KUESIONER

ANALISIS FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN STATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP ANAK USIA 12-
24 BULAN DI PUSKESMAS SOBO

Petunjuk Pengisian.
1. Bacalah dengan seksama dan sesuaikan jawaban ibu dengan kondisi sebenarnya.
2. Setelah kuesioner ini diisi, mohon dikembalikan.
Responden : Ibu yang mempunyai bayi 12-24 bulan
Tanggal wawancara : …………………………….
A. IDENTITAS
Nomor Responden : …………………………….
Nama Ibu : …………………………….
Umur : ………………………tahun
Nama Bayi :……………………………..
Umur :……………………….bulan
Anak ke- :
Paritas :
Alamat : …………………………….

Pendidikan Ibu Terakhir :1. Tidak sekolah / tdk tamat SD

2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan Tinggi

Pekerjaan Ibu :1. PNS

2. Petugas Kesehatan
3. Wiraswasta
4. Ibu Rumah Tangga
5. Lain-lain, sebutkan …………………

Pendidikan Suami Terakhir : 1. Tidak sekolah / tdk tamat SD

2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan Tinggi

Pekerjaan Suami :1. PNS

2. Petugas Kesehatan
3. Wiraswasta
4. Ibu Rumah Tangga

5. Lain-lain, sebutkan …………………

Penghasilan : Rupiah Commented [u1]: apakah penghasilan merupakan varaibel

penelitian ?
B. KETERJANGKAUAN TEMPAT PELAYANAN jika Yam aka sebaiknya juga ditanyakan adalah pengeluaran per
bulan
1. Bagaimana cara ibu sampai ke tempat pelayanan imunisasi?
a. Jalan Kaki
b. Naik kendaraan pribadi
c. Naik transportasi umum
d. Lainnya, sebutkan .............................
2. Berapa jarak dari rumah ibu ke tempat pelayanan imunisasi? Commented [u2]: diberi satuan KM
......................................
C. PERAN KADER
1. Apakah Kader Posyandu memberitahukan secara jelas urutan jadwal imunisasi dasar pada bayi ?
Ya Tidak
2. Apakah kader posyandu memberitahukan ada atau tidaknya jadwal pelayanan imunisasi ?
Ya Tidak
3. Apakah kader posyandu memberitahukan efek samping apabila dilakukan atau tidak dilakukannya imunisasi
dasar pada bayi?
Ya Tidak
4. Apakah ibu pernah terlambat mengimunisasikan anak ibu?
Ya Tidak
5. Jika Ya, apakah kader dateng ke rumah ibu, apabila anak ibu belum dilakukan imunisasi ?
Ya Tidak
D. PENGETAHUAN
1. Menurut ibu, apakah yang dimaksud dengan imunisasi . . . . . .
a. Suatu cara untuk meningkatkan kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit
b. Menyuntikkan vitamin ke dalam tubuh bayi
c. Suatu cara menyutikakan sesuatu yang dapat membuat panas

2. Tujuan imunisasi adalah . . . . .

a. Untuk mencegah terjadinya penyakit tertentu
b. Untuk membuat anak sakit Commented [u3]: pilihan nya terlalu ekstrim dan jelas
jawabannya salah
c. Untuk menyembuhkan penyakit pada seseorang

3. Apakah manfaat dari imunisasi ?

a. Anak memiliki kekebalan terhadap penyakit tertentu
b. Anak terhindar dari semua penyakit
c. Membuat anak menjadi sehat

4. Seorang bayi telah mendapatkan imunisasi lengkap jika telah mendapatkan imunisasi apa saja . . . .
a. BCG, DPT I – III, polio I – IV, hepatitis B 0 – III, dan campak
b. BCG, DPT I – III, polio I – IV, hepatitis B 0 – III, IPV dan campak
c. TBC, DPT I-III, polio I-IV, hepatitis B I-III, dan campak

5. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi BCG diberikan ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali

6. Tujuan dari imunisasi BCG adalah :

a. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit tuberculosis
b. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit tuberculosis dan polio
c. Untuk mendapatkan tanda lahir

7. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi DPT diberikan ?

a. 1 kali
b. 3 kali
c. 2 kali

8. Tujuan dari imunisasi DPT adalah :

a. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit difteri, pertusis, dan tetanus
b. Untuk menyembuhkan penyakit difteri, pertusis, dan tipus
c. Untuk mencegah anak menjadi batuk.

9. Tujuan dari imunisasi polio adalah :

a. untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit polio
b. untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit kelumpuhan
c. untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit polio dan kelumpuhan

10. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi hepatitis B diberikan ?

a. 4 kali
b. 3 kali
c. 2 kali

11. Tujuan dari imunisasi hepatitis B adalah :

a. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit hepatitis B
b. Untuk menyembuhkan penyakit hepatitis B
c. Untuk menyembuhkan penyakit kuning

12. Menurut Ibu, berapa kali imunisasi campak/MR diberikan ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
13. Tujuan dari imunisasi campak adalah :
a. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit campak
b. Untuk menyembuhkan penyakit campak
c. Untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit biduran

14. Dimanakah ibu bisa mendapatkan pelayanan imunisasi ?

a. Puskesmas, posyandu, RS, rumah bersalin, dokter, dan bidan
b. Dinas kesehatan, puskesmas, dan apotik
c. Apotik, rumah sakit dan pasar

E. Pemanfaatan Penolong Persalinan

No Pertanyaan Jawaban
1 Pernakah ibu memeriksakan kehamilan ? 1. Pernah
2. Tidak Pernah
2 Jika pernah, siapa yang memeriksakan kehamilan ibu ? 1. Dokter Commented [u4]: bagaimana jika ibu memeriksakan di dokter
dan bidan
2. Bidan
3. Lainnya …
3 Jika tidak pernah, apa alas an ibu ? 1. Merasa sehat
2. Tidak sempat
3. Malas
4. Tidak ada Biaya
4 Siapa yang menolong ibu saat bersalin / melahirkan ? 1. Dokter
2. Bidan
3. Dukun beranak
4. Lainnya …
5 Mengapa ibu memilih penolong persalinan tersebut ?

CHEKLIST STATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP

A. Status Imunisasi
Diberikan Sumber Data
Tanggal
No Jenis Imunisasi Ya Tidak yang dipakai
Pemberian

1 Hepatitis B (HB-0)

2 BCG

3 Polio 1

4 DPT 1 + HB 1+ Hib 1

5 Polio 2

6 DPT 2 + HB 2 + Hib 2

7 Polio 3

8 DPT 3 + HB 3 + Hib 3

9 Polio 4

10 IPV

11 Campak/ MR