FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU

Pas Foto
PATROLI KEAMANAN SEKOLAH ANGKATAN I 3x4 Warna
SMA ISLAM MIFTAHUSSA’ADAH

Nama Lengkap : ............................................................................................

Nama Panggilan : ............................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Alamat asal : ............................................................................................
No. Telp/ HP : ............................................................................................
Gol. Darah : ............................................................................................
Penyakit yg pernah/sedang diderita : ............................................................................................
Nama Orang tua : ............................................................................................
Alamat Orang tua : ............................................................................................
No. Telp./ HP Orangtua : ............................................................................................
Pekerjaan Orangtua : ............................................................................................

1. Pengalaman berorganisasi (kepanitiaan, ekstrakurikuler, dll) apa saja ketika si SMP/Mts ?

2. Kenapa anda ingin menjadi Anggota PKS?

3. Apakah yang akan anda lakukan untuk PKS seandainya anda menjadi anggota?

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota PKS Angkatan I 2019, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan akan
mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Parungkuda, Juli 2019

Hormat saya,

(………………………………………..)