Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK

PUSKESMAS : ...................
TANGGAL : ...................

1 Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan PIS-PK


v Ada Tidak Ada
Bila ada diterbitkan tanggal ........... (Difoto copy)

2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi tentang Penyelenggaraan PIS-PK kepada seluruh tenaga kesehatan
dan Lintas Sektor terkait?
v Sudah Belum
Bila sudah
1 Jumlah tenaga puskesmas yang hadir : 40.........
2 Lintas Sektor yang hadir : 35.........
3 Kapan pelaksanaannya : 5 Februari 2018.........
4 Sebutkan Lintas Sektor yang terlibat : FORMPIMKA, KADES, TOGA, TOMA.........
5 Sumber Anggaran pelaksanaan Sosialisasi : BOK.........
Bila belum, sebutkan alasannya :

3 Apakah ada Tim/Program pelaksana yang ditunjuk Kepala Puskesmas sebagai Koordinator PIS-PK?
v Sudah Belum
Bila ada, Tim/Program mana yang ditunjuk, sebutkan pokja UKM
Alasan Tim/Program tersebut ditunjuk .......

Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan ......

4 Apakah sudah ada perencanaan/roadmap pelaksanaan PIS-PK untuk mencapai total coverege?
v Sudah Belum
Bila sudah ada, mohon difoto copy
Bila belum ada, alasannya ........

5 Apakah ada Tim di Puskesmas yang dilatih PIS-PK?


v Sudah Belum
Bila sudah, berapa orang yang dilatih ? 4
Bila belum ada, jelaskan kendala yang ditemukan .....

6 Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas?
v Ada Tidak Ada
Bila ada, sumber anggaran dari kapitasi
Bila tidak ada, jelaskan kendala yang ditemukan .....

7 Instrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kenjungan keluarga PIS-PK


v Form Prokesga Aplikasi KS
Apakah ada kendala dalam penggunaan Aplikasi KS?
v Ada Tidak Ada
Bila ada, sebutkan kendala yang ditemukan
Tidak ada jaringan
v Jaringan lambat
Petugas tidak mengerti
Lainnya, sebutkan .......

8 Apakah di Puskesmas telah tersedia Paket Informasi Kesehatan Keluarga (Pinkesga)?


v Tersedia Tidak Tersedia
Bila tersedia, dalam bentuk apa Pinkesga tersedia?
Soft Copy v Bentuk fisik (leaflet, brosur, lembar balik, lainnya
9 Apakah di Puskesmas telah tersedia alat kesehatan yang mendukung kegiatan PIS-PK?
v Tersedia Tidak Tersedia

10 Apakah tenaga Puskesmas membawa alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan
keluarga PIS-PK?
v Sudah Tidak
Bila tidak, sebutkan alasan dan kendalanya

11 Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta melakukan
pembacaan hasil pengukuran?
v Ya Tidak

12 Jika ada hasil pengukuran yang menunjukkan tekanan darah yang meningkat, apa yang dilakukan oleh
tenaga puskesmas?
v Intervensi awal, berupa penyuluhan
Intervensi lanjut di Puskesmas
Rujuk ke Rumah Sakit
Intervensi lanjut ke UKBM
Bila dirujuk ke Rumah Sakit sebutkan alasannya
Keterbatasan fasilitas
Keterbatasan kompetensi
Keterbatasan obat-obatan
Lainnya, sebutkan .....

13 Apakah Puskesmas telah melaksanakan kunjungan keluarga PIS-PK?


v Sudah Belum
Jumlah Desa di wilayah kerja Puskemas : 7..........
Jumlah Desa yang sudah total coverege : 4..........
Bila belum, sebutkan alasannya dan kendala yang ditemukan

14 Siapa yang melaksanakan kunjungan keluarga PIS-PK?


v Nakes Puskesmas Kader Lainnya, sebutkan
Apakah petugas tersebut sudah dilakukan pelatihan?
Sudah v Belum
Bila sudah, di mana dan kapan?
Bila belum, sebutkan bagaimana petugas mendapatkan informasi pelaksanaan PIS-PK?
sosialisasi PIS PK
15 Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk mendata satu KK adalah ....< 15....... menit
< 15 Menit > 30 sd 60 Menit
15 - 30 Menit > 60 Menit

16 Apakah seluruh keluarga di wilayah kerja puskesmas telah dilakukan kunjungan PIS-PK?
Sudah v Belum
Jumlah KK di wilayah kerja Puskemas : ..........7921
Jumlah KK yang sudah dilakukan kunjungan PIS-PK : ..........5080
Jumlah KK yang sudah dientry data pada Aplikasi KS : ..........5020
Jumlah KK dengan IKS Sehat : ..........
Jumlah KK dengan IKS Pra Sehat : ..........
Jumlah KK dengan IKS Tidak Sehat : ..........

17 Apakah seluruh individu dalam keluarga yang sudah dikunjungi sudah teridentifikasi
masalah kesehatannya terhadap 12 indikator?
v Sudah Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan?
Keterbatasan tenaga
Lainnya, sebutkan
18 Apakah Tim Pembina Keluarga Sehat melakukan pembinaan terhadap keluarga di wilayah kerjanya?
Sudah v Belum
Kalau sudah, berapa kali pembinaan dilakukan?
1 x/Bulan 1 x/Tribulan 1 x/6 bulan Lainnya
Bila sudah, sebutkan jumlah keluarga yang telah dilaksanakan pembinaan/kunjungan ulang
1 Satu - Dua kali : ................
2 Dua - Tiga kali : ................
3 Lebih dari Tiga kali : ................ KK
Bila belum, sebutkan alasannya KK

19 Apakah Tim Pembina KS melakukan rekapitulasi permasalahan KS di wilayah kerjanya?


v Ya Tidak

20 Apakah dilakukan intervensi lebih lanjut terhadap permasalahan tersebut


v Ya Tidak

21 Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dalam intervensi lanjutan dari hasil kunjungan keluarga terhadap
permasalahan indikator KS atau masalah kesehatan lainnya?
v Ya Tidak
Bila ya, sebutkan kasus apa saja yang dilakukan intervensi lanjut di Puskesmas

22 Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam intervensi
permasalahan indikator KS
Ya v Tidak
Bila ya, sebutkan kasus apa saja yang dilakukan intervensi lanjut di Puskesmas

23 Apakah Puskesmas telah mengumpulkan hasil kunjungan keluarga dan melaporkan pelaksanaan PIS-PK
ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
v Sudah Belum
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan
REKAPITULASI CAKUPAN INDIKATOR DAN IKS
PUSKESMAS :
Cakupan Indikator KS (%)
No Indikator Desa
BANDARAN KRAMAT TARO'AN TERRAK 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Keluarga mengikuti Program KB
57.74 62.48 50.14 58.58
2 Persalinan Ibu di Fasyankes 89.66 92.00 100.00 90.00
3 Bayi mendapatkan IDL 83.33 95.65 100.00 100.00
4 Bayi mendapatkan ASI Ekslusif 84.62 93.10 85.71 83.33
5 Pertumbuhan Balita dipantau 95.11 97.59 95.45 97.27
Penderita TBC yg berobat sesuai
6 standar
21.88 29.17 33.33 33.33
7 Penderita HT yg berobat teratur
25.98 17.27 17.91 29.73
Penderita gangguan jiwa berat
8 diobati dan tidak ditelantarkan
40.00 50.00 25.00 40.00
Anggota keluarga tidak ada yang
9 merokok
29.02 36.03 36.02 28.45
Keluarga sudah menjadi anggota
10 JKN
46.72 68.54 60.31 49.11
Keluarga memiliki akses
11 menggunakan SAB
88.46 95.95 94.41 96.22
Keluarga memiliki akses
12 menggunakan JAGA
67.98 73.02 79.64 68.79
INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
Jumlah Sasaran KK 1934 1351 610 1271
Jumlah KK yang sudah dikunjungi 1872 1341 597 1270
Jumlah KK yang sudah dientry 1812 1341 597 1270
Pamekasan, ............
Kepala UPT Puskesmas ...........
Puskesmas
REKAPITULASI CAKUPAN INDIKATOR DAN IKS
PUSKESMAS :
Cakupan Indikator KS (%)
No Indikator Desa
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Keluarga mengikuti Program KB
2 Persalinan Ibu di Fasyankes
3 Bayi mendapatkan IDL
4 Bayi mendapatkan ASI Ekslusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau
Penderita TBC yg berobat sesuai
6 standar

7 Penderita HT yg berobat teratur


Penderita gangguan jiwa berat
8 diobati dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang
9 merokok
Keluarga sudah menjadi anggota
10 JKN
Keluarga memiliki akses
11 menggunakan SAB
Keluarga memiliki akses
12 menggunakan JAGA

INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)


Jumlah Sasaran KK
Jumlah KK yang sudah dikunjungi
Jumlah KK yang sudah dientry
Pamekasan, ............
Kepala UPT Puskesmas ...........