Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KECAMATAN MENDAWAI
PUSKESMAS MENDAWAI
Jl. Bandar Jalil Mendawai No. 79
Email:uptdkesehatan.mendawai@gmail.com
Kode Pos 74464

Daftar Hadir Kegiatan Imunisasi


Desa :

Tanggal :

No. Nama Anak/ Ibu Hamil Nama Orang Tua Imunisasi Tanda Tangan

................................., ................................. 2019

Kepala Desa/ Sekretaris Desa Petugas Kesehatan

(.....................................................) (.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai