SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………….

Nik/KTP. :…………………………………………….

Alamat :…………………………………………….

Bahwa saya adalah masyarakat/warga desa …………………………………..yang terdaftar sebagai pemilih

dalam DPT Pemilu 2019 pada TPS :…………Desa…………………………….Kec…………………………… yang saat ini

tinggal di lokasi pengungsian/Huntara di Desa ……………………….Kec………………………, yang akan tetap

bersedia memilih pada tanggal 17April 2019 di TPS asal ( TPS…………) Desa………………..Kec………………..

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Yang membuat pernyataan,

……………………………………………