikan Perguruan Tinggi
Keparahan 24-30 Tidak ada kelainan kognitif
18-23 Kelainan kognitif ringan
0-17 Kelainan kognitif berat

12. Penatalaksanaan dari diagnosis?

Farmakologi
a. Donepezil dimulai dengan dosis 5 mg per hari, kemudian dosis ditingkatkan
menjadi 10 mg per hari setelah satu bulan.

b. Dosis rivastigmine ditingkatkan dari 1,5 mg dua kali sehari sampai 3 mg dua kali
sehari, kemudian menjadi 4,5 mg dua kali sehari, dan untuk maksimal dosis 6 mg dua
kali sehari.

b. Galantamine dimulai dengan dosis 4 mg dua kali sehari. Pertamatama, dosis

ditingkatkan menjadi 8 mg dua kali sehari dan akhirnya sampai 12 mg dua kali sehari.
Seperti rivastigmine, waktu yang lebih lama antara peningkatan dosis berhubungan
dengan penurunan efek samping. Pengobatan sehari-hari dengan donepezil
memberikan hasil yang efektif dalam kisaran dosis 5 sampai 10 mg; Rivastigmine,
dalam kisaran 6 sampai 12 mg; serta galantamine , dalam kisaran dari 16 sampai 24
mg.

Antagonis glutamat: Memantin 10mg 2x sehari. Block reseptor glutamat (NMDA).

Tacrine=hepatotoksisitas rendah.
 Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita Alzheimer
didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzym yaitu
2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini disebabkan
kerusakan neuronal pada nukleus basalis. Pemberian thiamin
hydrochlorida dengan dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral,
menunjukkan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi
dibandingkan placebo selama periode yang sama.

13. Apa saja komplikasi dari diagnosis?

Prognosis
Dari pemeriksaan klinis 42 penderita probable alzheimer menunjukkan bahwa nilai
prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu:
1. Derajat beratnya penyakit
2. Variabilitas gambaran klinis
3. Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin
Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling
mempengaruhi prognostik penderita alzheimer. Pasien dengan penyakit alzheimer
mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis dan biasanya
meninggal dunia akibat infeksi sekunder.
 Efek ini dapat meningkatkan kerentanan terhadap masalah kesehatan tambahan
seperti:
 Kesulitan pneumonia dan infeksi lain. Menelan dapat menyebabkan orang dengan
penyakit Alzheimer menghirup (aspirasi) makanan atau cairan ke dalam saluran udara
dan paru-paru, yang dapat menyebabkan pneumonia. Ketidakmampuan untuk
mengendalikan pengosongan kandung kemih (urinary incontinence) mungkin
memerlukan penempatan tabung untuk mengeringkan dan mengumpulkan urin (kateter
urin). Setelah kateter meningkatkan risiko infeksi saluran kencing, yang dapat
menyebabkan lebih-serius, infeksi yang mengancam jiwa.

 Cedera karena jatuh. Orang dengan Alzheimer menjadi semakin rentan untuk jatuh. Jatuh
dapat menyebabkan patah tulang. Selain itu, jatuh adalah penyebab umum dari cedera
kepala serius, seperti gegar otak atau perdarahan di otak.

 Inkontinensia adalah gejala umum dari tengah dan penyakit tahap akhir Alzheimer. Pada
saat seseorang menderita kerugian total dari fungsi kandung kemih, kateter urin kadang-
kadang digunakan. Kateter dapat memperkenalkan bakteri ke dalam tubuh menyebabkan
infeksi saluran kemih (ISK). Pasien dengan penyakit Alzheimer juga tidak bisa ke toilet
sendiri sebagai sering atau dengan penggunaan yang tepat dari kebersihan, yang
menghasilkan pembentukan ISK. Gejala ISK termasuk urin gelap berwarna kuning, bau
yang kuat dari urin, sedimen dalam urin dan penurunan buang air kecil. Pasien Alzheimer
tidak dapat berkomunikasi rasa sakit

 atau ketidaknyamanan umumnya terkait dengan ISK. Tanda pasien sebuah Alzheimer
memiliki ISK termasuk kebingungan, lesu dan gelisah.