POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III NGANJUK

RUJUKAN PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT

Nama Pasien : Ruang :
Tanggal Lahir : Dokter :
Jenis Kelamin :
SITUASION RECOMENDATION
Perpindahan pasien : Tanggal pkl 1. Terapi Terkini :
dari RS: ke Rs: 
Dokter yang merawat : 1) dr. 
Diagnosa Medis : 1) 
2) 
Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis : ( )Ya: ( ) Tidak : 2. Data yang diserahkan :
Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan: Tanggal :  Hasil pemeriksaan : ( ) laboratorium, ( ) Foto Thorak, ( )CT Scan,
Masalah keperawatan saat ini : ( ) Indoskopi, ( ) lain-lain.......................................
1.  Admission Form : ( ) Form rujukan , ( ) Gelang Identitas
2.
3.
4.

BACKGROUND KONDISI PASIEN DALAM PERJALANAN /RUJUKAN

Riwayat alergi/reaksi obat : ( ) Tidak ( )Ya: Nama Obat : Jam Tensi Nadi RR Suhu
Intervensi Keperawatan : ( ) Sudah ( ) Belum
Informasi terkini kondisi pasien :
Kewaspadaan/ precaution : ( ) contact, ( ) Airbone, ( ) Droplet

ASESSMENT TINDAKAN KHUSUS DALAM PERJALANAN

Observasi terakhir pukul : Tingkat kesadaran : ( ) Depresi, ( ) Demensia, ( ) Confuse A. JENIS TINDAKAN
GCS : (E/V/M) Pupil &reaksi cahaya : Kanan , Kiri: 
TD : mmHg, N : x/mnt, RR: x/mnt, Suhu : 0C, Skala nyeri : 
Diet/nutrisi : ( ) Oral, ( ) NGT: ,batasan cairan : cc, ( ) Diet khusus : 
Bab : ( ) Normal, ( ) Illeustomy/colostomy, ( ) Inkontinensia alvi 
Bak : ( ) Normal, ( ) Kateter, Tgl pemasangan : B. JENIS TERAPI YANG DIGUNAKAN
Mobilisasi : ( ) Jalan, ( ) Tirah baring, ( ) Duduk 
Transfer/mobilisasi : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu sebagian, ( ) Dibantu penuh 
Alat bantu yang digunakan : ( ) Tanpa alat bantu, ( ) Gigi palsu, ( ) Kaca mata, 
( ) Alat bantu dengar ALASAN RUJUK :
Luka/perawatan dekubitus : ( ) Tidak, ( ) Ya, kondisi , Lokasi ,Ukuran
Pemasangan Infus : Pukul , Jenis infus

Keterangan : Disetujui Mengetahui Diserahkan Diterima

( ) Mohon terapi dan penanganan lebih lanjut
( ) Mohon jawaban konsul
Pasien/P.jawab DPJP Perawat /Incharge Dokter/Perawat