FORMULIR BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : PABUARAN
KECAMATAN : PABUARAN
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN PELAPORAN :

NO URAIAN JUMLAH

PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK

a. KELOMPOK/KELAS IBU HAMIL

b. KELOMPOK SEKOLAH MELALUI UKS

1 c. KELOMPOK JEMAAH HAJI
d. KELOMPOK PEKERJA
e. KELOMPOK LANJUT USIA
F. KELOMPOK OLAHRAGA LAINNYA
PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA KELOMPOK
2 a. PEMERIKSAAN KESEHATAN
b. PENYULUHAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA ORANG

a. KONSULTASI/KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA

3 b. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
c. PENANGANAN CEDERA OLAHRAGA AKUT
d. PELAYANAN KESEHATAN PADA EVENT OLAHRAG

Keterangan:
Pelaporan Satu Kali dalam Sebulan, di Awal Bulan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pabuaran

Cepi Hermansyah, SKM

NIP.197407211993031002
A

KETERANGAN

KUMULATIF

KUMULATIF

KASUS BARU

………………………………..,2018
Pengelola Program
Kesehatan Olahraga
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

PUSKESMAS : PABUARAN
KECAMATAN : PABUARAN
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN PELAPORAN :

NO URAIAN
1 PEKERJA SAKIT YANG DILAYANI

2 KASUS PENYAKIT UMUM PADA PEKERJA

3 KASUS DIDUGA PENYAKIT AKIBAT KERJA PADA PEKERJA

4 KASUS PENYAKIT AKIBAT KERJA PADA PEKERJA

5 KASUS KECELAKAAN AKIBAT KERJA PADA PEKERJA

JUMLAH POS UKK YANG DIBINA:

6 a. MASYARAKAT NELAYAN

b. MASYARAKAT PEKERJA USAHA SEKTOR INFORMAL LAINNYA

PERSENTASE (%) PETUGAS PUSKESMAS YANG MENGGUNAKAN APD (MASKER DAN ATAU
7 HANDSKUN) SESUAI STANDAR

KETERANGAN :
1. PELAPORAN DARI KLINIK PERUSAHAAN DIREKAP OLEH PUSKESMAS DAN DILAPORKAN GABUNG DENGAN PELAPORAN PUSKESMAS
2. PELAPORAN SEKALI DALAM SEBULAN, DI AWAL BULAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pabuaran

Cepi Hermansyah, SKM

NIP. 197407211993031002
AN PEKERJA

JUMLAH KETERANGAN

UNG DENGAN PELAPORAN PUSKESMAS

Pabuaran, ............................2018
Pengelola Program Kesehatan Kerja