A.

PENGETAHUAN GIZI
No Pertanyaan Jawaban
Zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri atas ….
a. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, dan mineral
1 b. Karbohidrat dan protein
c. Karbohidrat dan lemak
d. Tidak tahu
Fungsi utama protein dalam tubuh adalah sebagai …
a. Sumber tenaga
2 b. Zat pembangun
c. Menyembuhkan luka
d. Tidak tahu
Pangan yang tergolong sumber karbohidrat antara lain ….
a. Ikan, telur, tahu, susu
3 b. Nasi, roti, kentang, ubi
c. Sayuran dan buah
d. Tidak tahu
Pangan yang tergolong sumber protein antara lain ….
a. Singkong, jagung, ubi
4 b. Kacang-kacangan, telur, daging, ikan, susu
c. Kangkung, bayam, pisang, apel
d. Tidak tahu
Pangan yang tergolong sumber vitamin antara lain ….
a. Nasi, roti, kentang, ketela pohon
5 b. Ikan, telur, tempe, tahu
c. Sayuran dan buah-buahan
d. Tidak tahu
Makanan yang dikonsumsi harus bergizi dan ….
a. Mahal harganya
6 b. Mengandung banyak lemak
c. Beraneka ragam
d. Tidak tahu
Suplementasi gizi yang penting bagi ibu hamil yaitu..
7
a. Kalsium
 b. Tablet Fe
c. Asam Folat
d. Semua Benar
Fungsi kalsium dan fosfor antara lain ….
a. Agar tubuh kuat
8 b. Untuk mencegah anemia
c. Untuk pembentukan tulang dan gigi
d. Tidak tahu
Bahan makanan yang mengandung banyak kalsium dan
fosfor antara lain ….
a. Bayam dan kangkung
9
b. Susu dan keju
c. Daging dan ikan
d. Tidak tahu
PUGS kepanjangan dari…
a. Pedoman Umum Gizi Seimbang
10 b. Prinsip Umum Gizi Sehari-hari
c. Perilaku Umum Gizi Sehari-hari
d. Tidak tahu
Anjuran mengonsumsi garam beryodium adalah untuk
mencegah penyakit …
a. Rabun senja
11
b. Gondok
c. Busung lapar
d. Tidak tahu
Kekurangan vitamin A dapat menyebabkan ….
a. Retardasi Pertumbuhan
12 b. Rabun / xerophtalmia
c. Anemia
d. A dan B benar
Konsumsi tablet zat besi selama kehamilan bertujuan untuk
mencegah ….
a. Anemia
13
b. Keguguran
c. Kegemukan
d. Tidak tahu
 Pemberian imunisasi (seperti TT) pada ibu hamil juga penting, yaitu untuk
untuk ….
a. Menyembuhkan penyakit
14
b. Memberi vitamin
c. Menjaga kekebalan tubuh ibu hamil terhadap penyakit tersebut
d.Tidak tahu
Makanan dan minuman yang tidak bersih dapat menyebabkan penyakit …
a. Cacar
15 b. Diare
c. Malaria
d. Tidak tahu

B. PERILAKU GIZI
Jawaban
No Pernyataan Kadang-
Selalu Tidak Pernah
kadang
Ibu menyediakan dan atau mengkonsumsi menu
1 makan yang beraneka ragam untuk dirinya dan
keluarga setiap hari
Ibu menyediakan dan atau mengkonsumsi menu
2 sayur dan buah untuk dirinya dan keluarga di
setiap waktu makan
Frekuensi ibu dan keluarga mengonsumsi air
3
minum dalam sehari adalah minimal 8 gelas
Frekuensi ibu melakukan olahraga hamil /
4
aktivitas fisik setidaknya 30 menit setiap harinya
Ibu memperhatikan pola dan kebiasaan makan
5
untuk mengontrol berat badan
Pola makan utama yang dianjurkan adalah 3 kali
6 setiap harinya dengan menu yang beraneka ragam

7 Kebiasaan sarapan pagi sebelum jam 10.00

Ibu mempercayai mitos mitos atau pantangan
8
makan selama kehamilan
Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan dan

9 memantau perkembangan kesehatan kehamilan

pada buku KIA
G. SIKAP IBU HAMIL TERKAIT GIZI

No PERNYATAAN SETUJU TIDAK SETUJU

1. Suplementasi tablet tambah darah,
vitamin A, kalsium dan asam folat
penting untuk ibu hamil
2. Pemeriksaan kehamilan secara
teratur/rutih penting untuk
memantau kehamilan
3 Sebaiknya ibu hamil melakukan
aktiftas fisik yang cukup seperti
senam hamil
4 Ibu memperhatikan pola dan kebiasaan
makan untuk mengontrol berat badan
5 Pola makan utama yang dianjurkan
adalah 3 kali setiap harinya dengan
menu yang beraneka ragam
6 Ada makanan pantangan untuk ibu
hamil
7 Sebaiknya ibu hamil mengonsumsi
makanan yang beragam
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1) Kebiasaan Mandi : 4) Tempat buang air besar

1. 1 kali/hari (BAB):
2. 2 kali/hari 1. WC sendiri
3. > 2 kali/hari 2. WC Umum
2) Kebiasaan gosok gigi : 3. BAB sembarang
1. kadang kadang 5) Kebiasaan cuci tangan pakai
2. 2 kali/hari sabun setelah BAB:
3. > 2 kali/hari 1. tidak pernah
3) Kepemilikan sikat gigi : 2. Kadang kadang
1. milik sendiri 3. Selalu
2. Bersama-sama 6) Kebiasaan cuci tangan pakai
sabun sebelum makan:
 1. tidak pernah 2. Kretek
2. Kadang kadang 3. Lintingan
3. Selalu 4. Cerutu
7) Kebiasaan cuci tangan pakai 10) Kebiasaan minum minuman
sabun setelah pegang binatang keras?
1. tidak pernah 1. Ya
2. Kadang kadang 2. Tidak
3. Selalu Bila ya, berapa gelas sehari?
8) Kebiasaan merokok anggota Jenis minuman keras yang
keluarga: dikonsumi?
1. ya 11) Kebiasaan menggunakan obat
2. Tidak nyamuk?
Bila ya, berapa batang sehari? 1. tidak pernah
9) Jenis rokok yang dikonsumsi 2. Kadang kadang
yang dikonsumsi Anda/anggota 3. Sering
keluarga Bila pernah jenis obat
1. filter nyamuk :