PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

(dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap)

Tgl : Ruangan :
Sumber data :
 Pasien
 Keluarga
 Lainnya : ...........

IDENTITAS KLIEN KEADAAN UMUM

Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Kewarganegaraan
 Islam  Tidak ada  Tidak bekerja :
 Kristen  SD  PNS  WNI
 Katolik  SMP  TNI / POLRI  WNA
 Hindu  SMA  SWASTA
 Buddha  Perguruan  Lainnya : .....
 Dan lain- Tinggi
lain

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Riwayat keluhan saat ini :
Riwayat penyakit terdahulu
a. Riwayat masuk RS : tidak Ya, dengan sakit............. lamanya....... Hari,
di RS.........
b.Riwayati Operasi : Tidak Ya, Jenisnya..........
c. Riwayat Penyakit : Jantung Hipertensi DM I/II Gangguan
Jiwa
stroke TBC Lainnya.................
1. TANDA VITAL MASALAH
KEPERAWATAN
Pernafasan : x/mnt, Nadi: x/mnt 1. Hipotermia/ Hipertermia
Tekanan Darah : mmHg, Suhu: ᵒC
BB: KG, TB: cm
Kesadaran:
Compos Mentis Apatis somnolen
Soporocoma Koma
 1. Nyeri Akut/ Kronik
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri: Ya Tidak
Provocating (penyebab/pemicu) :
Quality (kualitas Nyeri) :
Region (lokasi) :
Severity (skala nyeri) :
Time (Durasi, Frekuensi) :
Respon Emosional : mual cemas marah
Cara mengatasi nyeri : Obat istirahat relaksasi
ubah posisi Lain-lain...............
2. Aktivitas, Latihan dan Istirahat Masalah
Keperawatan
-Keterbatasan Gerak : Ya Tidak 1. Intoleransi Aktivitas
Nyeri Otot Kaku Otot Lemah Otot 2. Resiko Jatuh/Cidera
Nyeri Sendi Bengkak Sendi 3. Hambatan/Gangguan
Inkoordinasi Parese/paralise, dibagian............. Mobilitas fisik
Kelemahan Amputasi Deformitas 4. Gangguan Pola tidur
- Lama Tidur :
- Malam :.............Jam, Siang:..............Jam
- Kesulitan tidur : Ya Tidak

3. Nutrisi Masalah
Keperawatan
1. Apakah pasien mengalami penururan berat badan yang 1. Gangguan/resiko
tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? pemenuhan nutrisi dari
kebutuhan
Skor 2. Gangguan /resiko
Tidak pemenuhan nutrisi dari
0 kebutuhan
Tidak yakin ( ada tanda; baju menjadi lebih longgar)
2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 kg
1
6-10 kg
2
11-15 kg
3
>15 kg
4
Tidak tahu berapa penurunannya
2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan kesulitan menerima makanan?
Tidak
0
Ya
1

Total Skor
.............................
(Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi)
4. Perawatan Diri Masalah Keperawatan
Isi format pengkajian status fungsional barthel indeks 1. Defisit Perawatan
Diri : Toileting /
Mandiri Bathing / Feeding /
Dreassing
Ketergantungan Ringan

Ketergantungan Sedang

Ketergantungan Berat

Ketergantungan Total
1. Sistem Pernafasan Masalah Keperawatan
a. Septum Nasi : Simetris Tidak Simetris 1. pola nafas tidak efektif
b. Bentuk Dada : Simetris Asimetris Barrel Cest 2. bersihan jalan nafas
Funnel Chest Pigeon Cest tidak efektif
c. RR :............................... 3. Gangguan pertukaran
d. Sesak : Ya Tidak Gas
e. Sianosis ya Tidak
f. Batuk : produktif Tidak produktif
y
Skret :............... Konsitensi...........
Warna............... Bau......................
g.Pola nafas/ irama : Teratur Tidak teratur
y y
h. Jenis Pernafasan : Dispneu Kusmaul
y y
Ceyne Stokes
y
i. Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
j. Suara nafas : vesikuler Ronchi D/S
Weezing D/S
k. Alat bantu nafas : Ya Tidak
Flow O2__Liter / menit
Nasal canule, Sungkup, RebrithingMask

1.5 Penggunaan WSD :

1. Jenis cairan
2. Jumlah cairan
3. Undulasi
4. Tekanan

1.6 Trakeostomy : Ya Tidak

2. Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan

a. Konjungtiva pucat : Ya Tidak 1. Penurunan curah
b. Bunyi jantung : Normal Murmur jantung
Gallop Lain-lainc. 2. Intoleransi aktivitas
c. Irama jantung : Reguler ireguler 3. Perfusi Jaringan
S1/S2 Tunggal kadiopulmonal tidak
d. Dispneu : Ya Tidak efektif
e. Ortopnoy : Ya Tidak 4. Kecemasan/Ansietas
f. Akral dingin : : Ya Tidak
g. Kulit pucat : Ya Tidak
h. Edema : Ya Tidak
i. Distensi vena jugularis : Ya Tidak

3. Sistem Persarafan Masalah Keperawatan

a. kesadaran : compos mentis Apatis 1. Perfusi jaringan
Somnolen sopor coma cerebral tidak efektif
b. Refleks fisiologis : Patella Triceps Biceps 2. Resiko cedera/jatuh
c. Refleks Patologis : Babinsky budzinsky 3. Hipertermia
 kemig
d. Pemeriksaan Saraf Kranial :
N1 Normal Tidak Ket:............
N2 Normal Tidak Ket:............
N3 Normal Tidak Ket:............
N4 Normal Tidak Ket:............
N5 Normal Tidak Ket:............
N6 Normal Tidak Ket:............
N7 Normal Tidak Ket:............
N8 Normal Tidak Ket:............
N9 Normal Tidak Ket:............
N10 Normal Tidak Ket:............
N11 Normal Tidak Ket:............
N12 Normal Tidak Ket:............

e. Riwayat Kejang : Ya Tidak

jika Ya, Kapan:......,Lama Kejang:.........
4. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan
a. Mata : simetris asimetris 1. Resiko trauma
b. Pupil: isokor anisokor
Midrialis miosis
c. Refleks Cahaya: positif Negatif
d. Sclera: anikterus iktirus
e. Konjungtiva: pucat merah muda
f. Palpebra: edema tidak
g. Pergerakan bola mata : ada tidak
h. Menggunakan alat bantu: Ya Tidak
i. Massa : Ada Tidak

5. Sistem Penghidu/pendengaran