Anda di halaman 1dari 6

Madiun, 30 Mei 2018

Kepada
Yth. Bapak Walikota Madiun
Melalui Kepala BKD Kota Madiun
di
Madiun

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama UMAR AFANDI, S.Pd NIP 19630429 198504 1 001
Jabatan Guru PJOK Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja SDN 01 Nambangan Lor

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Sakit

IV. LAMANYA CUTI


Selama 1 ( Hari / Bulan / Tahun) Mulai 21 Mei 2018 s/d 21 Juni 2018
Tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT √
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Jl. Poncowati RT. 33/ 03 Demangan Telp.
Madiun 082141587477
Hormat saya,

UMAR AFANDI, S.Pd


NIP. 19630429 198504 1 001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Karena sakit
dan tidak
memungkinkan
untuk KBM
Kepala SDN 01 Nambangan Lor

INDARTIK, S.Pd
NIP. 19681001 199403 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Karena sakit
dan tidak
memungkinkan
untuk KBM
Kepala UPTD Cabang Dinas
Kecamatan Manguharjo

MIFTAH KHOIRUDIN,SH
Penata Tingkat I
NIP. 19611213 198504 1 005
Madiun, 30 Mei 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA SAKIT


NOMOR : 440 / 84 / 401.101.1.4/2018

1. Diberikan cuti sementara untuk melaksanakan cuti karena alas an penting kepada Pegawai
Negeri Sipil :
Nama : UMAR AFANDI, S.Pd
NIP : 19630429 198504 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru PJOK
Unit Kerja : SDN 01 Nambangan Lor

Selama 1 bulan, terhitung mulai tanggal 21 Mei 2018 sampai dengan tanggal 21 Juni 2018,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti karena sakit, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena sakit, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali seperti biasa.

2. Demikian izin melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

UMAR AFANDI, S.Pd


NIP. 19630429 198504 1 001
Madiun, 25 April 2018
Kepada
Yth. Bapak Walikota Madiun
Melalui Kepala BKD Kota Madiun
di
Madiun

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


V. DATA PEGAWAI
Nama UMAR AFANDI, S.Pd NIP 19630429 198504 1 001
Jabatan Guru PJOK Masa Kerja 33 Tahun
Unit Kerja SDN 01 Nambangan Lor

VI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit √ 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VII. ALASAN CUTI


Sakit

VIII. LAMANYA CUTI


Selama 1 ( Hari / Bulan / Tahun) Mulai 20 April 2018 s/d 20 Mei 2018
Tanggal

V. CATATAN CUTI
2. CUTI TAHUNAN 3. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 7. CUTI SAKIT √
N-2 8. CUTI MELAHIRKAN
N-1 9. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

IX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Jl. Poncowati RT. 33/ 03 Demangan Telp.
Madiun 082141587477
Hormat saya,

UMAR AFANDI, S.Pd


NIP. 19630429 198504 1 001
X. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Karena sakit
dan tidak
memungkinkan
untuk KBM
Kepala SDN 01 Nambangan Lor

INDARTIK, S.Pd
NIP. 19681001 199403 2 008

XI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Karena sakit
dan tidak
memungkinkan
untuk KBM
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Madiun

Drs. HERI ILYUS


Pembina Utama Muda
NIP. 19531005 198603 1 027
Madiun, 25 April 2018

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA SAKIT


NOMOR : 440 / 59 / 401.101.1.4/2018

3. Diberikan cuti sementara untuk melaksanakan cuti karena alas an penting kepada Pegawai
Negeri Sipil :
Nama : UMAR AFANDI, S.Pd
NIP : 19630429 198504 1 001
Pangkat / golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru PJOK
Unit Kerja : SDN 01 Nambangan Lor

Selama 1 bulan, terhitung mulai tanggal 20 April 2018 sampai dengan tanggal 20 Mei 2018,
dengan ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan cuti karena sakit, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
d. Setelah selesai menjalankan cuti karena sakit, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali seperti biasa.

4. Demikian izin melaksanakan cuti karena alas an penting ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

UMAR AFANDI, S.Pd


NIP. 19630429 198504 1 001