PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS 2

Nama Mahasiswa : Dinar Jantik Wulandari

Semester/Tingkat : III (tiga)

Tempat Praktek : RSUD Tugurejo Semarang

Tanggal Pengkajian : 01 Juli 2019

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : Ny.Y

2. Umur : 47 tahun

3. Alamat : Subali Raya RT 01/04 Krapyak

4. Agama : Islam

5. Tanggal masuk RS : 24 Juni 2019

6. Nomor Rekam Medis : 555103

7. Diagnosa medis : CKD

8. Bangsal : Amarilis 1

B. PENGKAJIAN MODEL KEPERAWATAN ADAPTASI ROY

1. Riwayat Keperawatan

a. Kesehatan Umum :

- Alasan masuk rumah sakit : Pasien mengatakan, lemas, sesak nafas kencing sedikit

- Keluhan Utama : pasien mengatakan lemas, kencing sedikit, sesak

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 80x/ menit

4
 - Suhu : 36,2 oC

- Respirasi : 26x/menit

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 Juni 2019 dengan keluhan, lemas, disertai

keluhan sesak nafas, kencing sedikit. Diagnosa klinis CKD dan dianjurkan dirawat

inap. Masuk ruang Amarilis 1 dengan keadaan lemas, sesak dan kencing sedikit.

keadaan umum composmentis, GCS 15 : E4V5M6,

Tekanan darah : 160/80 mmHg

- Nadi : 88x/ menit

- Suhu : 36,2 0C

- Respirasi : 29 x/ menit

c. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan,dll) :

Sebelumnya, klien tidak pernah menderita sakit seperti sekarang selain hipertensi,

batuk, pilek, dan demam.

d. Riwayat pengobatan

No Nama obat/ jamu Dosis Keterangan

e. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Bila sakit klien memeriksakan diri ke praktek dokter

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll): Klien sehari-hari mengerjakan

pekerjaan rumah dan menjaga cucu jarang sekali minum air putih sudah terbiasa

minum teh hangat.

5
 f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) : klien menggunakan

asuransi kesehatan, penghasilan tidak menentu.

g. Pengobatan sekarang :

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

Asam folat adalah
bentuk vitamin
B kompleks yang larut
dalam air. Zat ini
vitamin diperlukan dalam
1 Asam folat 1 amp B kompleks yang pembangunan tubuh
larut dalam air. karena bersifat
multifungsi, mulai dari
memproduksi DNA
hingga membentuk sel
darah merah.
obat untuk mengurangi
cairan berlebih dalam
tubuh (edema) yang
disebabkan oleh kondisi
seperti gagal jantung,
penyakit hati, dan
ginjal. Obat ini juga
digunakan untuk
mengobati tekanan
Tablet 40 mg
2 Furosemid 1 amp darah
Injeksi 10 mg
tinggi. Furosemide
adalah obat diuretik
yang menyebabkan
Anda menjadi lebih
sering buang air kecil
untuk membantu
membuang air dan
garam yang berlebihan
dari tubuh Anda.
Mengganti elektrolit
dan cairan yang hilang
Na: 154 di intravaskuler
3 Nacl 12 tpm mmol/l,Cl:154
mmol/l Menjaga cairan ekstra
seluler dan elektrolit
serta membuat

6
 peningkatan pada
metabolit nitrogen
berupa ureum dan
kreatinin.

h. Terapi Lanjut : observasi cairan

1. Mode Fungsiologis

a. Oksigenasi

1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada

2) Penggunaan O2 : canule 3 lpm

3) Kemampuan bernafas : Spontan

4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) :

Ada jernih

5) Pemeriksaan paru-paru

a) Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada deviasi trakea, Gerakan

dinding dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu

nafas dan retraksi interkosta, pernapasan cuping

hidung, kulit normal, ritme : Tachypnea, tidak ada

sianosis sentral atau perifer.

b) Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, tidak ada massa

normal, Taktil fremitus normal

c) Perkusi : Bunyi paru pekak

d) Auskultasi : Ronchi basah (-) pada lapang paru kiri dan kanan.

7
b. Nutrisi

A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 60 kg dan BB sekarang : 63 kg. Tinggi Badan : 160 cm

2) Lingkar perut :-

3) Lingkar kepala :-

4) Lingkar dada :-

5) Lingkar lengan atas :-

6) IMT/ BMI : 22,59 kg/m2 (Normal BMI range: 18.5kg/m2 - 25 kg/m2)

Diet meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit :

Pasien mengatakan hanya menghabiskan setengah porsi makanan dr RS, jenis

makanan bubur.

c. Eliminasi

1) Pola asupan cairan

IVFD : Nacl 12 tpm (30 cc/jam ), minum (air putih) : 50 cc/ 8 jam.

2) Cairan masuk

Makanan: 300cc/ 8 jam, IVFD: 240 cc/ 8 jam, minum (air putih) : 50 cc/ 8 jam,

Injeksi furosemid/ Air metabolisme: 40 cc/ 24 jam. Jumlah: 680 cc/ 8 jam

3) Cairan keluar

4) Urine : 165 cc/ 8 jam, IWL : 300 cc (suhu 36,2 oC), Feses: 70 cc. Jumlah 535 cc/

8 jam

5) penilaian Status Cairan (balance cairan)

Intake: 680 cc, Output : 535 cc, jadi 680 – 535 : 145 cc

8
 Sistem Urinary

1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

Klien mengatakan urine +- 500 cc/ 24 jam

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak terdapat riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

urine total : 500 cc/ 24 jam, bau khas amoniak, warna pekat kuning kecoklatan

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Terdapat distensi kandung kemih dan retensi urine

d. Aktifitas dan istirahat

1) Istirahat/tidur

a) Jam tidur : < 6 jam

b) Insomnia : tidak ada

c) Pertolongan untuk merangsang tidur : -

2) Aktivitas

a) Pekerjaan : IRT

b) Kebiasaan olah raga: Tidak ada

c) ADL

(1) Makan : Mandiri

(2) Toileting : Dibantu keluarga

(3) Kebersihan : dibantu keluarga

(4) Berpakaian : dibantu keluarga

(5) Bantuan ADL: dibantu keluarga

9
 d) Kekuatan otot :

5 5

5 5

e) ROM : Aktif

f) Resiko untuk cidera: Tidak ada

e. Integritas kulit

Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor /warna/suhu)

Kulit; Warna: Cokelat, Kelembapan : kering, Temperatur : dingin, Turgor : Baik (<2

menit).

f. Rasa/ sensesi

Kenyamanan/ Nyeri

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak ada

2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-

3) Regio (dimana letaknya) :-

4) Scala (berapa skalanya) :-

5) Time (waktu) :-

Rasa tidak nyaman lainnya : Terpasang infus

Gejala yang menyertai : Klien sering bergerak/ gelisah

g. Cairan dan elektrolit

1) Pola asupan cairan

Makanan dari RS 300 cc/ 8 jam , Frekuensi: 150 cc tiap 4 jam. IVFD : Nacl 12 tpm

(30 cc/jam ), minum (air putih) : 50 cc/ 8 jam

10
 2) Cairan masuk

Makanan: 300cc/ 8 jam, IVFD: 240 cc/ 8 jam, minum (air putih) : 50 cc/ 8 jam,

Injeksi furosemide 1 ampl/ 12 jm, Air metabolisme: 40 cc/ 24 jam. Jumlah: 680 cc/

8 jam

3) Cairan keluar

4) Urine : 165 cc/ 8 jam, IWL : 300 cc (suhu 36,2 oC), Feses: 70 cc, (hitam).

Jumlah 535 cc/ 8 jam

6) penilaian Status Cairan (balance cairan)

Intake: 680 cc, Output : 535 cc, jadi 680 – 535 : 145 cc

h. Neurologis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

07.00 12.00
JAM dan Tanggal 1 Juli 1 Juli
2019 2019
TD (mmHg) 130/80 130/90
NADI
88 80
TTV (kpm)
RR (kpm) 28 29
SUHU (0C) 36,2 36
EYE 4 4
GCS MOTORIK 6 6
VERBAL 5 5

11
i. Fungsi Jantung.

1) Penyakit jantung : Tidak ada

2) Edema esktremitas : Kaki ki/ka (+)

3) Tekanan darah dan nadi

a) Berbaring : 130/ 90 mmHg

b) Duduk : Tidak diukur

4) Tekanan vena jugularis : tidak terdapat distensi vena jugularis

5) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi

Tidak terlihat mengangkat (lifting),

gelombang (heaving), atau retraksi di

keempat daerah katup pada dinding dada

b) Palpasi : Tidak teraba getaran (thrill)

Tidak teraba lifting atau heaving

Teraba pulsasi/ictus cordis pada ICS 5, CRT

< 3 dtk, nadi teraba kuat dan teratur (2+)

c) Perkusi : Suara pekak jantung melebar

d) Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal reguler, tidak

terdengar bunyi S3 dan S4

12
 1. Mode konsep diri

b. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SD

2) Kurang pengetahuan : Klien tidak paham tentang penyakitnya

3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang

4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Orientasi Penuh

c. Sensasi/persepsi

1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

2) Sakit kepala : Tidak ada

3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

4) Penginderaan : Normal

d. Communication

1) Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia

2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

1. Mode Fungsi peran

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : Menikah

2) Orang terdekat : suami dan anak

3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada

4) Perubahan gaya hidup : Tidak ada

5) Interaksi dengan orang lain : Baik

2. Mode interdependensi

Nilai kepercayaan

13
 1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak ada

2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak ada

3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada

4) Kemampuan memecahkan masalah : Berdiskusi dan Berdo’a

C. DATA LABORATORIUM & PENUNJANG LAIN

Tanggal & Jenis Hasil

Rujukan Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
01 Juli Jam Hema
12.00 Lengkap
Leukosit 25.95 3,8-10,6 ribu/ul Normal
Eritrosit 3.15 4,5-5,9 juta/ul Normal
Hemoglobin 8.70 13,5-17,5 g/dl Normal
Hematokrit 25.80 33-45 % Normal
MCV 81.90 80-96 /um Normal
MCH 27.60 28-33 Pg Normal
MCHC 33.70 33-36 g/dl Normal
Trombosit 278 150-450 ribu/ul Abnormal
RDW 18.00 11,6-14,6 % Normal
Eosinofil 0.80 0-4 % Abnormal
Basofil 0.30 0-2 % Normal
Neutrofil 88.50 55-78 % Normal
Limfosit 2.20 22-44 % Normal
Monosit 8.20 & 0-7 Abnormal
Glukosa
76 Mg/dl 60-140 Normal
sewaktu
Ureum 112.0 Mg/dl 50< Normal
Kreatinin 5.72 Mg/dl 0,8-1,3 Abnormal

14
 DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah Tanggal Ttd.
No Data Fokus
/Jam Keperawatan Teratasi Perawat
DS :
- Klien mengatakan lemas,
serta terasa sesak.
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien mengatakan sesak Nafas tidak efektif Dinar
1 01/07/19 berhubungan dengan
- Terpasang O2 3 L/menit JW
Hiperventilasi
- TD :130/80 mmHg
- RR : 29 x/menit
- N : 86x/menit
- S : 36.2 oC
- CRT: < 2 detik

D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN Ttd.

NO TUJUAN (NOC)
PERAWATAN (NIC) Perawat

1 Nafas tidak efektif Respiratory status : Dinar

berhubungan dengan
Hiperventilasi ditandai
dengan:
DS :
- Klien mengatakan
lemas, serta terasa
sesak.
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien mengatakan
- Posisikan pasien
Ventilation JW
untuk
Status : Airways memaksimalkan
ventilasi
Patency
- Auskultasi suara
Vital sign status
nafas, catat adanya
Setelah dilakukan nafas tambahan
tindakan keperawatan
- Monitor respirasi dan
1x24 jam pola nafas
status O2
klien efektif dengan
- Pertahankan posisi

15
 sesak kriteria hasil : pasien
- Terpasang O2 3
- Sesak - Monitor adanya
L/menit
berkurang/hilang kecemasan pasien
- TD :130/80 mmHg terhadap oksigen
- Pola nafas
- RR : 29 x/menit
teratur - Monitot tanda-tanda
- N : 86x/menit
- Ftrekuensi RR vital
- S : 36.2 oC
20x/menit
CRT: < 2 detik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Jam Dx
01 Juli 1. memposisikan pasien untuk memastikan
09.00 ventilasi
S:
2. mengauskultasi suara nafas, mencatat adanya
1
suara tambahan ● Klien mengatakan sesak
3. memonitor raspirasi dan status O2 dan lemas
4. memonitor aliran oksigen
O:
5. mempertahankan posisi pasien
6. memonitor adanya kecemasan pasien terhadap ● Kesdaran compos
oksigen mentis E4V5M6

7. memonitor TD, Nadi, Suhu dan RR ● TTV :

- TD : 136/63 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- Suhu : 35,7
- RR : 28 x/menit

A:

16
 ● Masalah
ketiakefektifan
jarigan ferifer
belum teratasi

● Masalah
kelebihan volume
cairan belum
teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
Keperawatan

17