Penggunaan Statin dan Efek Samping Di Antara Orang Dewasa> Usia 75 Tahun:

Wawasan Dari Penilaian Pasien dan Penyedia Lipid

Registry Manajemen (PALM)

Statin telah terbukti bermanfaat untuk pencegahan

penyakit kardiovaskular pada orang dewasa, 1-3 tetapi pasien

> 75 tahun telah kurang terwakili dalam uji coba terkontrol secara acak.4,5 Selain itu, kekhawatiran juga
muncul

efek samping statin dan polifarmasi sebagai alasan

untuk tidak memperlakukan pasien yang lebih tua sama agresifnya dengan yang lebih muda

Pasien.1,6 Meskipun data dicampur untuk pencegahan primer

setelah usia 75 tahun, 7 studi pada pasien yang lebih tua dengan

penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) menyarankan tidak

redaman manfaat. American College of 2013

Pedoman Kardiologi (ACC) / American Heart Association (AHA) tentang Pengobatan Kolesterol Darah
untuk Mengurangi

Risiko kardiovaskular aterosklerotik pada orang dewasa mengakui

keterbatasan data yang ada pada individu yang lebih tua dan

merekomendasikan untuk menentukan keputusan untuk memulai statin secara individual

pencegahan primer pada orang dewasa> 75 tahun.1 Untuk sekunder

pencegahan, 3 percobaan menemukan bahwa terapi statin intensitas tinggi

mengurangi kejadian kardiovaskular lebih dari intensitas sedang

terapi statin, tetapi uji coba ini mendaftarkan beberapa pasien

> 75 tahun dan tidak ada> 80 tahun8-10; Namun, ada

bukti yang cukup untuk terapi statin intensitas sedang di

pasien pencegahan sekunder dari segala usia.11 Yang terbaru

Rekomendasi Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS 2016

Pernyataan tentang Penggunaan Statin untuk Pencegahan Primer

Penyakit Kardiovaskular juga menghindari rekomendasi tegas tentang statin untuk pasien dewasa yang
lebih tua (> 75 tahun), seperti

lakukan pedoman Perhimpunan Kardiologi Eropa / Masyarakat Aterosklerosis Eropa untuk

penatalaksanaan dislipidemia

pada pasien> 80 tahun, dengan bukti yang tidak cukup untuk membuat a

rekomendasi dalam populasi ini.12,13

Penelitian kami dirancang untuk mengevaluasi pola penggunaan statin

dan gejala pada orang dewasa yang lebih tua di komunitas kontemporer

praktek. Menggunakan Penilaian Pasien dan Penyedia Lipid

Manajemen (PALM), kami menentukan apakah orang dewasa

berusia> 75 tahun (1) lebih kecil kemungkinannya diobati dengan statin,

(2) cenderung diperlakukan dengan statin intensitas tinggi, atau

(3) lebih mungkin untuk memiliki gejala yang dilaporkan pasien daripada mereka

rekan yang lebih muda

Send feedback

History

Saved

Community

Metode

Deskripsi Data dan Hasil yang Menarik: PALM

Daftar

Registri PALM terdiri dari 7736 pasien dengan ASCVD

atau berisiko tinggi untuk ASCVD dari 138 kardiologi, perawatan primer,

dan praktik endokrinologi secara nasional.14 Sebagaimana dijelaskan

sebelumnya, 14 data dikumpulkan secara cross-section saat pendaftaran dan termasuk demografi
pasien dan sosial ekonomi
karakteristik, komorbiditas, riwayat medis, panel lipid laboratorium inti, pengalaman pasien, dan
kepercayaan tentang terapi lipidlowering dari survei pasien dan karakteristik penyedia. Data, metode
analitik, dan bahan studi akan

tidak tersedia bagi peneliti lain untuk tujuan

mereproduksi hasil atau mereplikasi prosedur. Semua belajar

peserta memberikan persetujuan, dan semua situs diperoleh

persetujuan dewan peninjau kelembagaan untuk partisipasi.

Untuk analisis ini, pasien ≤75 tahun dimasukkan jika mereka

akan memenuhi rekomendasi untuk terapi statin intensitas tinggi atau sedang di bawah ACC / AHA
terbaru

pedoman kolesterol, dan pasien> 75 tahun

termasuk jika mereka telah memenuhi indikasi untuk statin

terapi independen dari usia kronologis mereka.1 Pasien

memenuhi syarat untuk terapi statin intensitas tinggi untuk keperluan

pencegahan sekunder jika mereka memiliki riwayat ASCVD klinis.

Pasien diklasifikasikan memiliki ASCVD jika sebelumnya

infark miokard, penyakit arteri koroner, arteri koroner

grafting pintas, intervensi koroner perkutan, stroke /

serangan iskemik transien, aneurisma aorta abdominalis, penyakit arteri perifer, stenosis arteri karotis,
atau noncoronary

revaskularisasi arteri. Pasien memenuhi syarat untuk intensitas tinggi

terapi statin untuk pencegahan primer jika mereka memiliki yang berikut:

(1) kolesterol lipoprotein densitas rendah ≥190 mg / dL atau

(2) diabetes mellitus dengan risiko ASCVD 10 tahun ≥7,5%.

Pasien memenuhi syarat untuk setidaknya statin intensitas sedang

terapi jika mereka tidak memiliki indikasi untuk statin intensitas tinggi

dan salah satu dari yang berikut: (1) diabetes mellitus dengan 10 tahun

Risiko ASCVD <7,5% atau (2) risiko ASCVD 10 tahun ≥7,5% pada

dasar dari persamaan risiko kelompok dikumpulkan dan tidak ada diabetes

mellitus. Karena kalkulator risiko 10 tahun seharusnya

digunakan untuk mereka yang berusia 40 hingga 79 tahun, kami menghitung risiko untuk mereka

≥80 tahun seolah-olah mereka 79 tahun, yang mewakili

risiko minimum untuk orang dewasa ini diberikan peningkatan risiko seiring bertambahnya usia.

Setiap statin dan terapi statin intensitas tinggi dipertimbangkan

hasil yang menarik. Intensitas statin didefinisikan atas dasar

dari dosis harian pada saat pendaftaran menggunakan yang sebelumnya

didefinisikan sebagai skema pedoman kolesterol ACC / AHA 2013.1 Terapi statin intensitas tinggi
didefinisikan sebagai atorvastatin ≥40 mg atau

rosuvastatin ≥20 mg setiap hari. Kovariat termasuk demografi pasien dan karakteristik sosial ekonomi,
riwayat medis,

hasil laboratorium, kepercayaan pasien tentang statin, merugikan

efek, dan kemauan untuk berubah. Survei pasien adalah

diberikan melalui iPad sebelum dilihat di klinik. Ini

survei termasuk pertanyaan tentang kepercayaan tentang statin, merugikan

efek, dan kemauan untuk berubah. Gejala dinilai

pada pasien ≤75 dan> 75 tahun, dalam subkelompok pasien

saat ini menerima terapi statin atau secara khusus menerima terapi statin intensitas tinggi dan mereka
yang sebelumnya menerima statin

terapi yang sejak itu menghentikan terapi (Tabel S1).

Data yang hilang jarang, kecuali untuk pendapatan

variabel. Untuk pemodelan multivariabel, nilai-nilai variabel kontinu yang hilang dimasukkan
menggunakan median, dan

nilai variabel variabel yang hilang dimasukkan ke dalam

nilai paling umum. Tidak ada / tidak tahu / lebih suka tidak

jawaban jawaban untuk variabel pendapatan diperhitungkan

pendapatan rumah tangga median sensus 2014 berdasarkan

kode pos tempat tinggal pasien atau kode pos tempat pendaftaran jika

kode pos pasien tidak ada.

Send feedback
History

Saved

Community

Analisis statistik

Secara keseluruhan dan berdasarkan subkelompok, kami menggambarkan karakteristik pasien dari
populasi penelitian berdasarkan kelompok usia (> 75 versus

≤75 tahun) menggunakan frekuensi dengan persentase untuk kategori

variabel dan median dengan rentang interkuartil untuk kontinu

variabel. Untuk variabel kategori, kami menguji perbedaan

antara kelompok usia yang menggunakan tes v2 ketika nomor sel itu

≥5 dan uji pasti Fisher ketika nomor sel <5. Kita

menggunakan uji Kruskal-Wallis untuk variabel kontinu.

Kami kemudian memperkirakan hubungan yang tidak disesuaikan dan disesuaikan antara usia dan hasil
(statin dan intensitas tinggi)

penggunaan statin) menggunakan model regresi logistik secara keseluruhan dan oleh

subkelompok pencegahan primer dan sekunder. Dalam

model yang tidak disesuaikan, usia adalah satu-satunya variabel independen.

Variabel yang relevan secara klinis mungkin ditentukan sebelumnya terkait

dengan penggunaan statin dimasukkan dalam model multivariabel untuk

kontrol untuk potensi perancu, dan mereka tetap di

model terlepas dari signifikansi statistik. Dalam

model yang disesuaikan (multivariabel), variabel independen

termasuk usia dan kovariat (jenis kelamin, ras, ASCVD, termasuk

infark miokard, penyakit arteri koroner, arteri koroner

grafting pintas, intervensi koroner perkutan, stroke /

serangan iskemik transien, aneurisma aorta abdominalis, penyakit arteri perifer, stenosis arteri karotis,
noncoronary

revaskularisasi arteri, diabetes mellitus, gagal jantung,

penyakit ginjal kronis, merokok, indeks massa tubuh, asuransi

status berdasarkan jenis, pendapatan tahunan, dan apakah pasien melihat a

ahli jantung). Untuk pencegahan primer, model tidak

termasuk riwayat ASCVD. Kami melaporkan perkiraan peluang

rasio (OR) dan interval kepercayaan 95% (CI). Kami menggunakan 2-

berekor a = 0,05 untuk menetapkan signifikansi statistik dari semua tes.

Semua analisis dilakukan menggunakan SAS, versi 9.4 (SAS

Institute, Inc, Cary, NC).

Send feedback

History

Saved

Community

Hasil

Sebanyak 6.617 pasien (n = 3425 dengan ASCVD klinis) memiliki

indikasi untuk terapi statin, termasuk 1704 (25%)> 75 tahun.

Karakteristik dasar dari orang dewasa yang lebih tua berbeda dari

orang dewasa yang lebih muda di registri PALM (Tabel 1). Pasien yang lebih tua

lebih sering berkulit putih daripada orang dewasa yang lebih muda (88,4% berbanding

79,5% [P <0,001] dalam pencegahan primer; 92,9% berbanding 84,6%

[P <0,0001] dalam pencegahan sekunder). Secara keseluruhan, pasien yang lebih tua

memiliki tingkat ASCVD yang lebih tinggi dibandingkan dengan

orang dewasa muda (60,9% berbanding 47,6%; P <0,0001). Antara

mereka yang memiliki riwayat ASCVD, orang dewasa yang lebih tua lebih sering

memiliki penyakit arteri perifer (20,9% berbanding 17,1%; P = 0,008),

penyakit arteri koroner (80,0% berbanding 75,3%; P = 0,003),

stenosis karotis (20,9% berbanding 17,1%; P = 0,008), pencangkokan bypass arteri koroner sebelumnya
(28,3% berbanding 21,1%; P <0,0001),

dan aneurisma aorta abdominalis (6,7% berbanding 3,9%; P <0,001),

tetapi lebih jarang memiliki riwayat infark miokard

(25,9% berbanding 30,9%; P = 0,003) atau koroner perkutan

intervensi (37,8% berbanding 42,8%; P = 0,006) (Tabel 1). Dibandingkan dengan orang dewasa yang
lebih muda, pasien yang lebih tua memiliki yang lebih tinggi

prevalensi gagal jantung dan penyakit ginjal kronis, tetapi a

prevalensi diabetes mellitus yang lebih rendah dan massa tubuh yang lebih rendah

indeks. Orang dewasa yang lebih tua agaknya cenderung menerima

terapi statin intensitas sedang untuk pencegahan sekunder

(56,6% berbanding 47,9%; P <0,0001) (Gambar 1). Namun demikian, dalam

pengaturan pencegahan sekunder, orang yang lebih tua kurang

kemungkinan diperlakukan dengan statin secara keseluruhan (80,1% dibandingkan

84,2%; P = 0,003) dan jauh lebih kecil kemungkinannya untuk menerima intensitas tinggi

statin (23,5% berbanding 36,2%; P <0,0001). Dalam multivariabel

analisis, tidak ada perbedaan dalam penggunaan statin atau penggunaan statin berintensitas tinggi
antara orang dewasa yang lebih tua dan lebih muda yang memenuhi syarat

untuk statin untuk tujuan pencegahan primer (statin OR, 1,07

[95% CI, 0,88-1,30]; statin intensitas tinggi OR, 0,92 [95% CI,

0.68–1.24]) (Gambar 2). Namun, orang dewasa yang lebih tua dengan ASCVD sebelumnya

tren OR yang lebih rendah dari penggunaan statin secara keseluruhan (OR, 0,81; 95%

CI, 0,66-1,01; P = 0,06) dan kecil kemungkinannya untuk diobati

statin intensitas tinggi (OR, 0,54; 95% CI, 0,45-0,65;

P = 0,0001).

Gejala yang dilaporkan pasien saat menerima statin, statin

tingkat penghentian, dan alasan penghentian adalah

dianalisis berdasarkan kelompok umur (Tabel 2). Prevalensi statin sebelumnya

penghentian adalah serupa di antara yang lebih tua versus yang lebih muda

orang dewasa (11,4% untuk mereka yang> 75 berbanding 9,8% untuk mereka yang ≤75 tahun;

P = 0,09). Efek samping juga dicatat sebagai alasan

berhenti pada tingkat yang sama pada individu yang lebih tua dibandingkan yang lebih muda

(58,0% berbanding 53,4%; P = 0,35). Di antara orang dewasa saat ini

menerima statin, pasien yang lebih tua sebenarnya kurang mungkin

melaporkan mengalami gejala yang merugikan (41,3% dibandingkan

46,6%; P = 0,003) atau mialgia khusus (27,3% berbanding 33,3%;

P <0,001). Tren ini serupa di antara yang lebih tua dibandingkan

pasien yang lebih muda yang menggunakan statin intensitas tinggi.

Diskusi

Pasien> 75 tahun kurang terwakili dalam jumlah besar

uji statin pencegahan ASCVD primer dan sekunder. Akibatnya, ACC / AHA dan Layanan Pencegahan AS
yang lebih baru

Pedoman Gugus Tugas tidak merekomendasikan statin untuk primer

pencegahan pada orang dewasa yang lebih tua, meskipun yang pertama memungkinkan untuk diskusi
risiko, sementara menyarankan terapi yang kurang intens untuk sekunder

pencegahan.1,12 Meskipun kurangnya bukti dan perawatan yang tegas

pedoman, dokter perlu membuat keputusan tentang terapi

manajemen lipid pada pasien yang lebih tua. Dalam besar kita, kontemporer,

studi berbasis praktik, kami menemukan bahwa banyak pasien> 75 tahun

dalam pencegahan primer menerima statin. Yang tidak jelas adalah apakah dokter mengekstrapolasi
algoritma perawatan

digunakan untuk pasien yang lebih muda dan menerapkan algoritma ini

untuk pasien yang lebih tua mereka, terutama untuk pencegahan primer. Dalam

pengaturan pencegahan primer, pasien yang lebih tua dan lebih muda memiliki a

kemungkinan yang sama untuk menerima terapi statin, termasuk terapi statin berintensitas tinggi.
Meskipun demikian, dalam pencegahan sekunder,

dokter tampaknya mengikuti pedoman ACC / AHA dan

meresepkan statin dosis rendah pada orang yang lebih tua dengan ASCVD.

Akhirnya, relatif terhadap pasien yang lebih muda, kami menemukan bahwa lebih tua

orang yang diobati dengan statin intensitas tinggi apa pun secara khusus

memiliki kemungkinan serupa memiliki gejala yang merugikan sebagai mereka

teman sebaya yang lebih muda diperlakukan serupa.

Meskipun risiko mutlak penyakit kardiovaskular

meningkat dengan bertambahnya usia, penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa orang dewasa yang
lebih tua lebih kecil kemungkinannya untuk diobati

statin daripada rekan mereka yang lebih muda.15,16 Orang dewasa yang lebih tua di

registri PALM mewakili populasi berisiko tinggi, dengan

tingkat ASCVD lebih tinggi daripada pasien yang lebih muda, dan memiliki

prevalensi yang lebih tinggi dirawat dengan statin, khususnya

statin intensitas sedang. Orang dewasa yang lebih tua berisiko lebih rendah

kelompok pencegahan primer sama-sama cenderung diobati

dengan statin atau statin intensitas tinggi apa pun untuk pencegahan primer. Sebaliknya, orang dewasa
yang lebih berisiko tinggi dengan riwayat

ASCVD lebih kecil kemungkinannya dibandingkan rekan muda mereka

diobati dengan statin secara keseluruhan atau dengan statin intensitas tinggi

terapi. Perbedaan pengobatan dalam penggunaan statin intensitas tinggi

di antara pasien dengan ASCVD yang dikenal sangat mencolok,

dan pasien yang lebih tua lebih sering menerima terapi statin intensitas sedang, yang menunjukkan
bahwa dokter memiliki

telah menerapkan rekomendasi pedoman ACC / AHA terbaru untuk statin intensitas sedang untuk
pasien yang lebih tua

dengan riwayat ASCVD.1 Faktor-faktor lain yang memengaruhi akses ke

statin juga dapat memengaruhi penggunaan statin, seperti penghasilan yang lebih rendah,

beragamnya cakupan asuransi, penyakit yang bersaing dan penyakit penyerta, dan kemungkinan lebih
tinggi untuk tinggal di rumah, meskipun

perbedaan dalam penggunaan statin intensitas tinggi bertahan bahkan setelah

koreksi untuk gagal jantung, pendapatan, dan status asuransi.

Perbedaan jenis ASCVD antara yang lebih tua dan yang lebih muda

populasi juga dapat berkontribusi terhadap perbedaan statin

pola pengobatan, dengan populasi yang lebih muda lebih sering

memiliki riwayat infark miokard atau perkutan

intervensi koroner, yang mungkin lebih mendorong penggunaan statin intensitas tinggi daripada bentuk
ASCVD lainnya. Antara

pasien yang sangat tua, harapan hidup yang terbatas dapat menyebabkan persendian
keputusan antara pasien dan penyedia untuk menurunkan statin

intensitas atau hentikan terapi sepenuhnya.

Meskipun mereka memiliki risiko tinggi ASCVD, bukti untuk primer

terapi statin pencegahan dan terapi statin intensitas tinggi di Indonesia

pencegahan sekunder pada orang dewasa yang lebih tua tidak lengkap. 4,55,17,18

Data uji klinis menunjukkan manfaat klinis statin intensitas sedang pada mereka yang berusia ≥75 tahun
ketika digunakan untuk

pencegahan sekunder, dan studi observasional sebelumnya miliki

menunjukkan pengurangan risiko yang signifikan yang diperoleh dari statin

terapi pada populasi ini. 11,15,16,19 Demikian pula, penelitian observasional baru-baru ini menunjukkan
ada manfaat bertahan hidup yang signifikan

di antara orang dewasa yang lebih tua dengan ASCVD diobati dengan tinggi versus

statin intensitas sedang, diamplifikasi pada dosis maksimal statin berintensitas tinggi.20 Di sisi lain, post
hoc terbaru

analisis dari ALLHAT-LLT (Perawatan Antihipertensi dan LipidLowering untuk Mencegah Percobaan
Serangan Jantung) menemukan

sinyal (P = 0,07) untuk kemungkinan peningkatan semua penyebab kematian

di antara orang dewasa yang lebih tua diobati dengan statin.7 Temuan ini

menyoroti perlunya uji klinis untuk mengevaluasi kemanjuran

dan keamanan terapi statin, termasuk terapi intensitas tinggi,

untuk pencegahan kardiovaskular primer dan sekunder

penyakit, khususnya pada orang dewasa yang lebih tua. Salah satu contohnya adalah

STAREE yang sedang berlangsung (Terapi Statin untuk Mengurangi Peristiwa di Australia)

Lansia) percobaan (NCT02099123). Percobaan ini mengacak yang lebih tua

orang dewasa (≥70 tahun) tanpa ASCVD sebelumnya hingga statin intensitas tinggi

terapi dengan atorvastatin 80 mg atau plasebo, dan itu fitur

beberapa titik akhir geriatri yang relevan, termasuk tindakan dari

fungsi kognitif, kecacatan, kelemahan, dan kualitas hidup.

Meskipun beberapa mengutip risiko efek samping sebagai penyebab potensial

untuk statin yang kurang digunakan pada populasi yang lebih tua, kami mengamati hal serupa
Send feedback

History

Saved

Community

tingkat gejala statin yang dilaporkan pada yang lebih tua dibandingkan yang lebih muda

pasien. Bahkan, orang dewasa yang lebih tua saat ini menerima statin

lebih kecil kemungkinannya melaporkan gejala daripada orang dewasa yang lebih muda. Ini

Temuannya signifikan, terutama mengingat yang dirasakan

peningkatan risiko efek samping statin pada orang dewasa yang lebih tua

lazim dalam literatur, meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan

jika tidak, 1,6,21-24; apakah penyedia memiliki keyakinan yang sama

tentang statin perlu eksplorasi lebih lanjut.

Penelitian ini menangkap sejumlah besar orang dewasa lanjut usia rawat jalan

dari 138 situs berbeda, mewakili situs yang sangat digeneralisasikan

kohort yang kemungkinan mewakili populasi AS yang lebih besar.

Selain itu, ini adalah studi pertama yang mengkarakterisasi statin

pola pengobatan di antara orang dewasa yang lebih tua sejak rilis

pedoman ACC / AHA 2013, serta studi pertama untuk

menangkap persepsi dan keyakinan terkait pasien tentang statin

(Keduanya merupakan kontribusi penting untuk kardiologi dan

literatur geriatri). Terlepas dari kekuatan ini, penelitian kami memiliki

beberapa batasan. Pertama, kami tidak dapat menangkap yang spesifik

persepsi dan keyakinan dokter yang mungkin telah memengaruhi

pola pengobatan; informasi ini akan menyediakan a

pemahaman yang lebih komprehensif tentang kekuatan yang mempengaruhi

penggunaan statin pada orang dewasa yang lebih tua. Kedua, bias mengingat dapat mempengaruhi

kemampuan individu yang lebih tua untuk mengingat efek samping,

karena perubahan kognitif yang berkaitan dengan usia. Ketiga, individu

saat ini menerima statin cenderung memiliki sebelumnya

efek buruk, yang dapat menyebabkan bias seleksi. Keempat, itu

tidak mungkin untuk menentukan apakah gejala yang digambarkan oleh

pasien secara langsung dikaitkan dengan terapi statin, dan memang demikian

tidak mungkin bahwa gejala yang dilaporkan semuanya secara langsung dikaitkan dengan

penggunaan statin. Kelima, untuk subkelompok pencegahan primer, kami

memperkirakan risiko ASCVD dengan persamaan kohort gabungan, yaitu

dimaksudkan untuk digunakan pada pasien berusia 40 hingga 79 tahun. Akibatnya, ini

metode mungkin tidak memiliki estimasi risiko ASCVD yang akurat di

pasien ≥80 tahun. Keenam, kami tidak mengumpulkan informasi tentang

waktu inisiasi atau durasi terapi statin. Akhirnya, kita

tidak menangkap informasi terperinci tentang gangguan geriatri

dan kelemahan yang mungkin berperan dalam pengambilan keputusan terapeutik

populasi orang dewasa yang lebih tua.

Kesimpulannya, pasien yang lebih tua dan lebih muda di PALM

registri juga kemungkinan menerima statin untuk primer

pencegahan; Namun, individu yang lebih tua kurang sering menerima

terapi statin dan, khususnya, terapi statin intensitas tinggi

untuk pencegahan sekunder. Statin juga dapat ditoleransi

orang dewasa yang lebih tua dan lebih muda. Diperlukan uji klinis di masa depan

lebih definitif mengidentifikasi pengobatan statin yang tepat

pendekatan pada pasien yang lebih tua