Una CBS es una solución de continuidad entre el seno maxilar y la cavidad bucal. Las CBS
afectan por definición tres planos, que son la mucosa sinusal o membrana de Schneider, hueso
maxilar superior o palatino y el mucoperiostio bucal.
El tratamiento de una CBS, no siempre implica la reconstrucción de los tres planos, pero si
requiere de la observación de una serie de factores que se detallan a continuación:
b) El tamaño de la perforación.
c) Localización de la comunicación.
Se debe tener presente que el tratamiento quirúrgico debe realizarse sobre tejidos mucosos y
óseos sanos, y de existir patología sinusal debe ser resuelta en forma previa o simultánea a la
plastia.
Para lograr el cierre nos valemos de tejidos locales o distantes. Estos son seleccionados de
manera que tengan una correcta irrigación y que cubran sin tensión el defecto.
El cierre de una CBS con colgajo palatino está indicado cuando ésta se ubica sobre el reborde
alveolar a nivel del primer molar y segundo premolar, y aquellas situadas sobre la bóveda
palatina (Lazow et al, 1999; Navarro, 2004; Kale et al, 2010).
La mucosa palatina es de tipo masticatorio, está firmemente unida al periostio del paladar óseo, y
en la parte posterior su epitelio se encuentra perforado por diminutos orificios, por donde
desembocan las glándulas salivales palatinas.
Los colgajos palatinos no interfieren en la profundidad del vestíbulo y su rica vascularización les
permite una buena cicatrización.
Es fundamental tener presente la dirección sagital de la arteria palatina mayor en el diseño del
colgajo y las características de la mucosa y submucosa en la disección del mismo.
Wassmund (Ries Centeno, 1987) traza una serie de normas a las cuales debe ajustarse el cirujano
para lograr éxito en sus intervenciones plásticas:
1- el ancho del colgajo debe ser dos tercios de su largo. Colgajos de longitud
desproporcionada a su ancho se necrosan en su extremo libre.
El hueso palatino expuesto cierra por segunda intención no crea ningún problema funcional,
consiguiéndose una reepitelización completa indistinguible de la fibromucosa palatina normal
entre 3-5 semanas.
Las CBS son frecuentes en cirugía Bucomaxilofacial, está indicado tratarlas ya que a punto de
partida de ellas se pueden producir complicaciones infecciosas como la sinusitis, y/o dificultades
funcionales en la deglución, fonación y masticación Se debe arribar a un diagnóstico minucioso,
conociendo en qué condiciones se encuentra el seno maxilar, el tamaño, localización de la CBS
así como estado de los tejidos peri-lesionales. De este balance surgirá el plan de tratamiento que
combine la menor morbilidad con la mayor tasa de éxito.
Uno de los tratamientos son las plastias, en este caso se debe determinar que tejidos serán
utilizados. La primera elección son los colgajos locales, donde nos valemos de tejidos vecinos a
la perforación, los cuales son desplazados en grado variable, del sito donde asientan hasta el
lugar donde se necesitan. El colgajo palatino rotado es una alternativa que puede emplearse
cuando se pretende realizar el cierre de una CBS localizada sobre el reborde alveolar de primer
molar o segundo premolar y/o bóveda palatina. Dentro de las ventajas de esta técnica figura su
capacidad para mantener la profundidad del vestíbulo bucal.
La utilización del colgajo palatino para el cierre de CBS ha demostrado ser una técnica muy
segura, de fácil realización y que no produce alteraciones importantes de la anatomía de la región
a largo plazo, por lo que creemos que debe ser tenida en cuenta al momento de realizar plastias
en la zona premolar molar del maxilar superior.
REFERENCIAS
2. Awang MN. (1988). Closure of oroantral fistula. Int J Oral Maxillofac Surg; 17(2): 110-
15.
3. Dergin G, Gurler G, Gursoy B.(2007). Modified connective tissue flap: a new approach
to closure of an oroantral fistula. Br J Oral Maxillofac Surg; 45: 251–2.
Una biopsia incisional consiste en la remoción de una muestra representativa de la lesión y tejido
adyacente normal con el objetivo de establecer un diagnóstico definitivo de forma previa al
tratamiento.
Leucoplasia
La leucoplasia es la lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización
Mundial de la Salud la define clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la
mucosa oral que no puede caracterizarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada
tendencia a convertirse en un cáncer oral.
El término leucoplasia fue utilizado por primera vez por E. Schwimmer a finales del siglo XIX, y
procede de las palabras griegas "leuco" que significa blanco y "plakos" que significa placa.
La evidencia del papel del virus del papiloma humano (VPH) en la etiología de la leucoplasia
oral también es controvertida. En un estudio transversal reciente, se encontró VPH en el 20% de
las leucoplasias orales, si bien la relación causa-efecto no puede comprobarse con este tipo de
diseño de investigación. De igual manera, aunque aparecen en algunas lesiones de leucoplasia,
no está evidenciada la relación etiológica de Candida albicans con la leucoplasia oral.
Existen algunos casos en que la etiología de la leucoplasia es desconocida. Estos casos suponen
entre un 4.2% y un 26% y se conocen como leucoplasias idiopáticas.
Leucoplasia verrucosa
La Leucoplasia Verrucosa Proliferativa (LVP) es una placa blanca, verrucosa, exofítica, de
crecimiento lento, que no se desprende al raspado y que tiende a comprometer diversos sitios de
la mucosa oral. Es resistente al tratamiento independiente de la terapia adoptada y presenta una
alta tasa de recidiva posterior al tratamiento quirúrgico. Desde 1985, cuando fue descrita por
primera vez por Hansen, hasta le fecha, se ha mantenido como una entidad patológica compleja.
Carcinoma Epidermoide
El carcinoma epidermoide o de células escamosas, es una neoplasia maligna que se origina de las
células escamosas del epitelio que recubre la mucosa, es la más frecuente de la cavidad bucal.
Cáncer que empieza en las células escamosas. Las células escamosas son células delgadas y
planas que se parecen a las escamas de los peces; se encuentran en el tejido que forma la
superficie de la piel, el revestimiento de los órganos huecos del cuerpo y el revestimiento de los
aparatos respiratorio y digestivo. La mayoría de los cánceres de ano, cuello uterino, cabeza y
cuello, y vagina son carcinomas epidermoides.
La presentación clínica incluye una placa blanca (leucoplaquia) o roja (eritroplaquia) persistente
o una úlcera crónica. Puede acompañarse de dolor al pasar los alimentos o de otalgia
inexplicable.
Se han mencionado diversos factores de riesgo asociados, como son: el tabaquismo, alcoholismo,
sífilis, infecciones por virus del papiloma humano (VPH), liquen plano bucal, VIH, irritantes
mecánicos, higiene bucal deficiente, factores hereditarios, entre otros.
El tratamiento consiste en tomar primero una biopsia para estudio patológico y confirmar el
diagnóstico y posteriormente realizar una cirugía, radioterapia y quimioterapia. La disección de
los ganglios del cuello siempre está indicada. La sobrevida a cinco años del cáncer de lengua es
de 78% si la enfermedad está localizada, 63% en caso de diseminación regional y 36% en caso
de metástasis a distancia.
Debido a su complejidad, para el tratamiento de esta, se debe tomar en cuenta si se encuentra en
un estadio temprano o avanzado (según la estadificación T (tumor) N (metástasis a ganglios
linfáticos), M (metástasis a distancia), la localización la cavidad bucal (labio, proceso alveolar y
trígono retromolar, piso de boca, lengua, paladar duro, mucosa bucal).
REFERENCIAS
1. Kahn MA, Lynch DP, Turner JE, Mincer HH. The dos and don’ts of an oral mucosal
biopsy performed by the general dentist. J. Tenn. Dent. Assoc 1998; 78:28-31.
2. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with special reference
to precancerous and tobacco- related lesions: conclusions of an international symposium
held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. International Collaborative Group on Oral
White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996
5. Menck HR, Garfinkel L, Dodd GM. Preliminary report of the National Cancer Data Base.
CA Cancer Clin J 1991.
Fracturas Mandibulares
Las fracturas mandibulares son las más frecuentes en traumatología facial tras las fracturas
nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias. Su etiología viene
determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los más frecuentes los accidentes
de tráfico, si bien las agresiones, caídas, accidentes domésticos, armas de fuego, explosiones o la
práctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia.
Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las
que la estructura ósea tiene una menor resistencia (p.e. el cóndilo mandibular) o existe un
edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas raíces dentales. En el niño los
puntos débiles de la mandíbula son la región del germen del canino definitivo, la del segundo
molar y el cuello del cóndilo.
El tercio inferior del rostro corresponde al hueso mandibular con sus respectivas piezas dentarias.
Las fracturas del tercio inferior del rostro son las segundas más frecuentes que afectan al
esqueleto facial.
A modo general, las características clínicas que podemos encontrar en estas fracturas es:
alteración de la oclusión dentaria, pérdida del contorno del arco dentario, laceración de los
tejidos gingivales, alteración de la sensibilidad por compromiso del nervio alveolar inferior,
presencia de hematomas en el fondo del vestíbulo oral y/o piso de boca y alteración en la
dinámica mandibular
Los signos y síntomas que pueden presentar las fracturas de mandíbula son: – Alteraciones de la
oclusión. – Parestesias, anestesias o disestesias. – Dolor localizado. – Alteración del movimiento
mandibular o desviación de la mandíbula. – Cambios en el contorno facial, la simetría y la forma
de la arcada dentaria. – Laceraciones, hematomas, equimosis. – Movilidad de los dientes. –
Crepitación o movilidad de los segmentos óseos. – Escalones óseos palpables. – Hemorragia
intra o extraoral.
Según la región anatómica afectada, las fracturas mandibulares se pueden clasificar en:
Fractura del cóndilo mandibular: fractura sobre la escotadura sigmoidea hacia el borde
posterior de la rama mandibular. Estas fracturas que comprometen el proceso condilar
mandibular pueden ser clasificarse, además, en intra y extracapsular, dependiendo de la
relación de la fractura con la cápsula articular.
El tratamiento definitivo de estas fracturas puede clasificarse en dos tipos: reducción cerrada o
tratamiento ortopédico y reducción abierta o tratamiento quirúrgico. La elección del tipo de
tratamiento dependerá de los rasgos de fractura, su grado de desplazamiento, grado de alteración
funcional mandibular, necesidad de reincorporación a las actividades normales del paciente,
condición etaria, neurológica y sistémica del paciente.
REFERENCIAS
2. Georgiade, G.S y cols. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Williams &
Wilkins,1997.
Es una de las zonas más prominentes de la cara, por lo que está muy expuesto a los traumatismos
y puede fracturarse con cierta facilidad.
Es una fractura común en el macizo facial, pues el hueso cigomático tiene una gran
representación en la constitución y proyección del tercio medio del rostro.
El paciente con fractura del complejo cigomático maxilar presenta: dolor regional, diplopía al
mover hacia arriba, y disminución de la agudeza visual. Cuando hay compromiso del piso de la
órbita, se provoca una herniación del tejido peri-orbitario en el antro, y aparece la enoftalmia o la
hipotropia. En muy pocos casos el nervio óptico se afecta directa o indirectamente, pero pueden
aparecer el trismo y la parestesia en la zona del nervio afectado, al experimentar la sensación
neural.
Otro signo clínico común es el trismus, pues en el hueso cigomático se inserta el músculo
masetero y ante una fractura de este hueso se produce una contractura de este músculo que
provoca la disminución de la apertura bucal. Otra causa en la disminución de la apertura bucal
puede estar asociada al colapso del arco cigomático o al desplazamiento severo del cuerpo del
hueso cigomático lo que provocaría un atrapamiento mecánico de la rama mandibular, que se
encuentra en estrecha relación a estas estructuras en esta región anatómica.
El hueso malar tiene una posición de gran importancia en el tercio medio facial. El cigomático es
un medio de unión que, como un arbotante, refuerza los huesos del viscerocráneo con el
neurocráneo. Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular, brindar proyección a la
zona del pómulo, dar inserción al músculo masetero, y absorber la fuerza de cualquier impacto
antes de que éste afecte al encéfalo.
El tratamiento de estas fracturas está determinado por: hallazgos clínicos y radiográficos; tipo y
extensión de fracturas, conminación, grado y dirección del desplazamiento de los fragmentos;
compromiso de estructuras adyacentes; presencia de heridas y estado general del paciente. Es
necesario considerar que, en la cara, uno de los objetivos fundamentales es la estética. Los
objetivos del tratamiento son: posicionar los fragmentos en posición normal, y favorecer un
soporte adecuado para la cicatrización. La mayoría de los pacientes con fracturas faciales acuden
a servicios hospitalarios. Sin embargo, se han presentado casos que han asistido a los servicios
de urgencias de estomatología. En estas consultas, los pacientes deben ser correctamente
diagnosticados, y remitidos a los servicios de cirugía en el tiempo requerido.
REFERENCIAS
Las fracturas de la órbita son comunes y difíciles de manejar. Merecen una consideración
especial, porque el tratamiento quirúrgico o de observación puede resultar en compromiso de la
visión o de la posición del globo ocular. La mayoría de las fracturas orbitarias se producen en los
hombres en su segunda década de la vida. En los adultos, los accidentes de vehículos de motor y
asaltos son los mecanismos de trauma más comunes. Sin embargo, en pacientes pediátricos las
caídas y lesiones relacionadas con los deportes son más frecuentes.
Las fracturas orbitarias pueden ser aisladas o combinadas con otras lesiones como: fracturas Le
Fort II y III, del complejo cigomático y naso-orbitoetmoidales. La mayoría de los cirujanos
describen la fractura orbital según la ubicación dentro de la órbita (piso, pared medial, pared
lateral y techo). Esto simplifica la compleja naturaleza de estas fracturas. Su define a las
fracturas tipo estallido como las fracturas de paredes orbitarias sin ninguna participación del
reborde.
Las fracturas del piso de la órbita se producen por un golpe o trauma sobre el bode orbitario que
empuja los huesos hacia atrás haciendo que el piso de la órbita se curve hacia abajo. Esta fractura
puede afectar también los músculos y los nervios que rodean el ojo e impedir que se mueva
normalmente y se sienta normal.
Los síntomas de una fractura orbitaria dependerán del tipo de fractura y de qué tan severa sea la
lesión.
Los síntomas pueden incluir:
Dificultad para mover el ojo hacia la izquierda, la derecha, hacia arriba o hacia abajo
Aplanamiento de la mejilla
Diagnostico
Estudios imagenológicos
La tomografía axial computarizada sigue siendo el estándar de oro para detectar y definir las
fracturas orbitarias. Reconstrucciones coronales y sagitales (de espesor < 2 mm), y en 3D se
recomiendan para optimizar la evaluación maxilofacial. La pared medial se visualiza mejor en
una vista axial en ventana ósea. La vista sagital permite la evaluación del suelo de la órbita y la
disponibilidad ósea posterior para el soporte del implante. Ambos puntos de vista coronal y
sagital se pueden utilizar para evaluar el tejido blando orbital, además de hernia grasa o
atrapamiento muscular.
Los estudios basados en la tomografía computarizada se han utilizado desde la década del 80
para ayudar a la formulación de planes quirúrgicos con mayores niveles de precisión.
Recientemente, los avances del área han dado lugar a imágenes de mayor resolución y menor
ruido.
REFERENCIAS
1. Kwon H, Kim HJ, Seo BF, Jeong YJ, Jung SN, Shim HS. The Role of Resorbable Plate
and Artificial Bone Substitute in Reconstruction of Large Orbital Floor Defect. Biomed
Res Int. 2016.
2. Kim JY, Choi G, Kwon JH. Transantral Orbital Floor Fracture Repair Using a Folded
Silastic Tube. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2015.
También exhiben elementos epiteliales dispersos en la matriz, junto con grados variables de
tejido mixoide, hialino, condroide (cartilaginoso) e incluso óseo. en algunos tumores predominan
los elementos epiteliales, mientras que en otros casos estos elementos sólo se encuentran como
focos ampliamente dispersos. Se sabe poco sobre el origen de estas neoplasias excepto que la
exposición a la irradiación aumenta el riesgo de sufrirlas. Existe la misma incertidumbre sobre la
histogénesis de los varios componentes. Un concepto popular en la actualidad es que todos los
elementos neoplásicos, incluyendo los de aspecto mesenquimal, proceden de la reserva de
células mioepiteliales o ductales (lo que justifica la designación de adenoma pleomorfo).
Morfología
La mayoría de los adenomas son masas redondeadas bien delimitadas, que rara vez superan los
6cm de dimensión máxima. Aunque son encapsulados, en algunos lugares (sobre todo en el
paladar) la capsula no está totalmente desarrollada, y el crecimiento expansivo produce
protrusiones a modo de lengüetas en la glándula adyacente, que convierte en peligrosa la
enucleación del tumor. La superficie del corte es blanca grisácea con áreas mixoides translucidas
y azuladas de tejido condroide. La característica histológica dominante es la gran heterogeneidad
mencionada.
Características clínicas
Estos tumores se presentan como masas bien delimitadas móviles, indoloras y de crecimiento
lento, dentro de las áreas parotídeas o submandibulares, o en la cavidad oral. La tasa de recidivas
con parotidectomia adecuada (quizá meses o años más tarde) oscila alrededor del 4%. mientras
que se llega al 25% si sólo se realizó un intento de enucleación, pero no se identificaron las
diminutas extensiones procedentes de la masa principal.
El carcinoma originado es un adenoma pleomorfo y se conoce como carcinoma ex adenoma
pleomorfo o tumor mixto maligno. La incidencia de transformación maligna aumenta con la
duración del tumor, desde alrededor del 2% para los tumores presentes durante menos de 5 años
hasta casi el 10% para aquellos con duración superior a 15 años.
REFERENCIAS
2. Suárez V, Llorente JL, Gómez J, García LA, López F, Suárez C. Primary tumours of the
parapharyngeal space. Our experience in 51 patients. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009.
4. Garrett Cg, Pillsbury III HC. Parapharyngeal space masses. En: Shockley W, Pillsbury III
H, editors. The Neck. Diagnosis and Surgery. St Louis: Mosby; 1994.
Quiste maxilar con extensión a fosas nasales
Los quistes maxilares se definen como cavidades patológicas encapsuladas, localizadas en el
hueso o partes blandas, que contienen sustancias liquidas, semilíquidas o gaseosas, no originada
por el acumulo de pus y que aumentan de tamaño lentamente. Está formado por tres estructuras
fundamentales. Una capsula externa, un revestimiento epitelial y una cavidad central o luz.
Según la OMS 2005, se clasifican los quistes maxilares en epiteliales y no epiteliales. Dentro de
los epiteliales, están los del desarrollo y los inflamatorios. Entre los no epiteliales; quiste óseo
solitario, quiste óseoaneurismático, como también del desarrollo, odontogénicos y no
odontogénicos.
Estos quistes deben extirparse por varias razones: crecen de forma lenta pero progresiva,
destruyendo el hueso circundante; pueden llegar a infectarse; y, lo que es más importante, es
necesario tener la certeza de que la lesión sea realmente un quiste y no un tumor de aspecto
quístico. Muchas lesiones que destruyen hueso ocurren en los maxilares y producen imágenes
radiográficas muy similares a las de un quiste.
Los inflamatorios representan la mayoría de los quistes buco maxilofaciales entre 57 y el 87%.
Se denominan también quistes paradentales, apicales o radiculares. Se originan a partir de un
estímulo inflamatorio de dientes con necrosis pulpar y radicular.
En los epiteliales hay otra clasificación según el tipo de tejido que recubre o reviste la luz del
quiste, que a su vez este tejido derriba del epitelio de desarrollo que dio origen al quiste. Los
tipos de tejidos cuando está presente son, plano estratificado (queratinizado o no queratinizado),
pseudoestratificado y cilíndrico o cuboidal.
Diagnostico
Características Radiológicas:
Los quistes se presentan como un área radiolúcida bien definida, generalmente con morfología
ovoide, con bordes corticalizados, y uniculares en la mayoría de los casos. Cuando hay sobre
carga de infección pueden no apreciarse sus bordes y su configuración interna es completamente
radiolúcida.
Tratamiento
El tratamiento de los quistes consistente en la extracción del quiste que se realiza generalmente
con anestesia local, con una duración de 20-30 minutos, totalmente indoloro, y con un
postoperatorio que cursa con algo de edema, molestias ligeras, y que requiere de una dieta blanda
durante unos días.
Características clínicas
Se presenta en la cuarta y quinta década de la vida, son casi asintomáticos, algunas veces se
infectan por algún mecanismo desconocido y producen dolores inflamatorios y se abren
pequeñas fistulas en la papila o cerca de ella.
Se observa una zona radiolúcida redonda o en corazón de naipes, por lo general simétrica,
bilateral y bien delimitada, esto se ve cuando se superpone la presencia de la espina nasal
anterior. En la zona de los incisivos en la línea media se produce la separación de las raíces de
los incisivos centrales superiores.
REFERENCIAS
No es infrecuente encontrar lesiones quísticas extensas en maxilar inferior que que producen
deformación facial y desplazamiento importante de las estructuras anatómicas adyacentes.
Los quistes Dentígeros fueron descritos inicialmente por Paget en 1863, para designar los quistes
que contienen un diente y se presentan en los Maxilares.
Los quistes dentígeros representan el 34% de todos los quistes odontogénicos, son más
frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan más en la 2a. y 3a. década de la vida, afectan
en un 70% el maxilar inferior y en un 30% el maxilar superior. La región de mayor incidencia es
la región molar, con un 62% y las regiones canina y premolar siguen con un 12% cada una.
Estas lesiones son el resultado de cambios degenerativos en el epitelio reducido del esmalte,
después de terminada la Amelogénesis.
Las características clínicas de los quistes dentígeros son variadas; pueden presentarse como un
abombamiento de la superficie vestibular o lingual, del mismo color de la mucosa y de
consistencia firme o como una gran lesión que produce deformación facial, crepitante a la
palpitación y de color violáceo.
Son más frecuentes en los dientes que erupcionan más tarde: Tercer molar inferior, canino
superior, tercer molar superior y segundo molar inferior.
El examen radiológico además de mostrar la localización exacta de la lesión, aporta información
acerca de su tamaño, de la reabsorción radicular y desplazamiento de los dientes comprometidos
en la lesión.
Histopatológicamente la cápsula quística está constituida por tejido fibroso recubierto por una
capa delgada de epitelio escamoso estratificado, que puede estar queratinizado o
paraqueratinizado. Puede observarse cuerpos Hialinos dentro del epitelio y cristales de colesterol
en la cápsula de tejidos conectivo.
Los quistes dentígeros pueden proliferar hacia ameloblastoma (5-6%). El epitelio quístico puede
malignizarse hacia carcinoma escamo-celular, carcinoma odonto génico o aún hacia carcinoma
mucoepidermoide.
REFERENCIAS
Se presentan con mayor frecuencia en los senos frontal y etmoidal, en comparación con el seno
esfenoidal y muy escasamente en el seno maxilar. El 10% de los mucoceles de los senos para-
nasales se presenta en el seno maxilar. Se ha reportado mayor prevalencia en japoneses y su
incidencia en la tercera y cuarta década de la vida, observándose mayor prevalencia en el género
masculino que en el femenino.
Poco más de la mitad de los quistes de retención mucoso se relacionan con algún tipo de
reacción alérgica. Los mucoceles del seno frontal son de crecimiento lento y localmente
agresivos, causados por la pérdida de las propiedades de drenaje de la mucosa epitelial del seno.
Pueden ser asintomáticos, pero también tienen propensión a expandir, remodelar y reabsorber las
paredes óseas del seno comprometido alterando su integridad y, eventualmente, comprometiendo
las estructuras circundantes como la órbita y la cavidad intracraneal, produciendo cefaleas, dolor
periorbital o facial.
REFERENCIAS
3. Fu CH, Chang KP, Lee TJ. The difference in anatomical and invasive characteristics
between primary and secondary para-nasal sinus mucoceles. Otolaryngol Head Neck
Surg 2007.