LAPORAN PENDAHULUAN STEMI

A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari
pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya
benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan
mati.
Lokasi infark miokard berdasarkan perubahan gambaran EKG

No Lokasi Gambaran EKG

1 Anterior Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di V1-V4/V5
2 Anteroseptal Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di V1-V3
3 Anterolateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di V1-V6 dan I dan aVL
4 Lateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di V5-V6 dan inversi gelombang
T/elevasi ST/gelombang Q di I dan aVL
5 Inferolateral Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di II, III, aVF, dan V5-V6 (kadang-
kadang I dan aVL).
6 Inferior Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di II, III, dan aVF
7 Inferoseptal Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q
di II, III, aVF, V1-V3
8 True posterior Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan
segmen ST depresi di V1-V3. Gelombang
T tegak di V1-V2
9 RV Infraction Elevasi segmen ST di precordial lead
(V3R-V4R).
Biasanya ditemukan konjungsi pada
infark inferior.
Keadaan ini hanya tampak dalam
beberapa jam pertama infark.
 B. PATOFISIOLOGI
Aterosklerosis
Thrombosis
Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan miokard iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Suplai kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang

Metabolism anaerob Seluler Hipoksia

Kerusakan Timbunan asam laktat Integritas membrane sel berubah

nyeri
pertukaran meningkat
gas
Fatique Cemas Resiko
Kontraktilitas turun
penurunan
Intoleransi curah jantung
aktivitas

COP turun Kegagalan pompa

jantung

Gg. Perfusi
Gagal jantung
jaringan

Resiko kelebihan volume

cairan ekstravaskuler
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
- Sumbatan atau penumpukan sekret
- Wheezing atau krekles
b. Breathing
- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
- Nadi lemah , tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat / menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas
b. Sirkulasi
Gejala :
- riwayat IMA sebelumnya
- penyakit arteri coroner
- masalah tekanan darah, diabetes mellitus
Tanda :
- Tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan postural dicatat
dari tidur sampai duduk atau berdiri.
- Nadi dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
- Bunyi jantung Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan
gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.
- Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,
krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
- Warna Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau
bibir
c. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.

d. Makanan atau cairan

Gejala :
Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar.
Tanda :
penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat
badan.
 D. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung strokevolume,
pre load dan afterload, kontraktiltas jantung.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas .
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi. (Herdman, 2012).

E. Intervensi
a. Nyeri akut

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
kimia, fisik,  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
psikologis), kerusakan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
jaringan miokard tinfakan keperawatan  Observasi reaksi nonverbal dari
selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
DS: mengalami nyeri,  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
- Laporan secara dengan kriteria hasil: dan menemukan dukungan
verbal  Mampu mengontrol  Kontrol lingkungan yang dapat
nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
DO: nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Posisi untuk menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menahan nyeri nonfarmakologi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tingkah laku untuk mengurangi menentukan intervensi
berhati-hati nyeri, mencari  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Gangguan tidur bantuan) napas dala, relaksasi, distraksi, kompres

(mata sayu, tampak  Melaporkan bahwa hangat/ dingin

 capek, sulit atau nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
gerakan kacau, dengan menggunakan ……...
menyeringai) manajemen nyeri  Tingkatkan istirahat
- Terfokus pada diri  Mampu mengenali  Berikan informasi tentang nyeri seperti
sendiri nyeri (skala, penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
- Fokus menyempit intensitas, frekuensi berkurang dan antisipasi
(penurunan persepsi dan tanda nyeri) ketidaknyamanan dari prosedur
waktu, kerusakan  Menyatakan rasa  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
proses berpikir, nyaman setelah nyeri pemberian analgesik pertama kali
penurunan interaksi berkurang
dengan orang dan  Tanda vital dalam
lingkungan) rentang normal
- Tingkah laku  Tidak mengalami
distraksi, contoh : gangguan tidur
jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic dalam
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
 gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

b. Penurunan curah jantung

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d gangguan Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
irama jantung, stroke effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
volume, pre load dan Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
afterload, kontraktilitas Vital Sign Status cardiac putput
jantung. Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang
perifer menandakan gagal jantung
DO/DS: Setelah dilakukan  Monitor balance cairan
- Aritmia, takikardia, asuhan  Monitor respon pasien terhadap efek
bradikardia selama………penuruna pengobatan antiaritmia
- Palpitasi, oedem n kardiak output klien  Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Kelelahan teratasi dengan kriteria menghindari kelelahan

- Peningkatan/penurun hasil:  Monitor toleransi aktivitas pasien

an JVP  Tanda Vital dalam  Monitor adanya dyspneu, fatigue,

- Distensi vena rentang normal tekipneu dan ortopneu

jugularis (Tekanan darah, Nadi,  Anjurkan untuk menurunkan stress

- Kulit dingin dan respirasi)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 lembab  Dapat mentoleransi  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Penurunan denyut aktivitas, tidak ada atau berdiri
nadi perifer kelelahan  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Oliguria, kaplari  Tidak ada edema paru, bandingkan
refill lambat perifer, dan tidak ada  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
- Nafas pendek/ sesak asites dan setelah aktivitas
nafas  Tidak ada penurunan  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung

- Perubahan warna kesadaran  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

kulit  AGD dalam batas  Monitor pola pernapasan abnormal

- Batuk, bunyi jantung normal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban

S3/S4  Tidak ada distensi vena kulit

- Kecemasan leher  Monitor sianosis perifer

 Warna kulit normal  Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
 c. Intoleransi aktifitas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien
ketidakseimbangan  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
antara suplai dan  Konservasi energi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kebutuhan oksigen. Setelah dilakukan kelelahan
DS: tindakan keperawatan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang
- Melaporkan secara selama …. Pasien adekuat
verbal adanya bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan
kelelahan atau aktivitas dengan fisik dan emosi secara berlebihan
kelemahan. Kriteria Hasil :  Monitor respon kardivaskuler terhadap
- Adanya dyspneu  Berpartisipasi dalam aktivitas (takikardi, disritmia, sesak
atau aktivitas fisik tanpa nafas, diaporesis, pucat, perubahan
ketidaknyamanan disertai peningkatan hemodinamik)
saat beraktivitas. tekanan darah, nadi  Monitor pola tidur dan lamanya
DO : dan RR tidur/istirahat pasien
- Respon abnormal  Mampu melakukan  Kolaborasikan dengan Tenaga
dari tekanan darah aktivitas sehari hari Rehabilitasi Medik dalam merencanakan
atau nadi terhadap (ADLs) secara progran terapi yang tepat.
aktifitas mandiri  Bantu klien untuk mengidentifikasi

- Perubahan ECG :  Keseimbangan aktivitas yang mampu dilakukan

aritmia, iskemia aktivitas dan istirahat  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

d. Gangguan pertukaran Gas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Gangguan NOC: NIC :
Pertukaran gas  Respiratory Status :  Posisikan pasien untuk
Berhubungan dengan : Gas exchange memaksimalkan ventilasi
- ketidakseimbangan  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- perubahan  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
membran kapiler- ventilation suction
alveolar  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
DS: Setelah dilakukan suara tambahan
- sakit kepala ketika tindakan keperawatan  Berikan bronkodilator ;
 bangun selama …. Gangguan  Barikan pelembab udara
- Dyspnoe pertukaran pasien teratasi  Atur intake untuk cairan
- Gangguan dengan kriteria hasil: mengoptimalkan keseimbangan.
penglihatan  Mendemonstrasikan  Monitor respirasi dan status O2
DO: peningkatan ventilasi  Catat pergerakan dada,amati
- Penurunan CO2 dan oksigenasi yang kesimetrisan, penggunaan otot
- Takikardi adekuat tambahan, retraksi otot
- Hiperkapnia  Memelihara supraclavicular dan intercostal
- Keletihan kebersihan paru paru  Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Iritabilitas dan bebas dari tanda  Monitor pola nafas : bradipena,
- Hypoxia tanda distress takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
pernafasan
- kebingungan cheyne stokes, biot
 Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas, catat area
- sianosis
batuk efektif dan
- warna kulit penurunan / tidak adanya ventilasi
suara nafas yang dan suara tambahan
abnormal (pucat,
bersih, tidak ada  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
kehitaman)
sianosis dan dyspneu
- Hipoksemia ststus mental
(mampu  Observasi
- hiperkarbia sianosis khususnya
mengeluarkan membran mukosa
- AGD abnormal
sputum, mampu
- pH arteri abnormal  Jelaskan pada pasien dan keluarga
bernafas dengan
- frekuensi dan tentang persiapan tindakan dan tujuan
mudah, tidak ada
kedalaman nafas penggunaan alat tambahan (O2,
pursed lips)
abnormal Suction, Inhalasi)
 Tanda tanda vital  Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
dalam rentang normal
irama dan denyut jantung
 AGD dalam batas
normal
 Status neurologis
dalam batas normal