1

BENTUK RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA KONTRAK (RK3K)
I. BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN CONTOH

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

........................... KONTRAK (PRA-RK3K)

(Logo & Nama

Perusahaan) [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3

B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan
Biaya K3
B.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3

A. KEBIJAKAN K3
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(diisi oleh penyedia jasa berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk
menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan perundang-undangan K3 yang
dilaksanakan secara konsisten)

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan

konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. PERENCANAAN K3
Di dalam membuat rencana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa
harus menyampaikan pengendalian risiko pada saat penawaran berdasarkan
identifikasi awal tersebut.
B.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan
Biaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
Program K3, dan Biaya K3 sesuai dengan format pada Tabel. 1.

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Sederhana
(dengan Pascakualifikasi)
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3,
PROGRAM K3, DAN BIAYA
CONTOH
[digunakan untuk usulan penawaran]

Nama Perusahaan :………………

Kegiatan :……………… halaman:…./….
IDENTIFIKASI SASARAN PENGENDALIAN PROGRAM
No. URAIAN PEKERJAAN BAHAYA K3 PROYEK RISIKO K3 SUMBER DAYA BIAYA (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pekerjaan galian pada Tertimbun Nihil 1.1. Penggunaan 1. Bahan (Turap, Diisi dengan
basement bangunan kecelakaan turap peralatan biaya untuk
gedung dengan kondisi fatal kerja, dll) pengadaan
tanah labil 2. SDM (diisi bahan dan
dengan jumlah rekruitmen SDM
SDM yang
diperlukan dan
kualifikasi
sesuai dengan
yang
dibutuhkan)
1.2. Menyusun 1. SDM Diisi dengan
instruksi kerja menyusun biaya untuk
instruksi kerja penyusunan
2. Sosialisasi instruksi kerja,
instruksi kerja pencetakan
(.........kali) bahan, dan
sosialisasi
dokumen
1.3. Menggunakan Pengadaan rambu Diisi dengan
rambu dan barikade kebutuhan biaya
peringatan untuk
dan barikade pengadaan
1.4. Melakukan 1. Instruktur Diisi dengan
pelatihan 2. Materi/modul biaya untuk
kepada instruktur dan
pekerja pencetakan
materi/modul
serta
penyelenggaraan
pelatihan

Ketentuan Pengisian Tabel 1 :

1. Kolom (1), (2), dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan;
2. Kolom (4) sampai (7) diisi oleh Penyedia Jasa pada saat penawaran.
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3,
PROGRAM K3, DAN BIAYA
Nama Perusahaan : ............................
Kegiatan : ............................
Lokasi : ............................
Tanggal dibuat : ............................ Halaman : ......../.........
PROGRAM
IDENTIFIKASI SASARAN PENGENDALIAN BIAYA
No. URAIAN PEKERJAAN SUMBER
BAHAYA K3 PROYEK RISIKO K3 (Rp)
DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Kecelakaan dan gangguan
1. Mobilisasi & demobilisasi kesehatan akibat dari
peralatan tempat kerja kurang
memenuhi syarat
- Gangguan kesehatan akibat
dari penyimpanan peralatan
dan bahan material kurang
memenuhi syarat
- Bahaya akibat polusi yang
dihasilkan oleh kegiatan
pelaksanaan

- Kecelakaan akibat
2. Pekerjaan Tanah kendaraan menurunkan
- Timbunan Pasir Urug bahan material di tempat
- Urugan tanah subur lokasi timbunan pada saat
pelaksanaan berlangsung
- Kecelakaan akibat
tumpukan bahan galian
yang akan digunakan
untuk timbunan
- Kecelakaan akibat
3. Pekerjaan Drainase pengaturan lalu lintas
kurang baik.
- Kecelakaan akibat jenis
dan cara pengunaan
peralatan salah dan Luka
karena alat gali, (cangkul,
balencong dll).
- Kecelakaan akibat lereng
galian longsor pada saat
pelaksanaan berlangsung.
- Luka terkena mortar dan
batu jatuh.
- Luka terkena pecahan
batu.
- Kecelakaan akibat
penempatan stok material
terutama batu yang tidak
tepat.

- Kecelakaan karena
4. Pekerjaan Jalan Lingkungan tertabrak oleh kendaraan
yang melintas pada saat
pelaksanaan pemasangan
paving blok dank koral
sikat.
- Terjadi iritasi pada kulit
dan paru-paru akibat debu
material yang kering.
- Kecelakaan tertimpa
material.

5. Pekerjaan Beautification - Terluka akibat mesin las

pekerjaan relling besi
- Luka terkena pecahan batu
belah pada saat di turunkan
dari kendaraan pada saat
pelaksanaan belangsung
6. PEKERJAAN BERBUTIR
- LPA Kls A
PEKERJAAN ASPAL
7.
- Lapis Resap Pengikat
- Lapis Perekat
- Lapis Pondasi (HRS-BASE)
- Terluka oleh percikan aspal
panas pada saat pelaksanaa.
- Kecelakaan Terjadi iritasi
terhadap mata, kulit dan
paru-paru akibat asap dan
panas dari api pembakaran
dan aspal
- Terluka oleh mesin
penghampar aspal (Finisher)
- Terluka oleh compressor
waktu menyapu perkerasan
lama
- Terluka oleh mesin pemadat
aspal (Tandem Roller)
- Terjadi kecelakaan lalu
lintas pada saat pelaksanaan
pekerjaan di lokasi kegiatan

- Terjadi gangguan kesehatan

atau fisik akibat pekerja
8. Pekerjaan Struktur tidak memakai perlengkapan
- Beton mutu sedang fc’20 kerja yang sesuai dengan
MPa (Plat Deuker) syarat.
- Beton mutu rendah fc’15 - Terjadi iritasi pada kulit dan
Mpa (Beton Rabat, Bahu mata akibat percikan adukan
Jalan & Kanstin) yang mengandung semen.
- Beton mutu rendah fc’10 - Luka terkena besi tulangan
Mpa yang menjorok keluar .
- Baja Tulangan U 24 Polos - Terjadi kecelakaan atau
- Pas. Batu terluka pada saat melakukan
pemotongan besi tulangan.
- Terluka atau kecelakaan
akibat pengecoran tidak kuat
atau rusak.
- Terluka akibat terkena
percikan beton pada saat
penuangan beton dari bak
muatan.
- Kecelakaan oleh ambruknya
beton yang sedang mengeras
akibat getaran, bahan kimia
atau pembebanan.
- Terjadi kecelakaan atau
terluka oleh mesin
penggetar ketika pengecoran
dilakukan.
- Terjadi kecelakaan lalu
lintas pada saat pelaksanaan
pekerjaan di lokasi kegiatan

- Luka terjadi pada kulit,

mata dan paru-paru pada
9 Pekerjaan Pengecatan saat pencampuran bahan
kimia dan pengecatan
- Terjadi luka/rasa gatal/noda
pada tangan/kaki pada saat
pengecatan
- Terluka akibat alat
penyemprotan/alat
mekanis pengecatan
- Terjadi luka bakar akibat
percikan cat.

KET : (KOLOM 2 & 3 SUDAH DIISI OLEH PPK)

B. 2. Pemenuhan Perundang – Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang – Undangan dan Persyaratan K3

yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3
Konstruksi Bidang PU antara lain sebagai berikut :

1. UU No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012, tentang
Penerapan SMK3;
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor:
05/PRT/M/2014 Tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi
Bidang Pekerjaan Umum

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

.............................................
Jabatan
II. BENTUK RK3K PELAKSANAAN PEKERJAAN CONTOH

Dibuat oleh penyedia jasa pada saat pelaksanaan kontrak, dibahas dan ditetapkan
oleh PPK pada saat rapat persiapan pelaksanaan.

PRA RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK

........................... (PRA-RK3K)
(Logo & Nama
Perusahaan) (digunakan untuk pelaksanaan pekerjaan)

DAFTAR ISI

A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan
Biaya K3
C.2. Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
C.3. Sasaran dan Program K3
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3

A. KEBIJAKAN K3
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
[Berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen untuk menerapkan K3 berdasarkan
skala resiko dan peraturan perundang – undangan K3 yang dilaksanakan secara
konsisten dan harus ditandatangani oleh manajer proyek / kepala proyek]

A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan

konstruksi yang dilaksanakan.

A.2. Kepala proyek / project manager harus mengesahkan kebijakan K3.

A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat

kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
 2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.

B. ORGANISASI K3

Contoh :

C. PERENCANAAN K3

Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab untuk diserahkan, dibahas, dan
disetujui PPK pada saat Rapat Persiapan Pelaksanaan Kontrak / Pre Construction
Meeting (PCM) sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.

C.1. Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3, Program K3, dan
Biaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
Program K3, dan Biaya sesuai dengan format pada Tabel 1.1.
 8
CONTOH

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3 DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Perusahaan : ............................................

Kegiatan : ............................................
Lokasi : ............................................
Tanggal dibuat : ............................................ Halaman : .................../.....................

PENILAIAN RESIKO PENANGGUNG

URAIAN IDENTIFIKASI SKALA PENGENDALIAN RISIKO
NO. KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT JAWAB
PEKERJAAN BAHAYA PRIORITAS K3
RESIKO (Nama Petugas)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. Pekerjaan Tertimbun 3 3 9 1 1.1 Penggunaan Turap Pengawas
Galian pada (Tinggi) 1.2 Menggunakan lapangan / quality
basement Metode engineer
bangunan Pemancangan
gedung dengan
1.3 Menyusun
kondisi tanah
Instruksi Kerja
labil
Pekerjaan Galian
1.4 Menggunakan
Rambu Peringatan
Dan Barikade
1.5 Melakukan
pelatihan kepada
pekerja
1.6 Penggunaan APD
yang sesuai

Dst.
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Sederhana
(dengan Pascakualifikasi)
 9

Ketentuan Pengisian Tabel 1 :

Kolom (1) : Nomor urut uraian pekerjaan.
Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen
pelelangan.
Kolom (3) : Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan timbul dari seluruh item pekerjaan yang
mempunyai risiko K3.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya kecelakaan.
Kolom (5) : Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom (6) : Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai kekerapan x keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang mempunyai
tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil, dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi),
prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan
tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya
pengendalian.
Kolom (8) : Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk pengendalian risiko menggunakan hirarki
pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi, Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh
Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum memperhitungkan penilaian risiko dan
skala prioritas.

Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan atau mengganti material/bahan sehingga
bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh : seorang pekerja harus menghindari bekerja di ketinggian namun pekerjaan
tetap dilakukan dengan menggunakan alat bantu.

2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih aman dan/atau material yang
tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh : penggunaan tangga diganti dengan alat angkat mekanik kecil untuk bekerja
di ketinggian.

3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi teknologi atau peralatan guna

menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh : menggunakan perlengkapan kerja atau peralatan lainnya untuk menghindari
terjatuh pada saat bekerja di ketinggian.

4. Administrasi adalah pengendalian melalui pelaksanaan prosedur untuk bekerja secara

aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi tempat kerja) untuk mengurangi
terpaparnya/tereksposnya pekerja terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan
telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan rambu-rambu keselamatan.

5. APD adalah alat pelindung diri yang memenuhi standard dan harus dipakai oleh
pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung tangan kulit pada pekerjaan pengelasan.
Kolom (9) : Diisi penanggung jawab (nama petugas) pengendali risiko K3.

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Sederhana
(dengan Pascakualifikasi)
 TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN
RISIKO K3 DAN PENANGGUNG JAWAB
Nama Perusahaan : ............................
Kegiatan : ............................
Lokasi : ............................
Tanggal dibuat : ............................ Halaman : ......../.........
PROGRAM
IDENTIFIKASI SASARAN PENGENDALIAN SUMBER PENANGGUNG
No. URAIAN PEKERJAAN
BAHAYA K3 PROYEK RISIKO K3 DAYA JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
- Kecelakaan dan gangguan
1. Mobilisasi & demobilisasi kesehatan akibat dari
peralatan tempat kerja kurang
memenuhi syarat
- Gangguan kesehatan
akibat dari penyimpanan
peralatan dan bahan
material kurang
memenuhi syarat
- Bahaya akibat polusi yang
dihasilkan oleh kegiatan
pelaksanaan
- Kecelakaan akibat
2. Pekerjaan Tanah kendaraan menurunkan
- Timbunan Pasir Urug bahan material di tempat
- Urugan tanah subur lokasi timbunan.
- Kecelakaan akibat
tumpukan bahan galian
yang akan digunakan
untuk timbunan
- Kecelakaan akibat
3. Pekerjaan Saluran pengaturan lalu lintas
kurang baik.
- Kecelakaan akibat jenis
dan cara pengunaan
peralatan salah dan Luka
karena alat gali,
(cangkul, balencong dll).
- Kecelakaan akibat lereng
galian longsor pada saat
pelaksanaan.
- Luka terkena mortar dan
batu jatuh.
- Luka terkena pecahan
batu.
- Kecelakaan akibat
penempatan stok
material terutama batu
yang tidak tepat.

- Kecelakaan karena
4. Pekerjaan Jalan Lingkungan tertabrak oleh kendaraan
yang melintas pada saat
pelaksanaan pekerjaan
pemasangan paving blok
dank koral sikat.
- Terjadi iritasi pada kulit
dan paru-paru akibat
debu material yang
kering.
- Kecelakaan tertimpa
material.

5. Pekerjaan Beautification - Terluka akibat mesin las

pekerjaan relling besi
- Luka terkena pecahan
batu belah pada saat di
turunkan dari kendaraan
6 PEKERJAAN BERBUTIR
- LPA Kls A - Terluka oleh percikan
aspal panas pada saat
pelaksanaan pekerjaan.
- Kecelakaan Terjadi iritasi
PEKERJAAN ASPAL terhadap mata, kulit dan
7.
- Lapis Resap Pengikat paru-paru akibat asap dan
- Lapis Perekat panas dari api pembakaran
- Lapis Pondasi (HRS- dan aspal
BASE) - Terluka oleh mesin
penghampar aspal
(Finisher)
- Terluka oleh compressor
waktu menyapu
perkerasan lama
- Terluka oleh mesin
pemadat aspal (Tandem
Roller)

- Terjadi gangguan
8. Pekerjaan Struktur kesehatan atau fisik akibat
- Beton mutu sedang fc’20 pekerja tidak memakai
MPa (Plat Deuker) perlengkapan kerja yang
- Beton mutu rendah fc’15 sesuai dengan syarat.
Mpa (Beton Rabat, Bahu - Terjadi iritasi pada kulit
Jalan & Kanstin) dan mata akibat percikan
- Beton mutu rendah fc’10 adukan yang mengandung
Mpa semen.
- Baja Tulangan U 24 Polos - Luka terkena besi tulangan
- Pas. Batu yang menjorok keluar .
- Terjadi kecelakaan atau
terluka pada saat
melakukan pemotongan
besi tulangan.
- Terluka atau kecelakaan
akibat pengecoran tidak
kuat atau rusak.
- Terluka akibat terkena
percikan beton pada saat
penuangan beton dari bak
muatan.
- Kecelakaan oleh
ambruknya beton yang
sedang mengeras akibat
getaran, bahan kimia atau
pembebanan.
- Terjadi kecelakaan atau
terluka oleh mesin
penggetar ketika
pengecoran dilakukan.
- Terjadi gangguan lalu
lintas.

- Luka terjadi pada kulit,

9 Pekerjaan Pengecatan mata dan paru-paru pada
saat pencampuran bahan
kimia dan pengecatan
- Terjadi luka/rasa
gatal/noda pada
tangan/kaki pada saat
pengecatan
- Terluka akibat alat
penyemprotan/alat
mekanis pengecatan
- Terjadi luka bakar akibat
percikan cat.
KET : (KOLOM 2 & 3 SUDAH DIISI OLEH PPK)
C.2. Pemenuhan Perundang – Undangan dan Persyaratan Lainnya

Daftar Peraturan Perundang – Undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan

sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3 Konstruksi Bidang PU antara lain
sebagai berikut :

1. UU No. 18 Tahun 1999, tentang Jasa Konstruksi;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012, tentang Penerapan SMK3;
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 05/PRT/M/2014 Tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum

C.3. Sasaran dan Program K3

C.3.1. Sasaran
1. Sasaran Umum :
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada
pekerjaan konstruksi.

2. Sasaran Khusus :
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian resiko
yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.

C.3.2. Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator pencapaian,
monitoring, dan penanggung jawab, contoh sebagaimana Tabel 2.
Penyusunan Sasaran dan Program K3.
 13

TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3 CONTOH

Nama Perusahaan : ............................................................
Kegiatan : ............................................................
Lokasi : ............................................................
Tanggal dibuat : ............................................................

SASARAN KHUSUS PROGRAM

JANGKA WAKTU

PENANGGUNG
SUMBER DAYA

MONITORING
URAIAN PENGENDALIAN BIAYA

PENCAPAIAN
TOLOK UKUR
No.

INDIKATOR
PEKERJAAN RISIKO (Rp.)

URAIAN

JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pekerjaan 1.1 Penggunaan Seluruh Penggunaan Bahan (turap, Sebelum Turap Checklist Pengawas /
Galian pada Turap pekerjaan turap peralatan bekerja harus terpasang petugas
basement galian memenuhi kerja, dll yang sudah lengkap sesuai gambar terkait
bangunan dipastikan spesifikasi terkait) SDM dan spesifikasi
gedung memenuhi ............. sesuai dengan
dengan prinsip (ditetapkan kebutuhan
kondisi tanah keselamatan quality
labil engineering)

1.2 Menggunakan Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist
Metode metode metode yang (manual pelaksanaan melaksanakan Quality
Pemancangan telah instruction / sesuai metode Engineering
ditetapkan petunjuk
kerja)

1.3 Menyusun Tersedianya Sesuai dengan Dokumen Sesuai jadwal Tertib Checklist
Instruksi Kerja instruksi kerja instruksi kerja petunjuk kerja pelaksanaan melaksanakan Quality
Pekerjaan petunjuk kerja Engineering
Galian

1.4 Menggunakan Seluruh lokasi Rambu dan Rambu dan Sebelum 100% sesuai Checklist
Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik
Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Sederhana
(dengan Pascakualifikasi)
 Rambu galian barikade barikade SDM bekerja harus standar Petugas K3
Peringatan Dan diberikan standar (dicari sesuai dengan sudah lengkap
Barikade rambu dan contoh dari kebutuhan
barikade jasa marga,
standar NFPA)

1.5 Melakukan Seluruh Lulus tes dan Instruktur, Sebelum 100% lulus dan Evaluasi hasil
pelatihan pekerja terkait paham program, bekerja harus paham penyuluhan / Petugas K3,
kepada pekerja telah mengenai materi/modul, sudah lengkap pelatihan unit pelatihan
mengikuti sistem tes / HRD
pelatihan dan keselamatan pemahaman,
penyuluhan galian dan peserta

1.6 Penggunaan Seluruh SNI helm, Sebelum Sebelum 100% sesuai Disediakan
APD yang pekerja masker dan bekerja harus bekerja harus standar petugas yang Inspektor K3 /
sesuai menggunakan sepatu (dicari sudah lengkap sudah lengkap melakukan petugas
APD standar jumlah pengawasan pengawas
pekerja) selama pelaksanaan
pekerjaan pekerjaan
galian
berlangsung
Ketentuan Pengisian Tabel 2 :

Kolom (1) : Nomor urut kegiatan.

Kolom (2) : Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen pelelangan.
Kolom (3) : Diisi pengendalian risiko merujuk pada Tabel 1. kolom (8).
Kolom (4) : Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap pengendalian risiko pada kolom (3).
Kolom (5) : Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif ataupun kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada kolom (4).
Kolom (6) : Diisi sumber daya yang diperlukan untuk melaksanakan program kerja atas sasaran yang hendak dicapai dari kolom (5).
Kolom (7) : Diisi jangka waktu yang ditetapkan untuk melaksanakan program kerja atas sasaran khusus yang hendak dicapai.
Kolom (8) : Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan pelaksanaan program.
Kolom (9) : Diisi bentuk – bentuk monitoring yang dilaksanakan dalam rangka memastikan bahwa pencapaian sasaran dipenuhi sepanjang waktu pelaksanaan.
Kolom (10) : Diisi biaya kebutuhan pelaksanaan program.
Kolom (11) : Nomor urut kegiatan.
 TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
Nama Perusahaan : ............................................................
Kegiatan : ............................................................
Lokasi : ............................................................
Tanggal dibuat : ............................................................

SASARAN
PROGRAM
KHUSUS

SUMBER DAYA

PENANGGUNG
TOLOK UKUR

MONITORING
PENCAPAIAN
BIAYA

INDIKATOR
No. URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RISIKO
(Rp.)

JANGKA
URAIAN

WAKTU

JAWAB
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
berkewajiban menerapkan berbagai aturan , standar untuk
1. Mobilisasi & demobilisasi peralatan meningkatkan K3 dan juga harus mengawasi pekerja dalam keselamatan
pekerja sebagai upaya untuk menghindari terjadi kecelakaan dan
permasalahan dalam proyek konstruksi dengan cara : mengarahkan
pada pekerja utuk menggunakan peralatan dan pengamanan sesuai
standar keselamatan

2. Pekerjaan Tanah - Pada saat menggali harus menjaga jarak aman antara pekerja
- Timbunan Pasir Urug penggalian
- Urugan tanah subur - Penggalian yang dilakukan pada saat gelap atau malam hari harus
menggunakan penerangan lampu yang memadai
- Harus melakukan pengeringan pada bekas galian yang terendam air
- Penggalian harus dilakukan oleh orang yang ahli dengan metode yang
benar

- Pada saat menggali harus menjaga jarak aman antara pekerja

3. Pekerjaan Saluran penggalian
- Penggalian yang dilakukan pada saat gelap atau malam hari harus
menggunakan penerangan lampu yang memadai
- Membuat Selokan Drainase harus membuat dan mempertahankan
kemiringan yang stabil
- Harus melakukan pengeringan pada bekas galian yang terendam air
- Metode pemasangan dan pelaksanaan sesuai dengan persyaratan teknis
- Menempatkan batu pada jarak yang sesuai untuk kerja
- Stok material harus ditempatkan pada tempat yang aman dan tidak
menggagu lalu lintas kerja
 - Memasang pengaman dan membatasi daerah galian dengan pagar
4. Pekerjaan Jalan Lingkungan pengaman
- Pemasangan rambu-rambu lalu lintas dan menugaskan petugas
bendera pengatur lalu lintas
- Tanah yang akan di kupas harus bersih dari batu-batu besar , pohon-
pohon dan rintangan lainnya
- Sebelum digunakan alat berat harus di chek kelayakannya dan metode
pengoperasian alat harus sesuai dengan ketentuan

5. Pekerjaan Beautification Mengarahkan pekerja memakai pakaian kerja dan perlengkapan seperti
sarung tangan, helm, sepatu boot sebelum mulai pelaksanaan pekerjaan

- Pemasangan rambu-rambu lalu lintas pengaman sementara dan

6. menugaskan petugas bendera pengatur lalu lintas
PEKERJAAN BERBUTIR - Sebelum digunakan alat berat harus di chek kelayakannya dan metode
- LPA Kls A pengoperasian alat harus sesuai dengan ketentuan
7. - Petugas pembakar harus mengenakan pakaian dan perlengkapan
PEKERJAAN ASPAL (sepatu boot, sarung tangan dan masker)
- Lapis Resap Pengikat - Menggunakan kacamata dan masker untuk mencegah iritasi mata dan
- Lapis Perekat paru-paru akibat asap dan panas dari api pembakaran dan aspal
- Lapis Pondasi (HRS-BASE) - Menjaga agar tidak ada orang luar maupun pekerja lain berada di
tempat penghamparan ketika mesin penghampar aspal (finsher)
bekerja menghampar hotmix di lokasi pekerjaan.

7. Pekerjaan Pengecatan

KET : KOLOM 2 & 3 SUDAH DIISI PPK

 17

D. PENGENDALIAN OPERASIONAL

Pengendalian operasional berupa prosedur kerja / petunjuk kerja, yang harus

mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2., diantaranya :
1. Menunjuk Penanggung Jawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan dalam
Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas;
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada contoh
Tabel 2.;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4. Program – program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contoh Tabel 2.;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang tertera
pada contoh Tabel 1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.

E. PEMERIKSAAN DAN EVALUASI KINERJA K3

Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan

yang dilaksanakan pada bagian D. (Pengendalian Operasional) berdasarkan
upaya pengendalian pada bagian C. (Perencanaan K3) sesuai dengan uraian
Tabel 2. (sasaran dan program K3).

F. TINJAUAN ULANG K3

Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagian E. diklasifikasikan

dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan
pada tabel 2. Sasaran dan Program K3.

Hal – hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja
dilakukan peninjauan ulang untuk diambil tindakan perbaikan.

Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan / Team
Leader]

(.................................)
Penyedia Jasa

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Sederhana
(dengan Pascakualifikasi)