Chemical, Electrical, and Radiation Injuries

A. Luka Bakar Akibat Bahan Kimia

Epidemiologi

Luka bakar akibat bahan kimia adalah bentuk yang tidak umum dari luka bakar, terhitung
2,1% hingga 6,5% dari semua penderita luka bakar. Menurut laporan National Burn
Repository tahun 2015 American Burn Association, cedera kimia mewakili 3,4% pasien yang
dirawat rumah sakit yang selama periode 2004 hingga 2015. Biaya rumah sakit rata-rata
untuk pasien dengan luka bakar kimia sekitar $ 30.000, yang secara signifikan lebih rendah
dari luka bakar api atau cedera listrik. Lebih dari 13 juta pekerja di Amerika Serikat berisiko
terpapar bahan kimia pada kulit, terutama bahan kimia yang digunakan dalam pertanian dan
bidang industri. Gangguan kulit yang paling sering dilaporkan akibat kerja, menghasilkan
perkiraan biaya tahunan di Amerika Serikat lebih banyak dari $ 1 miliar.

Secara keseluruhan, luka bakar akibat kimia di Amerika Serikat terjadi dalam proporsi yang
kurang lebih sama di tempat kerja (42,9%) dan di rumah (45,9%), dengan sebagian besar
paparan terkait pekerjaan yang terjadi dalam bidang industri. Insiden tertinggi terjadi pada
populasi laki-laki antara 20 dan 60 tahun, yang mewakili sebagian besar pekerja industri.
Demikian pula, penelitian retrospektif 10-tahun dari 690 pasien luka bakar bahan kimia yang
dirawat di sebuah rumah sakit besar di Cina melaporkan sebagian besar luka bakar akibat
bahan kimia yang terjadi pada kelompok usia 20 hingga 59 tahun (95%), yang paling sering
dikaitkan dengan pekerjaan . Tempat luka bakar yang paling umum adalah ekstremitas atas
(32%), diikuti oleh kepala dan leher (28%), dan ekstremitas bawah (20%) .

Sejumlah besar bahan kimia berbahaya mampu merusak jaringan. Bahaya Peristiwa Darurat
Surveillance database dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit menerbitkan analisis
dari 57.975 luka akibat bahan kimia selama periode 1999 hingga 2008. Bahan kimia yang
paling sering dikaitkan dengan cedera adalah karbon monoksida (2364), amonia (1153),
klorin (763), asam hidroklorat (326), dan asam sulfat (318) . Sebuah studi tahun 2004 tentang
luka bakar akibat bahan kimia yang berhubungan dengan militer yang dirawat di Pusat Medis
Angkatan Darat Brooke melaporkan 52,9% yang dihasilkan dari amunisi (kebanyakan fosfor
putih) , diikuti oleh eksposur asam (9,1%), paparan alkali (6,5%), dan bahan kimia lainnya,
seperti fenol, fluorokarbon, dan pembersih oven (6,2%) .1

Di luar cedera jaringan awal, sisa sekuel luka bakar bahan kimia dapat berupa luka infeksi ,
selulitis, sepsis, dan komplikasi dari jaringan parut. Bertambahnya usia berhubungan dengan
peningkatan komplikasi dari luka bakar bahan kimia (kebanyakan selulitis dan infeksi luka),
dengan anak-anak di bawah usia 2 mengalami insidens terendah (2,5%). Komplikasi dalam
rentang usia 20 hingga 50 tahun berkisar antara 6,4% hingga 6,7%, yang meningkat secara
signifikan setiap dekade lebih dari 50 hingga maksimum 20,9% pada pasien yang lebih tua
dari 80,5 tahun. Sepsis adalah komplikasi paling serius dari luka bakar akibat bahan kimia,
memiliki tingkat keseluruhan sekitar 0,6% . Mortalitas dari luka bakar bahan kimia
 untungnya rendah. Dalam Laporan Tahunan 2014 dari American Association of Poison
Control Centers 'National Poison Data System, 151.796 pasien yang tereksposur bahan
kimia pada kulit dilaporkan ke agen, dan hanya 8 yang terbukti fatal.

Luka bakar bahan kimia jarang terjadi pada anak-anak, terjadi 0,9% dari luka bakar anak
yang dirawat di Parkland Burn Center.7 Ini juga bukan bentuk umum kekerasan anak, dengan
hanya 1,4% luka bakar anak tanpa kecelakaan yang dihasilkan dari kontak kimia.7 Studi lain
di Anak-anak Rumah Sakit Michigan mengelompokkan luka bakar kimia dalam kategori lain
dari 22% pasien anak yang dirawat.

Artikel berikut berfokus pada luka bakar kulit dan mata yang paling sering dihadapi oleh ahli
bedah plastik. Meskipun jalur masuk bahan kimia lewat oral adalah rute yang lebih umum
dari paparan bahan kimia beracun, penyebab dan manajemen berada di luar cakupan artikel
ini. Menurut Laporan Tahunan 2014 dari American Association of Poison Control Centers
'National Poison Data System, rute paparan biasanya lewat menelan (83,7% kasus), diikuti
oleh oleh paparan dermal (7,0%), inhalasi / hidung (6,1% ), dan okular (4,3%)

Manajemen Luka bakar bahan kimia

Pendekatan umum untuk pasien dengan luka bakar bahan kimia melibatkan keamanan tempat
untuk menolong, pelindung penolong dari paparan ,mengeluarkan pasien dari paparan,
menghilangkan pakaian dan perhiasan yang diperlukan, dan menghilangkan bahan kimia
kering dengan instrumen yang sesuai. Kapur kering khususnya harus disikat sebelum di
irigasi, karena mengandung kalsium oksida yang bereaksi dengan air untuk membentuk
kalsium hidroksida, merupakan alkali yang kuat. Berbeda dengan luka bakar termal,
banyaknya bahan kimia akan terus menyebabkan cedera hingga bahan kimia telah dilepaskan,
sehingga pembersihan segera agen penyebab sangat penting dalam rencana perawatan.

Untuk sebagian besar luka bakar bahan kimia, irigasi yang berlebihan dengan air atau normal
saline merupakan pengobatan awal. Pengecualian pada unsur logam dan mungkin fenol.
Unsur logam merupakan unsur yang menghasilkan reaksi eksotermik ketika dikombinasikan
dengan air, sedangkan irigasi dengan air dari fenol dapat menyebabkan infiltrasi yang lebih
dalam ke jaringan. Irigasi secara hati-hati terhadap luka bakar kimia di bawah tekanan
rendah sangat penting, karena irigasi tekanan yang lebih tinggi dapat menyebabkan infiltrasi
kimia yang lebih dalam ke dalam kulit dan tempat pasien dengan penolong bersisko bisa
terkena percikan luka/bahan kimia. Air hangat sering disarankan. Irigasi harus segera
dimulai, karena penanganan awal di lapangan telah dikaitkan dengan penurunan keparahan
luka bakar dan waktu rawat inap yang lebih pendek. Irigasi harus dimulai dari mata dan
wajah, yang akan mencegah inhalasi atau konsumsi bahan kimia lebih lanjut. Penagnanan
harus dilanjutkan sampai pH pada permukaan kulit netral, yang mungkin membutuhkan
waktu 2 jam atau lebih dalam kasus luka bakar alkali. Idealnya, pH pada permukaan kulit
harus diukur 10 hingga 15 menit setelah penghentian irigasi. Kertas lakmus, jika tersedia,
sangat ideal untuk pengukuran ini. Bahan netralisasi umumnya tidak direkomendasikan
karena mengingat potensi reaksi eksotermis terjadi antara 2 zat. Keterlambatan dalam
 memperoleh bahan penetral juga akan memungkinkan untuk cedera jaringan yang lebih
dalam jika air sudah tersedia.

Cedera pada okular harus diirigasi dengan metode yang sama menggunakan air atau normal
saline sampai pH netral tercapai. Amonia yang terkonsentrasi dapat menginduksi cedera
anterior struktural yang parah dalam waktu 1 menit paparan, sedangkan alkali dapat
menyebabkan cedera lebih dalam 3 sampai 5 minutes.

Manajemen awal cedera fenol juga agak kontroversial, dengan beberapa alasan irigasi yang
dapat meningkatkan penyebaran dan penetrasi senyawa pada kulit Polyethylene glycol
(PEG) memiliki sifat hidrofilik dan hidrofobik, yang mungkin merupakan metode
dekontaminasi fenol yang ideal. Namun, penelitian pada hewan belum menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam kadar plasma fenol ketika luka bakar diairi dengan PEG
atau air.11 Lebih lanjut, hal ini disebabkan karena kelangkaan ketersediaan fenol di lokasi
luka bakar. irigasi dengan air lebih sering disarankan.

Luka Bakar Akibat Alkali

Anhidrat amonia, kalsium oksida / hidroksida (kapur), dan natrium atau kalium hidroksida
(alkali) adalah contoh alkali yang umum digunakan dalam aplikasi industri atau rumah.
Kapur ditemukan dalam semen dan plester, adalah penyebab paling umum dari luka bakar
alkali. Bahan tersebut mampu menghasilkan luka bakar dengan kedalaman terbatas karena
pengendapan sabun kalsium dalam lemak yang membatasi penetrasi lebih lanjut. Amonia
dan alkali tidak menghasilkan efek ini dan menunjukkan luka jaringan yang lebih dalam dan
lebih parah.

Anhydrous ammonia adalah gas yang tajam dan tidak berwarna yang digunakan dalam
produksi pupuk, tekstil sintetis, dan metamfetamin. Ini adalah cedera yang paling umum
yang terkait dengan produksi metamfetamin secara ilegal, dengan melihat kemajuan dalam
dekade terakhir. Anhydrous ammonia biasanya disimpan di dalam bejana yang dingin,
sehingga kebocoran dapat menyebabkan kerusakan kimia dan cedera akibat dingin secara
bersamaan. Destruksi jaringan terkait dengan produksi amonium hidroksida, dan lebih
spesifik lagi pada konsentrasi ion hidroksil. Kerusakan yang terjadi adalah produk nekrosis
liquefaktif, yang menghasilkan derajat luka bakar dari superfisial hingga jaringan terdalam .
Anhidrat amonia dikenal memiliki afinitas yang sangat tinggi untuk membran mukosa.
Cedera terkait mukosa, seperti hemoptisis, faringitis, edema paru, dan bronkiektasis,
semuanya berhubungan dengan paparan amonia anhidrat. Paparan dari inhalasi sangat
beracun. Laporan dari korban massal 2013 di Cina yang melibatkan amonia anhidrat
menggambarkan 58 karyawan yang terpajan, 10 di antaranya meninggal di tempat kejadian
akibat cedera inhalasi, 5 lainnya meninggal dalam perjalanan ke rumah sakit, dan sisanya
menderita berbagai tingkat infeksi paru dan gagal nafas.

Anhidrat amonia larut dalam air, sehingga penanganan awal dengan irigasi menggunakan air
yang banyak . Karena alkali cenderung bertahan lama dan menetap pada jaringan dalam
periode yang lama, maka pengulangan irigasi harus dilakukan setiap 4 hingga 6 jam selama
 24 jam pertama. Ventilasi mekanis akan diperlukan untuk pasien dengan luka bakar pada
wajah atau faring. Paparan alkali pada mata harus diirigasi dengan air atau saline hingga
pH konjungtiva turun menjadi kurang dari 8,5.

Asam Hydrofluoric (HF)

Asam organik dan anorganik berfungsi dengan melepaskan H + dan bereaksi dengan protein
dermal, yang menghasilkan nekrosis koagulatif pada kulit. Hydrofluoric acid (HF) umumnya
digunakan dalam industri penyulingan minyak bumi untuk menghasilkan bensin. Ini juga
banyak digunakan dalam manufaktur kimia dan elektronik, pembuatan kaca, dan peleburan.
Larutan encer ditemukan dalam penghilang karat dan produk pembersih logam.

HF memiliki mekanisme kerja yang unik untuk asam. Lebih dari sekedar pelepasan ion H +
bebas selama proses disosiasi, ion basa konjugat fluoride yang bebas dianggap bertanggung
jawab untuk sebagian besar cedera jaringan. Mirip dengan alkali kuat, ion H + bebas akan
mencari asam lemak, dan akan menghasilkan saponifikasi lemak dan nekrosis liquefaktif.
Ion fluoride bebas juga mempengaruhi kation kalsium dan magnesium dalam serum,
menghasilkan hipokalemia sistemik dan hipomagnesemia. Hipokalemia juga bisa terjadi
akibat inhibisi enzim natrium-kalium ATPase dan siklus Krebs

Kerusakan jaringan yang bersifat progresif, yang dapat bertahan selama berhari-hari jika
tidak diobati. Nyeri mungkin segera atau lambat ada, tergantung pada besarnya eksposur,
dan respon kulit yang terkena akan mengeraskan dan membuat bentuk luka yang tidak
beraturan sehingga menjadi eskar nekrotik. Gejala sistemik mungkin termasuk mual, nyeri
perut, dan fasikulasi otot. Pada kasus lanjut, perpanjangan gelomang QT, hipotensi, dan
aritmia ventrikel dapat terjadi karena gangguan elektrolit yang parah.

Sesuai dengan penanganan awal dari kebanyakan luka bakar kimia, irigasi segera
diindikasikan. Asam umumnya membutuhkan waktu irigasi lebih pendek daripada alkali,
yang dalam kasus HF adalah sekitar 15 hingga 30 menit. Lepuhan kulit harus didebridakan
untuk menhilangkan asam yang terperangkap di bawah epitelium yang terdeskuamasi.
Dalam kasus luka bakar HF yang lebih parah, detoksifikasi ion fluoride menggunakan
kalsium glukonat.Kalsium glukonat meningkatkan pembentukan garam kalsium yang tidak
larut, yang dapat dicuci dari permukaan kulit.

Kalsium glukonat dapat diberikan dengan injeksi intravena atau intraarterial, secara topikal
dengan 2,5% gel, atau infiltrasi subkutan langsung dengan larutan 5% hingga 10%.
Pemberian topikal, meskipun efektif untuk eksposur superfisial, tidak mampu menetralisir
luka bakar yang lebih dalam karena impermeabilitas senyawa kalsium. Infiltrasi subkutan
dapat digunakan untuk luka bakar lokal, yang melibatkan injeksi 0,5 mL per sentimeter
kubik melalui jarum berukuran 27-30. Luka bakar HF bisa diobati dengan infiltrasi
langsung, meskipun blok saraf regional diperlukan untuk anestesi yang memadai selama
prosedur. Bersamaan dengan risiko iskemia akibat penyempitan arteri, pemberian sistemik
kalsium glukonat direkomendasikan untuk HF burns. Injeksi intravena atau intraarterial
dengan kalsium glukonat 10% umumnya memerlukan perawatan unit perawatan intensif,
 telemetri, dan pemantauan ketat kadar kalsium serum. Kalsium klorida juga dapat digunakan,
meskipun akses vena sentral diperlukan. Besarnya paparan dermal tidak perlu ekstensif
untuk komplikasi sistemik untuk berkembang. Kebocoran HF yang disebabkan oleh terbalik
truk tangki di Cina pada tahun 2014 bertanggung jawab atas kurang dari 5% total luas
permukaan tubuh (TBSA) luka bakar parsial dan dalam pada 4 orang, semuanya dirawat
cedera inhalasi dan hipokalsemia berat.

Fosfat Putih
Fosfor putih adalah senyawa non-logam yang banyak digunakan dalam pembuatan amunisi,
kembang api, pupuk, dan produksi metamfetamin ilegal. Hal ini hadir di seluruh arsenal
militer. Fosfor akan automatis menyala dengan oksigen atmosfer pada suhu lebih besar dari
30 ° C, membentuk fosfor pentoksida yang kemudian terhidrasi dengan paparan udara
sehingga membentuk asam fosfat.

Cedera jaringan oleh fosfor putih disebabkan oleh luka bakar termal dan kimia. Fosfor
bereaksi eksotermik dengan kulit, melepaskan panas dan menyebabkan luka bakar termal.
Kedua pentoksida fosfor dan asam fosfat mampu memicu luka bakar kimia. Gangguan
metabolik akibat pengikatan kalsium dan hipokalemi telah dilaporkan dari penyerapan fosfor
putih, seperti bradikardia, perpanjangan QT, dan abnormalitas gelombang ST dan T. Dalam
kasus ini, kalsium glukonat mungkin diperlukan untuk mempertahankan kadar kalsium
plasma.

Banyak yang merekomendasikan penggunaan solusi yang mengandung tembaga untuk

menetralisir fosfor putih. Tembaga bereaksi dengan fosfor membentuk fosfat tembaga
hitam, yang lebih mudah dihilangkan. Tembaga sulfat juga mengurangi potensi oksidasi
fosfor akibatnya dapat membatasi cedera jaringan yang lebih dalam. Namun, percobaan
laboratorium telah menunjukkan tidak ada manfaat larutan tembaga dibandingkan salin saja,
dan umumnya kurang tersedia daripada air atau garam fisiologis Pengalaman masa perang
dengan luka bakar fosfor putih menunjukkan keampuhan yang baik dengan air saja.

Fenol
Fenol (asam karbol) adalah hidrokarbon aromatik yang berasal dari tar batubara. Ia memiliki
suatu karakteristik bau yang kuat dan manis yang dapat dideteksi pada luka bakar. Phenol
memiliki sejarah penting dalam operasi dari percobaan oleh Joseph Lister pada tahun 1867
karena sifat aseptik dan kemampuannya untuk mendesinfeksi instrumen bedah. Phenol
digunakan dalam produksi berbagai produk industri, seperti bahan peledak, pupuk, cat, karet,
resin, dan tekstil. Fenol juga digunakan dalam berbagai sabun komersial, semprotan, dan
salep sebagai antiseptik kuman. Larutan fenol encer juga biasa digunakan oleh ahli bedah
plastik sebagai bahan kimia wajah, yang biasanya dicampur dengan air, sabun, dan minyak
puring (croton oil). Cairan fenol digunakan secara topikal untuk menghasilkan pembakaran
dengan ketebalan parsial yang terkontrol. Setelah penyembuhan, reorganisasi kolagen dermal
meningkatkan penampilan wajah yang keriput, keratosis aktinik, dan pigmentasi tidak
beraturan.
 Fenol yang terkonsentrasi dan turunannya sangat reaktif dengan kulit, dapat menginduksi
cedera jaringan oleh denaturasi protein dan nekrosis koagulatif. Setelah kontak awal,
nekrosis koagulatif dari papillary dermis dapat berfungsi untuk menunda penetrasi jaringan
yang lebih dalam, hal ini menyebabkan pentingnya irigasi dini. Paparan fenol Dermal dapat
menyebabkan tingkat luka bakar dari iritasi hingga dermatitis hingga luka bakar yang sangat
dalam . Pigmentasi gelap yang tidak normal juga dapat terjadi akibat eksposur fenol yang
encer. Karena sifat anestetiknya, kerusakan jaringan yang luas dapat terjadi sebelum nyeri
dirasakan.

Phenol tidak larut dalam air, dan ada kekhawatiran bahwa irigasi yang tidak memadai hanya
akan menyebarkan bahan kimia di area kulit yang tidak terluka, yang mengakibatkan area
luka bakar yang lebih besar dan penyerapan sistemik yang lebih besar. PEG berfungsi
sebagai pelarut hidrofobik, yang lebih mudah melarutkan fenol. PEG biasanya tersedia di
apotek rumah sakit dan mungkin obat penawar yang lebih disukai untuk luka bakar akibat
fenol, meskipun ini agak kontroversial. Meskipun mekanisme ini dipahami, studi klinis
netralisasi fenol dengan PEG kurang. Dalam sebuah studi tahun 1978 terhadap babi akut
yang terpapar dengan fenol, kadar fenol plasma tidak berbeda secara signifikan pada babi
yang didekontaminasi dengan PEG atau air. Jadi, seperti kebanyakan luka bakar kimia,
pengobatan awal yang disarankan adalah irigasi berlebih dengan air sampai PEG tersedia.
Irigasi harus dilanjutkan dengan PEG atau air karena larutan fenol encer lebih mudah diserap
melalui kulit. Irigasi air tidak boleh ditunda sembari menunggu ketersediaan PEG. Dalam
serangkaian kasus dari 4 pasien dengan luka bakar fenol yang luas di Cina, penggunaan air
dan PEG telah digunakan.

Toksisitas sistemik dari keracunan fenol juga dapat terjadi, pada sistem kardiovaskular dan
saraf pusat sangat terpengaruh. Gejala neurologis termasuk perubahan status mental,
kelesuan, kejang, atau koma. Toksisitas kardiovaskular dapat muncul sebagai bradikardi atau
takikardia. Hipotensi, hipotermia, dan asidosis metabolik dapat terjadi dengan eksposur yang
parah. Pengobatan toksisitas sistemik sangat mendukung dengan resusitasi cairan dan
vasopressor sesuai kebutuhan.

Trauma Kimia Mata

Luka bakar kimia pada mata dan kelopak mata sering menjadi penyebab kunjungan ke ruang
gawat darurat, dengan total sekitar 2 juta kasus per tahun. Kira-kira 15% hingga 20% dari
luka bakar wajah melibatkan mata, dan cedera okuler merupakan penyebab utama kedua dari
penurunan visus di Amerika Serikat setelah katarak. Serupa dengan cedera kimia kulit,
paparan alkali lebih umum dan umumnya menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih
dalam dan lebih serius daripada asam. Bahan yang umummnya di rumah tangga termasuk
baterai mobil, pembersih kolam renang, deterjen, amonia, pemutih, dan pembersih
saluran/pipa. Pasien dapat mengeluhkan penglihatan menurun, sakit mata, blepharospasm,
konjungtivitis, dan fotofobia. Dalam kasus luka bakar alkali yang parah, bola mata bisa
tampak putih karena iskemia konjungtiva dan pembuluh darah sklera.
 Cedera alkali seperti kapur dan amonia mampu berpenetrasi langsung ke mata, melukai
stroma dan endotelium serta struktur intraokular seperti iris, lensa, dan korpus siliaris.
Cedera asam umumnya kurang parah karena pengendapan langsung dari protein epitel
memberikan penghalang pelindung untuk penetrasi intraokular. Cedera periokular umum
terjadi, di mana kedalaman cedera sering berkorelasi dengan pembentukan eskar luka.
Debridemen jaringan periokular yang devitalized adalah penting untuk melindungi
permukaan okular dari paparan keratopathy dan ulserasi kornea. Cedera dermal yang
mendalam dapat menyebabkan ectropion sicatricial, yang sering membutuhkan tarsorrhaphy
atau eksisi dan cangkok kulit dengan ketebalan penuh.

Luka bakar okular dikategorikan ke dalam 4 kelas, dengan grade IV mewakili yang paling
parah. Grade I luka bakar dikaitkan dengan hyperemia, ecchymosis konjungtiva, dan defek
pada epitel kornea. Luka bakar kelas II termasuk kekeruhan pada kornea. Luka bakar derajat
III berhubungan dengan penetrasi yang lebih dalam ke kornea dan hadir dengan midriasis,
perubahan warna kelabu pada iris, pembentukan katarak dini, dan iskemia dalam kurang dari
setengah limbus. Luka bakar kelas IV tampak serupa dengan grade III tetapi dengan iskemia
yang melibatkan lebih dari setengah limbus. Mereka juga terkait dengan nekrosis bulbar dan
konjungtiva tarsal.

Irigasi segera dengan air adalah terapi awal untuk cedera okular, mulai dari tempat kejadian
dan berlanjut ke unit gawat darurat. Penelitian pada hewan secara konsisten menunjukkan
hasil yang lebih baik ketika mata dibilas lebih awal dan menyeluruh setelah paparan kimia,
berkaitan dengan netralisasi progresif pH dengan volume air. Irigasi berkepanjangan paling
baik dicapai dengan menggunakan tubing intravena dan lensa polymethylmethacrylate
(Morgan), meskipun ketika alat tersebut tidak tersedia, penting untuk menjaga kelopak mata
diatrik kebelakang untuk memastikan irigasi yang adekuat dari konjungtiva dan kornea.

B. Luka Bakar akibat Listrik

Landasan Klinis

Sebagai salah satu cedera paling dahsyat dan melemahkan yang dirawat di pusat luka bakar,
cedera listrik meliputi 4% dari semua penyebab yang dilaporkan. Ahli bedah luka bakar harus
mengingat bahwa cedera listrik itu unik karena dapat menyebabkan luka bakar eksternal dan
kilatan tetapi juga luka bakar internal dari arus, yang dapat membakar tulang dan otot yang
melekat pada tulang. Cedera listrik lebih sering terjadi pada orang dewasa daripada anak-
anak karena sebagian besar hasil dari paparan pekerjaan. Pasien yang memiliki cedera listrik
tegangan tinggi, didefinisikan sebagai lebih besar dari 1000 V, berada pada risiko tinggi
cedera patah tulang belakang karena tetani dan membutuhkan imobilisasi penuh hingga
cedera vertebral dapat disingkirkan. Penolong juga harus mengevaluasi pasien dengan
cedera tegangan tinggi untuk kerusakan jantung. Cedera otot langsung dari aliran arus dapat
menyebabkan gross mioglobinuria , membutuhkan resusitasi cairan yang lebih agresif. Pasien
dengan mioglobinuria berat sering membutuhkan fasciotomy dari anggota badan yang
terkena, dan cedera listrik yang parah sering membutuhkan pemantauan di unit perawatan
intensif. Tulang memiliki konduktansi daya hantar tertinggi, dan aliran listrik di sepanjang
kerangka, menyebabkan nekrosis otot yang signifikan yang berdekatan/menempel pada
tulang. TBSA tidak selalu terkait dengan prognosis, dan TBSA tidak mengukur kerusakan
jaringan dalam pada cedera listrik. Luka masuk dan keluar harus dinilai ketika mengevaluasi
ekstremitas mana yang harus dimonitor secara ketat untuk sindrom kompartemen.

Cedera termal terjadi karena listrik dapat menghasilkan suhu lebih dari 100 ° C.
Elektroporasi terjadi ketika gaya listrik menggerakkan air ke dalam membran lipid,
menyebabkan sel pecah. Resistensi jaringan dalam urutan menurun termasuk tulang, lemak,
tendon, kulit, otot, pembuluh, saraf. Pemanasan tulang hingga suhu tinggi akan membakar
struktur sekitarnya, seperti otot, yang menjadi alasan pembengkakan otot dan sindrom
kompartemen sering terjadi pada cedera listrik tegangan tinggi.

Arus bolak-balik (AC) menyebabkan kontraksi otot tetanik dan fenomena “No Let Go”.
Fenomena ini terjadi karena kontraksi simultan (kuat) pada fleksor lengan bawah dan
(lemah) ekstensor lengan bawah. Arus yang mengalir melalui jaringan dapat menyebabkan
luka bakar pada luka masuk / keluar dan cedera tersembunyi pada jaringan dalam. Aliran
listrik lebih dominan berjalan sepanjang jalur resistensi rendah , yaitu akan melewati jaringan
lunak, hubungan tulang dengan resistensi tinggi, dan akan berjalan sepanjang tulang sampai
keluar ke tanah. Cedera vaskular terhadap nutrisi arteri dan kerusakan lapisan intima dan
media pembuluh darah dapat menyebabkan trombosis.

Paparan listrik dapat menyebabkan cedera yang signifikan pada sistem organ lain selain kulit
dan sistem muskuloskeletal. Dari sudut pandang jantung, aritmia sering terjadi di tempat
kejadian (tegangan apa pun) atau di rumah sakit (tegangan tinggi ≥1000). Irama jantung harus
dipantau terus menerus selama setidaknya 24 jam jika cedera jantung dicurigai di tempat
kejadian atau jika cedera tegangan tinggi telah terjadi. Fibrilasi ventrikel dan asistol adalah
yang paling umum, dan ACLS harus segera dilakukan. Spasme arteri koroner dan cedera
myocardial dan infark juga telah dijelaskan. Ritme jantung normal saat masuk, namun berarti
disritmia tidak mungkin terjadi , dan dengan demikian, pemantauan 24 jam tidak diperlukan.
Selain itu, cedera pada organ padat, perforasi usus akut, dan batu empedu setelah
mioglobinuria telah dijelaskan dan harus dipantau. Mioglobinuria terjadi karena gangguan
sel-sel otot. Mioglobinuria dari penyebab lain membutuhkan peningkatan cairan
Yang masuk ; Namun, resusitasi pada luka bakar biasanya memberikan cairan yang cukup.
Katarak juga merupakan efek merugikan jangka panjang dari cedera listrik, yang memerlukan
evaluasi dan tindak lanjut oftalmologi.

Ketika membawa pasien ke ruang operasi untuk debridemen dan pencangkokan cedera listrik,
dokter harus melakukan debridemen serial dan memungkinkan jaringan sepenuhnya sembuh.
Cedera ini akan sering berevolusi dengan nekrosis otot progresif dari waktu ke waktu,
sehingga pencangkokan awal (dalam minggu pertama) sering gagal untuk menutup luka
bakar sepenuhnya. Cedera ini memiliki kesamaan dalam penghancuran cedera, dan dengan
demikian, beberapa perjalanan ke ruang operasi untuk debridemen tidak boleh dipandang
sebagai kegagalan
Patofisiologi

Luka bakar listrik memiliki potensi untuk 3 jenis cedera: (1) Cedera listrik yang disebabkan
oleh aliran arus; (2) Luka loncatan dari loncatan arus listrik dari sumber listrik ke objek; dan
(3) Cedera api karena pembakaran pakaian atau sekitarnya. Loncatan listrik terjadi pada suhu
hingga 4000 ° C dan dapat menciptakan luka slash seperti yang terlihat pada lambang tukang
listrik. Dokter harus mengingat bahwa kekuatan listrik dapat melempar pasien, sehingga
menyebabkan trauma tambahan, gendang telinga pecah, dan memar organ internal. Listrik
mengalir melalui jaringan dengan resistensi terbesar, yang pada manusiayaitu tulang. Secara
umum, tingkat keparahan cedera berbanding terbalik dengan luas penampang bagian tubuh
dengan daerah yang paling parah terlihat di pergelangan tangan dan pergelangan kaki dan
menurun secara proksimal. Jaringan dan daerah yang lebih dalam antara 2 tulang (tibia dan
fibula; ulna dan jari-jari) juga mempertahankan panas ke tingkat yang lebih besar. Cedera
vaskular makroskopis dan mikroskopik dapat terjadi dengan segera dan sering bersifat
irreversible.

Kriteria Penerimaan

Semua pasien dengan cedera tegangan tinggi, adanya perubahan elektrokardiograf (EKG) ,
kehilangan kesadaran, atau perhatian untuk sindrom kompartemen ekstremitas adalah
indikasi standar untuk masuk perawatan. Namun, pasien dengan cedera tegangan rendah dan
EKG normal dapat dipulangkan jika tidak ada indikasi lain. Meskipun durasi pemantauan
setelah masuk tidak diketahui, sebagian besar laporan merekomendasikan 24 jam setelah
masuk jika tidak ada kelainan EKG.

Evaluasi Ekstremitas

Mengingat bahwa luka masuknya cedera listrik sering melibatkan bagian atas atau bawah
ekstremitas dan akan merusak sindrom kompartemen, ahli bedah harus sangat waspada saat
mengevaluasi pasien cedera listrik. Evaluasi tambahan harus dilakukan pada pasien yang
datang dengan kehilangan kesadaran atau yang diintubasi di lapangan. Tidak seperti sindrom
kompartemen dari luka bakar akibat api, di mana jaringan yang menyempit adalah eschar
pembakaran, jaringan yang menyempit pada pasien cedera listrik adalah fascia yaitu ketika
otot membengkak setelah terapapr panas oleh arus yang mengalir melalui tulang. Tanda-
tanda sindrom kompartemen dari cedera listrik mirip dengan penyebab lain sindrom
kompartemen dengan nyeri pada ekstensi pasif sebagai tanda yang paling khas. Tanda-tanda
tambahan termasuk nyeri di luar pemeriksaan, paresthesia, dan pulselessness. terakhir,
bagaimanapun,i pada proses tahap akhir. Pada pasien yang tidak dapat berpartisipasi dalam
pemeriksaan, setiap mekanisme memerlukan konsultasi oleh ahli bedah plastik atau tangan
dan pengukuran tekanan kompartemen. Setiap tekanan absolut yang lebih besar dari 30atau
tekanan kompartemen diastolik kurang dari 30 menunjukkan sindrom kompartemen.
Fasciotomies harus dilakukan pada sindrom kompartemen, bertujuan untuk mendekompresi
semua kompartemen yang terkena.
Fasiotomi pada extremitas atas

Ada 4 kompartemen di lengan bawah (superficial volar, volar dalam, punggung, mobile wad)
dan 10 kompartemen di tangan (4 dorsal interossei, 3 palmar interossei, hypothenar, thenar,
dan adductor pollicis). Ketika menandai sayatan, dokter bedah harus menggabungkan
pengetahuan anatomi ini. Di tangan, semua kompartemen dapat diakses melalui 4 insisi yang
terpisah: 2 insisi sepanjang dorsal metacarpal kedua dan keempat, dan masing-masing 1 pada
persimpangan nila-glabrous dari eminensa thenar dan hipotenar (Gambar 1). Selain itu,
pelepasan terowongan karpal sering dilakukan pada saat yang sama dengan menggunakan
insisi terowongan karpal standar yaitu 2 hingga 3 cm di sepanjang persimpangan garis sejajar
dengan sisi jempol ulnaris (garis kardinal Kaplan) dan bagian radial dari sinar keempat (Gbr.
2). Gambaran klasik fasciotomy lengan bawah meliputi S dimulai malas 1 cm proksimal dan
2 cm lateral epikondilus medial dan dilakukan secara obliquely melintasi fossa antecubital
menuju gumpalan mobile dan kemudian melengkung distal dan ulnaris mencapai garis tengah
di lengan bawah di persimpangan mid dan distal sepertiga lengan bawah dan kemudian terus
distal hanya ulnar ke palmaris tendon dan kemudian distal menggabungkan Guyon kanal dan
terowongan karpal. Pelepasan Volar harus mencakup kompartemen pronator quadratus dan
deep flexor juga. Seringkali escharotomy ulnar yang terpisah diperlukan untuk cedera listrik
dengan luka bakar bersamaan (Gambar 3). Studi terbaru, telah menunjukkan bahwa sayatan
yang lebih kecil (Gambar. 4) sepanjang malas S mungkin cukup untuk melepaskan
kompartemen volar tanpa banyak morbiditas atau komplikasi penyembuhan luka.
Kompartemen dorsal dilepaskan dengan sayatan antara epikondilus lateral dan styloid ulnar.
Untuk memungkinkan penyembuhan yang lebih baik, penulis biasanya membuat "sandal
Romawi" yang dibuat dari lilitan pembuluh darah , yang menerapkan traksi lembut ke tepi
luka untuk mencegah kulit mundur dan meminimalkan celah. Berdasar angka, tidak ada
kompartemen fasia yang benar, dan dengan demikian fasciotomy tidak diindikasikan. Namun,
jika eschar melingkar di sekitar digit, penulis merekomendasikan pelepasan radial dan ulnar
dari Eschar lebih dorsal ke jalannya bundel neuro-vascular.

Fasiotomi pada extremitas bawah

Diagnosis sindrom kompartemen di ekstremitas bawah mirip dengan diagnosis di ekstremitas

atas. Ada 4 kompartemen pada ekstremitas bawah: posterior superfisial, posterior dalam,
lateral, anterior. Kompartemen-kompartemen ini dapat dilepaskan melalui double insisi
fasciotomy dengan satu sayatan yang berpusat di antara shaft fibula dan puncak tibia yang
melapisi septum intramuskular antara kompartemen anterior dan lateral. Setelah kulit diinsisi,
flap subkutan dikembangkan secara medial dan lateral untuk mengekspos fasia septum
intramuskular (IM) dan fasia kompartemen anterior dan lateral. Perawatan harus diambil
untuk menghindari cedera pada saraf peroneal. Insisi medial ditempatkan 2 cm medial ke
tibia antara IM septum anterior dan puncak tibial, Hati-hati terhadap vena dan saraf saphena.
Kompartemen posterior superfisial didekompresi oleh insisi gastrocnemius fascia, dan
 kompartemen posterior yang dalam didekompresi dengan membagi perlekatan dari soleus ke
tibia, sehingga memberikan akses ke otot tibialis posterior.

Evaluasi Jantung

Indikasi untuk pemantauan jantung termasuk kelainan EKG atau bukti iskemia,
Adanya disritmia sebelum atau sesudah masuk ruang gawat darurat, kehilangan kesadaran,
dan resusitasi jantung-paru di lapangan. Sebagian besar penelitian merekomendasikan
pemantauan selama 24 hingga 48 jam. Aritmia yang paling umum termasuk perubahan ST-T
nonspesifik dan fibrilasi atrium. Kerusakan dan disritmia miokard terlihat segera setelah
cedera, dan sayangnya, troponin tidak selalu merupakan diagnostik yang berguna untuk
cedera miokard.

Evaluasi Ginjal

Meskipun mioglobinuria sering terlihat pada pasien dengan cedera listrik berat, insiden gagal
ginjal kecil. Perawatan serupa dengan pasien luka bakar lainnya dimana resusitasi yang tepat
sangat penting. Secara historis, pasien diberi mannitol dan natrium bikarbonat dalam upaya
untuk membasakan urin; Namun, penelitian telah gagal menunjukkan hasil yang lebih baik
daripada protokol resusitasi standar. Secara umum, pasien cedera listrik dengan urin berwarna
gelap harus menerima solusi Ringers Laktat untuk mempertahankan output urin ganda
dengan tingkat tujuan sekitar 100 mL / jam. Jika urin tidak membaik, dokter harus
mengevaluasi untuk iskemia dan nekrosis otot yang sedang berlangsung. Setelah
mioglobinuria hilang, cairan harus dititrasi kembali ke target output urin 30 hingga 50 mL /
jam.

Komplikasi Sekunder Cedera Listrik

Pembentukan katarak merupakan komplikasi umum setelah cedera listrik dan telah
dipublikasikan terjadi pada 5% hingga 20% pasien cedera listrik. Konsultasi oftalmologi
awal serta follow-up pasca-perawatan sangat penting untuk pasien-pasien ini karena katarak
dapat muncul dalam waktu yang lebih lambat Komplikasi neurologis sentral dan perifer juga
umum dan rata-rata dari kelumpuhan ke Guillain-Barré, paresis, dan mielitis transversal.
Manifestasi sentral termasuk perubahan kognitif dan emosional

Terapi Luka bakar Akut Pada Cedera Listrik

Setelah stabilisasi dan resusitasi pasien cedera listrik, perawatan luka bakar dangan prinsip
umum diterapkan pada populasi pasien. Secara umum, debridemen dini masih menjadi pusat
perawatan luka bakar listrik. Untuk cedera listrik, cedera yang lebih dalam pada otot mungkin
tidak terlihat pada debridemen awal. Dengan demikian, debridemen serial dengan penutupan
luka vakum dibantu sementara (VAC) atau penggantian dressing membantu mempercepat
 waktu untuk luka untuk sepenuhnya sembuh dengan sendirinya sebelum graft otomatis.
Dokter bedah juga dapat menggunakan penutupan sementara dengan allograft sebagai "tes"
untuk melihat apakah dataran luka sudah siap. Jika allograft memiliki kerja bagus, maka
kemungkinan luka siap untuk graft otomatis. Ketebalan autograft harus ditentukan oleh lokasi
cedera dengan cangkok split-ketebalan tebal yang digunakan pada tangan dan wajah
(ketebalan 0,014 hingga 0,018 inci).

Tantangan Rekonstruksi Cedera Listrik

Luka bakar dapat menyebabkan rongga mulut menjadi masalah umum luka bakar serius pada
anak kecil karena mereka mengunyah kabel listrik, menyebabkan luka pada komisura mulut.
Perawatan termasuk manajemen konservatif dengan terapi okupasi dan pemantauan orang tua
untuk perdarahan dari artery labialis. Rekonstruksi berikutnya dari commissure oral paling
baik ditangani dengan V-Y atau flap lidah ventral. Cedera saraf perifer terlihat sering setelah
cedera listrik. Jika pasien memiliki gejala neuropati perifer yang kompresif, operasi korektif
dekompresi harus dilakukan. Konsekuensi akhir dari cedera listrik, mirip dengan luka bakar
termal yang parah, termasuk kontraktur sendi dan osifikasi heterotopic (HO). HO dapat
dilihat lebih sering pada pasien cedera listrik yang menunjukkan jumlah besar gangguan dan
korelasi yang diketahui antara keparahan cedera dan HO. HO paling sering terlihat ketika
ekstremitas atas terlibat, dan paling sering terlihat di siku. Saat ini, tidak ada strategi
diagnostik atau profilaksis awal untuk komplikasi yang sulit ini

C. Luka Bakar Akibat Radiasi

Landasan klinis

Sejak dunia diperkenalkan dengan kekuatan senjata nuklir pada tahun 1945 dengan
pemboman Hiroshima dan Nagasaki, dunia telah berubah selamanya. Kekuatan senjata nuklir
terlihat secara langsung, dan dampak radiasi dan dampaknya terhadap cedera mulai terlihat.
Dari pemboman Hiroshima dan Nagasaki, banyak pelajaran penting yang dipelajari. Salah
satunya adalah bahwa kedekatan dengan detonasi berdampak langsung terhadap kematian
dengan tingkat kematian 86% pada 0,6 mil dari titik nol, dan itu menurun menjadi 27% pada
0,6 hingga 1,6 mil, dan kemudian 2% untuk mereka 1,6 hingga 3,1 mil jauhnya. Selain itu,
angka kematian tertinggi selama 20 hari pertama. Dari 122.338 korban jiwa di Hiroshima,
68.000 terjadi dalam jangka waktu tersebut. Dari 197.743 orang yang selamat, 79.130 luka-
luka, dan sisanya 118.613 orang tidak terluka. Diperkirakan bahwa mereka yang terluka di
Hiroshima berisi 90% dengan luka bakar, 83% dengan cedera traumatis, dan 37% dengan
cedera radiasi

Kehancuran senjata-senjata ini sangat besar dan memiliki beberapa sifat yang dipahami.
Ledakan itu menghasilkan angin berkecepatan tinggi yang dapat berjalan dengan kecepatan
dramatis. Perangkat nuklir 20 kiloton menghasilkan angin 180 mph 0,8 mil dari episentrum.
Angin ini terjadi dengan tekanan langsung dan hambatan angin tidak langsung, dan
gelombang tekanan dapat menghancurkan jendela dan bangunan dan melukai bagian tubuh
yang sensitif terhadap perubahan tekanan, seperti paru-paru dan telinga. Ini menghasilkan
membran timpani pecah, kontusio paru, pneumotoraks, dan hemothoraks. Bola api yang
dihasilkan dari ledakan menghasilkan cedera termal dan juga mengirimkan bahan radioaktif
ke udara. Dekat permukaan nol, cedera termal hampir 100% fatal karena insinerasi dari suhu
tinggi. Radiasi tersebar secara linier dan menghasilkan luka bakar yang bervariasi dalam
keparahan tergantung pada jarak dari titik nol dan waktu paparan. Radiasi juga tersebar ke
udara dan mengikuti pola angin, akhirnya menetap ke tanah

Bahan radioaktif menghasilkan cedera akut dari paparan langsung dan banyak lagi
cedera berkepanjangan akibat paparan tertunda terhadap paparan radioaktif atau kontaminasi.
Dari apa yang diketahui dari ledakan bom nuklir 10 kiloton, orang-orang pada jarak 0,7 mil
dari titik nol menyerap 4,5 Gy (1 Gy, Gy sama dengan 1 Sievert, Sv). Pada 60 hari, dosis
mematikan radiasi, 50% adalah 3,5 Sv; dengan perawatan medis yang agresif, dosis ini
mungkin dua kali lipat menjadi hampir 7 Sv. Dalam konteks ini , paparan radiasi dari
diagnostik scan tomografi dihitung dari dada atau perut adalah 5 mSv, dan dosis radiasi
tahunan rata-rata yang diserap adalah 3,6 mSv. Radiasi diketahui berdampak pada beberapa
sistem organ dan menghasilkan beberapa sindrom berdasarkan peningkatan dosis paparan.
Sindrom ini termasuk sindrom hematologi (paparan 1-8 Sv), sindrom gastrointestinal (8-30
eksposur Sv), dan sistem kardiovaskular / neurologis (> eksposur 30 Sv), dengan yang kedua
tidak dapat bertahan hidup.

Setelah evaluasi awal dan dekontaminasi dengan menghilangkan pakaian dan mencuci bahan
radiasi dari kulit, cara yang berguna untuk memperkirakan paparan adalah dengan
menentukan waktu untuk muntah. Pasien yang tidak mengalami emesis dalam 4 jam dari
paparan tidak mungkin memiliki efek klinis yang parah. Emesis dalam 2 jam menyarankan
dosis minimal 3 Sv, dan dalam 1 jam setidaknya 4 Sv. Sistem hematologi mengikuti pola
temporal tergantung dosis yang sama untuk memprediksi paparan radiasi, kematian, dan
pengobatan. Nilai-nilai ini telah ditentukan berdasarkan Alat Penilaian Biodosimetri
Penelitian Angkatan Bersenjata Radiobiologi dan dapat diunduh dari www.afrri.usuhs.mil.

Kombinasi paparan radiasi untuk luka bakar berpotensi meningkatkan kematian dibandingkan
dengan luka bakar tradisional. Penutupan awal luka sebelum radiasi menghabiskan limfosit
yang beredar mungkin diperlukan untuk penyembuhan luka (yang terjadi dalam waktu 48
jam). Juga, dalam cedera radiasi yang dikombinasikan dengan luka bakar atau trauma, jumlah
limfosit laboratorium mungkin tidak dapat diandalkan. perbedaan yang signifikan antara luka
bakar / trauma dan cedera radiasi yang menyebabkan luka bakar / traumatik dapat
menyebabkan kematian yang lebih tinggi jika tidak ditangani dalam beberapa jam.

Dekontaminasi dan triase sangat penting untuk memaksimalkan jumlah orang yang selamat.
Awal dekontaminasi membutuhkan pengangkatan pakaian dan mencuci luka dengan air.
Cairan irigasi harus dikumpulkan untuk mencegah penyebaran radiasi ke dalam suplai air.
Bekerja oleh banyak organisasi profesional, termasuk American Burn Association, telah
berfokus pada triase nasional untuk bencana dan akan sangat penting untuk menyelamatkan
jiwa sebanyak mungkin. Kemitraan antara layanan medis darurat, pengobatan darurat, ahli
 bedah trauma, ahli bedah luka bakar, onkologi medis, onkologi radiasi, dan lainnya akan
menjadi penting karena akibat cedera akan memerlukan perawatan multidisiplin dengan cara
yang tidak pernah dialami sebelumnya dalam pengobatan modern. Sangat mungkin bahwa
perawatan penuh atau kenyamanan dapat ditawarkan kepada lebih banyak pasien daripada
yang biasanya terlihat di rumah sakit sipil, karena ketersediaan sumber daya setelah bencana

Luka bakar akibat Radiasi Iatrogenik

Terapi radiasi ion telah menjadi komponen penting dalam pengobatan berbagai jenis kanker.
Ini merupakan terapi terapeutik penting yang mencakup tujuan menyembuhkan pasien
keganasan tertentu serta tujuan paliatif, untuk meningkatkan kualitas hidup mereka.
Meskipun ada penyesuaian yang cukup besar terhadap teknik administrasi, dosis total,
volume, dan variasi individu, ini adalah variabel yang dianggap memiliki dampak terbesar
pada perubahan kulit dari radiasi. Juga diduga bahwa di daerah yang diterapi radiasi, sekitar
85% pasien akan mengalami reaksi kulit sedang hingga berat yang dapat menyebabkan bulla,
ulserasi, dan erosi (Gambar. 5) .54 Ketika parah, dapat mengganggu terapi radiasi, yang juga
dapat memiliki implikasi untuk pengobatan onkologi mereka dan diketahui sebagai dermatitis
radiasi akut. Masalah umum lainnya yang dapat dialami pasien terjadi berbulan-bulan sampai
bertahun-tahun setelah perawatan, di mana kulit mengalami perubahan progresif, permanen,
dan tidak dapat diubah dari dermatitis radiasi kronis.

Dermatitis radiasi akut biasanya termasuk perubahan yang terjadi dalam 90 hari
paparan radiasi. Ada sistem penilaian yang dikembangkan oleh National Cancer Institute
untuk mengklasifikasikan dermatitis radiasi dan mencakup 4 tahap; sistem penilaian ini
sangat membantu karena perawatan klinis terkait dengan tahap cedera. Luka kelas 1 memiliki
sedikit eritema atau deskuamasi kering. Grade 2 memiliki eritema sedang hingga cepat
dengan desquamation merata terbatas pada lipatan dan lipatan kulit. Cedera Grade 3
mengandung desquamation basah di luar lipatan dengan edema pitting, dan perdarahan dari
trauma minor. Grade 4 memiliki nekrosis atau nessrosis kulit ketebalan penuh dengan
perdarahan spontan. Dalam hal terapi, variasi berdasarkan tingkat cedera. Cedera Grade 1
diobati dengan pelembab hidrofilik, dan pruritus dan iritasi diobati dengan steroid dosis
rendah. Kelas 2 dan 3 cedera fokus pada pencegahan infeksi sekunder. Dress hidrogel dan
hydrocolloids biasanya digunakan. Kelas 4 cedera diperlakukan seperti luka bakar ketebalan
penuh dan dapat memerlukan debridemen dengan cangkok kulit, atau flap. Luka kronis
diamati lebih dekat untuk debridemen selektif karena mereka dapat berevolusi seiring waktu.
Mereka kurang vaskularisasi dan dapat memerlukan prosedur rekonstruksi yang lebih
kompleks, termasuk flek yang bebas pedikel dan bebas