LAMPIRAN

Ruang Rawat : Pusuk Buhit

Tanggal Rawat : 3 Januari 2015

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. D
Tanggal Pengkajian : 23 September 2015
Umur : 34 Tahun
MR No : 02.47.67
Informan : Klien dan Status Klien

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

Klien sering menyendiri, tertidak mau berkomunikasi dengan orang lain,
murung, terkadang mausenyum-senyum sendiri, tertawa sendiri .

III. FAKTOR PRESDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

 Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil  Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Trauma
Pelaku/UsiaKorban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik :

Aniaya seksual :

Penolakan :
Kekerasan dalam-
 keluarga :

Tindakan kriminal :

Jelaskan : Gangguan jiwa ini sudah dialami klien sejak 4 tahun yang
lalu dan sudah 2 kali dirawat di RSJ terakhir di rawat tahun
2014 lalu di bawa pulang oleh keluarga setelah dirumah
klientidak dikontrol ke RSJ dan juga tidak teratur
mengkonsumsi obat sehingga klien kambuh lagi dirumah,
lalu klien kembali lagi dirawat dan sampai sekarang ini
klien masih berada di RSJ.
Masalah Keperawatan : Regiment terapeutik inefektif.
Koping keluarga inefektif.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak
Penjelasan : Dalam keluarga hanya klien yang mengalami
gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Klien pernah dituduh

mencuri sepeda motor dilingkungannya sehingga klien di amuk massa
(dicemoohkan lingkungannya).
Masalah Keperawatan : Koping Individu Inefektif
Harga diri rendah

IV. FISIK
 1. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg, N : 96 x/I, S : 37 0 C, P : 20 x/i
2. Ukur :
TB : 163 cm, BB : 45 Kg
3. Keluhan Fisik : Klien tidak memiliki keluhan fisik
Jelaskan : Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak terdapat
permasalahan yang ditemukan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :

: Satu Rumah : Perempuan

Yang Meninggal
: Laki – Laki
: Klien
: Wanita

: Laki – Laki
Yang Meninggal
 Jelaskan : Berdasarkan genogram di atas, dapat dilihat bahwa orangtua klien sudah
meninggal, klien merupakan anak ke 4 dari 8 bersaudara, tidak ada riwayat
keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien menyukai keseluruhan bagian tubuhnya.
b. Identitas Diri : Klien anak ke 4 dari 8 bersaudara.
c. Peran : Klien tidak memiliki peran dan ingin cepat
sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh.
e. Harga diri : Klien merasa tidak berarti dikeluarga terlebih di
lingkungannya semenjak dia pernah
dipermalukan oarang banyak karena dituduh
mencuri mencuri di lingkungannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Selama di Rumah
sakitklien tidak pernah mengikuti kegiatan.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak mau
berhubungan dengan orang lain dan tidak mau bergaul dengan teman –
temannya sekamar maupun selingkungannya dan sering menyendiri
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial :Menarik Diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agam islam. Klien yakin akan
agamanya.
b. Kegiatan ibadah : Klien sekali-kali mau sholat diruangan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Klien mampu mengenakan pakaian dengan baik.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
2. Pembicaraan : Klien masih dapat berbicara dengan baik sesuai dengan
topik yang dibicarakan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
3. Aktivitas motorik : Klien melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
4. Alam perasaan : Klien tampak sedih karena berada di Rumah Sakit Jiwa
dan berpisah dengan keluarga.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
5. Afek : Saat diwawancara klien menunjukkan ekspresi wajahdatar.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.
6. Interaksi SelamaWawancara :Klien tampak kurang kooperatif, kontak mata kurang,
memalingkan wajah kearah lain, sering menunduk.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.
7. Persepsi : Klien pernah mendengar suara suara tidak jelas dan sesekali
mau senyum-senyum sendiri.
Masalah keperawatan : Resiko Tinggi Halusinasi Pendengaran.
8. Proses Pikir :Baik. Karena klien dapatberbicara dengan perawat sesuai dengan topik
pembicaraan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
9. Isi Pikir :Tidak dijumpai pada klien isi pikir (waham).
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
10. Tingkat Kesadaran : Composmentis (sadar)
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
11. Memori :Masih baik. klien masih dapat mengingat kejadian masa lalu hingga
sekarang, dan dapat menceritakannya kepada perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Klien masih dapat berhitung dengan hitungan
sederhana tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
13. Kemampuan Penilaian : Klien mampu mengambil keputusan bila diberi pilihan baik
dan buruk.
 Masalah keperawtaan : Tidak ada masalah.
14. Daya tilikdiri :Klien menyadari bahwa dia sedang sakit dan sedang dirawat di Rumah
Sakit Jiwa.
Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah.

VII. KEBUTUHAN PERSONAL

1. Makan
 Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

 Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien dapat makan dengan mandiri dengan cara

yang baik seperti biasanya. Klien BAB 1x
sehari dan BAK kurang lebih 5x sehari dan
mampu eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan
setelah BAK 3x sehari.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi
 Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama :  2 jam

 Tidur malam lama : 8 jam

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantuan total

 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya Tidak
Ti
da
8. Kegiatan di rumah sakit
k
Mempersiapkan 
m Ya
m
Tidak
Ti a
Menjaga kerapian kamar 
da
a Ya Tidak
m
m
Ti
Mencuci pakaian k Ya
Ti n
p Tidak
pu
da
Pengaturan keuangan m Ya
da u
Tidak
Ti
m
kka m
da
ul
m
Ti
m ulk
9. Kegiatan diluar rumah sakit ai a
da
pu a ai
m
pe
Belanja m
m k ea
m Ya
pu
Tidak
Menjaga kerapian kamar pu
m
ul Ya
bi
m
m
Tidak
m
ai
m a bi
ca pu
Lain-lain ul
m
pe
ul Ya Tidak
ca
ra m
ai
pu
m
ai ra
an ul
pe
m
bi
pe an
VIII. MEKANISME KOPING ai
m
ul
ca
m pe
Adaptif bi
ai
ra
bi m
ca
- Berbicara dengan orang lain : pe
Tidak
an
ca mau bersosialisasi dengan temannya.
bi
ra
m
ra : Tidak mampu.ca
- Mampu menyelesaikan masalah
an
bi
an
- Teknik relaksasi : Tarik napasca dalam. ra
an
- Olahraga : Klien tidak terlalu kooperatif
ra saat melakukan olahraga.
an

Maladaptif
- Minum alkohol : Dulu pasien minum tuak.
- Reaksi lambat/berlebihan : Pasien bereaksi lambat.
- Bekerja berlebihan : Tidak terlalu kooperatif.
- Menghindar : Klien selalu menghindar dari teman-temannya.
- Menciderai diri : Klien menciderai dirinya.
Jelaskan :Klien masih ingin berbicara dengan orang lain walaupun tidak sering.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
- Masalah dengan dukungan kelompok : Klien kurang mendapatkan dukungan dari
teman-temannya karena sering mengasingkan diri.
- Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien merasa malu terhadap
lingkungannya karena pengalaman masa lalunya.
- Masalah dengan pendidikan : Klien tidak ada masalah dengan pendidikan.
- Masalah Pekerjaan : Klien tidak bekerja.
Jelaskan :Klien memiliki masalah dalam berhubungan dengan lingkungan
karena stigma masyarakat terhadap dirinya yang dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri.

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizoprenia Paranoid
Terapi Medik : Haloperidol 1,5 mg (3 x 1)
Diazepam 2 mg (3x1)

XI. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan
Data Subjek:
- Klien tidak mau berhubungan
dengan orang lain dan tidak mau Isolasi sosial : Menarik Diri
bergaul dengan teman – temannya.
sehingga klien tampak menyendiri

Data Objektif:
- Klien tampak menyendiri saat
berada diruangan
- Klien tampak sedih
- Klien suka melamun
 Data Subjek:
- Klien mengatakan pernah sekali
mendengar suara suara. Resiko Tinggi: Halusinasi

Data Objektif:
- Klien tampak menyendiri saat
berada diruangan
- Klien suka melamun
- klin terlihat mau sekali-sekali
senyum

Data Subjektif:
- Klien merasa tidak berarti
dikeluarga terlebih di Harga diri rendah
lingkungannya karena dicemooh
karena dituduh mencuri sepeda
motor di lingkungannya

Data Objektif:
Klien menunduk saat menjawab
pertanyaann perawat

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : Menarik Diri
2. Gangguan Persepsi Sensori : Resiko Tinggi Halusinasi
3. Harga Diri Rendah
XIII. POHON MASALAH

Resiko Tinggi Gangguan Persepsi sensori :Halusinasi

Regiment Isolasi Sosial : Menarik Diri

Koping Keluarga infektif Harga Diri Rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : Menarik Diri
2. Gangguan Persepsi Sensori : Resiko Tinggi Halusinasi
3. Harga Diri Rendah