PERNYATAAN KOMITMEN PARTISIPASI PROGRAM

PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH DIGITAL TALENT

SCHOLARSHIPS TAHUN 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIK :

Pekerjaan :

Alamat Domisili :

Program Akademi : FGA / VSGA/ CTA/ OA* (coret yang tidak perlu)

Tema Pelatihan :

Menyatakan:
1. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship
Tahun 2019;
2. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang
berlaku;
3. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
4. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
5. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan final
Panitia Digital Talent Scholarship Tahun 2019;
6. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran
kepada dan untuk digunakan oleh Panitia Digital Talent Scholarship untuk
kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
7. Dalam hal Dalam hal ditemukan pelanggaran atas Kewajiban dan Tata Tertib yang
dilakukan peserta, maka peserta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
Kementerian Kominfo.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan, untuk
dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

.………………., ….. Juni 2019

Materai
Rp. 6.000,-

……………...…………………
(Nama Lengkap)