¿QUÉ HACEN LOS PSICÓLOGOS

CLÍNICOS?
Los psicólogos que se graduaron de los primeros programas de capacitación clínica, al
igual que otros psicólogos generales, tenían que tomar puestos docentes
en colegios y universidades. Otro importante lugar para ellos estaba dentro de la
Administración de veteranos que todavía en la actualidad es la institución más
grande empleadora de psicólogos. Conforme fue floreciendo la psicología clínica, se
hicieron disponibles
más oportunidades para que los psicólogos clínicos trabajasen de forma
independiente, a menudo como consultores de las dependencias de salud mental para
la comunidad, y cada vez más con individuos. Las leyes de
acreditación y/o autorización se promulgaron finalmente
en los cincuenta estados (y las provincias canadienses),
el reembolso por terceros se hizo disponible, y se otorgaron privilegios de
hospitalización en algunos sitios.

Los psicólogos clínicos y otras profesiones dedicadas al cuidado de la salud mental

tienen mucho que hacer en innumerables jurisdicciones en donde se puede
trabajar. En Estados Unidos, la mayoría de los psicólogos clínicos (con casi 90%
dedicando cerca de un tercio de su tiempo de esta manera) están involucrados en
algún aspecto relacionado con proporcionar psicoterapia. Tres cuartas partes están
comprometidos en la evaluación y diagnóstico, y dos terceras partes son consultores o
supervisores clínicos. Más de la mitad están en
la educación y la administración, pero estas actividades, aparte de la psicoterapia,
implican sólo de 10 a
15% de su tiempo. La proporción de graduados en psicología clínica que toma puestos
como profesores en
las universidades ha caído constantemente y ahora son
menos de uno por cada cinco. Aproximadamente un
tercio de los psicólogos clínicos están en la práctica
privada, y una cuarta parte trabajan en hospitales y escuelas médicas. Más de la mitad
informan estar comprometidos en la investigación, pero el número modal
de documentos de investigación publicados por psicólogos clínicos es cero. De diez a
quince por ciento de los
psicólogos clínicos producen cerca de la mitad de la investigación (Norcross,
Prochaska y Gallagher, 1989;
Phares, 1991). Los psicólogos clínicos también se han
hecho especialistas al proporcionar servicios de salud
mental a poblaciones específicas, tales como los niños
o los ancianos. Otros se han ramificado en áreas surgidas recientemente como la
psicología forense y la psicología de la salud. La neuropsicología es otra área
atractiva ya que los psicólogos clínicos están sobre todo bien capacitados en la
evaluación y el diagnóstico,
una necesidad crucial para entender y tratar desórdenes
cerebrales y lesiones de cabeza. Las habilidades estadísticas ofrecidas a los
estudiantes clínicos también les
son de buena utilidad para obtener plazas en la evaluación de los programas y
sistemas.
LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
CONTEMPORÁNEA
Cien años después de su fundación, el campo de la psicología clínica es una vibrante y
poderosa influencia,
que todavía busca respuestas a las interrogantes fundamentales acerca de la conducta
humana y el cambio de
conducta. Los psicólogos clínicos están comprometidos en carreras a través del
espectro de la ciencia y la
práctica; proveen servicios a las diversas poblaciones
en casi cada situación concebible. Los estudiantes están especializados en casi 200
programas universitarios
acreditados y más de 400 internados de capacitación
predoctoral; uniéndose a la más grande profesión para
el cuidado de la salud en el ámbito doctoral en Estados
Unidos. Las mujeres se han incorporado bien a la psicología, especialmente a la
psicología clínica, y ahora
reciben más títulos doctorales en relación con hombres
(61% en 1991) que en cualquier otro campo importante (desde la educación, 58%;
pasando por las leyes,
49%, la medicina, 36%, hasta a la ingeniería, 9%)
(Pion et al., 1996).
22 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
Los psicólogos clínicos han desarrollado talentos y
habilidades únicas para la comprensión y el tratamiento de los problemas cotidianos
de la gente. Primero, los
psicólogos clínicos están (o deben estar) bien capacitados en psicología general y en el
método científico. La
floreciente base del conocimiento en psicología cognoscitiva, del desarrollo,
experimental, de personalidad, fisiológica, y social nos ha dado un entendimiento
más profundo y más claro de la conducta de las personas y de los cambios de
conducta. Sabemos muchas de
las limitantes del funcionamiento "normal" y las diferencias en las formas en que los
individuos responden
a los desafíos en sus vidas. También se nos ha enseñado la importancia crucial de usar
tal conocimiento en
nuestras actividades clínicas, siempre con un espíritu
de franqueza y cuestionándonos sobre el valor de nuestros servicios. La psicología
clínica y la consultoría, así
como la psicología escolar son las únicas profesiones
relacionadas con la salud que evolucionaron a partir de
la academia. Los barberos dejaron sus tiendas para estudiar en las universidades
medievales; las curanderas
fueron a escuelas de enfermería. Los trabajadores sociales estudiaron en escuelas
profesionales y entonces regresaron a sus lugares de origen. Sólo los psicólogos, con
sus propias bases científicas, construyeron su disciplina
en una tradición escolar dentro de las artes y ciencias.
Los psicólogos clínicos han estado especialmente
enfocados y capacitados en psicopatología (en como
entender, evaluar y tratar la conducta "anormal"). Históricamente, las contribuciones
únicas de la psicología
clínica en esta área han estado en la evaluación y la
comprobación psicológica, incluyendo la investigación
en pruebas. Los psicólogos han desarrollado pruebas
de inteligencia que también se volvieron importantes
en la evaluación del funcionamiento orgánico y neurológico. Aunque los psicólogos
usan y han desarrollado
técnicas proyectivas como la prueba de apercepción temática, sus contribuciones
probablemente han sido más
marcadas por su investigación sobre la confiabilidad y
la validez de tales mediciones, así como por su desarrollo de instrumentos de
medición más objetivos.
Sin embargo, la principal actividad de los psicólogos
clínicos es la psicoterapia, un servicio que compartimos
con innumerables campos e incluso con gente no profesional. Existen grupos visibles
que presentan comúnmente a los psicoterapeutas: el clero, los psicólogos consejeros,
los consejeros matrimoniales y familiares, los
consejeros para la salud mental, las enfermeras psiquiátricas, los psiquiatras, los
trabajadores sociales, los psicólogos escolares, y muchos otros que proporcional
psicoterapia a individuos, familias y grupos sociales
Nosotros tenemos poca o ninguna evidencia de que la
misma disciplina o los años de experiencia hagan un
diferencia significativa en la propia efectividad como
psicoterapeuta con los pacientes moderadamente perturbados (Dawes, 1994;
Christensen y Jacobson, 1994).
aunque la investigación en psicoterapia sugiere que algunos acercamientos son más
efectivos para algunos
desórdenes particulares. El tratamiento de la ansiedad y de
los desórdenes de pánico (Barlow, 1988, 1990), de la
depresión (Butler y Beck, 1996) y del manejo del dolor
(Keefe, 1996) a través de terapia cognoscitiva del comportamiento ha sido
particularmente impresionante.
ASPECTOS CRUCIALES EN LA
PSICOLOGÍA CLÍNICA
En cualquier ciencia o profesión, quizás la meta crucial
es el desarrollo y aplicación del conocimiento. Los acercamientos teóricos y las
técnicas clínicas deben estar
basados en principios sólidos que representen el mejor
entendimiento de la disciplina y profesión. También está implícito en las profesiones
altruistas un claro sentido de integridad y ética que guíe nuestras acciones para el
beneficio de la humanidad.
Los psicólogos clínicos algunas veces han sido descuidados en cuanto a usar los
métodos tradicionales
que pudieran no representar el estado actual de la práctica clínica. Por ejemplo,
todavía se usan ampliamente
ciertas pruebas psicológicas, aunque la "teoría" de la
proyección en la que se basan tiene poco o ningún apoyo empírico (Dawes, 1994). La
evidencia que se tiene
para la confiabilidad y validez del método de la mancha de tinta Rorschach se está
dando en forma lenta a
través de los años (Weiner, 1997). De manera similar,
los clínicos pueden haberse comprometido en tipos de
tratamiento pasados de moda e ineficaces, sin abordar
la literatura contemporánea que describe técnicas más
eficaces. Continuamos dependiendo de la intuición clínica cuando la predicción
estadística podría servirnos
mejor. A pesar de nuestra capacitación en el estudio
científico, a menudo nos comprometemos en un prejuicio fundamental en el que
atribuimos nuestras propias
conductas de inadaptación como respuestas al ambiente, en vez de hacerlo a nuestros
clientes como si se tratase de una patología. De hecho, hemos adoptado una
"enfermedad" y modelo de diagnóstico que puede distorsionar nuestra comprensión
sobre el comportamien-
HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 23
to y el cambio de conducta, el cual no hace justicia a la
flexibilidad, fuerza y forma de adaptarse con la que
muchas personas enfrentan la adversidad. Nosotros
también tenemos en mente la creación de un modelo
médico que atienda a los individuos, normalmente a
través de una cuota por el servicio, y que se enfoque
menos en esos problemas sociales y sistemas de comunidad que exigen un cambio, de
esta manera las personas podrán tener oportunidad de tomar opciones saludables.
Dentro del modelo médico, el gobierno y los
negocios han asumido el control de los crecientes costos del cuidado de la salud, a
veces eliminando nuestros
trabajos. Seremos llamados continuamente para evaluar los servicios de salud,
incluyendo el propio, para
demostrar la eficacia y el ahorro del costo. En ese sentido, somos afortunados en tener
una ciencia basada en
lo empírico y métodos experimentales que nos permiten hacer simplemente eso.
También haríamos bien en
usar estos métodos para gravar los impuestos y evaluar
nuestro propio campo.
TENDENCIAS FUTURAS
Históricamente, la psicología clínica se ha levantado en
respuesta a las presiones del mercado. Cuando se hizo
obvia una necesidad por servicios clínicos en los inicios de la psicología organizada,
Witmer y otros respondieron desarrollando una nueva profesión. Después
de la Segunda guerra mundial, animados por el gobierno y apoyados por la
Administración de veteranos, los
programas de titulación empezaron a educar y capacitar a psicólogos clínicos dentro
de un modelo científico/practicante. En los años sesenta, cuando era notable
una mayor necesidad de profesionales, se establecieron
escuelas para tal fin. Sin embargo, esto significa que el
crecimiento y desarrollo de la psicología clínica no
siempre ha seguido una trayectoria cuidadosamente
planeada. Por ejemplo, el número de estudiantes en programas de titulación clínica en
este momento es problemático. Las pasantías predoctorales requeridas para la
titulación y autorización no están disponibles para todos los estudiantes que las
merecen. La demanda de
horas de práctica clínica impuestas a estudiantes ansiosos por encontrar pasantías
también, quizás, ha dejado
atrás nuestros requisitos igualmente importantes de
otros aspectos de educación clínica y capacitación, tales como el conocimiento sobre
la psicología general y
la investigación. El advenimiento del cuidado administrado significa que menos plazas
están disponibles para los nuevos graduados y la posibilidad de empezar
una práctica privada con éxito es prácticamente inexistente. Las plazas en la academia
también son cada vez
más difíciles de obtener. Sin embargo, como era cierto
en nuestro inicio, los trabajos permanecen disponibles
en áreas poco urbanas y con poblaciones marginadas.
Puede asegurarse a los graduados en psicología clínica
que su compromiso con los intereses públicos les permitirá oportunidades
excepcionales. Además, es la única profesión para todos aquellos que realmente
deseen
combinar sus intereses científicos con los prácticos.
Las tendencias futuras siempre son difíciles de predecir, particularmente en un área
de tal volatilidad como el enorme trastorno en demografía y cuidado de la
salud que ocurren ahora en Estados Unidos. Esto también está acompañado por
presiones económicas, ya
que se hacen correcciones para asegurar el futuro financiero de la nación. Los
políticos y creadores de política han determinado que el alto costo de los especialistas
en la medicina y los campos relacionados con
la salud, como la psicología clínica, debe refrenarse.
Las personas que necesitan cuidados médicos se enviarán a médicos generales y es
poco probable que lleguen
a los psicólogos clínicos, sobre todo aquellos que se
han dedicado a proporcionar tratamiento a largo plazo.
La provisión de psicoterapia, que la mayoría de los psicólogos señala como su
actividad más predominante,
será ofrecida cada vez más por otros profesionales de la
salud mental durante tiempos más cortos y a los costos
más bajos. Los psicólogos clínicos pueden continuar
siendo una parte de este armazón pero probablemente
serán canalizados hacia la investigación y evaluación
de la psicoterapia, una habilidad para la que muchos
otros profesionales de la salud mental no están especializados. También los psicólogos
clínicos se capacitan especialmente en evaluación y examinación psicológica,
una especialidad que puede usarse cada vez más en áreas
que van más allá de la evaluación de la salud mental. Especialmente con una población
que envejece, la evaluación neuropsicológica se volverá una función aún más
importante de los psicólogos clínicos, tanto para la investigación como para el
tratamiento. La examinación
psicológica también es el principal sostén de la psicología forense, ya que cubre casi
todos los aspectos de la
ley, desde las batallas por custodia hasta la competencia
para sostener un juicio. Dentro del sistema legal, los psicólogos también podrían hacer
bien en volver su atención a entender y tratar poblaciones especiales. De nuevo, el
rango de oportunidades es amplio, extendiéndose
24 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
desde víctimas como los niños que padecieron abuso
hasta los perpetradores de crímenes violentos.
Algunos esperan que el más grande crecimiento de
la psicología clínica ocurrirá dentro del reino de la salud física. Esta predicción no sólo
se basa en el hecho
de que el dolor emocional y los desórdenes acompañan
a muchos procesos de enfermedad y de respuesta a tal
enfermedad, sino también en el conocimiento de que el
tratamiento psicológico puede mejorar el funcionamiento a través de un espectro de
enfermedades, padecimientos y problemas de salud a través de actividades
como retroalimentación biológica, condicionamiento, conformidad, relajación y
reducción de la tensión.
Los psicólogos clínicos pueden encontrarse trabajando
más estrechamente con médicos en hospitales, y con el
enfermo crónico mientras traen su conocimiento y
habilidades tanto para la salud física como la mental.
Estas actividades también pueden extenderse a la prevención y sobre todo al trabajo
con niños.
No hay duda de que los psicólogos clínicos continuarán extendiendo sus alcances de la
práctica y "reexaminarán la pregunta de cuál debe ser la actividad o
actividades centrales de un campo en el que el propósito es usar el conocimiento
psicológico para promover
el bienestar humano" (Humphreys, 1996, p. 191). Se
espera que regresemos y continuemos esos altos objetivos de Witmer y otros que
inspiraron a psicólogos para intentar aliviar nuestros problemas sociales crónicos
y para mejorar las instituciones sociales que afectan las
vidas de todos nosotros. Hacemos esto a través del
avance del conocimiento y la aplicación de ese conocimiento para el bien público.