ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data
Tgl Data Etiologi Masalah
Keperawatan
10/5 DS: Ketidaksei Intoleransi
2019 -pasien mengatakan agak sesak ketika mbangan Aktivitas
melakukan pergerakan antara
DO: suplai dan Domain : 4
- Frekuensi nafas 18 kali/menit, namun ketika kebutuhan Aktivitas
Kelas : 4
melakukan pergerakan meningkat menjadi oksigen Respon
25-30kali/menit Kardiovaskuler/Pulmonal
- Tekanan darah fluktuatif dari 112-
134(sistol)/78-89(diastol)
- Gelombang EKG tampak ST depresi di Lead
II dan V1 V2(iskemik inferior)
- Pasien sehari yang lalu mengalami SVT dan
mendapat terapi Kardioversi 50 Joule
10/5 DS: Gangguan Kelebihan Volume
2019 - Pasien mengatakan minumnya sehari 2-3 mekanism Cairan
gelas(1 gelas 200cc), makan sedikit-sedikit e regulasi
DO: Domain : 2
-Suara auskultasi paru terdengar ronki di lobus Nutrisi
Kelas : 5
kiri bawah, dan vesikuler di semua lapang Hidrasi
paru kanan
-Terdapat edema kaki kanan-kiri (+2), tangan
kanan-kiri(+1)
-Nilai clorida 81,6(Low), natrium 131,5(Low)
-Pemeriksaan USG menunjukkan adanya
acites

10/5 DS: Agen Nyeri Akut

2019 - Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, cedera
nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 5 biologis Domain : 2
(sedang), seperti tertusuk-tusuk, tidak Nutrisi
Kelas : 5
menyebar Hidrasi
DO:
-Pasien menunjukkan area nyeri
-Pasien tampak menahan nyeri
10/5 DS: Kendala Hambatan
2019 - Pasien mengatakan saat sakit tidak melakukan lingkunga Religiusitas
ibadah n untuk
- Pasien mengatakan tidak beribadah karena memprakt Domain : 10
merasa lemas sehingga tidak berdaya untuk ekkan Prinsip Hidup
Kelas : 3
berwudhu agama Keselarasan
- Pasien mengatakan membutuhkan bantuan nilai/keyakinan/tindakan
untuk bersuci
2. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1) Kelebihan Volume Cairan b/d gangguan mekanisme regulasi d/d suara auskultasi paru
terdengar ronki di lobus kiri bawah, dan vesikuler di semua lapang paru kanan, terdapat
edema kaki kanan-kiri (+2), tangan kanan-kiri(+1)
2) Nyeri Akut b/d agen cidera biologis d/d Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri,
nyeri dirasakan hilang timbul, skala nyeri 5 (sedang), seperti tertusuk-tusuk, tidak
menyebar
3) Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d
frekuensi nafas 18 kali/menit, namun ketika melakukan pergerakan meningkat menjadi
25-30kali/menit, tekanan darah fluktuatif dari 112-134(sistol)/78-89(diastol)
4) Hambatan Religiusitas b/d kendala lingkungan untuk mempraktekkan agama d/d Pasien
mengatakan tidak beribadah karena merasa lemas sehingga tidak berdaya untuk
berwudhu, pasien mengatakan membutuhkan bantuan untuk bersuci
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx NOC NIC Rasional
Fluid balance Fluid Management 1. Pemberian obat diuretik dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kolaborasi dengan dokter pemberian menurunkan edema paru dan edem
selama 2x 24 jam diharapkan cairan tubuh obat diuretik ekstremitas
pasien seimbang dengan KH : 2. Monitoring intake dan output cairan 2. Agar dapat dihitung balance cairan
 Tidak terjadi edema paru 3. Kolaborasi pemberian cairan kristaloid pasien
 Tidak terjadi edemadi ekstremitas atas rumatan sesuai dengan keadaan pasien 3. Agar tidak terjadi overload maupun
1 4. Hitung balance cairan kekurangan cairan
maupun bawah
 Tidak terdapat sesak nafas terutama saat 5. Anjurkan kepada keluarga/pasien 4. Menilai efektifitas obat yang diberikan
beraktivitas untuk mengingat input cairan/makanan 5. Agar penghitungan balance cairan lebih
 Input dan output seimbang(urin output yang masuk akurat
0,5-1cc/kgBB/jam)

Pain control Managemen nyeri 1. Monitoring nyeri sedang (skala 4-6)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam pasien dapat mengontrol
nyerinya dengan kriteria hasil:
 Pasien dapat mengenali faktor
penyebab terjadinya nyeri
 Pasien dapat menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan teknik
farmakologi dan non farmakologi
 Pasien dapat melaporkan perubahan
nyeri setelah dilakukan tindakan
2 untuk pasien
pengurangan nyeri farmakologi dan non
farmakologi
Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam tingkat nyeri pasien
dapat menurun dengan kriteria hasil:
 Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi
0-2
 Ekspresi wajah tidak merintih menahan
nyeri
 Pasien merasa lebih rileks dan tenang
Activity Telorance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, diharapkan status
sirkulasi membaik dengan kriteria hasil:
 Saturasi oksigen saat melakukan aktivitas
tidak mengalami penurunan, rentang
normal (95-100%)
1. Kaji nyeri secara konferhensif dan dilakukan 1 jam pertama, dan
berkala dilanjutkan 4 jam secara berkala.
2. Kaji bersama pasien faktor yang dapat (Protap nyeri RSUP Dr. Sarjito, 2012).
mencetuskan nyeri 2. Kaji nyeri bersama pasien sangat
3. Ajarkan pasien teknik managemen penting untuk mengetahui nyeri secara
nyeri non farmakologi (relaksasi benson akurat dan terapi yang lebih tepat
dan relaksasi nafas dalam) (Farida, 2016).
4. Dorong pasien untuk memonitor nyeri 3. Relaksasi benson dan relaksasi nafas
5. Kolaborasi dengan keluarga untuk dalam efektif menurunkan nyeri dengan
memberikan lingkungan yang nyaman meningkatkan hormon endorfin dalam
tubuh (Sinta et al, 2014).
6. Kolaborasi dengan dokter pemberian 4. Monitoring nyeri secara berkala oleh
obat analgesik pasien dapat menentukan efektifitas
terapi ( Ade, 2016).
5. Terapi benson lebih efektif dilakukan
dengan lingkungan yang tenang dan
nyaman, karena akan lebih cepat
memproduksi hormon endorphin
(Benson, 2000).
Exercise therapy: joint mobility 1. Agar tidak terjadi kekakuan otot, dan
1. Anjurkan pasien untuk melakukan melakukan aktivitas secara bertahap
pergerakan sendi secara bertahap 2. Untuk mellihat perubahan intoleransi
2. Monitoring kedaan hemodinamik pasien terhadap aktivitas
saat melakukan pergerakan sendi 3. –
3. Bantu pasien dalam melakukan 4. Sesuai dengan sasaran keselamatan
pergerakan sendi pasien
1. Catatan Asuhan Keperawatan

Hari/
Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Tgl
Hari/ Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Tgl
Hari/
Dx Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Tgl
5. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Evaluasi Keperawatan Paraf
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Evaluasi Keperawatan Paraf
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Evaluasi Keperawatan Paraf
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Evaluasi Keperawatan Paraf