RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TUAL JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

9. DI BUAT TANGGAL, 04 Januari 2018 YANG DI NILAI

PEJABAT PENILAI
1.
LUTURMAS BARNABAS, AMK
19620803 198703 1 013
10. DI TERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
2.
SENTHYA LATUMAERISSA
19871127 201001 2 017
11. DI TERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.
dr. HERLINAH, Sp.PK.,M.Kes
19780507 200604 2 008
a. Nama SENTHYA LATUMAERISSA
b. N I P 19871127 201001 2 017
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPengatur Tingkat I / IId
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Ohoira
PEJABAT PENILAI
a. Nama LUTURMAS BARNABAS, AMK
b. N I P 19620803 198703 1 013
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPenata Tingkat I / IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Ohoira
e. Unit Organisasi Puskesmass Ohoira
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HERLINAH, Sp.PK.,M.Kes
b. N I P 19780507 200604 2 008
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPENATA Tk.I / III.d 01 April 2013
d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR
e. Unit Organisasi RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.90 x 60% 50.94
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 81 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
5. Kerjasama 81 (Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 403
8. Nilai Rata-Rata 80.6
9. Nilai Perilaku Kerja 80.6 x 40% 32.24
83.18 Tanggal, ..........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ........................................... Tanggal, ..........................................

RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada kelompok 0.18 175 Laporan 100 12 bulan 0 26.82 149 Laporan 80 12 bulan - 241.14 80.38
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kompleks pada keluarga 0.15 175 Tindakan 100 12 bulan 0 74.25 495 Tindakan 78 12 bulan - 436.86 145.62
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.50 175 Tindakan 100 12 bulan 0 ### 480 Tindakan 80 12 bulan - 430.29 143.43
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.68 700 Tindakan 100 12 bulan 0 ### 475 Tindakan 77 12 bulan - 220.86 73.62
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.60 700 Tindakan 100 12 bulan 0 70.50 235 Tindakan 78 12 bulan - 187.57 62.52
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.44 670 Tindakan 100 12 bulan 0 41.80 190 Tindakan 79 12 bulan - 183.36 61.12
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.20 430 Tindakan 100 12 bulan 0 28.50 285 Tindakan 80 12 bulan - 222.28 74.09
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 3.00 280 Tindakan 100 12 bulan 0 ### 245 Tindakan 77 12 bulan - 240.50 80.17
9 Melaksanakan Penyuluhan kepada kelompok 0.08 250 Tindakan 100 12 bulan 0 3.84 96 Tindakan 78 12 bulan - 192.40 64.13
10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.32 75 Tindakan 100 12 bulan 0 ### 793 Tindakan 79 12 bulan - 1212.33 404.11
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.32 175 Tindakan 100 12 bulan 0 3.68 23 Tindakan 80 12 bulan - 169.14 56.38
12 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 0.52 60 Tindakan 100 12 bulan 0 20.80 80 Tindakan 78 12 bulan - 287.33 95.78
13 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 0.60 50 Tindakan 100 12 bulan 0 24.00 80 Tindakan 78 12 bulan - 314.00 104.67
JUMLAH 7.59 ###
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

111.23
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Tual, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

LUTURMAS BARNABAS, AMK

19620803 198703 1 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL 1 Nama ANDI MIRANTI DAENG BAJI,A.Md.Kep
2 NIP 19710627 200604 2 020 2 NIP 19871220 201001 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT PENATA MUDA Tk.I / III.b 01 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT PENATA MUDA/ III.a 01 OKTOBER 2017
4 Jabatan KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT 5 Unit Kerja RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada kelompok 0.01 1.75 175 Setiap Laporan 100 12 bulan
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan kompleks pada keluarga 0.005 0.88 175 Setiap Diagnosa 100 12 bulan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.35 175 Setiap Rencana 100 12 bulan
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.002 1.40 700 Setiap Tindakan 100 12 bulan
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 3.50 700 Setiap Tindakan 100 12 bulan
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 4.69 670 Setiap Tindakan 100 12 bulan
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 1.29 430 Setiap Tindakan 100 12 bulan
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 1.12 280 Setiap Tindakan 100 12 bulan
9 Melaksanakan Penyuluhan kepada kelompok 0.01 2.50 250 Setiap Tindakan 100 12 bulan
10 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.23 75 Setiap Laporan 100 12 bulan
11 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.002 0.35 175 Setiap Laporan 100 12 bulan
12 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 0.03 1.80 60 Setiap Kali 100 12 bulan
13 Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 0.05 2.50 50 Setiap Kali 100 12 bulan
JUMLAH 22.35

Tual, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,

SAODA DAENG MATTA, A.Md.KL ANDI MIRANTI DAENG BAJI,A.Md.Kep

19710627 200604 2 020 19871220 201001 2 014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LUTURMAS BARNABAS, AMK 1 Nama SENTHYA LATUMAERISSA
2 NIP 19620803 198703 1 013 2 NIP 19871127 201001 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I / IId
4 Jabatan Kepala Puskesmas Ohoira 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Puskesmass Ohoira 5 Unit Kerja Puskesmas Ohoira
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0.18 1 Laporan 100 12 bulan
2 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 0.15 1 Tindakan 100 12 bulan
3 membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.5 0.50 1 Tindakan 100 12 bulan
memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan dan pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
4 0.34 0.68 2 Tindakan 100 12 bulan
resiko cedera
5 memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.3 0.60 2 Tindakan 100 12 bulan
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.22 0.44 2 Tindakan 100 12 bulan
7 memberikan oksigenisasi sederhana 0.1 0.20 2 Tindakan 100 12 bulan
8 memberikan bantuan hidup dasar 1.5 3.00 2 Tindakan 100 12 bulan
9 melakukan pengukuran antropometri 0.04 0.08 2 Tindakan 100 12 bulan
10 melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.16 0.32 2 Tindakan 100 12 bulan
11 memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.16 0.32 2 Tindakan 100 12 bulan
12 melakukan mobilisasi posisi pasien 0.26 0.52 2 Tindakan 100 12 bulan
13 mempertahankan posisi anatomis pasien 0.3 0.60 2 Tindakan 100 12 bulan
14 melakukan fiksasi fisik 0.5 0.50 1 Tindakan 100 12 bulan
15 memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.5 0.50 1 Tindakan
16 0.00 Tindakan
17 0.00 Tindakan
JUMLAH 8.09

Tual, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai,

LUTURMAS BARNABAS, AMK SENTHYA LATUMAERISSA

19620803 198703 1 013 19871127 201001 2 017
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 1 Laporan 100 12 bulan 0 0.18 1 Laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33
2 mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 1 Tindakan 100 12 bulan 0 0.15 1 Tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67
3 membuat media untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.50 1 Tindakan 100 12 bulan 0 0.50 1 Tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan dan pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
4 0.68 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.68 2 Tindakan 77 12 bulan - 253.00 84.33
resiko cedera
5 memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.60 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.60 2 Tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67
6 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.44 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.44 2 Tindakan 79 12 bulan - 255.00 85.00
7 memberikan oksigenisasi sederhana 0.20 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.20 2 Tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
8 memberikan bantuan hidup dasar 3.00 2 Tindakan 100 12 bulan 0 3.00 2 Tindakan 77 12 bulan - 253.00 84.33
9 melakukan pengukuran antropometri 0.08 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.08 2 Tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67
10 melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0.32 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.32 2 Tindakan 79 12 bulan - 255.00 85.00
11 memantau keseimbangan cairan dan elektrolit 0.32 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.32 2 Tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
12 melakukan mobilisasi posisi pasien 0.52 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.52 2 Tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67
13 mempertahankan posisi anatomis pasien 0.60 2 Tindakan 100 12 bulan 0 0.60 2 Tindakan 78 12 bulan - 254.00 84.67
14 melakukan fiksasi fisik 0.50 1 Tindakan 100 12 bulan 0 0.50 1 Tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
15 memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0.50 1 Tindakan 0 0 0 0 0.50 1 Tindakan 0 - #DIV/0! #DIV/0!
16 0 0.00 0 Tindakan 0 0 0 0 0.00 Tindakan 0 - #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0.00 0 Tindakan 0 0 0 0 0.00 Tindakan 0 - #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 8.09 8.09
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.90
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ohoira, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

LUTURMAS BARNABAS, AMK

 TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

19620803 198703 1 013

 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA TUAL JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

9. DI BUAT TANGGAL, 04 Januari 2018 YANG DI NILAI

PEJABAT PENILAI
1.
LUTURMAS BARNABAS, AMK
19620803 198703 1 013
10. DI TERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
2.
SENTHYA LATUMAERISSA
19871127 201001 2 017
11. DI TERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.
dr. HERLINAH, Sp.PK.,M.Kes
19780507 200604 2 008
a. Nama SENTHYA LATUMAERISSA
b. N I P 19871127 201001 2 017
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPengatur Tingkat I / IId
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil
e. Unit Organisasi Puskesmas Ohoira
PEJABAT PENILAI
a. Nama LUTURMAS BARNABAS, AMK
b. N I P 19620803 198703 1 013
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPenata Tingkat I / IIId
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Ohoira
e. Unit Organisasi Puskesmass Ohoira
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. HERLINAH, Sp.PK.,M.Kes
b. N I P 19780507 200604 2 008
c. Pangkat/Golongan Ruang, TMTPENATA Tk.I / III.d 01 April 2013
d. Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR
e. Unit Organisasi RSUD MAREN Hi. NOHO RENUAT

RAHASIA RAHASIA
 RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.90 x 60% 50.94
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 424
8. Nilai Rata-Rata 84.8
9. Nilai Perilaku Kerja 84.8 x 40% 33.92
84.86 Tanggal, ..........................................
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ........................................... Tanggal, ..........................................

RAHASIA RAHASIA