DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
ALAMAT ASAL
NO NO KK NIK NAMA
Jln/Dukuh RT RW

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan disabilitas :
1. Tuna Daksa Keterangan Status Perkawinan :
2. Tuna Netra B : Belum kawin
3.Tuna Runggu/Wicara S : Kawin
4. Tuna Grahita P : Pernah
5. Disabilitas lainnya
HAN Model A.4.KPU

KECAMATAN :
KELURAHAN :
TPS :
HAK SURAT SUARA YANG DIGUNAKAN JENIS SATATUS
PRESIDEN DAN KELAMIN PERKAWINAN DISABILITAS
DPR DPD WAKIL PRESIDEN DPRD I DPRD II L/P B/S/P

Ditetapkan;...........Tanggal;.........,...........,...........................

Ketua Pemungutan Suara

Ketua

(.....................)
KET