Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubugan dengan Agen Cidera Biologis (proses peradangan di endometrium)

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tujuan : 1. Observasi keadaan umum 1. Keadaan umum 1. Mengobservasi keadaan Pukul 15.30 (15/1/2019)
Setelah dilakukan tindakan klien menentukan masalah klien umum klien dengan cara S : klien mengatakan nyeri
keperawatan selama 1 x 60 sesuai dengan kondisi menanyakan keluhan klien sudah berkurang terutama
menit, masalah keperawatan klien saat ini dan kondisi klien saat bercanda dengan
nyeri akut dapat teratasi saat ini (15/1/19) (14.30
perawat keluarga dan saat
dengan kriteria hasil WITA)
1. Mampu mengontrol menghembuskan nafas dan
nyeri 2. Nyeri menyebabkan 2. Mengobservasi tanda – bisa beristirahat, sudah mau
2. Observasi tanda – tanda
2. Melaporkan bahwa peningkatan nadi, tanda vital klien dengan makan dan minum juga.
vital klien
nyeri berkurang frekuensi nafas, tekanan cara mengukur tekanan
dengan darah dan menurunkan darah dengan klien posisi O : Klien tampak rileks,
menggunakan suhu tubuh berbaring, mengukur suhu Posisi klien miring kekiri
manajemen nyeri tubuh peraxila, menghitung
Skala nyeri 2 (0-10)
3. Mampu mengenali frekuensi pernapasan
nyeri (skala, selama 1 menit dan Ttv : suhu : 36,7C
intensitas, frekuensi menghitung denyut nadi Nadi : 88 kpm
dan tanda nyeri) radialis selama 1 menit Nafas : 20 kpm
4. Menyatakan rasa (15/1/19) (14.30 WITA) TD : 100/70
nyaman setelah nyeri SPO2 : 98%
berkurang 3. Mengobservasi
5. Tanda – tanda vit; 3. Kaji karakteristik nyeri
3. Karakteristik nyeri karakteristik nyeri klien
dengan PQRST dapat A : masalah keperawatan
dalam batas normal klien sesuai pqrst sesuai pqrst dengan cara
Suhu : 36-37,5C menggambarkan nyeri nyeri akut teratasi sebagian
sesuai dengan yang menanyakan pencetus
Nadi : 60-100 tpm
Nafas : 16-24 kpm dialami klien nyeri, kualitas nyeri, lokasi P : lanjutkan intervensi
TD : 100-130/80-90 nyeri terasa, skala nyeri 1. pantau KU
dan waktu terjadinya nyeri 2. monitor ttv
(15/1/19) (14.30 WITA) 3. kaji skala nyeri
4. Lanjutkan pemberian
Ciprofloxacin 3x500 mg
Norethisterone 2x5 mg
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
4. Berikan posisi nyaman 4. Posisi miring kekiri 4. Memberikan posisi
miring kekiri dapat menurunkan nyaman pada klien dengan
tekanan dari dinding membantu memposisikan
abdomen sehingga klien tidur dan miring
klien dapat merasa kekiri (15/1/19) (14.30
rileks WITA)

5. Berikan kompres dingin 5. Kompres dingin 5. Memberikan kompres

dapat membantu dingin dengan
proses vasokontriksi menggunakan kain kecil
sehingga mengurangi yang di basahi dengan air
peradangan pada dingin dan dilakukan
area nyeri. kompres pada bagian atas
simfisis (15/1/19) (15.30
WITA)

6. Lakukan vulva hygiene 6. Vulva hygiene

membantu 6. Melakukan vulva hygiene
membersihkan area dengan cara membersihan
genitalia untuk area genitalia
memberikan rasa menggunakan air hangat 1,
nyaman dan kassa bersih dibersihkan
mencegah infeksi. sekali usap mulai dari area
perinium (15/1/19) (15.30
WITA)
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
7. Ajarkan teknik distraksi 7. Distraksi membantu 7. Mengajarkan teknik
dan relaksasi klien mengalihkan distraksi dengan
fokus terhadap nyeri menganjurkan klien untuk
mengalihkan fokus dari
dan relaksasi nafas
nyeri seperti berbincang-
dalam membantu bincang dengan keluarga,
klien untuk merasa dan teknik relaksasi dengan
rileks dan cara menarik nafas dalam
mengontrol nyeri melalui hidung, merasakan
udara mengalir didalam
tubuh dan kemudian
menghembuskan melalui
mulut, dan menganjurkan
klien mengulangi hal
tersebut sampai merasa
rileks (nyeri terasa
berkurang). (15/1/19)
(15.30 WITA)

8. Melanjutkan pemberian
8. Anti nyeri dapat
8. Kolaborasi untuk obat analgesik yaitu
pemberian obat membantu ketorolak 25 mg/2ml
analgesik, obat mengurangi rasa diencer dengan aquades
antibiotik dan obat nyeri dan antibiotik sebanyak 8 cc di berikan
antiinflamasi mencegah secara intravena.
komplikasi dan Antibiotik yaitu
Ciprofloxacin tablet 500
faktor yang
mg diberikan secara oral
memperberat nyeri. Antiinflamasi yaitu
Norethisterone tablet 5 mg/
diberikan secara oral
(15/1/19) (15.30 WITA)
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (gangguan
siklus menstruasi)

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tujuan : 1. Observasi keadaan umum 1. Keadaan umum 1. Mengobservasi keadaan Pukul 18.30 (15/1/2019)
Setelah dilakukan tindakan klien menentukan masalah umum klien dengan cara S : Klien mengungkapkan
keperawatan selama 1 x 3 klien sesuai dengan menanyakan keluhan yang masih merasa lemah, serta
jam masalah keperawatan kondisi klien klien alami dan melakukan tidak merasa kesemutan di
ketidakefektifan perfusi pengkajian fisik untuk bagian ekstremitas.
jaringan perifer dapat teratasi menentukan keadaan
dengan kriteria hasil umum klien secara O : CRT <2 s,
1. Klien mengungkapkan obyektif (15/1/19) (15.30 Akral teraba hangat
tidak merasa letih dan WITA) Akral ektremitas bawah
lemah, serta tidak teraba dingin
merasa kesemutan di 2. Monitor tanda-tanda vital, 2. Tanda-tanda vital dan 2. Monitor tanda-tanda vital Konjungtiva anemis
bagian ekstremitas. tingkat kesadaran, pengkajian fisik terkait dengan cara mengukur Ektremitas tidak
2. CRT <2 s, Akral pengisian kapiler, peredaran darah ke perifer tekanan darah, frekuensi mengalami penurunan
teraba hangat membran mukosa dan memberikan informasi denyut nadi radialis, fungsi
3. Konjungtiva tidak ekstremitas mengenai keadekuatan frekuensi pernapasan dan Kesadaran kompos
anemis sirkulasi darah ke perifer. suhu tubuh peraxila. mentis
4. Ektremitas tidak Memonitor tingkat Ttv : suhu : 36,7C
mengalami penurunan kesadaran klien dengan Nadi : 88 kpm
fungsi melihat reaksi membuka Nafas : 20 kpm
5. Kesadaran kompos bola mata, orientasi dan TD : 100/70
mentis kemampuan mengikuti SPO2 : 98%
perintah. Memonitor
6. Tanda-tanda vital
dalam batas normal pengisian kapiler, dengan A : Masalah keperawatan
cara melakukan pengkajian ketidakefetifan perfusi
Suhu : 36-37,5C
CRT, memonitor membran jaringan perifer teratasi
Nadi : 60-100 tpm
mukosa dan meraba suhu sebagian
Nafas : 16-24 kpm
pada akral di ekstremitas
TD : 100-130/80-90
atas dan bawah (15/1/19)
SPO2 : 95-100%
(15.30 WITA)
Patien Outcome Intervensi
3. Tinggikan kepala tempat
tidur sesuai toleransi
Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
3. Posisi semifowler- 3. Meninggikan kepala P : lanjutkan intervensi
fowler membantu tempat tidur dengan cara 1. Pantau KU
memaksimalkan menaikan bed pada bagian 2. pantau ttv dan
ekspansi paru dan kepala sampai dengan 45 sirkulasi perifer dan
meningkatkan derajat dan mengevaluasi
central
oksigenasi ke perifer rasa nyaman klien terhadap
3. lanjutkan kolaborasi
posisi semi fowler yang
diberikan (15/1/19) (15.30 pemberian transfusi
WITA) darah di ruangan
perawatan

4. Ajarkan keluarga untuk 4. Keluarga akan terus 4. Mengajarkan keluarga

memantau kondisi dan
kepekaan pada ekstremitas
bersama kllien dan akan
selalu memantau klien.
Dengan melibatkan
dalam asuhan
keperawatan akan lebih
membuat klien merasa
nyaman saat dilakukan
intervensi
untuk memantau kondisi
dan kepekaan pada
ekstremitas dengan cara
sesekali melakukan pijatan
ringan pada telapak kaki
pasien dan meminta klien
mengungkapkan apa yang
terasa pada bagian
ektremitas bawah (15/1/19)
(15.30 WITA).

5. Ajarkan untuk penggunaan 5. Pembalut / pampers 5. Mengajarkan untuk

pembalut atau pampers
dapat menjadi penggunaan pampers
tamponade untuk dengan cara membantu
menekan perdarahan klien memasankan
agar tidak kehilangan pampers, menjelaskan daya
darah lebih banyak tampung pampers yang
lebih besar dari pada
pembalut (15/1/19) (15.30
WITA)
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
6. Kolaborasi pemberian 6. Cairan intravena dan 6. Melanjutkan pemberian
cairan intravena dan transfusi darah berguna cairan intravena yaitu RL
transfusi darah untuk menggantikan 500cc dalam 8 jam, dan
cairan dan elektrolit mempertahankan tetesan
yang hilang infus yaitu 20 kali permenit
(15/1/19) (15.30 WITA)
7. Kolaborasi pemberian 7. Pemberian Oksigen 7. Mengolaborasi dengan
oksigen membantu suplai petugas laboratorium untuk
oksigen ke perifer agar pemeriksaan darah vena
dapat tercukupi guna mengetahui kembali
kadar hemoglobin darah
sebelum diberikan transfusi
darah (15/1/19) (15.30
WITA)

8. Pemeriksaan darah
8. Kolaborasi pemeriksaan
terutama Hemoglobin
darah perlu di pantau agar
dapat menentukan
intervensi selanjutnya
dan menjadi acuan
keberhasilan intervensi
 Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 3
jam masalah keperawatan
Intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria hasil
1. Klien dapat melakukan
aktivitas tanpa ada keluhan
seperti sesak nafas, jantung
berdebar-debar atau
kelemahan
2. Tanda tanda vital sebelum
dan sesudah melakukan
aktivitas dalam batas
normal
Suhu : 36-37,5C
Nadi : 60-100 tpm
Nafas : 16-24 kpm
TD : 100-130/80-90
SPO2 : 95-100%
3. Status sirkulasi baik
CRT < 2s
Eritrosit dalam batas
normal 4,2-5,4 juta/ul
Hemoglobin dalam batas
normal 12-16 g/dL
1. Observasi keadaan umum 1. Keadaan umum 1.
klien menentukan masalah
klien sesuai dengan
kondisi klien
2. Observasi kehilangan 2. Defisiensi vit B12 dapat 2.
atau gangguan memengaruhi perubahan
keseimbang, kelemahan neurologi sehingga
dan gaya berjalan klien muncul kelemahan dan
ketidakseimbangan pada
klien
3. Observasi tanda – tanda 3. Keadaan klien dapat 3.
vital sebelum dan divalidasi dengan
sesudah beraktivitas mengukur TTV sebagai
manifestasi kardio-
pulmonal dari upaya
jantung dan paru paru
membawa oksigen ke
perifer.
Mengobservasi keadaan Pukul 18.30 (15/1/2019)
umum klien dengan cara S : Klien mengatakan saat ini
menanyakan keluhan utama dapat melakukan aktivitas
yang paling mengganggu dengan dibantu dan diawasi
bagi klien dan menilai secara orangtua dan merasa lemah
umum keadaan klien dalam serta pusing saat habis dari
beraktivitas (15/1/19) (15.30 wc
WITA).
O : klien tampak lemah
Mengobservasi kehilangan Tanda tanda vital
atau gangguan keseimbang, sebelum beraktivitas
kelemahan dan gaya berjalan suhu : 36,7C
klien dengan cara Nadi : 88 kpm
memperhatikan kemampuan Nafas : 20 kpm
klien mulai dari duduk, TD : 100/70
berdiri, memulai langkah SPO2 : 98%
dan berjalan (15/1/19) (15.30 Tanda tanda vital
WITA). sesudah beraktivitas :
Suhu : 36,8C
Mengbservasi tanda – tanda Nadi : 97 kpm
vital sebelum dan sesudah Nafas : 27 kpm
beraktivitas dengan cara TD : 110/80
mengukur tekanan darah, SPO2 : 98%
menghitung frekuensi Status sirkulasi:
pernapasan dan nadi radialis CRT < 2s akral
serta mengukur suhu tubuh ekstremitas bawah
peraxila (15/1/19) (15.30 teraba dingin
WITA) Eritrosit 355juta/ul
Hemoglobin 6,9 g/dL
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
4. Berikan lingkungan yang 4. Meningkatkan istirahat 4. Memberikan lingkungan A: Masalah keperawatan
tenang, libatkan orang tua dapat menurunkan yang ternang dengan cara Intoleransi aktivitas
untuk terus bersama klien kebutuhan oksigen dan menghidupkan lampu teratasi sebagian
menurunkan beban dari diruangan, meminta orang
jantung dan paru-paru tua untuk terus bersama P : Lanjutkan intervensi
klien dan membatasi
1. pantau KU
pengunjung yang datang
(15/1/19) (15.30 WITA) 2. pantau TTV sebelum
dan sesudah beraktivitas
3. Dorong keluarga untuk
5. Menganjurkan orang tua 5. Keluarga sebagai orang 5. Menganjurkan orang tua mengawai dan membantu
untuk membantu klien terdekat dapat untuk membantu klien ADLs klien
melakukan dan berpartisipasi dalam melakukan dan
menyelesaikan aktivitas tindakan keperawatan menyelesaikan aktivitas
sehingga klien lebih dengan cara menemani klien
nyaman saat meminta saat melakukan eliminasi,
bantuan membantu klien makan dan
minum (15/1/19) (15.30
WITA)

6. Anjurkan untuk 6. Klien perlu dilatih dalam 6. Menganjurkan untuk

berisirahat saat merasa melakukan aktivitas berisirahat saat merasa
lemah dan lesu. secara bertahap agar tidak lemah dan lesu dengan cara
langsung membebani berbaring secara supinasi di
kerja jantung dan paru- atas tempat tidur dan
paru mencoba melakukan
relaksasi seperti napas dalam
(15/1/19) (15.30 WITA).
Patien Outcome Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi (SOAP)
7. Anjurkan menggunakan 7. Menggunakan alat bantu 7. Menganjurkan menggunakan
alat bantu saat berjalan dapat mencegah klien alat bantu saat berjalan dan
dan beraktivitas mengalami cepat lelah beraktivitas seperti
dan mengurangi kerja dari menggunakan kursi roda
jantung dan paru-paru. untuk berjalan dan
menggunakan bed untuk
berpindah ruangan (15/1/19)
(15.30 WITA)