Cambios de Domicilio: NO
2. DATOS FAMILIARES
*Esta casilla se completa únicamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona que no sean sus
progenitores.
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL O LA ESTUDIANTE:
3.1. Personas con quién vive el o la estudiante: Padre, Madre y Hermano mayor
3.2. Número de hermanos/as y edades:
INGRESOS
EGRESOS
Padre 800,00
Servicios básicos 50,00
Madre 00,00
Alimentación 300,00
Otros 00,00
Trasporte 90,00
Total Ingresos 800,00
Medicamentos 30,00
Educación 200,00
Otros 90,00
2
4.2. Condiciones de vivienda.
4.3. Propia ____ Arrendada __x__ Prestada ____ Anticresis ____ Con Préstamo ____
4.4. Breve descripción de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc.) Cuartos__
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________
4.5. Servicios:
4.6. Luz Eléctrica __X__ Agua potable __X__ SSHH __X__ Pozo séptico ____ Telèfono __X__
4.7. Teléfono ____ Cable ____ Celular __X__ Computadora / Internet ____
4.8. Observaciones:
5. DATOS DE SALUD
7. HISTORIA VITAL
3
7.2. Datos del / la niño/a recién nacido
7.2.1. Peso al Nacer: 3070 gramos___________________
7.2.2. Talla al nacer: 38 cm ____________________
7.2.3. Edad en que empezó a caminar: 1 año_____________
7.2.4. Edad en la que habló por primera vez: 8 meses______
7.2.5. Edad hasta la cual utilizó biberón: _________________
7.2.6. Edad en que aprendió a controlar esfínteres: 2 años___
7.3. Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
7.3.1. Enfermedades: ________________________________
7.3.2. Accidentes: ___________________________________
7.3.3. Alergias: _____________________________________
7.3.4. Cirugías: _____________________________________
7.3.5. Pérdidas de conocimiento: _______________________
7.3.6. Otros: _______________________________________
7.4. Antecendentes patológicos familiares:
7.4.1. Obecidad ____ Enfermedades cardíacas ____ Hipertensión____
7.4.2. Diabetes ____ Enfermedades mentales ____ Otros:
7.5. Cómo describiría la relación del o la estudiante con:
7.5.1. Padre: Exelente_______________________________________
7.5.2. Madre: Exelente_______________________________________
7.5.3. Hermanos/as: muy buena_________________________________
7.5.4. Otros: _______________________________________
7.5.5. Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.6. Costumbres, hábitos: (En esta parte Ud. puede describir libremente: hábitos de
sueño, hábitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuántas tareas tiene
diariamente y el tiempo que les dedica). :
Duerme de 8 a 9 horas
Se alimenta normalmente tres veces al día y consume frutas (mandarinas, manzanas)
Juega con su hermano a la pelota en sus tiempos libres
Realizaba dos tareas diarias y las dedicaba unos 60 minutos.
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