RSUD PANDAN

Nama :
PENGKAJIAN & RENCANA TERAPI GIZI Tgl.Lahir: L/P
LANJUTAN PASIEN RAWAT JALAN
No RM :

PENGKAJIAN AWAL OLEH AHLI GIZI II III IV V

tgl. _______ tgl. _______ tgl. _______ tgl. ______
I. Antropometri: ........... ............. ............... .............
1. TB :_________cm ............ ............. ............... .............
2. BB saat ini (kg) ............ ............. ............... .............
3. IMT (kg/m2)
Bila pemeriksaan tdk dapat dilakukan dengan cara di ............ ............ ............... ............
atas, dilakukan spt : ............ ............. ............... .............
1. LLA (cm)
2. Lingkar perut (cm)

II. Asupan Gizi 24 jam terakhir: ........... ............. .............. .............

1. Energi (kkal) ............ ............. .............. .............
2. Karbohidrat (g) ............ ............. .............. .............
3. Lemak (g) ............ ............. ............... .............
4. Protein (g) ............ ............. .............. .............
5. Serat (g) ............ ............. .............. .............
6. Lain-lain :......................................

Nama Ahli Gizi :

Paraf :

PENGKAJIAN/PEMERIKSAAN LANJUT OLEH DOKTER SPESIALIS GIZI

- Keadaan umum:
- Tensi
- Nadi
Laboratorium

- Hb (g/dl)
- Albumin ((g/dl)
- Gula darah puasa
- Gula darah 2 jam pp
- HBA1C
- BUN
- Kreatinin
- Asam urat
- SGPT
- SGOT
- Kolesterol total
- Kolesterol LDL
- Trigliserida
- Kolesterol HDL
Terapi diet :
- Jenis diet
- Bentuk diet
- Cara Pemberian
- Energi (kkal)
- Karbo. (%)
- Lemak (%)
- Protein (%)
- Hewani
- Nabati
- Asup. Serat (mg)
- Asup. Kolesterol (mg)

1
- Natrium (mg)
- Kalium (mg)
- Magnesium
- Calcium
- Vitamin dan
- Mineral
- Suplemen diet
- Nutrien spesifik
- Farmakologi

- Paraf Dr. SpGK.

Edukasi / konsultasi gizi oleh Ahli Gizi

Diet :
Metode : .............. .............. .............. ..............
Media : food model, Leaflet : .............. .............. .............. ..............
..................................... .............. .............. .............. ..............

Nama Ahli Gizi :............................... Paraf :