Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

hia
lid
PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
BEHAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-P10
KEMENTERIAN RESE11.11174NRERIEIJE
TAHITI 2017
513
Ind
P
PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DEN
AN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PIE)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TAHUN 2017
613 Irdoresia. KR-nentorian KosEliatan RI. Sakrotariat Jerderal
Ind Palma. Monkariag dam Evaluasi Pelaksana nil Program Indonesia Se link de d gan
p Peadokalaa Koluarga IPIS-PK I
Jakarta! Kmenterian Kesel-Man K. 2017
ISM 970-602-416-226-9
1. JUDUL I. HEALTH POLICY
II. HEALTH PLANNING III. GOVERNMENT FfiOGRAMS IV
HEALTH PRO MOI1ON
KATA PENGANTAR
•
Berkat rahmat dan izin Allah SVVT, Tuhan

Yang rvlaha Kuasa, penyusunan Pedornan
Monitoring dan Evalosi 09-ogram
Indonosia Sohat dongan Pgn6U9tan
,fie/usage (P/S-Pr) ini akhirriva dapat
diselesaikan. Kepada Tim Penyusun dan
Kontributor yang telah bekerja keras
untuk menyelesaikan pedoman ini, saga
sarnpaikan apresiasi dan ucapan terima
kasih.
Nun utama penyusunan Podoman

Monitoring darn Evakasi 09-ograffi
indonosia Sat& dongan Pond61.0tan
&foga (P/S-AC/ ini adalah sebagai
acuan bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PIS-PK. lmplementasi PIS-PK pada hakekatnya merupakan pelayanan
kesehatan di luar gedung Puskesmas. Melalui kunjungan keluarga, Tim Puskesmas
sekaligus dapat memberikan intervensi awal terhadap permasalahan kesehatan yang
ada di setiap anggota keluarga. Kondisi kesehatan keluarga dan permasalahannya
akan dicatat pada Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga), yang akan menjadi acuan
dalam melakukan evaluasi dan intervensi lanjut. Puskesmas akan memonitor kondisi
• Pedomun Money Pelaksanonn PIS-PK •

kesehatan setiap keluarga di wilayah kerjanya secara berkala yang tergambar pada
pencapaian Indeks Keluarga Sehat (IKS). Untuk itu perlu dilakukan monitoring dan
evaluasi pada setiap tahapan pelaksanaan PIS-PK.
Kami menyadari, hahwa dalam Pgd011731? MonitorMg dan Evaidasi Program Indonosia
Shat dongan Pardokatan Koluarga (FIS-➢ ini masih terdapat beberapa hal yang
perlu disempurnakan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami
terima dengan senang hail. Kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dan
membantu sampai tersusunnya pedoman ini, kami sampaikan ucapan terima kasih
dan penghargaan setinggi-tingginya. Semoga pedoman ini dapat memberikan manfaat
bagi kita sernua.
Jakarta: uni 2017

Direktur iicleral Pelayanan Kesehatan
dr. Bambang Wibowo, Sp.OG (M., MARS

NIP 19610820198E1121001
• Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PH •

MENTERI KESEFIAlAki
REPUBLIK INDOFIE IA
SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI
Puji syukur karni panjatkan kepada Tuhan

Yang Maha Esa yang dengan rahrnat-Nya,
Buku Pedoman Monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga dapat disusun
dengan baik. Saya sampaikan apresiasi
dan ucapan terima kasih kepada para
kontributor yang telah bekerja dengan
sungguh-sungguh untuk menyelesaikan
buku ini.
Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga telah dilaksanakan mulai tahun 2016 pada 9 Provinsi di 64 Kabupateni
Kota pada 470 Puskesmas prioritas yang jumlah kematian ibu dan bayi Baru lahir
yang masih tinggi. Kemudian pada tahun 2017 dilaksanakan pada 34 Provinsi di
514 Kabupaten/Kota pada 2926 Puskesrnas. Dalam sistern manajemen yang baik,
pelaksanaan program harus selalu diikuti dengan tahapan pemantauan dan evaluasi
agar pelaksanaan maupun pencapaian target sesuai dengan track yang telah
ditentukaniditetapkan dan terciptanya peningkatan kualitas pelaksanaan
program. Oleh karena itu, pada pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga diperlukan pemantauan dan evaluasi dalam rangka
mendapatkan gambaran pelaksanaan dan pencapaian hasil.
• Pedomun Money Pelaksanaan PIS-PK • V

M ENTER I KE S EHATA N
REPUBLIK INDONESIA
Pedoman ini dipersiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga haik di tingkat pusat, provinsi
maupun kabupatenikota serta menjadi acuan bagi penanggungjawab wilayah
binaan di dalam pemantauan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga.
Akhir kata, says ucapkan selamat bekerja kepada seluruh stakohoidor pendukung
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga. Semoga Allah SWT
senantiasa menaungi langkah kita semua dalam mewujudkan Indonesia Sehat.
Jakarta, Juni 2017

Menteri Kesehatan RI
Prof. II r. clr. ii Farid MoeloeK. Sp.M
VI P e do rnaa Ma nev Pe laksannan PIS-PK •

DAFTAR II
•
KATA PENGANTAR
SAMBLITAN ME NTERI KESERATAN R
DAFTAil I S I vii
1 P ENDA1-1U WAN
METODE MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN
3 VERIFIKASI 23
PELAPORAN HASILMONITORING DAN EVALUASI 26
UMPAN RALIK DA.N TINDAK LANJUT 27
PENUTUP 28
Lampilan 1. Kuesioner Monitoring don Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS ... 31

Lampiian 2. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Tingkat Provinsi 37
Lampiran 3. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Tingkat KabupatenlKota . 42
Lampiran 4. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
Tingkat Puskesrnas . 47
Lampiran 5. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjungan
Keluanga dan Internnsi Awal PIS-PK pada tingkat Puskesrnas 51
Lampiran 6. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
Awal Tingkat Provinsi 59
• Pedomun Money Pelaksanann PIS-PK • VII

Lampiran 7. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
Awal Tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 8. Kuesionei Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS
Awal Tingkat Puskesmas
Lampiran 9. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi
Lanjut Tingkat Provinsi
Lanjut Tingkat KabupateniXota 66
Lanjut Tingkat 67
Lampiian 12. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS
Tingkat Provinsi 69
Lampiian 13. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS
Tingkat Kabupaten/Kota ............................... 72
Lampiian 14. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan HCS
Tingkat Puskesmas .... 75
Lampiran 15 KuesionerPelaporan Verifikasi Tingkat Pusat 79
Lampiran 16 KuesionerPelaporanVerifikasi Tingkat Provinsi 90
Lampiran 17. Kuesioner Pelaporan Verifikasi Tingkat Ka bupaten/Kot a 92
Lampiran 18 KuesionerPelaporanVerifikasi Tingkat Puskesmas. 94
VIII • Pecloman Money Pelaksanaan PIS-PK •

1 PEND AHULUAN
•
A. LATAR BELAKANG
Dalarn kurun waktu tahun 1990 hingga tahun 2015, Indonesia memiliki
garnbaran perubahan tren perkembangan penya kit yang perlu mendapatkan
perhatian khusus. Peningkatan persentase beban penyakit pada setiap
dekade terlihat signifikan terutama pada penyakit tidak menular yang
mengalami kenaikan hingga 12% setiap dekade, meskipun terjadi penurunan 1%
pada tahun 2015. Pada tahun 2015, sepuluh besar penyakit di Indonesia yang
menjadi penyebab terbesar kematian dan kecacatan adalah stroke,
kecelakaan lalu lintas. jantung iskemik, kanker dan diabotos molitus. Hal
ini diikuti dengan munculnya beban penyakit lainnya seperti depresi, asfiksia
dan trauma kelahiran serta penyakit paru obstruktif kronis, yang perlu
mendapatkan perhatian khusus dan penanganan yang tepat dalam
penyelenggaraan pembangunan kesehatan.
Penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia mengacu pada

Sistem Kesehatan Nasional (SKN) tahun 2012, yang memiliki visi dan rnisi
pencapaian pemenuhan hak asasi rnanusia. Pengelolaan kesehatan yang
diselenggarakan oleh senma kornponen bangsa Indonesia haws secara
terpadu saling mendukung untuk tercapainya derajat kesehatan masyarak.at
yang setinggi-tingginya. Pelaksanaan SKN tahun 2012 tersebut, dituangkan
pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005-
2025 (RPJP-K)dan sinergis dengan Sembilan Agenda Perubahan (Nawacita)
Kabinet Kerja tahun 2015 - 2019, khususnya dalam bidang kesehatan.
• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK •

pendalluluan •
Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

Program Indonesia Sehatyaitu mengedepankan paradigma sehat, penguatan
pelayanan kesehatan dan pemenuhan Universal health coverage melalui
Jaminan Kesehatan Nasional. Pelaksanaan tiga pilar Program Indonesia
Sehat tersebut mempunyai target sasaran seluruh usia (total coverage)
mengikuti siklus kehidupan (fife cycle) sehingga integrasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan dapat dilakukan lebih efektif jika melalui pendekatan
keluarga.
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ini

rnengintegrasikan pelaksanaan program melalui pendekatan 6 komponen
utama dalam penguatan sistem kesehatan (thr betiding blocks), yaitu
penguatan upaya pelayanan kesehatan, ketersediaan tenaga kesehatan,
sistem informasi kesehatan, akses terhadap ketersecliaan chat esensial,
pembiayaan, dan kepemimpinan atau pemerintahan.
Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-

PK) ditekankan pada integrasi pendekatan akses pelayanan kesehatan,
ketersediaan tenaga kesehatan, pembiayaan serta saran prasarana
termasuk program upaya kesehatan masyarakat dan perseorangan yang
rnencakup seluruh keluarga dalam wilayah kerja Puskesmas dengan
rnemperhatikan manajemen Puskesmas. Agar pelaksanaan tersebut sesuai
dengan aturan yang telah ditetapkan serta untuk meningkatkan kualitas
pelayanan, maka diperlukan upaya monitoring dan evaluasi secara berkala dan
herjenjang.
Terkait dengan hal tersebut, maka Kernenterian Kesehatan menyusun

Pedornan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK sehagai panduan
2 • Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PH •

• pendahuluan
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi: Dinas Kesehatan

KabupateniKota dan Puskesmas dalam n-ielakukan monitoring dan evaluasi.
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIS-PK.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan informasi tentang kesiapan sumber daya bagi
pelaksanaan PIS-PK;
b. Mendapatkan inforrnasi tentang kemajuan pelaksanaan PIS-PK:
G. Menilai keberhasilan PIS-PK clalam suatu periocle tertentu;
d. Meningkatkan pembinaan keluarga secara terimegrasi clan
berkesinambungan;
e. Meningkatkan komitmen daerah dalam pelaksanaan PIS-PK;
f. Meningkatkan capaian target sasaran keluarga sehat;
g. Melakukan perencanaan sumber daya dengan tepat; dan
h. •emberikan urnpan balik implen-ientasi PIS-PK.
B. SISTEMATIKA:
1. Pendahuluan
2. Metode Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK
3. Verifikasi
4. Pelaporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
5. Umpan Ralik dan Tindak Lanjut
6. Penutup
7. Lampiran Kuesioner Monitoring dan Evaluasi
• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK • 3

pendalluluan •
C. SASARAN
1. Pembina Wilavah di Kementerian Kesehatan R.I.
2. Pengelola program pelayanan kesehatan di setiap unit di Kementerian
Kesehatan.
3. Pembina Wilayah di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
K a bu p ate ft/Kota.
4. Pengelola program pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas.
5. Pembina keluarga dan pimpinan di Puskesmas.
• Pecloman Money Pellakscuman PIS-PH •

2 METODE MONITORING DAN
EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK
•
A. PRINSIP PRINSIP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan prinsip -prinsip
sebagai berikut:
1. Kejelasan tujuan clan hasil yang diperoleh dari kegiatan monitoring dan
evaluasi;
2. Menilai kondisi lapangan secara objektif:
3. Melibatkan berbagai pihak yang dipandang perlu dan berkepentingan
secara proaktif;
4. Pelaksanaan dapat dipertanggungjawabkan secara internal dan
eksternal;
5. Menggarnbarkan secara utuh kondisi dan situasi pada setiap tahapan
pelaksanaan PIS-PK (pelatihan KS, persiapan kunjungan keluarga dan
intervensi awal, kunjungan keluarga clan intervensi awal, analisis dan
intervensi awal, intervensi lanjut dan analisis hasil intervensi lanjut;
6. Pelaksanaan monitoring dan eva lua si lanjut sesuai dengan jadwal lanjut
yang telah ditetapkan:
7. Dilaksanakan secara herkala dan berkelanjutan;
8. Dilaksanakan secara terintegrasi, efektif dan efisien;
9. Berorientasi peningkatan rnutuikualitas pelaksanaan PIS-PK;
10. Akurasi inforrnasi rnelalui verifikasi hasil kunjungan keluarga; dan
11. Kepastian tindak lanjut.
• Pedomun Money Pelaksanonn PIS-PK • 5

metode money peicks imam pis-pit •
B. PENANGGUNGJAWAB MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi, sehingga semua
pihak bertanggungjawab terhadap terlaksananya PIS-PK. Monitoring dan
evaluasi PIS-PK dilakukan secara berjenjang sesuai dengan tugas dan
fungsi dari musing-musing level penanggungjawab. Monitoring dan evaluasi
dila ksanakan untukmemastikan PIS-PK berjalan sesuai regulasi serta menilai
kemajuan implementasi PIS-PK dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat.
Secara rind tanggung jawab pars pemangku kepentingan dalam pemantauan dan
evaluasi PIS-PK dapat dijelaskan pada Mabel 1 berikut ini:
label 1.
Distribusi Penanggungjawab dalam Pemantauan dan Evaluasi
PIS-PK
Unit Or gaikisasi Pe I'M fl rrli
Penanggungjawah Bina leiffwah tingkat

Tingkat Pusat
Pusat yang ditetapkan oleh Menteri
Pena ngg ungjawa b Bina Wilayah tingkat

Tingkat Provinsi Provinsi yang ditetapkan oleh Kepala
Dinar Kesehatan Provinsi
Pena ngg ungjawa b Bina Wlayah tingLat

Tingkat KabupatertiKota IKabupaten/Kota yang ditatapkan oleh
Kepala Dinar Kesehatan Kabupaten/Kota
Tingkat Puskesrnas Kepala Puskesrnas
6 • Pedoman Money Pellakscuman PIS-PH

go inecode money 13 eloksancian
C. MEXANISME MONITORING [IAN EVALUASI PIS-PK

Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tahapan:
1. Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat dalam rnendukung PIS-PK
2. Pelaksanaan Persiapan PIS-PK
3. Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK
4. Pelaksanaan Anal isis I ndeks Keluarga Sehat (I KG) Awal
5. Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK
6. Pelaksanaan Analisis Perubahan IKS
Gambar 1.
Proses monitoring dan evaluasi berdasarkan tahapan
pelaksanaan PIS-PK
TAHAP PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI
At
KUNJUNGAN
KELDARGA MUSA RS [ ANALISA
PENMAN
DAN
PERU BAHAN
NAVA IKS
L
BilEINENS I
AVM j
Pedoman Money Pelaksanaan PIS-PK • 7

mew de money pelaksonann pis-pli •
C.1.Tahap Pelaksanaan Pe!Mihail Keluarga Sehat dalani mendukung

P1S-PH
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelatihan dilaksanakan untuk
tingkat pusat.
Tujuan Menilai kesesuaian pelaksanaan pelatihan Keluarga Sehat
(KS) terhadap kurikulurn yang ditetapkan.
Jadwal Menyesuaikan dengan jadwal pelatihan KS masing -rnasing
lokus
Lokasi Sesuai dengan lokasi pelatihan
Frekuensi Sesuai dengan jurnlah penyelenggaraan pelatihan
I ndika tor
• Jurnlah peserta yang hadir sesuai yang direncanakan
• Juinlah peserta sesuai dengan persyaratanikriteria yang ditetapkan
• Juinlah peserta yang mengalami peningkatan kernampuan atau
kompetensi sesuai dengan kurikulurn
• Materi yang diberikan sesuai dengan Garis Besar Proses
Pem belajaran (GBPP)
• Fasilitatorrnani iliki k u a l i f i k a s i sesuai dengan yang ditentukan
Pelaksana M on i t o ri n g dan Evaluasi Tin-i Bina W ilavah
Koordinator analisis hasil
monitoring dan evaluasi pelatihan Baclan PPSDIV1K
Instrumen m onitoring dan evaluasi
Lampiran 1 Kuesioner Money Pelaksanaan Pelatihan KS tingkat
Provinsi
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelatihan
1 Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelatihan
2. Penjad w alan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelatihan
8 • Pedoman Money Pellakscuman PIS-PK •

• mecode money pelaksanaan
3. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pongumpulan hasil

kunjungan keluarga sesuai dengan instrumen) oleh masing-masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
5. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator
G. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-
masing Penanggungjawab Bina VVilayah
7. Penanggungjawab Bina Wilayah rnelakukan tindak lanjut hasil
analisis pada Provinsi binaan masing-masing
C.2.Tahapan Pelaksanaan Persiapan PIS-PI{

Tujuan : Melihat pelaksanaan persiapan PIS-PK di masing-masing
level (tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota dan Puskesmas)
Jadwal Menyesuaikan setelah pelaksanaan pelatihan bagi
Puskesmas
Lokasi Masing - masing lokus Binwil
Frekuensi Sekali dalam setahun
Responden Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk
pada masing-masing tingkat
Ind i kato r
a. Tingkat Provinsi
• Terlaksanan.0 sosialisasi di tingkat Provinsi (baik sosialisasi
internal maupun eksternal)
• Adanya FonanNungjawablKoordinator PIS-PK di tingkat
Provinsi
• Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan
PIS-PK di tingkat Provinsi
• Tersedianya roadmappemenuhan kebutuhan untukpelaksanaan
pelayanan kesehatan (sarana-prasaranar slat kesehatan dan
3DM) di tingkat Provinsi
• Pedomun Money Pelaksanaan PIS-PK • 9

meta de money pelaksancton pis-pli •
• Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelayanan

kesehatan
b. Tingkat Kabupaten/Kota
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota (baik
sosialisasi internal maupun ekstemal)
• Adanya Pena ng gun gjawa b/Koord in ato r PIS-PK di tingkat Ka bu pate ni
Kota
PIS-PK di tingkat Kabupaten/Kota
• Tersedianya formulir Prokesga(tercetaklmanual)atau elektronik
(aplikasi Keluarga Sehat) untuk kebutuhan Puskesmas
• Tersedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
untuk kebutuhan Puskesmas
• Tersedianya roadmappernenuhan kebutuhan untukpelaksanaan
pelayanan kesehatan sarana-prasarana, alat kesehatan dan
SDM) di tingkat KabupateniKota
kesehatan pada setiap Puskesmas yang menjadi lokus PIS-PK
c. Tingkat Puskesmas
• Terlaksananya sosialisasi di tingkat Puskesmas (baiksosialisasi
internal maupun eksternal)
• Adanya PenanggungjawabiKoordinator PIS-PK di tingkat
Puskesmas
• Adanyakoordinator dan tim pembina keluarga di Puskesmas
PIS-PK di tingkat Puskesmas
• Tersedianya forrnulir Prokesga (tercetakimanual) atau
elektronik (aplikasi Keluarga Sehat)
• Tersedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
10 • Pecloman Money Pellakscuman PIS-PK •

• mecode money pelaiksanonn
• Tersedianya roadinappemenuhan kebutuhan untukpelaksanaan

pelayanan kesehatan (sarana-prasarana, alat kesehatan dan
SDM) di tingkat Puskesrnas
kesehatan
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil Direktorat Jenderal
monitoring dan evaluasi Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan
lnstrumen monitoring dan evaluasi

• Lampiran 2: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Persiapan tingkat Provinsi
Persiapan tingkat Kabupaten/Kota
Persiapan tingkat Puskesrnas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan persiapan

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi.
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dengan
menggunakan metode sampling untuk level Kabupaten/Kota dan
Puskesmas.
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi.

4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengurnoulan hasil
kunjungan keluarga sesuai dengan instrumen) oleh masing masing
Penanggungjawab Bina Wilayah.
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator.
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator.

7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing-

masing Penanggungjawab Bina Wilayah
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil
analisis pada Provinsi binaan rnasing-masing
C.3.Tahapan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal

PIS-PK
Tujuan Memantau pelaksanaan kunjungan keluarga yang di lakukan
oleh tenaga kesehatan Puskesmas yang sekaligus dapat
memberikan intervensi awal terhadap permasalahan
kesehatan yang ada di setiap anggota keluarga. Kondisi
kesehatan keluarga dan permasalahannya akan dicatat
pada Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga), yang akan
menjadi &Lai dalam melakukan evaluasi dan intervensi
lanjut. Puskesmas akan memonitor kondisi kesehatan
setiap keluarga di wilayah kerjanya melalui kunjungan
ulang secara berkala untuk meningkatkan pencapaian
Indeks Keluarga Sehat (IKS).
Jadi,val Menyesuaikan jadwal pelaksanaan kunjungan keluarga
atau setelah selesai pelaksanaan kunjungan keluarga
oleh Puskesmas
Frekuensi Seta hun sekali
Lokasi Sampfing random yang dapat menggambarkan
keterwakilan lokus di setiap Provinsi dan Kabupaten/Kota Responden Pimpinan Puskesmas, Pembina
Keluarga dan atau tim/
programisatuan pelaksana sebagai penanggungjawab
PIS-PK di tingkat Puskesmas
I nd ikator
• Terlaksananya kunjungan keluarga dan sekaligus intervensi a*al
pada seluruh keluarga rli wilayah kerja Puskesmas
12 • PedomaaManev Pe laksannan PIS-PH •

• mecode money pelaksanacin
• Teridentifikasinya rnasalah kesehatan di keluarga dari hasil

pengumpulan inforrnasi kesehatan seluruh anggota keluarga
terhadap 12 indikator kesehatan keluarga dan masalah kesehatan
I ainnya
• Penggunaan formulir Prokesga (tercetakimanual) atau elektronik

(aplikasi Keluarga Sehat) saat kunjungan keluarga
• Penggunaan Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) saat
kunjungan keluarga
• Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelaksanaan kunjungan
keluarga
• Terlaksananya sistem rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan hagi
kasus yang memerlukan rujukan
• Terbinanya seluruh keluarga melalui kunjungan ulang secara berkala
sesuai kebutuhan
• Adanya rekapitulasi intormasi hasil kunjungan keluarga di pangkalan
data Puskesmas
Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil Direktorat Jenderal Pelayanan
monitoring dan evaluasi Kesehatan, Kementerian
Kesehatan
Instrumen monitoring dan evaluasi

Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal

meta de money pelaksanuon pis-pli •
Langkah-langkah monitoring clan 9•va luasi pelaksanaan Kunjungan

Keluarga
1. Perrviapan instrumen monitoring clan e•aluasi
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi clengan
menggunakan metode sampling frandoin atau kruiposivo) untuk level
Kabupaten/Kota dan Puskesmas
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring clan evaluasi

Pelaksanaan monitoring clan oval uasi (pengumpulan data hasil
Kunjungan Keluarga sesuai clengan instrumen) termasuk verifikasi
hasil Kunjungan Keluarga KS oleh masing-masing Penanggungjawab
Bina Verifikasi hasil Kunjungan Keluarga dilakukan
terhaclap keluarga yang menjadi sampling (penjelasan lebih lanjut
terkait verifikasi clengan cara kunjungan ke keluarga atau melalui
telepon dapat dilihat pacla Bab Ill).
5. Pengumpulan hasil monitoring clan evaluasi kepacla koorclinator
monitoring dan evaluasi.
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring clan evaluasi oleh koorclinator
monitoring clan evaluasi
7. Penyampaian hasil analisis monitoring clan evaluasi ke masing-
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tinclak lanjut hasil
analisis pacla Provinsi hinaan masing-masing
CATahapan Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Sehat {KS} Awal

Tujuan Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis KS awal
pacla setiap level
Jadipial Menyesuaikan jach.val setelah selesainva tahapan
kunjungan keluarga
Frekuensi Satu kali cla lam setahun
• Pe do man Mc nev Pe laksanaan PIS-PK •

• mecode money pelaksanacin pis-pk
Lokasi Sampling purposive atau random yang dapat

menggarnbarkan keterwakilan lokus di setiap Provinsi
Responden : Pirnpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk
pada masing-rnasing tingkat
I ndikator
a. Tingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan hasil kunjungan keluarga di
tingkat Provinsi (dokumen pembuktian undangan, daftar hadir,
notulen, hasil pembahasan)
• Adanya pengolahan dan peRvajian IKS tingkat Provinsi
• Tersedianya hasil analisis terhadap ke-1 2 indikator KS di
tingkat Provinsi (masalah—masalah kesehatan: penentuan
prioritas masalah untuk ditindaklanjuti)
tingkat Kabupaten/Kota (dokumen pembuktian : undangan,
daftar hadir, notulen, hasil pembahasan)
• Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Kabupatenl
Kota
• Tersedianya hasil anal iris terhadap ke-12 indikator KS di tingkat
Kabupaten/Kota (masalah-masalah kesehatan: penentuan
tingkat Puskesmas (dokumen pembuktian undangan, daftar
hadir, notulen, hasil pembahasan)

• Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Puskesmas

• Tersedianya hasil analisis terhaclap ke-12 indikator KS di
tingkat Puskesmas (masalah —masalah kesehatan: penentuan

(Coordinator analisis hasil Badan Penelitian dan
monitoring dan evaluasi Pengembangan Kesehatan,
Pusat Data dan Inforrnasi, dan
Ditjen Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan

Analisis IKS Awal tingkat Provinsi
Analisis IKS Awal tingkat Kabupaten/Kota
• Lampiran Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan
Analisis IKS Awal tingkat Pusk.esmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan analisa IKS Awal ya
it Li:
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan analisis
IKS aural
2. Lokus kunjungan san-ia dengan lokasi monitoring dan evaluasi pada
tiap level
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap
level dengan dilampirkan bukti telusur)
16 • Pecloman Money Pelaksanaan PIS-PK •

5. Pengurnpulan hasil monitoring dan eAluasi kepada koordinator

monitoring dan evaluasi
analisis pada Provinsi binaan masing-masing
C.5.Tahapan Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK

Tujuan Mengetahui upaya intervensi lanjut yang dilakukan oleh
tiap level dalarn menindaklanjuti hasil analisis
Jadwal Menyesuaikan setelah selesainya analisis IKS
Awa l
Frekuensi : Seta hun sekali
Lokasi : Menyesuaikan dengan I okas i money hasil analisis sesuai lei l
Responden : Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK .:iang ditunjuk
pada masing-masing tingkat
I ncl i k ator
a. Tingk.at Provinsi
• Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada
perencanaan di tingkat Provinsi
• Terlaksananya kegiatan intervensi sesuai dengan rencana
tindak lanjut(penjadwalan intervensi, Torill figfoignco (TOR),
laporan pelaksanaan) di tingkat Provinsi

perencanaan di tingkat Kabupaten/Kota
• Terlaksananya kegiatan intervensi lanjutsesuai dengan rencana
tindak lanjut (ada penjadwalan intervensi, TO1777 of Rofgroneg
(TOR), laporan pelaksanaan) di tingkat Kabupaten/Kota
perencanaan di tingkat Puskesmas
• Terlaksananya kegiatan intervensi lanjutsesuai dengan rencana
tindak lanj ut ( penjadwalan intervensi, TOTRI of FWoronco (TOR),
laporan pelaksanaan) di tingkat keluarga, desaikelurahan dan
Puskesmas

Koordinator analisis hasil ['Nen Kesehatan
monitoring dan evaluasi Masyarakat, Oitjen
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit,
dan ['Nen Pelayanan
Kesehatan,Kementerian
Kesehatan
• Lampiran 9 : Kuesioner monitoring dan evaluasi pelaksanaan
intervensi lanjut tingkat Provinsi
intervensi lanjut tingkat Kabupaten/Kota
intervensi lanjut tingkat Puskesmas

• mecode money pelaksanaan
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Imervensi Lanjut:

1. Penviapan instrumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan inteivensi
lanjut
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi kunjungan keluarga pada tiap
level
level dengan dilampiri bukti telusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
analisis pada Provinsi hinaan masing-masing
C.6 Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS

Tujuan Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis perubahan
IKS dari hasil intervensi lanjut yang telah dilakukan
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah dilaksanakan
lanjut
Frekuensi Satu kali dalam setahun
Lokasi : rvienyesuaikan dengan lokasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai level dan tersedia
data IKS Perubahan
Responden Penanggungjawab PIS-PK di tingkat Provinsi, Kabupateni
Kota dan Puskesmas

Indikator
a. Tingkat Provinsi
• .4.clanya pertemuan pernbahasan analisis peruhahan IKS
(dokumen pembuktian undangan, daftar hadir, notulen, hasil
pernbahasan) di tingkat Provinsi
• Adanya proses pengolahan dan perrojian analisis perubahan
IKS di tingkat Provinsi
• Tersedianya hasil analisis intervensi lanjut (perubahan inclikator
KS di tingkat Provinsi)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis hasil intervensi
lanjut (dokumen rencana tindak lanjut, dokumen perubahan
rencana intervensi Ian jut) di tingkat Provinsi
• Adanya pertemuan pembahasan analisis hasil intervensi lanjut
pernhahasan) di tingkat KabupatenlKota
• Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis hasil
intervensi Ian jut di tingkat Kabupaten/Kota
• Tersedianya hasil analisis perubahan IKS (peruhahan indikator
KS di tingkat Kabupaten/Kota)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
(dokumen rencana tindak lanjut, dokumen perubahan rencana
intervensi Ian jut) di tingkat Kabupaten/Kota
• Adanya pertemuan pernbahasan analisis peruhahan IKS
pernbahasan) di tingkat Puskesmas
20 • Pedonaan Money Pelakscuman PIS-PH •

• Adanya proses pengolahan clan penyajian analisis perubahan

IKS di tingkat Puskesmas
• Tersedianya hasil analisis intervensi lanjut/perubahan IKS
(perubahan indikator KS tingkat keluarga, desar Puskesmas)
• Tersedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS
clokurnen rencana tindak lanjut, dokumen perubahan rencana
intervensi lanjut) di tingkat Puskesmas
Pelaksana Monitoring clan Eva luasi Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil BacIan Penelitian dan
monitoring dan evaluasi Pengernbangan Kesehatan,
Pusat Data clan Informasi, dan
Ditjen Pelayanan Kesehatan,
Ki;aenterian Kesehatan
• Lanviran 12 Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis

perubahan IKS tingkat Provinsi
• Lanwiran 13 Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis
perubahan IKS tingkat Kabupaten/Kota
• Lanviran 14 Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis
perubahan IKS tingkat Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi analisis perubahan

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi monitoring dan evaluasi pada
tahap intervensi lanjut
level dengan dila mpiri bukti telusur)

5. Pengurnpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator

7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke rnasing-
analisis pada Provinsi binaan rnasing-masing
Daerah lokus yang menjadi pemantauan untuk tingkat Kabupaten/Kota dan

Puskesmas pada setiap tahapan monitoring dan evaluasi sebaiknya di
tentukan oleh Penanggungjawab Bina Wilayah pada lokus yang sama,
kecuali pada tahap monitoring dan evaluasi pelatihan. Hal ini untuk
dilakukan agar dapat mendapatkan gambaran progress pelaksanaan
tahapan implernentasi Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga secara keseluruhan pada setiap lokus. Pada tahap pelatihan,
monitoring dan evaluasi dilakukan di tempat pelaksanaan pelatihan
pada setiap jadwal pelaksanaan.
22 • Pecionaan Money Pelakscuman PIS-PH •

3 VERIFIKASI
Verifikasi bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS-

PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga
yang ada pada Prokesga atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan. Verifikasi
dilaksanakan minimal satu tahun sekali.
Pelaksanaan Verifikasi, yaitu sebagai berikut

a. Verifikasi proses
Verifikasi proses dilakukan melalui telusur dokumen implementasi seperti
daftar hadir, undangan, dokumen perencanaan, dokumen lain yang terkait serta
menghubungi atau mendatangi keluarga yang sudah dikunjungi petugas
secara randar. Proses verifikasi ini untuk rnernastikan hahwa proses
pelaksanaan PIS-PK sudah sesuai dengan regulasi dan materi yang th
sampaikan pada pelatihan. Implementasi PIS-PK dilakukan terintegrasi
dengan antar program, sumber Jaya rnanusia, dan pendanaan. Kunjungan
keluarga dilakukan dalam rangka upaya mendekatkan akses pelayenan
kesehatan, yang ditandai dengan diberikannya intervensi awal sesuai
dengan perrnasalahan kesehatan. Dengan demikian implementasi PIS-PK
bukan hanya sekedar pendataan.
b. Verifikasi hasil kunjungan keluarga

Verifikasi informasi kondisi kesehatan setiap anggota keluarga terhalap 12
indikator yang dapat dilakukan melalui kunjungan keluarga dan atau melalui
telepon.

verifikasi •
Tingkatan Verifikasi
Prosesverifikasi dilakukan pada tiap tingkatan mulai dari tingkat Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Pusat yaitu sehagai herikut :
a. Pada tingkat Puskesmas verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga
dilakukan pada 10 KK (secara acak) disetiap Desa atau Kelurahan
b. Pada tingkat Kabupaten/Kota verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga
dilakukan pada 10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Puskesmas
c. Pada tingkat Provinsi verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga clilakukan
pada 10% total dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
d. Pada tingkat Pusatverifikasi proses clan hasil kunjungan keluarga clilakukan pada
10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan
Provinsi.
Contoh pelabanaan verifikasi hasil kunjungan keluarga :

a. Verifikasi tingkat Puskesmas
Puskesmas A memiliki 4 desa, dilakukan verifikasi sebanyak desa x 10 KK =
40 KK.
b. Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota
Kabupaten AA memiliki 4 Puskesmas dengan masing — masing 4 desa,
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari 160 KK (40 KK yang diverifikasi per
Puskesmas x 4) =16 KK
c. Verifikasi tingkat Provinsi
Provinsi AB memiliki 4 Kabupaten (Kab. AA, Kab.BB, Kab.CC dan Kab. OD),
dilakukan verifikasi sebanyak 10% dari (verifikasi yang dilakukan Kab. AA (16
KK)+ Verifikasi yang dilakukan Kab. BB+ Verifikasi yang dilakukan Kab. CC +
Verifikasi yang dilakukan Kab. DD)
24 • Po:Ion:Lan Money Pdaksanuan PIS-PK •

• verifikasi
d. Verifikasi tingkat Pusat

Setiap Binwil di Pusat melakukan verifikasi sebanyak 10% dari verifikasi yang
dilakukan setiap Provinsi binaannya
Tabel 2.
Pelaksana verifikasi
Unit Organises! Fohaksano
Tingkat Puskesmas Kepala Puskesmas
Pena ngg ungjawab Bina W I ayah tingkat

Tingkat KabupaterVKota Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabu paten/Kota
Penanggungjawab Bina Wlayah tingkat
Tingkat Provinsi Provinsi yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Provinsi
Penanggungjawab Bina Wlayah tingkat

Tingkat Pusat
Pusat yang ditetapkan oleh Menteri
Pelaporan Verifikasi
Pelaporan dokumen hasil verifikasi dilakukan secara berjenjang dari Kabupateni
Kota ke provinsi dan seterusnya. Pelaporan hasil verifikasi menggunakan format
laporan verifikasi yang terdapat pada
• Lampiran 15 Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Pusat
• Lampiran 16 Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Provinsi
• Lampiran 17 Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota
• Lampiran 18 Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Puskesmas

PELAPORAN HASIL MONITORING
DAN EVALUASI
1. Masing-masing binwil akan melaporkan hasil monitoring dan evaluasi sesuai

instrumen kepada koordinator setiap tahapan
2. Koordinator setiap tahapan akan melakukan analisis terhadap hasil laporan
binwil. Koordinator akan menyusun laporan hasil analisis secara nasional
3. Koordinator akan rnemberikan rnasukan atau memberikan umpan balik hasil
analisis kepada binwil
4. Binwil akan menyusun rencana tindak lanjut untukmasing-masingwilayahnya
26 • Pedoman Money Pelakscuman PIS-PH •

455
UMPAN BALIK
DAN TINDAK LANJUT
•
Binwil akan menyanipaikan hasil analisis dan rekomendasi tindak lanjut kepada
pemerintah daerah Provinsi melalui surat ataupun rnelalui perternuan untuk dapat
ditindaklanjuti secara berjenjang hingga ke Puskesrnas sesuai dengan tupoksi dan
kewenangan rnasing rnasing.

PENUTUP
Telah diuraikan hal-hal yang sangat mendasar untuk menjadi acuan dalam
melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIS-PK. Pembinaan harus
dilaksanakan secara rutin, berkala dan terencana serta terintegrasi dengan lintas
sektor berdasarkan atas hasil analisis data yang benar dengan tujuan yang jelas dan
rasional.
Penguasaan teknik identifikasi masalah dan kemampuan dalarn rnemberikan

rekomendasi atau saran solusi yang tepat bagi masalah yang ditemukan harus
dimiliki oleh setiap petugas pelaksana monitoring dan eyaluasi. Oleh karena itu
petugas monitoring dan evaluasi perlu pula dibekali oleh pedoman lain seperti
Inpres No.1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2017 tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis), Petinjuk
Teknis Aplikasi Keluarga Sehat, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas, dan lain-lain.
28 4ts Pedoman Money Mason = PIS-PK •

LAMPIRAN
Daftar Lampiran
1. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS (Lampiran1;
2. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Persiapan
pengonganisasiak pembiayaan dan kunjungan keluarga) PIS-PK
a. Tingkat Provinsi (Lampiran 2)
b. Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 3)
c. Tingkat Puskesmas (Lampiran 4)
3. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi
Awal PIS-PK pada tingkat Puskesmas (Lampi ran 5)
4. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis IKS Avval
5. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK
b. Tingkat Kabupaten/Kota ';Lampiran 10;
Tingkat Puskesmas (Lampiran 11)
13. Kuesioner Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS
7. Kuesioner Pelaporan Verifikasi
a. Tingkat Pusat (Lampiran 15)
b. Tingkat Provinsi (Lampiran 16)
c. Tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 17)
d. Tingkat Puskesmas (Lampiran 18)
30 • Pedoman Money Pelaksanaan PIS-PK •

lompinan.
PROVI NS!
LAMPIRAN 1_
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PELATIHAN KELUARGA SPAT
TINGKAT PROVINSI
Ta hun
Proyinsi
Institusi Penyelenggara
Tempat Penyelenggaraan
Tanggal pelatihan
Tanggal pemantauan
Observer
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda silang IN pada kotak yang tersedia
2. Mohan diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
A. DATA PENYELENGGARAAN IINPUTI

Petunjuk pengisian:
Dilakukan dengan cek dokumen dan wawancara kepada penyelenggara pelatihan
► Diisi dengan tanda silang (X)
1. SK/Surat Penugasan MOT Ada Tidak

MOT yang ditugaskan sudah mengikuti pelatihan MOT
Ya Tidak
2. Jadwal Ada Tidak
3. Jika ada PKL. panduan PKL Ada Tidak
4. Modul Mahan bacaan) diterima peserta sebelum pelatihan:
Ya Tidak
A la sa n Tidak
a. Tidak ada anggaran cetak
b. Relum diperbanyak
c. Lainnya
5. Jumlah pedoman umum petunjuk teknis paket modul, Pinkesga, buku
saku, untuk peserta dan pelatih yang diterirna:
Berlebih Cukup Kurang buku)

lawman •
G. Pihak ma na raja yang dilibatkan dalam persiapan pelatihan

a. Lintas program terkait PIS-PK
b. Bidang Yankes Dinlaes Provinsi
c. Bidang SDK Dinkes Provinsi
d. Bapelkes Provinsi
e. 139PK/Bapelkes UPI Kernen s
f. Lainnya (sebutkan),
7. Pada jadwal pelatihan, materl dan Jumlah sexual dengan struktur program yang
diakreditasi: (sesuai dengan catatan MOT)
Ya Tidak
8. Pe serta
a. Jumlah peserta pelatihan dalam satu
1. 0 — 10 orang
2. 11 — 20 orang
3. 21 — 30 orang
4. >31 orang
b. Jumlah peserta berdasarkan kriteria
No Kriteria J umla
Status Keizegawaian
1 Aparatur Si pi I Negara (ASN)
2 Tenaga Kontrak
3 PTT
Pendidikan
Tenaga medic
Tenaga keperamtan
Tenaga kebidanan
Tenaga kesehatan mas'orakat
Tenaga kesling
Tenaga gizi
4 DIII Nakes
5 DIII Non Nakes
32 • Pecloman Money Pellaksanuan PIS-PK •

▪
• lampiren
B. PROSES PEMBELMARAN(PROSES?
Petunjuk pengisian:
► 0i la kuka n dengan pen ga mata n dan wawancara kepada peserta{penyelenggara pel at ihan}
MOT
Diisi dengan tanda silang (X)
9. Peserta:
Prosentase kesesuaian kriteria peserta yang hadir dibandingkan dengan kriteria peserta
yang di persyaratkan dalam kurikulum/lzrangka acuan:
a) 0 — 25 %
b) 28 — 50 %
c) 51 — 75
d) 75 —100 %
10. Apakah dilakukan penjajagan kemampuan awal peserta (pretest)?

Ya Tidak
11. Apakah dilakukan E Aiding Loaffrirrg ComiinirneiV (BLC)/Dinamika Kelompok (DK)?
Ya
Kapan dilakukan?
a. Se belum penyarnpa i an materi
b. Setelah penyampaian materi
Tidak
Alasantidak
a) Keterbatasan waktu
b) Keterbatasan fasilitas
c) Lainnya
12. a. Apakah dalam BLC/DK. ada Isepakatan kontrak belajar?
Ya
Tidak
Alasantidak
b) Tidak diperlukan
c) Lainnya

lampiran •
b. Apakah kontrak be laj a r diterapkan selama pelatihan?

Va
Tidak
Alasan tidak :
d) Keterbatasan waktu
a) Tidak diperlukan
f) Lainnya
13. Kapan materi kebijakan, komunikasi efekt if, dan manaje me n pendekatan keluarga disampaikan?
a. Materi kebijakan
b. Materi Komunikasi Efektif
c. Materi Ma najemen Pendeka tan Keluarga
14. Apakah MOT menjalankan fungsinya?
a) Ya
b) Tidak
15. Tullskan f as i litato r yang tidak sesuai d en gan jadwa I:
UTAH INSTM1SI
HAMA MATER! YANG BElAKANG KOMPETE1151 ASAL
DISAM PAEAN
PENDIDIKAN FASILITATOR
34 • Pecloman Money Pdaksanuan PIS-PK

▪
• larapiren
19. Apakah hambatan dan masa lah yang diternukan pada saat pelaksanaan PKL
a) Kurang waktu
b) Kurang fasilitas
c) Lainnya
17. Kegiatan yang dilakukan waktu PKL
a. Sebutkan kegiatan PKL yang dilakukan dan urutkan
b. Apakah Instrumen Prokesga terisi dengan lengkap?
1. Ya
2. Tidak
c. Apakah Peserta PKL menyarnpaikan informasi berdasarkan permasalahan dengan
rnenggunakan Pinkesg a?
1. Ya
2. Tidak
d. Apakah input basil kunjungan keluarga secara ofriVRe dapat dilakukan balk dalam
versi android rn au p un versi web?
1. Ya
2. Tidak
Jika tidak, apa hambatannya
1. Tidak ada jaring an Internet
2. Jaringan Internet lambat
9. Tidak bisa memakai aplikasi
4. Tidak memiliki gadget
5. Lainnya
EVALUASI IOUTPUT1
Petunjuk pengisian:
► dilakukan dengan cek dokumen dan wawancara kepada penyelenggara pelatihan
Diisi dengan tanda silang (X)
18. Apakah sem ua pelatih sudah mengikuti TOT Keluarga Seh at?
Ya
Tidak, rnengapa?
19. Apakahada pen ingkatan basil pembelajaran peserta ? (dill hat darijsre-test danpoV-teV)
1. Ada
2. Tidak

lampiran •
Tldak ..alasan
b) Keterbatasan cumber days
c) Tidak ada sarana
20. Sumber dana pelatihan
a. APBN
b. Dekon
c. APBD
d. Swadana
Tuliskan nama kontak person vang akan dihubungi setelah pelatihan selesai. apabila
realisasi dana bel um dipenuhi.
Nama: No hp:
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responden

laraptrian
PROVI NS I
LAMPIRAN 2_
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PERSIAPAN PIS-PK
TINGKAT PROVIN31
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjukpengisian
2. Mohan diisi dengan dengan tulisan yang je la s untuk pertanyaan uraian
1. KEBIJAKAN
a. Apakah sudah ada SK Gubernur atau Kadinkes Provinsi untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Ada Tidak ada
Bila ada berupa SK . diterbitkan tanggal
(SK di total di copy)
b. Apakah sudah dilakikan sosialisasi Permenkes No 39 tahun 2015 tentang Pedornan
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudan Belum
Bila sudah,
1. Jumlah Kabupaten./Kota
2. Kapan pelaksanaannya
3. Sebutkan lintas seldor yang terlibat bi la ada
4. S umber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari (dapat lebih dari dua cumber)
APBN APBD Lain-Lain (sebutkan)
Bila helm alasan
a) Tidak ada anggaran
b) Tidak ada mktu
c) Lainnya

lawman •
c. Apakah sudah dilalukan sosialisasi Pemienkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas ?
Sudan Belum
1. Jumlah Kabupa ten/Kota
3. Sebutkan lintas selctor yang terlibat bila ada
4. S umber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat lebl h dari du a cumber)
Bila belum, alasan
a) Tidakada anggaran
b) Tidakada
c) Lainnya
d. Apakah ada unit yang ditunjuk Kadinkes Provinsi sebagai koordinator Program Indonesia
Sehat dengan Pend eka tan Keluarga ?
Ada Tidak ada
1. Bila ada, unit mana yang ditunjuk
2. Alasan penunjukan unit
3. Bila below jelaskan kendala rang ditemukan dan usulan solusi?
e. Apakah sudah ada (no' rnaporpentahapan pelaksanaan Program Indonesia Se hat dengan
Pendekatan Keluarga di ti ng kat Provinsi untu k 3 tahun ke depan terutama d a la m mencapai
1Val courage ?
Sudan ada Belum ada
Bila sudah ada, mohon untuk di foto/ di cow
Bila helm ada, alasan :
b) Tidakada mk-tu
c) Lainnya
2. HIM
a. Apakah sudah ada tim yang dilatih TOT Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga ?
Ada Tidak ada
1. Jumlahtim tim
2. Jumlah orang orang
3. Pelaksana an (waktu)

loraranan
b. Apakah sudah ada tim yang di I ati h TOT Man aje me n Puskesmas dengan Ku ri ku lu m Mod ul
tahun 2016?
Ada Tidak ada
1. Jumlah tim tim
3. Pe la Ican aa n (waktu)
c. Apakah sudah dilakukanpelatihan Program Indonesia Se hat dengan Pendekatan Keluarga
bagi Kabupateraota?
Sudah Rehm
1. Jumlah tim tim
3. Pe la Ican aa n (waktu)
Su mber an gg ara n pelaksanaan pelatihan dari (dapat dari dua surnber)
Jika belum, a la san
b) Keterbatasan sumber daya
c) Lainnya
d. Apakah sudah d i la kuka n pelatihan ma naj emen Puskes rn as deng a n lairikulum modul tahun
2019/2017 bagi KabupateniKota?
Sudah Belum
1. Jumlah tim tim
2. Jumlah orang urang
3. Pe la ksan aa n (waktui
Su mber an gg ara n pelaksanaan pe lat ill an dari (dapat dari dua surnber)
APBN APED Lain-Lain (sebutkan)
Jika belum, a la san
1. Tidakada anggaran
2. Keterbatasan sumber daya
3. Lainnya
3. Sarana dan Prasarana

a. Apakah ada dukungan pemenuhan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan integrasi
sumber daya dari tingkat Proyinsi?
Ada Tidak ada

lamptran •
Bila ada, sumber anggaran dari (dapat dari dua sumber)

Jika Saudara menjawab 1idak ada, jolaskan kendala yang ditemukan dan usulan
solusi?
b. Berapa persentase Puskesrnas yang memenuhi sarana prasarana sesuai Perrnenkes 75
tahun 2014?
a) 70 — 100%
b) < 70%
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
sumber Jaya yang bersumber dari seluruh Kabupaten/Kota?
Ada Tidak ada
Bila ada, di foto/di copy
Jika Saudara menjawablidak,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
d. Apakah seluruh Puskesmas di wllayah kerja Dinkes Provinsi telah men gisi ASPAK ?
Ya Tidak
Jika Saudara menjamblidak,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
4. Pencatatan (Ian Pelaporan

a. Apakah KabupateniKota yang sudah dilatih, Puskesmas telah melaksanakan kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Sudah Belum
Jumlah Kabupate ft+ Kota
Jumlah Puskesrnas
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan
b. Instrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ? (boleh dipilih keduanyaj
Form Prokesga Aplikasi KS
Bila rnenggunakan form Prokesga, sumber biaya cetak bersurnber dari (boleh lebin dari
satui
a) APBN
b) APBD I
o) APED II
d) Lainnya, sebutkan
40 • Pedoman Money Pelaksonoan PIS-PK •

• larapiren
Bila menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya?
Ada Tidak ada
Bila ada, jelaskan kendala yang di temukan dan usu la n solusi?
Bila men ggunakan aplikasi lainnya apakah ada kendala dalam menggunakannya
Ada Tidak ada
c. Apakah seluruh Puskesmas yang menjadi lokus sudah mendapaikan riseurame aplikasi
KS dad Pusdatin Kerne nkes :
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum selurUhnya, maka
Jumlah Puskesrnas yang sudah mend apat akun Puskesmas
Jumlah Puskesrnas yang belum rnendapatkan akun Puskesmas
Jumlah Puskesrnas keseluruhan Puskesmas
Jika belum, apa sudah ada surat permohonan
1. Sudah
2. Belum
5. Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Salt deNart Pendekatan Keluarga dlluar
hal yang telah disebutkan diatas
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responder

lawman •
KABUPAT EN/KO TA
LAMPIRAN 3.
KIJESICIN ER MONITORING DAN RIALLIASI PELAKSANAAN PERSIAPA• PIS-PK
TING KAT KABLWATEN/KOTA
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tan da silang C() pada kotak yang tersedi a
2. Mahon diisi dengan dengan tulisan yang je la s untuk pertanyaan uraian
1. KEBIJAKAN
a. Apakahsudah ada SKBupatiMalikota atau Kadinkes Kabupaten/Kotauntuk pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Ada Tidak ada
Bila ada berupa SK diterbitkan tanggal
(SK di total di copy]
b. Apakah sudah dilakikan sosialisasi PermeniEs No 39 tahun 2010 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga?
Sudan Belum
Bila sudah,
1. Jumlah Puskesmas
3. Sebutkan lintas seldor yang terlibat bi la ada
4. S umber anggaran pelaksa na an sosialisasi dari (dapat lebih dari dua cumber)
APBN APED Lain-Lain (sebutkari)
Bila helm alasan
a) Tidak ada anggaran
b) Tidak ada waktu
c) Lainnya

• lampiren
c. Apakah sudah dilakukan sosialisasi Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedornan

Manajernen Puskesmas
Sudah Rehm
1. Jumlah Kabupa ten/Kota
3. Sebutkan lintas sektor yang terlibat bila ada
4. S umber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari : (dapat lebi h dari du a sumber)
APBN APB D Lain-Lain (sebutkan)
Bila belum, alasan :
b) Tidakada waktu
c) Lainnya
Slap peja bat yang memberikan materi
d. Apakah ada unit yang ditunjuk Kadinkes Kabupaten/Kota sebagai koordinator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Ada Tidak ada
1. Bila ada, unit mana yang ditunjuk
3. Bila beim, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
e. Apakah sudah ada roadrnap pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga di tingkat KabupateniKota untuk 3 tahun ke depan terutama dalam mencapai
1Val coverage?
Sudah ada Belum ada
Bila sudah ada, mohon untuk di foto/ di cow
Bila balm ada, alasan :
b) Tidakada mktu
c) Lainnya
2. SOPA
a. Apakah sudah ada tim di Kabupaten/Kota yang dilatih TOT Progiam Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga
Ada Tidak ada
1. Jumlahtim tim
3. Pelaksana an (wa ktu )
Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK • 43

lawman •
Dia belum adajel ask an ke nda la yang ditemukan dan usulan solusi?
b. Apakah sudah ada tim di Kabupaten/Kota yang dilatlh TOT Manajemen Puskesmas
dengan Kurikulurn Modul tahun 2010)2017?
Ada Tidak ada
1.Jurnlah tim tim
2.Jurnlah °rang orang
9.Pelaksanaan (waktu)
c. Apakah sudah dilakukan pelatlhan Program Indonesia Sehat deng an Pendekatan Keluarga
bagi Puskesmas ?
Sudan Belum
1. Jumlah tim tim
3. Pelaksanaan (waktu)
Sumber an gg aran pelaksanaan pelatihan dari (dapat dari dua surnber)
Jika belum, alasan
b) Kele rbatasan sumber daya
c) Lai nnya
d. .Apakah sudah dilakukan pelatihan manajemen Puskesrnas deng an kurikulum modul tahun
2016/2011 bagi Pu3kesrnas ?
Sudan Belum
1. Jumlah tim tim
3. Pelaksanaan waktu)
Sumber an gg aran pelaksanaan pelatihan dari (dapat dari dua surnberj
Jika belum, alasan
1. Tidakada anggaran
2. Kele rbatasan sumber daya
3. Lai n Dia
44 • Pedoman Money Pelaksanaan PIS-PK •

latapircui
3. SARANA DAN PRASARANA

sumber daya di Kabupaten/Kota?
Ada Tidak ada
Bila ada,. sumber anggaran dari (dapat dari dua sumber)
Jika Saudara menjawab lidak a da, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulansolusi7
b. Apakah menurut Dlnkes Kabupaten/Kotar sarana prasarana di Puskesrnas pada wilayah

kerja KabupatenAota telah mernadai untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga
rnemadai Tidak memadai
Bila tidak memadai, jenis al at kesehatan apa yang dibutuhkan stetoskop, tensi meter,
timbangan berat badan, 7
c. Apakah sudah ada roadmap kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan Program
sumber Jaya yang bersurnber dari selu ruh PusiEsmas?
Ada Tidak ada
1. Bila ada, unit mana yang di tunjuk
3. IN la belum, jelaskal kendalayang ditemukan dan usulan sol us i?
d. Apakah seluruh Puskesmas di wilayah kerja ainlaes Kabupaterv'Kota telah mengisi ASPAK?
Tidak
Jika Saudara menjawab lidak. jelaskau kendala yang ditemukan dan usulan
solusit
4 PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Apakah Kabupaten,/Kota yang sudah dilatih. Puskesrnas telah melaksanakan kunjungan
keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Sudan Belum
Jumlah Puskesrnas yang telah melaksanakan :
Bila be lum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan so lu sl
b. Instrumen apa yang digunakan dalam melaksanakan kunjungan keluarga Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (bole h di pi lih keduanyaj
• Pedomun Money Pelaksanctun PIS -PK • 45

lamptran •
Bila menggunakan faun Prokesga. cumber biaya cetak bersumber dari (boleh lebih
dari sat Li)
a) APBN
b) APE] I
c) APE! II
d) Lainnya, sebutkan
Bila menggunakan Aplikasi Kelua ng a Sekal apakah ad a kendala dalam rnenggunakannya?
Ada Tidak ada
Bila ada, jelaskam kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
Bila menggunakan aplikasi lainnya apakah ada kendala dalam menggunakanrqa
Ada Tidak ada
c. Apakah seluruh Puskesmas yang menjadi lokus sudah mendapatkan useurarne aplikasi
K3 dad Pusdatin Kerne nkes
1. Sudan
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum selurulmya, maka
Jumlah Puskesrnas yang sudah mend apat akun Puskesmas
Jumlah Puskesrnas yang belum rnendapatkan akun Puskesrnas
Jumlah Puskesrnas keseluruhan Puska srnas
Jika belum, apa sudah ada surat permohonan
1. Sudan
2. Belum
5. Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

diluar hal yang telah disebutkan diatas
Petugas Monitoring clan E4alua3i Responden
( ( )
4i 6 • Pedoman Money Pelakscuman PIS-PK 0-

latarrian
LAM P IRAN 4
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASE PELAKSANAAN PERSIAPAN KUNJUNGAN KELUARGA
TINGKAT PUSKESMAS
Tahun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tan da silang C() pada kotak yang tersedi a
1. KEBIJAKAN
a. Apakahsudah ada SKElupatiMalikota atau Kadinkes Kabupaten/Kotauntuk pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Ada Tidak ada
Bila ada berupa SK diterbitkan tanggal
(SK di foto)di cop),)
b. Apakah sudah ada SK Kepal a Puskesmas untuk pelaksanaan PIS-PK?
Ada Tidak
Bila ada berupa SK dile rb itkan tanggal
(SK di foto)di cop),)
c. Apakah sudah dilakikan sosialisasi Permenkes No 39 tahun 2018 tentang Pedoman
Penyelengaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga kepada seluruh
tenaga Puskesmas dan Lintas Sektor terka it
Bila sudah,
1. Jumlah tenag a Puskesmas yang hadir
2. Lintas sektoryang hadir
4. Sebutkan lintas sektoryang terlibat bila ada
5. S umber anggaran pelaksanaan sosialisasi dari (dapat lebi h dari du a cumber)
• Pedoman Money Pelaksanaan PIS-PK • 47

lawman •
Bila Mom, alasan

b) Tidakada vaktu
c) Lainnya (sebutkan)
Pejabat yang mernberikan mated
d. Apakah sudah dilakukan sosialisasl Permenkes No 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesrnas?
Sudan Belum
Bila sudah, jumlah nadir pada pertemuan
Kapan pelaksanaannya
Sumber an ggaran pelaksanaan sosialisasi dari (dapat leblh dari dua cumber)
Bila belum, alasan kena pa ?
e. Apakah ada tirn/program/mtuan pelaksana yang ditunjuk kepala Puskesrnas sebagai
koordinator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga ?
Ada Tidak ada
Bila ada, tim mana yang ditunjuk
.Alasan unit tersebut ditunjuk
Bila belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
f. Apakah sudah ada perencanaan/roadmajo pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga di tingkat Puskesmas untuk 3 tahun kedepan terutama untuk
mencapai total caierage?
Sudan ada Belum ada
Bila sudah ada, mohon untuk di foto/ di copy
Bila belum ada, alasan kenapa ?
2. SEIM
a. Apakah sudah ada tim di Puskesrnas yang dilatih Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga ?
Sudan Belum
Jumlah tim
Jumlah orang
Bila belum ada,jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
b. Apakah sudah ada tenaga Puskesmas yang dilatih Manajemen Puskesmas dengan
Kurikulum Modul tahun 2016?
Ada Tidakada
Bila ad k jumlah yang dilatih orang
Bila belum ada. jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?

• larapran
3. SARANA DAN PRASARANA

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga di Puskesmas dengan tetap memperhatikan
integrasi sumber dm?
Ada Tidak ada
Bila ada, sumber anggaran dari (dapat dari dua sumber)
APBN APBD Lain-Lain sebutkan)
Jika Saudara menjawab 1idak a da, jelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?
b. Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk pelaksanaan Program

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
Ya memadai Tidak memadai
Bila tidak memadai, jenis al at kesehatan apa yang dibutuhkan (stetoskop, tonal meter,
timbangan berat badan, 1111) ?
c. Apakah sudah ada disusun perencanaan kebutuhan sarana prasarana untuk pelaksanaan
Program Indonesia Se hat dengan Pendekatan Keluarga dengan tetap memperhatikan
integrasi sumber dara?
Ada Tidak ada
Bila ada, di foto/di copy
Jika Saudara men jam b Tidak, jelaskan kendala yang ditemukan dan usuIan solusi?
d. Apakah Puskesmas telah mengisi S PAK ?

Ya Tidak
Jika Saudara menjamb 1i dak jelaskam kendala yang ditemukan dan usul a n solus I?
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Instrumen apa yang dig unakan melaksanakan kunjung an keluarga Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga? (bole h dipilih keduanya)
Bila menggunakan Fon?? Prokinga, su riter biaya cetak bersurnter dari :(boleh lebi h dari satu)
APBN APBD TK. II Lain-lain
Bi la menggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada ke nda la dal am menggunakannya?
Ada Tidak ada

lawman •
Bila ad a.. jelaskal kendala rang ditemukan

1. Tidakada jaringan
2. Jaringan lambat
9. Petugas tidak mengerti
4. Lainnya
Solusi
b. Apakah Puskesmas di sudah mendapatkan nomer akun (userume dan password) dad
Pusdatin Kemenkes
1. Sudah
2. Belum
3. Belum seluruhnya
Jika belum apa sudah ada surat permohonan
1. Sudah
2. Belum
5. MANAJEMEN PUSKESMAS
a. Apakah persiapan kunjungan keluarga sudah dibahas dalam forum lokakarya mini. telah
disusun perencanaan yang dibutuhkan serta integrasi program, SDM dan pendanaan ?
Sudah Belum
Bila sudab, (Iihat dokumen RUK Puskesmas atau RPK perubahan, jadwal pelaksanaan,
pembaglan tlm pembina iEluarga jumlah total KK di ma sing-masing desalkelurahan) Bila
belum, jelaskan kendala yang ditemukan dan us ul an so lusi?
Masukan terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

diluar hal yang telah disebutkan diatas
SO • Pedoman Money Pellaksanaom PIS-PK •

lotapinan
PUS K=
LAMPIRAII 5.
KLIESIONER MONITORING DAN EVALLIAS1 PELAKSANAAN KLINJUNGAN KELIJAFIGA ['L.1•
INT EMI ENSI AWAL T IN GKAT PLISKESMA.S
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjukpengisian
a. Apakah Puskesmas 'elan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga?
1. Sudah 2. Belum
Bila belumjelaskal apa kendalanya ?
1. Belum ada sosialisasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/Provinsi
2. Lainnya
h. Apakah Puskesmas telah membentuktim pernbina keluarga ?
1. Sudah 2. Belum
c. Apakah seluruh stat Puskesrnas memahami konsep PIS-PK?
1. Sudah 2. Belum
Jika ya, berapa persentase yang sudah rnemahami
1. -‹ 25%
2. 25-50 %
3. 50 -75 %
4. 75— 100%
d. Instrumen apa yang digunakan melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga?
1. Fon?? Prokesga 2. Aplikasi KS
• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK • S1

lawman. •
Bila menggunakan formulir Prokesga, cumber biaya cetak bersumber dari (boleh lebih dad
satui
1. APBN 2. APED 3.Puskesmas 4. Lein-lain
Bila rnenggunakan aplikasi Keluarga Sehat apakah ada kendala dalam menggunakannya?
1. Ada 2. Tidak ada
Bila rnenggunakan aplikasi lainnya apakah ada kendala dalam menggunakannya

Ada Tidak ada
Bila adajelaskan kendala yang ditemukan dan usulan solusi?

1. Kesuhtanitidak bisa menggunakan aplikasi
2. Tidak ada jaringan Internet
3. Lainnya
e. Apakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluargaj?
1. Tersedia 2. Tidak tersedia
1. Apakah petugas Puskesmas saat melakukan kunjungan keluarga memberikan infornlasi
kesehatan kepada Keluarga?
1. Ya 2. Tidak
g. Bala m bunk apa Pinkesga yang tersedia tersebut ?
1. Soft Copy 2. Bentuk fisik(leaflettrosur)lernbar balikilainnya)
h. Apakah di Puskesmas tersedia alat-alat kesehatan yang dapat mendukung PIS-PK ?
1. Tersedia 2. Tidak tersedia
i. Apakah pembina KS membawa alat penguilir tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan
keluarga?
1. Ya 2. Tidak
j. Apakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta
melakukan pembacaan basil pengukuran?
1. Ya 2. Tidak
k. Jika ada basil pengukuran yang rnenunjukkan tekanan darah rang meningkat,
Apa yang dilakukan pembina KS?
1. Intervensi lanjut di Puskesmas
2. Rujuk ke Rumah Sakit
3. Intervensi Lanjut ke UKBM
52 • Pecloman Money Pelakscuman PIS-PK •

• lampiren
Alasan merujuk ke rumah sakit

1. Keterbatasan fasilitas
2. Keterbatasan kompetensi
3. Keterbatasan obat-obatan
4. Lainnya, sebutkan
I. Apakah seluruh keluarga di wllayah kerja Puskesmas telah dilakukan ilinjungan keluarga ?
1. Sudan 2. Belum
Jumlah KK di wilayah kerja
Jumlah KK yang sudah dilakikan Kunjungan Keluarga
m. Apakah dalarn melakukan kunjungan keluarga semua anggota keluarga sudah didata
berdamrkan 12 indikator keluarga sehat?
1. Sudan 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya
Rekapitulasi kunjungan keluarga
Jurnlah KK Jumlah KK Jumlah KK Jumlah KKIelah memlllkl

dllakukan yang sudah yang bolum IKS
kunlungan lengkap lengkap TIdak Pro
kolumga dlperol e h d ata dlperoloh data Salmi
soh at salmi
"q4
n. Apakah seluruh individu dalarn keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatannya terhadap
12 indikator?
1. Sudah 2. Belum
Jika belum, mengapa tidak dapat dilakukan ?
Alasan
1. Keterbatasan tenaga
2. Lainnya

Lawman •
Rekapi tu Iasi masa la h kesehatan 12 indikator Keluarga Sehat dan intervensi awa I yang diberikan:
Jumlah yang
Jumlali yang
dlborlkan
borrna sa la h
No Ind I kator I utopians! awe!
Ind NI du KK I ndIvIdu KK
1 Keluarga rnengikuti KB
Ibu melakukan persalinan di

2
faskes
Bayi nienda pat Irnunisasi

Dasar Lengkap
Bari diberi ASI Eksklusif

selama B bulan
Memantau pertumbuhan
balita tiap bulan
Penderita TB Paru berobat

6
sesuai standar
Penderita hipertensi bentat

teratur
Gangguan jtyva berat tidak

8
diterlantarkan
Tidak ada anggota keluarga

9
yang merokok
Keluarga mempunyai akses

10 atau memiliki sarana air
bersih
54 • Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PK •

• larapinan
Alm la h yang
Jumlah yang
d !bed kan
be masa! a h
Ind Iketar Mavens! awa I
I nd IvIdu KK Ind IvId u KK
Keluarga mempunyai akses

11
atau merniliki jamban sehat
Sekeluaiga menjadi anggota

12
JKN
o. Apakah seluruh individu dalam keluarga sudah teridentifikasi masalah kesehatan di luar 12
indikator?
1. Sudan 2. Belum
Jika hel um, mengapa tidak da pat dilakukan ?
Alasan
1. Keterbatamn tenaga
2. Lainnya
Jika sudah, sudah terinput ke dalam data Puskesmas?
1. Ya 2. Tidak
Rekapitulasi masalah kesehatan di luar 12 indikator dan intervensi awal yang diberikan:
J un-dah yang J urnIali ya ng d lbedkan

barmasal a h lintervensl awe!
Hal
Ind ivid u KK In OW du KK
Masalah kesehatan diluar

12 indikator

lawman •
p. Bera pa kali tim pembina keluargasehat Puskesmas melakukan pembinaanterhadap keluarga di

wilayah kerja?
1. 1x/Bulan 2. 1k/Triwulan 9.1.k/6bIn 4. Lainnya
kali / ..... bulan
5. Belum pernah dilakukan pembinaan
q. Jumlah keluarga yang telah dilakukan kunjungan ulang
1. San - dua kali KK
2. Dua — tiga kali KK
9. Lebih dad 9 kali KK
r. Apakah tim pembina keluarga melakukan rekapitulasi permasalahan KS di wilayah kerjam,Q?
1. Ya 2. Tidak
s. Apakah dilakukan intervensi lanjut terhadap permasalahan tersebut
1. Ya 2. Tidak
t. Apakah dilakukan rujukan ke Puskesmas dalam rangka intervensi lanjutan dari hasil kunjungan
keluarga terhadap permasalahan indikator keluarga sehat atau masalah kesehatan la innya?
1. Ya 2. Tidak
Kasus apa saja yang da pat dilakukan intervensi lanjut di Puskesmas
1. Hipertensi
2. Persalinan normal
3. Lainnya
4. Sebutkan
u. Apakah dilakukan rujukan dari Puskesmas ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dalam
rangka intervensi permasalahan indikator keluarga sehat?
1. Ya 2. Tidak
Kasus apa saja yang dilakukan rujukan
1. Hipertensi ern ergensi
2. Pbseata previa
3. Lainnya
4. Sebutkan
v. Siapa yang melaksanakan kunjungan keluarga Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga? (Jawaban bisa lebih dari satu)
1. Nakes Puskesmas 2. Kader 3. Lainnya
Sebutkan

lompircun.
• Bila dilakukan selaiu tenaga kesehatan di Puskesmas, mohon dijelaskan bagaimana

mekanisme kerjammanya. Apakah telah dilakukan pelatihan atau pendampingan kepada
tonaga selain nakes tersobut Darimanakah cumber biaya-nya?
• Untuk men data satu KK, dibutuhkan mkrtu rata-rata

1. 30 Menit
2. 60 Menit
3. 90 Menit
4. 120 Menit
w. Apakah Puskesmas,telah mengurnpulkan hash kunjungan kelua rg a dan melaporkan pelaksana an
PIS-PK Ke pada Dinkes Kabupateraota ?
1. Sudah 2. Belum
Bila belumjelaskan ken dala yang ditomukan dan usulan 5011.181?
y. Apakah telah tersedia famNy fader yang terintegrasi den gan PIS-PK di Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum

lawman •
PROVINSI
LAMPIRAN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS AWAL TINGK_AT
PROVINSI Ta hun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program pembahasan hasil kunjungan keluarga di
tingkat KabupatentKota pada tingkat Provinsi?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen Oh,

1. Undangan
2. Daftar nadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakah laendala yang diternukan ?

1. Tidak ada anggaran
2. Keterbataan SOM
3. Lainnya, sebutkan
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga untuk tingkat Provinsi ?
1. Sudah 2. Belum
58 • Pecloman Money Pellaksonaan PIS-PK •

lorapiren
Jika sudah, apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut

Sudah Belum
1. Indeks Keluarga Sehat Tingkat Provinsi
IKS Provinsl —
2. Identifikasi masalah kesehatan
3. Prioritas penanganan masalah kesehatan
4. Rencana Tindak Lanjut masalah kesehatan
c. Apaka h sudah dilakukan diseminasi penyajia n a nal i sis Kinjunga n ke I ua rg a te rse but ?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, da la m bentuk apa diseminasiyang di I a kuka n ?
1. Pertemuan/Rapat 2. Su rat-menyu rat
Jika helm kenapa ?

lawman •
KABUPATEIWKOTA
LAMPIRAII 7
KLIESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS AWAL TINGKAT KABLIPATEN{KOTA
Tabun
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tan da silang (X) pada kotak yang tersedia
tingkat Kecamatan pada tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2. Belum
Jika Sudah. apakah tersedia dokumen

1. Und a ngan
2. Rafter hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika bell m, apakah kendala yang ditemukan
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga pada tingkat Kabupaten}
Kota?
1. Sudah 2. Belum

• larapiren

Sudah Belum
1. I nd e ks Keluariga Se hat Ilnigkat Ka b upateniKota
IKS Kabupaten/Kota =
c. Apaka h sudah dilakukan d i sem inasi penyajia n a nal i sis Kinjunga n ke I ua rg a te rse but?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, da la m bentuk apa d isem in as i yang dilakukan?
Jika belum, kenapa ?

lawman •
LAMPIRAN 8
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS IKS AWAL TINGKAT PUSKESMAS
Ta hun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
tingkat Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen Ob..

1. Und a ngan
2. Rafter hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika bellm, a pa kah kendala yang ditemukan
b. Apakah sudah tersedia dokumen hasil penyajian kunjungan keluarga pada tingkat Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
62 • Pecloman Money Mason = PIS-PK •

larapiren

Sudah Belum
1. Indeks Keluanga Sehat Tinkat Puskasmas
IKS Puskesmas =
c. Apaka h sudah dilakukan diseminasi perryajia n a nal i sis Kinjunga n ke I ua rg a te rse but?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, da la m bentuk apa diseminasiyang di I a kuka n ?
Jika belum .kenapa ?

lawman •
PROVINSI
IJtMPIRAII 9
KUESIC'NER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT
TINGKAT PHOVINSI
Ta hun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tan da silang (X) pada kotak yang tersedia
a. Apakah ada dokumen Rencana Tin dak Lanjut KS di tingkat Provinsi?

1. Sudah 2. Belum
Jika sidah, apakah tersedia dokumen Oh,

Sudah Belurn
1. Kerangka acuan pelaksanaan intervensi lanjut
2. Froadmappelaksanaan intervensi lanjut
3. Laporan pelaksanaan intervensi lanjut
b. Apakah sudah ada intervensi lanjut le rhadap permasalahan kesehatan teisebut?

1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dalam bentuk a pa intervensi lanjut yang dilakukan ?

1. Kebijakan (Pe ratu ran da erahisu rat edaran)
Berupa
2. Pengalokasian dana [APBD
3. Ke g iata norla in nya sebutkan
64 • Pecloman Money Pellakscuman PIS-PH •

• lampiren
Apakah sudah menr.isun laporan pelaksanaan intervensi lanjut

Sudan Belum

lawman •
LAMPIRAN 10.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT
TINGKAT KABLJPATE hi/KOTA
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Kabupaten/Kota?

1. Sudah 2. Belum
Jika Sudah, apakah tersedia dokumen sebagai berikut,
Sudah Belum
1. Kerangka man pelaksanaan intervensi lanjut
2. Floadmap pelaksanaan intervensi lanjut
b. Apakah sudah ada intervensi lanjut terhadap permasalahan kesehatan tersebut?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjut yang dila kukan ?
1. Kebijakan (Peraturan daerah/surat edaran)
Berupa
2. Pengalokasian dana [APED II)
3. Keglatan Lainnya, sebutkan
Petugas Monitoring dan Evaluasi Responder
66 •Pecloman Money Pelakscuman PIS-PK •

lataranan
LAMPIRAN 11.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT
TINGKAT PUSKESMAS
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. Apakah ada dokumen Rencana Tindak Lanjut KS di tingkat Puskesmas?

1. Sudah 2. Belum
Jika sidah, apakah tersedia dokumen sebagai berikut,

Sudah Belum
1. Kerangka man pelaksanaan intervensi lanjut
2. POA pelaksanaan intervensi lanjut
b. Apakah sudah ada intervensi lanjutterhadap permasalahan kesehatanteisebut?

1. Sudah 2. Belum
Jika sudah, dalam bentuk apa intervensi lanjut yang dila kukan ?
1. Peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas
2. Peningkatan freluensi kunjungan rutin
3. Ke g iata innya, senutkan ..

lawman •
c. Berapa jumlah keluarga pra sehat dan tidaksehat yang diintervensl lanjut
1. 0-25% dari total Keluarga
2. 26-50 % dari total Keluarga
d. Apakah sudah menvusun laporan pelaksanaan intervensi lanjut?

Sudan Relum
68 • Pecloman Money Pdaksanuan PIS-PK •

• lawman
PROVINSI
LAMPIRAN 12.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PERUBAHAN IKS DI TINGKAT PROVINSI
Ta hun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertarroan uraian
a. Apakah telah dilakukan perternuan lintas program untuk membahas ha sil analisa perubahan IKS
di tingkat Provinsi?
1. Su da h 2. Belum
Jika sudah, apakah tersedia dokumen sbb,

1. Und a ngan
2. Rafter hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan
Jika belum, apakah kendala yang ditemukan ?

1. Tidak ad a a nggaran
2. Keterbatasan SOM
3. Lainnya
Sebutkan

lampiran •
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluanja pada
tingkat Provinsi?
1. Sudah 2. Belum
Jika sudah. apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut

Sudah Belum
1. Indeks Keluarga Se hat Tingkat Provinsi
IKS Provinsi parka intervensi lanjut —
2. Daftar rnasalah yang dapat diinteryensi lanjut
3. Daftar rnasalah yang tidak dapatdiintervensi lanjut
4. Rencana Tindak Lanjut intervensi lanjut berikutnya
c. Bagaimana tren IKS dl Provinsi

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana perl2mbangan pencapaian ke-12 indikator KS

1. Ma
2. Tidak
Bil a ada, di lam pi rkan daftarrekapitulasi capaian terhadap 12-12 indikator sebelum dan sesudah
intervensi lanjut di tingkat provinsi
d. Bera pa cakupan Kinjungan keluarga di tingkat Provinsi ?

3. 51-75 % darl total Keluarga
4. 78-100 dari total Keluarga
e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Ka bupateniKota ?
1. Sudah 2. Belum
70 • Pala man M617.€17 Pellaksanaan PIS-PK •

• lampiren
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback yang dllakukan

1. Pertemuan/Hapat 2. Surat-menyurat 3. lainnya
Catatan :
Jika dalam bentuk pertemuan, dilampirkan undangan, TOR, dan not ul en rapat Jika
dalam bentuk surat-menyurat, d il a p irkan litardeopy su rat
Jika tidak da pat dibuktikan, berarti belum dilaksanakan

lawman •
KABLWATENNOTA
LAMP IRAN 13.

KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PERUBAHAN IKS
DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Tahun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
a. Apakah telah dilakukan pertemuan lintas program untuk membahas hasil analisis perubahan
IKS Puskesmas di tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudan 2. Belum

1. Undangan
2. Rafter hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan

1. Tidak ada anggaran
2. Keterbata n SOM
3. Lainnya
Sebutkan

• lampiren
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga pada
tingkat Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2. Belum

Sudah Belum
1. Indeks Keluarga Sehat Tingkat Ka bupaten/Kota
IKS KabupatenJKota parka intervensi lanjut
2. Daftar rnasalah yang dapat diintervensi lanjut
3. Daftar rnasalah yang tidak dapatdiinteryensi lanjut
c. Bagaimana tren IKS di Kabupaten/Kota

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana perkembangan perubahan 12-12 Indikator KS di tingkat Kabupaten/Kota

1. Ada
2. Tidak
Bil a ada, di lam pi rkan dattarrekapitulasi capaian terhadap 12-12 indikator sebelum dan sesudah
intervensi lanjut di tingkat Kabupaten/Kota
d. Berapa cakupan Kinjungan keluarga di tingkat Kabupateraota ?

4. 78-100 9.6 dari total Keluarga
e. Apakah sudah dilakukan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut kepada
Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum

lawman •
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback yang dilakukan

1. Pertemuan/Hapat 2. Surat-menyurat 3. lainnya
Catatan :
Jika d a la rn bentuk pertemuan, d i la mp irka n undangan, Term of Reference (TOR. dan notu len ra pat
Jika dalam bentuk surat-menyurat, dila rnpirkan trairdeopy su rat
Jika tidak da pat dibuktikan, berarti be lu m dilaksanakan
74 • Pecloman Money Pelaksanuan PIS-PK •

• lawman
PUSKESMAS
LAMPIRAN 11.
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI ANALISIS PERUBAHAN IKS DI TINGKAT MAM AS
Ta hun
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertarroan uraian
a. Apakah telah dilakukan perternuan lintas program untuk membahas ha sil analisa perubahan IKS
di tingkat Puskesmas ?
1. Sudan 2. Belum

1. Und a ngan
2. ['attar hadir
3. Notulen
4. Hasil pembahasan

1. Ti dak ad a a nggaran
2. Keterbata n SOM
3. Lainnya
Sebutkan

lampiran •
b. Apakah sudah tersedia dokumen analisis perubahan IKS dari hasil kunjungan keluarga tingkat
Puskesmas?
1. Sudah 2. Belum
Jika Sudah. apakah sudah mencakup variabel-variabel berikut

Sudah Belum
1. Indeks Keluarga Se hat Tingkat Puskesmas
IKS Puskesmas parka intervensi lanjut —
2. Daftar rnasalah yang dapat diintervensi lanjut
3. Daftar rnasalah yang tidak dapatdiintervensi lanjut
c. Bagaimana tren IKS di Puskesmas

Meningkat
Menurun
Tetap
Bagaimana tren perubahan ke-12 indikator KS di tingkat Puskesmas

1. Ada
2. Tidak
Bil a ada, di lam pi Ilan dattarrekapitulasi capaian terhadap 12-12 indikator sebelum dan sesudah
intervensi lanjut di tingkat Puskesmas
d. Bagaimana da#e kunjungan keluarga KS di tingkat Puskesmas ?

1. 0-25% dari total Keluarga
4. 78-100 9.6 dari total Keluarga
e. Apakah sudah mendapatkan feedback terhadap hasil kunjungan keluarga tersebut dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota?
1. Sudah 2, Belum
76 • Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PH •

• lampiren
Jika sudah, dalam bentuk apa feedback yang dlterima?

1. Pertemuan/Rapat 2. Surat-menyurat 3. lainnya
Catatan :
Jika dalam bentuk pertemuan, dilampirkan undangan, TOR. dan not ul en rapat Jika
dalam bentuk surat-menyurat, d il a re p irkan tratotopy su rat
Jika tidak da pat dibuktikan, berarti belum dilaksanakan

lawman •
LAMPIRAN 15.
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT PUSAT
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alan-1W email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertarrfaan uraian
a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar nadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap pelatihan KS
2. Tahap persiapan pelaksanaan PIS-PK
3. Tahap analisis hash! kunjungan keluarga dan intervensi awal
4. Tahap intervensi lanjut
5. Tahap analisis hash! intervensi lanjut

Dilakukan crosscheck hasil kunjungan keluarga berupa
1. Jumlah total keluarga yang telah di Kinjungi dan diintervensi awal keluarga
2. Jumlah total keluarga yang diverifikasi keluarga.
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Kabupaten/Kota)
Cara verifikasi
1. Kunjungan keluarga KK
2. Telepon KK
3. Lainnya (sebutkan) KK

• lampiren
Persenta se total keluarg a yang diverifikasi

1. 10 % d a ri total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Din as Kesehatan
Provinsi bina a nnya
2. Kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Din as Kesehatan Provinsi bina anya
Yaitu KK
Bila kurang dari 10 % darl total KK (secara acak) yang diverifikasi dad seluruh Dinas
Kesehatan Provinsi b in aan nya kendala apa yang diternukan?
1. Kekurangan ten aga
2. Kekurangan a ng garan
9. Kekurangan prasarana
4. Lainnya
ebutka n
Va I idator

lawman •
I PROVINSI
LAMPIRAN 16
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT MOM&
Nama responden
Instansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alan-1W email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Ada 2. Tidak

1. Jumlah total keluarga yang telah di Kinjungi dan diintervensi awal keluarga
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Kabupaten/Kota)
Cara verifikasi
2. Telepon KK

• lampiren
Persentase total keluarga yang diverifikasi

1. 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Kurang dari 10 9'¢ dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Dins Kesehatan KabupateniKota
Yaitu KK
Bil a kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan Ka
bupaten/Kotar kendala a pa yang ditemukan?
1. Kekurangan tenaga
2. Kekurangan anggaran
4. Lainnya
Sebutkan
Validator

lawman •
IKABURATEN/KOTA
LAMPIRAN 17
KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Ada 2. Tidak

Dilakukan crosscheck basil kunjungan keluarga berupa
1. Jumlah total keluarga yang tela h di Kinjungi dan diintervensi awal keluarga
2. Jumlah total keluarga yang diverifikasi iBluarga.
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap Puskesmas)
Cara yerifikasi
2. Telepon KK

• lampiren

1. 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dad seluruh Puskesmas
2. Kurang dari 10 96 dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh
Puskesmas
Vaitu KK
Bila kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas,
kendala apa yang ditemukan ?
2. Kekurangan a ng garan
4. L3i nnya
Sebutkan
Valldator

lawman •
PUSKESMAS
LAMP IRAN 18.

KUESIONER PELAPORAN VERIFIKASI TINGKAT PUSKESMAS
Nama responden
lnstansi
Jabatan
Pendidikan terakhlr
Alarnat email
Nomor HP
Petunjuk pengisian
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap persiapan 4a.Injungan keluarga
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal
3. Tahap analisis hash! kunjungan keluarga

1. Jumlah total keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal keluarga
(Terlampir rincian keluarga yang diverifikasi dari setiap desa)
Cara verifikasi
2. Telepon KK
84 • Pecloman Money Pell:Amman PIS-PK •

• lampiren

1. 10 KK (secara k) di setiap desa atau kelurahan
2. Kurang dari 10 KK (secara acak) di setiap desa atau kelurahan
Yaitu KK
Bila kurang dari 10 KK (secara acak] di setiap desa atau kelurahan yang terverifikasi, apa
kendala yang ditemui
2. Kekurangan anggaran
4. Lainnya
Sebutkan
Valldator
• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK • as

PEDIONAN !MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT
DE N GAN PE NDEKATAN KELUARGA
TIM BUM
Pa ufl si ha1 : Ni la Fadd Modoek IMenteri Kesehatan ReRiblik Indonesia)
Pa ug a rail Untng Suseno Sirtaijo (Sekretaris kridera 0. AnLng Sugihantore (Dinktur Joridera I Kesehatan
MasyarEipat Mohamed Subuh IDirektur Arida-al Poicogahan dan Polardalian Panyakit,
BErtang Wibowyo IDinak-tur Jerderal Pelayanan Keseriatanl, Maura Linda SrtarvErig
(DinkturAndEral Kefarrnasian don Alat Kesehatan), Pureedi lInspAtir Jenderall, Sisw.anto
(Kepala Baden Penalitian dan Paigernbangan Kesehatanl, Usman Surna-itri Badan
Perqembanjan dal Perrberdayaan Surber Gaya MEnusia Keselytan)
Peaynn GEM Mays Koarnara Sad acpcno (Direkur Pelayanan Kesehatan Primed Saramati
(Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer), Garda Raja Partoji Sinaga 'Direktorat
Pelayanan Kesehatan Primer', Manila Ssraswati Sitepu 1Dinktorat Pelayanan Kesehatan
Primer', Wulan Sri Darnayanti IDinktorat Pelayanan Kesehatan Primed. r4aneu Retna
Arfani Wirektorat Pelayanan Kesehatan Primed, Adji Kusumadjati Mimi:Drat Pelayanan
Kesehatan Primed, Irni Aprianti I Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer', Aditia Putri
(Direktorat Pelayanan Kasehatan Primal. Diana Faimih (Direktorat Pelayanan Kesehatan
Primer', Era %Nana (Direktorat Pelayanan Kasehatan Sutaryanto Minktorat
Pelayanan Kesehatan Primer), Ahrnad Syofripdi (Direktorat Pelayahan Kesehatan Prirrer),
Ainus Kogoya IDirelc-torat Pelayanan Kesehatan ''Direktorat Nlayanan
Kesehatan Prirrer).Wirantika Putri Purnarnasari (Direktorat Palayanan Kesehatan Rimer),
Heridro Nurcohyo (Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer', Not Herawati MinktorEa
Pelayanan Kesehatan Nia (Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer),
Didit Tri Hanggoro ID inktorat Pelayanan Kesehatan Prirror).
Ho ri bu tor AkrrFal Taper IStaf Khusus Menkes Bidang Periiniptan KesehatErt Diah Sates IStaf
Khusus Maikes Bidang Paningkatan Kerni1raan dan SDGs), Meinar.wati rDirektur Pelwaren
Kesehatan Tradisional), Trihcno 'Health Policy Unit Tmi Suryanti 'Health Policy Wit!. Lalu
Hefidi Hutomo Meat Policy Unrtl, KM. Taufq (Direktorat Mulu dan 4kreditasi Pelayanan
Kesehatan), Ckta IskErniaria (Biro Nra-icanaandan Arp]gara Ouli Farianti:Pusat Pa-rbiayaan
danJarnihan Kesdiataril, Oci Sri Suningsih 'Biro Hukurn dan Organisasil, Mulct Eka REtiadian
(Pusat Analisis Datarrninan Kesehatan', Nush Inans0 1Pusat Pelatihan SDM Kesehatan), Fa
rida Sibiaa (Pusat Data dan Inforrnasil, Rustarn EIf di'Pus'itbang Upaya lemdiatan
MasyarEkat Nia Fitasari (Pusat Pelatihan SDM Kesehatan', Victixino (Satdilan Kesmas), Roy
Himawan ISatdEtjeri Farrnalkosl, Prayn Susila Aji ISetdnjEn F2P), LlseaLun 1-knarFah
(Sulxlit DM dan GM), NurAnEti ISulxlit Tterkulosis), IndEti 1-lartati (Direktorat Sumilans
dan Karantria Kesehatan', Hcrii Rudiffrti Di raktorat Promkes), Juzi Dclijnna Idirak-torat
PTM), Kristin Curuldiy2ti Idiraktcrat Kesehatan Lin*unganl, Emi Risuarditi Idiraktorat
Kesehatan Kalusr0. Wan 1-lalwani IDiraktorat Gizi MasyarEipat), Yusriza I (Dinkel Prowinsi
.1scchl, Mitarrffiad Khotib (Dims Kirgthatan Provinsi OK1 JakartaX Any WaNu Sasotra
(Dinkel Provinsi Jahn Tmgahl, Nila Farah IDinkos Prminsi Kalimantan Tirnurl, 1-lardsti I Dinkos
Provinsi Sulawesi TengEti), Aim* IDinkes KabupatenAcehl, Susi Aswiyard (Su:link9sJakarta
Tirnurl, Fins arthya(Dirkas Kota Semarang', Alwiat (Dirkes Kota Balikpapan), RxhrnatJasin M
(Dirbas Kota Palul, Magdalena I Puskesrnas Sukarnaln-nurl, Aditya Toga IPuskasmas Duran
Sawn', Mitammad Hidaydnto IPuskesrnas Halmahera! Sulastri (Puskosmas SGpinggEri),
Rthrnat Masi Puskasrnas Talise).
Kauai:Wei Toknis Dinktorat Pdayanan Kesehatan Primer

Lis ". L. al L IL Ji L J1 1 3 J .JE
i,le
amENTISIM
03{1LEPARI
p
FaOMtlilY
EINLEN TEMAN KESIEFLULT; FEPLELDE

.]L }{A Fla mm 5ay2. 13tok Env.lk 9...ki1cff up
5eJULr TtlipiTax IOZLE 520
wiAnN 613.142 54.Di d
91171 11111.011)1111.11

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Monitoring Dan Evaluasi PIS-PK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

hia

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

PEDOMAN MONITORING DAN EVALUASI

Berkat rahmat dan izin Allah SVVT, Tuhan

Nun utama penyusunan Podoman

• Pedomun Money Pelaksanonn PIS-PK •

Jakarta: uni 2017

dr. Bambang Wibowo, Sp.OG (M., MARS

• Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PH •

SAMBUTAN MENTERI KESEHATAN RI

Puji syukur karni panjatkan kepada Tuhan

Sebagaimana kita ketahui bahwa Program

• Pedomun Money Pelaksanaan PIS-PK • V

Pedoman ini dipersiapkan bagi pelaksanaan monitoring dan evaluasi Program

Jakarta, Juni 2017

Prof. II r. clr. ii Farid MoeloeK. Sp.M

VI P e do rnaa Ma nev Pe laksannan PIS-PK •

METODE MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

PELAPORAN HASILMONITORING DAN EVALUASI 26

UMPAN RALIK DA.N TINDAK LANJUT 27

Lampilan 1. Kuesioner Monitoring don Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan KS ... 31

• Pedomun Money Pelaksanann PIS-PK • VII

VIII • Pecloman Money Pelaksanaan PIS-PK •

Penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia mengacu pada

• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK •

Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ini

Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-

Terkait dengan hal tersebut, maka Kernenterian Kesehatan menyusun

2 • Pedoman Money Pelakscuaaan PIS-PH •

Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi: Dinas Kesehatan

• Pedomun Money Pelaksanctun PIS-PK • 3

• Pecloman Money Pellakscuman PIS-PH •

• Pedomun Money Pelaksanonn PIS-PK • 5

B. PENANGGUNGJAWAB MONITORING DAN EVALUASI

Unit Or gaikisasi Pe I'M fl rrli

Penanggungjawah Bina leiffwah tingkat

Pena ngg ungjawa b Bina Wilayah tingkat

Pena ngg ungjawa b Bina Wlayah tingLat

Tingkat Puskesrnas Kepala Puskesrnas

6 • Pedoman Money Pellakscuman PIS-PH

C. MEXANISME MONITORING [IAN EVALUASI PIS-PK

Pedoman Money Pelaksanaan PIS-PK • 7

C.1.Tahap Pelaksanaan Pe!Mihail Keluarga Sehat dalani mendukung

Tujuan Menilai kesesuaian pelaksanaan pelatihan Keluarga Sehat

(KS) terhadap kurikulurn yang ditetapkan.

Jadwal Menyesuaikan dengan jadwal pelatihan KS masing -rnasing

Lokasi Sesuai dengan lokasi pelatihan

Frekuensi Sesuai dengan jurnlah penyelenggaraan pelatihan

• Jurnlah peserta yang hadir sesuai yang direncanakan

• Juinlah peserta sesuai dengan persyaratanikriteria yang ditetapkan

• Juinlah peserta yang mengalami peningkatan kernampuan atau

kompetensi sesuai dengan kurikulurn

• Materi yang diberikan sesuai dengan Garis Besar Proses

Pem belajaran (GBPP)

• Fasilitatorrnani iliki k u a l i f i k a s i sesuai dengan yang ditentukan

Pelaksana M on i t o ri n g dan Evaluasi Tin-i Bina W ilavah

Koordinator analisis hasil

monitoring dan evaluasi pelatihan Baclan PPSDIV1K

Instrumen m onitoring dan evaluasi

Lampiran 1 Kuesioner Money Pelaksanaan Pelatihan KS tingkat

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelatihan

1 Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelatihan