1

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................................... i
TIPS AKREDITASI ................................................................................................................... 1
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ......................................................................... 2
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK).................................................................................. 7
3. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ............................................................... 16
4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ......................................................... 18
5. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS ( ARK )...................................................... 24
6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI ( MKE ) ........................................................... 26
7. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) ......................................... 28
8. PROGRAM NASIONAL ( PRONAS ) ..................................................................................... 29
9. ASESMEN PASIEN ( AP ) ..................................................................................................... 30
10.PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN ( PAP ) ..................................................................... 31
11.PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT ( PKPO ).................................. 32
12.PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) ..................................................................... 33
13.MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS ( MIRM ) .................................................. 34
14.MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) .................................................... 35
15.TATA KELOLA RUMAH SAKIT ( TKRS ) ............................................................................. 36
STRUKTUR ORGANISASI RS .................................................................................................. 37
ALUR REKRUITMEN MEDIS .................................................................................................... 38

i
 TEMA AKREDITASI TAHUN 2019 :
“ DENGAN SEMANGAT AKREDITASI, BERSAMA-SAMA KITA TINGKATKAN MUTU DAN BUDAYA
KESELAMATAN DI RSM SITI KHODIJAH GURAH”

Budaya Keselamatan di Rumah Sakit :

Budaya keselamatan di rumah sakit tidak hanya mengutamakan keselamatan pasien saja, tetapi juga
keselamatan seluruh karyawan di rumah sakit dan manajemen rumah sakit.
Melakukan setiap kegiatan di RSM Siti Khodijah Gurah dengan memperhatikan 6 SKP, bekerja sesuai
Prosedur, menjaga etika profesi dan sopan santun kepada siapapun serta menghormati sesama Karyawan
RSM Siti Khodijah Gurah, menghormati dalam ucapan, sikap, maupun perbuatan ( hindari celetukan maut
yang bisa mengakibatkan rumah sakit tidak selamat, contoh celetukan maut : berkomentar buruk terhadap
sesama karyawan di depan pasien / customer, bergurau di hadapan pasien / customer )

TIPS DAN TRIK DALAM AKREDITASI :

A. LAKUKAN ( DO LIST )
1. Selalu siap untuk ditanya atau dilakukan penilaian apapun . sambutlah surveior dengan ramah dan
senyum. ( karena itu kuasai materi akreditasi terutama terkait unit Anda )
2. Percaya diri, ramah, dan tenang , tetap tersenyum dan semangat
3. Jawablah hanya apa yang ditanya dan apa yang Anda ketahui, Anda tidak harus tahu segalanya.
Gunakan SPO yang ada sebagai dasar untuk menjawab ( hindari kata-kata biasanya / kadang –
kadang dalam menjawab, karena jawaban biasanya / kadang-kadang identik dengan tidak ada
SPO ). Cari konfirmasi kepada orang yang tepat jika Anda tidak tahu.
4. Jika Anda tidak yakin dalam memberikan jawaban, Anda dapat membuka catatan, dokumen, file, atau
tanyakan kepada atasan Anda ( kepala ruang, coordinator, Kepala unit / instalasi ) atau mencari
sumber-sumber informasi rumah sakit.
5. Ketika memberikan laporan kepada surveior, pastikan laporan atau dokumentasi tersebut benar dan
memadai.
6. Ingat bahwa surveoir itu ada di RSM Siti Khodijah Gurah untuk membantu kita.

B. JANGAN DILAKUKAN ( DO NOT LIST )

1. Menghindar ketika surveior ada dan datang ke area tempat kerja Anda
2. Menjawab pertanyaan yang bukan kewenangan Anda atau jika tidak tahu pasti jawabannya. Untuk itu
tanyakan kepada yang lebih tahu
3. Melakukan perdebatan atau argumentasi dengan rekan sejawat di hadapan surveior, jangan pula
menyertakan pendapat pribadi.
#2019 Akreditasi Paripurna
#Bersama Kita Bisa Meraih Paripurna
#Akreditasi Mudah dan Menyenangkan ( mudah jika rutin dikerjakan, menyenangkan jika dikerjakan
dengan ikhlas )

1
 1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di RSM Siti Khodijah Gurah ?
Jawab :
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di RSM yaitu :
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus di waspadai ( High Alert Medications )
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
2. Bagaimana prosedur identifikasi pasien di RSM Siti Khodijah Gurah?
Jawab :
1) Data pasien di identifikasi sesuai dengan KTP atau kartu identitas yang berlaku seperti KK,
Akte kelahiran dll
2) Pasien non MRS (rawat jalan dan penunjang) diidentifikasi dengan Kartu berobat pasien
3) Pasien MRS ( rawat inap ) didentifikasi dengan gelang identifikasi pasien
4) Selalu gunakan kalimat terbuka dalam proses pengidentifikasian pada pasien.
5) Jangan melakukan prosedur apapun pada pasien yang tidak bisa teridentifikasi dengan jelas
(tidak menggunakan gelang atau tidak terpenuhi 2 data wajib). Pengecualian pada kondisi
kegawat daruratan pasien di UGD, HCU, dan kamar operasi serta penolakan pasien
dengan tetap memperhatikan data identitas pasien.
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
Jawab :
1) Sebelum pemberian obat
2) Sebelum pemberian transfusi darah
3) Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi
4) Sebelum dilakukan tindakan medis
5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi pasien?
Jawab :
Pasien → Identifikasi (minimal 2 dari 2 identitas wajib ( nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medis ) nama pasien dan atau Ibu kandung)→ pasang gelang (sesuai poin 4)→ SPO pemasangan
gelang

2
4. Gelang identifikasi pasien apa saja yang digunakan di RSM?
Jawab :
1) Warna gelang identifikasi pasien :
PRIA : BIRU
WANITA : MERAH MUDA

2) Penanda Resiko (ident alert) :

a.Alergi Obat : MERAH
b.Alergi Latex : HIJAU
c.Resiko Jatuh : KUNING
d. DNR (Do Not Resuscitate) : UNGU
3) Bagi pasien yang tidak punya identitas pada gelang diberi penanda Warna : PITA BERWARNA
PUTIH

6. Dapatkah anda menjelaskan cara komunikasi yang efektif di RSM?

Jawab :
1) RSM menggunakan teknik SBAR (Situation- Background-
Assessment- Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien sehingga
meningkatkan efektifitas komunikasi antar pemberi layanan
1. Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
2. Background :Informasi penting apa yang
berhubungan denagn kondisi pasien
saat ini
3. Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien saat ini
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi pasien saat ini
2) RSM konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
dengan teknik CAtat, BAca kembali dan Konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang dijalankan.
3) Pelaporan kondisi pasien pada DPJP menjadi tanggung jawab dokter jaga dan perawat
jaga yang mengetahui kondisi pasien saat itu.
4) Pesan Advis (Pelaporan tentang advis dari DPJP ) jam di catat di form CPPT dan diverivikasi
DPJP maksimal 2x24 jam
7. Apa saja yang termasuk obat-obatan high alert medication di RSM?
Jawab :
Obat-obatan yang termasuk dalam high alert medication tercantum dalam lampiran panduan
Penggunaan Obat High Alert atau pamflet yang terpajang di seluruh unit di RSM, diantaranya :
1) Cairan elektrolit konsentrat :
a. KCl 7.46%
b. MgSO4 20%
c. MgSO4 40%
d. NaCl 3%

3
 e. Meylon
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucap Mirip) / LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip
3) Obat-obat beresiko tinggi,seperti obat-obat indeks terapi sempit, obat diabetes, jantung,dll.
Contoh : Digoksin, Insulin, Acarbose, Anestesi, Narkotika Psikotropika,dll
Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
1) Penyimpanan obat High Alert di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi label
yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan ”High Alert”
2) Khusus untuk cairan elektrolit konsentrat harus ditempelkan label stiker yang bertuliskan ”HIGH
ALERT MEDICATION” dan ”HARUS DIENCERKAN”
3) Cairan elektrolit konsentrat : KCl 7.46%, MgSO 4 20%,MgSO4 40%, NaCl 3% dan Meylon tidak
boleh berada di unit pelayanan pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja diarea tersebut, yaitu ICU, IGD, Kamar operasi dan
Ruang VK.
8. Bagaimana peresepan obat High Alert di RSM?
Jawab :
a. Resep High Alert harus ditulis dengan jelas, lengkap dan mudah dibaca
b. Resep dan atau intruksi dokter harus diberikan secara tertulis (tidak menggunakan instruksi
verba), mencangkup nama pasien, no ID dari rekam medis, tanggal resep dan atau instruksi dibuat,
nama obat dan generik obat, dosis cara pemberian (untuk pemberian Intra Vena dilengkapi
dengan kecepatan tetesan, waktu atau durasi pemberian (start date dan stop date)
c. ketika hendak memasukkan obat harus dilakukan pengecekan oleh dua orang dan dilakukan tehnik
double check yang didokumentasika di form DAR beserta stempel Double check
9. Bagaimana prosedur penandaan lokasi pada pasien yang akan dioperasi di RSM?
Jawab :
1) Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien operasi adalah
operator / dokter yang melakukan tindakan operasi
2) Operator yang membuat tanda harus hadir pada operasi tersebut
3) Penandaan titik lokasi yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke
ruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga, sadar dan
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi
4) Tanda berupa ”↑” (panah) pada lokasi yang akan dioperasi
5) Tanda itu harus dibuat dengan spidol berwarna HITAM untuk Pasien dengan kulit yang
cerah dan spidol berwarna MERAH untuk pasien dengan kulit berwarna gelap
dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6) Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan, perkutan atau penyisipan
instrument harus ditandai
7) Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya : Sinar-x, Scan, pencitraan elektronik atau hasil tes lainnya dan
pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identifikasi pasien.
8) Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur
multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang)

4
 Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
1) Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)
2) Kasus intervensi seperti kateter jantung
3) Kasus yang melibatkan gigi
4) Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan akan menyebabkan tato
permanen Dalam kasus - kasus dimana tidak melakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggung jawabkan. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan pre operatif per level spinal
(yang akan dioperasi) dan Interspace spesifik intra operatif menggunakan radiographic
marking.
10. Tahukah anda bagaimana prosedur chek list keselamatan operasi?
Jawab :
Proses chek list ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
sign in dilakukan sebelum pasien dianestesi, time out sesaat sebelum incisi/tindakan pasien operasi
dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler/on loop dan diikuti oleh operator, dokter anestesi serta perawat. Dan setiap proses
tersebut harus ditanda
tangani sign in oleh ahli anestesi, time out oleh perawat sirkuler dan anesthesi, sign out oleh
perawat sirkuler dan operator. Setiap tahap yang belum terlaksana maka tidak boleh melaksanakan
pembedahan ( no time out no scalple)
11. Bagaimana standar prosedur cuci tangan yang benar di RSM?
Jawab :
Semua petugas di RSM termasuk dokter melakukan kebersihan cuci tangan pada 5 MOMEN
sesuai WHO yang telah ditentukan yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum tindakan asepsis
3) Sesudah terkena cairan tubuh pasien yang berisiko
4) Sesudah kontak dengan pasien
5) Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Terdapat 6 LANGKAH CUCI TANGAN sesuai WHO, dengan 2 cara,yaitu :
1) HANDWASH - dengan air mengalir
Waktu yang dibutuhkan : 40—60 detik ( 8 hitungan di tiap langkah )
2) HANDSCRUB - dengan gel berbasis alkohol Waktu yang
dibutuhkan : 20 – 30 detik ( 4 hitungan di tiap langkah )

12. Bagaimana cara assesment pasien resiko jatuh?

Jawab :
1) Perawat akan melakukan penilaian dengan asessment resiko jatuh menggunakan Morse Fall
Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil asessment awal ke
dalam rekam medis pasien
2) Asessment resiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY

5
 3) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana
keperawatan dalam waktu 2 jam setelah asessment awal.
4) Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya
resiko jatuh pada pasien.
Asessment dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang penanda
resiko (ident alert) berwarna KUNING pada gelang pasien dan mengedukasi pasien dan
atau kelurga maksud pemasangan gelang tersebut.
Asessment ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian resiko
jatuh pada pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
13. Apa yang dilakukan jika ada pasien jatuh?
Jawab :
Dilakukan tatalaksana kepada pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien
14. Pasien rawat jalan yang beresiko jatuh Sedang dan Tinggi dipasang penanda Kuning pada
lengan kiri pasien.
15. Apa bukti yang sudah dilakukan untuk mendukung proses serah terima pasien ( hand over ) ?
Dapat dilihat pada rekam medis pasien ( format DAR )
16. Bagaimana prosedur konsul lewat WA ( WhatsApp ) ? lihat SPO konsul lewat WA

Dalam SNARS ( standar nasional akreditasi rumah sakit ) Ed 1, SIMULASI yang diminta dalam SKP
antara lain :
1. Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien, saat : sebelum tindakan, sebelum pemberian obat,
sebelum prosedur pengambilan sampel darah, sebelum pemeriksaan radiologi, sebelum
pemberian produk darah.
2. Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telepon
3. Peragaan proses melaporkan nilai kritis
4. Peragaan proses time-out
5. Peragaan cuci tangan saat five moments
6. Peragaan disinfeksi sesuai dg PPI 7.2 EP 4 ( rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi
di luar pusat sterilisasi seragam
7. Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

6
 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK)

1. Tahukah Anda tentang bagaimana hak pasien di RSM Siti Khodijah Gurah ?
Hak pasien di RSM Siti Khodijah Gurah sesuai dengan pasal 32 UU No.44 tahun 2009 dan No. 29
tahun 2004, yaitu :
1) memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2) memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3) memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpadiskriminasi;
4) memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
5) memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;
6) mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7) memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
8) meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9) mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10) mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11) memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12) didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14) memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit;
15) mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16) menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17) menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18) mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

7
Kewajiban Pasien :
2. Bagaimana RSM Siti Khodijah Gurah memberikan informasi kepada pasien tentang hak
pasien ?
a. Hak pasien diinformasikan sejak pasien masuk rumah sakit oleh petugas pendaftaran.
Apabila di ruang rawat inap pasien ingin bertanya tentang haknya maka dijelaskan
oleh perawat yang bertugas.
b. Penjelasan hak pasien dengan cara memberikan lieflet kepada pasien/keluarga untuk
dibaca,apabila pasien tidak bisa membaca maka petugas membacakannya dengan
bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien.
c. Apabila pasien tidak mengerti bahasa indonesia maka petugas akan menjelaskan dengan
bahasa jawa dan atau bahasa lainnya (untuk penjelasan hak selain bahasa Indonesia Rumah
Sakit menyediakan
petugas tersendiri)
3. Bagaimana cara identifikasi dan menghormati nilai kepercayaan pasien dan keluarga ?
a. Identifikasi nilai dan kepercayaan pasien dilakukan di pendaftaran melalui formulir pemberian
informasi pasien/keluarga
b. Petugas menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga bahwa RSM Siti Khodijah menghormati
hak pasien dalam menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
c. Petugas juga menjelaskan kepada pasien dan atau keluarga bahwa RSM Siti Khodijah
juga menghormati hak pasien untuk menolak pelayanan bimbingan rohani selama dirawat
di Rumah Sakit.
4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan kerohanian di RSM Siti Khodijah
Gurah ?
a. Tenaga bina rohani melakukan pelayanan kerohanian Islam baik
b. yang bersifat rutin (konsultasi, bimbingan ibadah saat sakit) maupun yang bersifat
khusus (pendampingan saat sakaratul maut, pemulasaran jenazah) atas
permintaan pasien/keluarga. Untuk pasien
c. yang non muslim,pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk
d. menghadirkan rohaniawan yang sesuai dengan agama dan
keyakinannya,sebelumnya terlebih dahulu diharap memberi tahu kepada petugas
jaga dengan catatan tidak mengganggu ketenangan pasien lainnya, dan bagi yang
berkenan rumah sakit juga menyediakan rohaniawan yang sesuai dengan
agama dan kepercayaan pasien.
e. Pasien yang memerlukan pelayanan kerohanian (atas permintaan sendiri) akan mengisi
formulir permintaan pelayanan kerohanian kemudian perawat menghubungi petugas sub
bidang kerohanian.
f. Rumah sakit juga menyediakan fasilitas kerohanian yang meliputi
mushola yang berada di parkir belakang, tausiyah audio setiap jam 09.00 , murotal
sebelum dzuhur, buku bimbingan rohani untuk setiap pasien yang meminta bimbingan
rohani, leaflet tentang tayamum yang ditempel di setiap ruangan.pemulasaraan jenazah.
g. Tersedianya poli kerohanian setiap hari jam 09.00-10.00 bagi keluarga yang ingin
berkonsultasi tentang kerohanian.

8
5. Bagaimana prosedur pemberian informed concent kepada pasien dan keluarga ?
a. Informed concent diperoleh sebelum pasien mendapatkan tindakan medis, baik yang bersifat
umum (misal : pasang infus, pasang kateter, hecting, dll) maupun khusus (misal :
operasi, tranfusi, obat-obat beresiko tinggi, dll)
b. Informed consent ada 4 meliputi informed consent tindakan umum, sedasi
/anastesi,tindakan invansif/pembedahan dan informed consent yang berhubungan dengan
produk darah. Tindakan umum selain tindakan sedasi, anastesi dan produk darah
masuk dalam persetujuaan umum ( general consent )
c. Pasien memberikan persetujuan setelah mendapatkan penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari petugas yang memberikan tindakan atau
DPJP Yang berhak memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
 Pasien sendiri, yaitu pasien yang telah berumur 21 tahun atau telah menikah Bagi
pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed concent) atau penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
o Ayah/ibu kandung
o Saudara-saudara kandung
 Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (informed concent) atau penolakan tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
 Ayah/ibu adopsi
 Saudara-saudara kandung
 Induk semang (yaitu orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta
ikut bertanggung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin
asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang
pembantu rumah tangga yang belum dewasa)
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (informed concent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan (curatelle) atau
perwalian, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak
sebagai berikut :
1) Wali
2) Curator (yang bertanggung jawab pada hidup orang yang diampu)

f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Pasien sendiri
2) Suami/istri

9
 3) Ayah/ibu kandung
4) Anak-anak kandung
5) Saudara-saudara kandung
g. Informed concent menginformasikan tentang diagnosis, dasar diagnosis, tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, dan alternatif
serta perkiraan biaya.
6. Bagaimana RSM SITI Khodijah Gurah melindungi kebutuhan privasi pasien ?
 Petugas menanyakan kebutuhan privasi pasien saat wawancara klinis/konsultasi, pemeriksaan,
prosedur tindakan, pengobatan, dan transportasi. Termasuk diantaranya apabila menolak untuk
dikunjungi, difoto, direkam, diwawancarai oleh media massa.
 Untuk privasi saat wawancara klinis/konsultasi kepada pasien dilakukan dengan
mempersilahkan pasien dan atau keluarga di ruang perawatan yang telah disediakan.
 Untuk privasi pada saat pengkajian, pemeriksaan, pengobatan dan melakukan tindakan
dilakukan dengan menutup tirai atau sekat pada setiap bed pasien.
 Untuk privasi pemasangan alat yang membutuhkan privasi misal kateter harus dilakukan
oleh petugas jenis kelamin sama dengan pasien, kecuali dengan keadaan darurat.
 Pada saat transportasi baik antar ruangan di RSM Siti Khodijah Gurah maupun keluar RSM
Siti Khodijah Gurah, privasi pasien dijaga dengan menutupkan selimut ke tubuh pasien.
7. Bagaimana RSM Siti Khodijah Gurah melindungi pasien terhadap kekerasan fisik ?
 RSM Siti Khodijah Gurah mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan berisiko
yaitu bayi baru lahir (Neonatus), bayi yang lahir normal, anak-anak, pasien yang cacat,
lansia, pasien
koma, mereka dengan gangguan jiwa, korban kekerasan dalam rumah tangga dan pasien
napi,korban dan tersangka tindak pidana menetapkan proses untuk melindungi
kelompok tersebut dari
kekerasan fisik, dengan cara mendata pasien yang termasuk diatas ke dalam buku daftar
kelompok pasien beresiko terhadap kekerasan fisik.Pada setiap unit rawat inap yang mana
setiap pergantian shif akan dilaporkan security yang berjaga untuk di kontrol keamanannya.
 RSM Siti Khodijah memonitor ruangan dengan CCTV
 Setiap pasien, pengunjung, dan karyawan yang berada di RSM Siti Khodijah Gurah harus
menggunakan tanda pengenal berupa : gelang identifikasi pasien (untuk pasien), kartu
pengunjung (untuk pengunjung), dan ID Card (untuk karyawan).
 Semua pengunjung diluar jam kunjungan rumah sakit baik diluar jam
kantor, atau diluar jam pelayanan maupun diluar jam bezook di daftarkan dan dicatat oleh
security.
 RSM Siti Khodijah Gurah melindungi Pasien dengan tiga kode darurat non medis yaitu:
a. Code grey ( kekerasan fisik)
b. Code Pink ( Penculikan Bayi)
c. Code Black (ancaman bom)

10
8. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien dan keluarga ?
Semua pasien sebelum masuk rawat inap diinformasikan agar tidak membawa barang yang
berharga atau jika terpaksa harus dibawa maka disarankan dititipkan di tempat penitipan rumah
sakit yang telah
disediakan (pos security) dan apabila pasien tetap menolak untuk dititipkan dan apabila terjadi
kehilangan maka rumah sakit tidak ikut bertanggung jawab karena sudah diinfomasikan oleh unit
pendaftaran.
Melaksanakan himbauan keamanan melalui informasi audio setiap jam 21.00,himbauan tertulis di
setiap ruangan, dan setiap patroli menghimbau kepada pasien untuk menyimpan/membawa barang-
barang berharga dengan baik
dan aman, karena RSM Siti Khodijah Gurah tidak akan mengganti kehilangan barang atau uang milik
pasien/penuggu/pengunjung.
9. Apa yang dilakukan RSM Siti Khodijah Gurah jika pasien menolak atau memberhentikan
tindakan resusitasi atau pengobatan yang diberikan ?
a. RSM Siti Khodijah Gurah menghormati keinginan dan pilihan pasien dan atau keluarga untuk
menolak resusitasi ( DNR = Do Not Rescusitated)
b. Persilahkan keluarga untuk mengisi form tentang penolakan resusitasi dan persilahkan
dokter penanggung jawab mengisi form DNR sebagai bukti bahwa penolakan resusitasi
juga diketahui oleh dokter penanggung jawab. Kedua form DNR diisi lengkap dan
disimpan di
rekam medis pasien.
c. Pasien yang menolak DNR dipasang gelang dengan kancing ungu pastikan formulir
DNR dipasang ditempat yang mudah dilihat seperti dibedstand
d. Keputusan tersebut dikomunikasikan kepada semua pihak yang terlibat dalam perawatan
pasien.
10. Bagaimana RSM Siti Khodijah mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan?
a. Pasien / keluarga diberikan penjelasan haknya untuk dapat terlibat dalam setiap pengambilan
keputusan tentang setiap rencana pelayanan kepada pasien
b. Pasien / keluarga diberikan penjelasan mengenai rencana pelayanan meliputi hasil
pemeriksaan rencana pemeriksaan penunjang, konsultasi, rencana pengobatan, prosedur
tindakan, hasil pengobatan yang diharapkan dan kejadian yang tidak diharapkan. Hal-hal diatas
dijelaskan oleh DPJP.
c. Pasien/keluarga diberi kebebasan untuk menyetujui atau menolak tindakan atau pengobatan
yang beresiko setelah diberikan informed consent.
11. Apakah yang dimaksud second opinion/ bagaimana langkah RSM Siti Khodijah
memfasilitasi kebutuhan pasien untuk second opinion?
a. Second opinion (pendapat lain) adalah pendapat lain dari dokter yang pertama kali
memeriksa permintaan pendapat lain boleh dokter dalam rumah sakit yang sama atau
dokter di luar rumah sakit.
b. Langkah-langkahnya :
 Pastikan pasien dan atau keluarga sudah mendapatkan informasi dan

11
 pendidikan mengenai proses penyakit yang dideritanya
 Fasilitasi pasien untuk mendapatkan penjelasan second opinion
Pasien/keluarga mengisi formulir second opinion
 Apabila dokter yang diminta second opinion di RSM Siti Khodijah maka
petugas memfasilitasi dengan menghubungi dokter tersebut
Apabila dokter yang diminta second opinion di luar RSM Siti Khodijah maka
petugas membuatkan pengantar second opinion,selanjutnya pasien/keluarga
menghubungi sendiri dokter tersebut.
 Formulir permintaan second opinion didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
12. Bagaimana langkah yang dilakukan apabila pasien/keluarga menolak tindakan atau
pengobatan?
 Sejak melakukan pendaftaran pasien/keluarga diberi penjelasan tentang hak nya
untuk menyetujui atau menolak dilakukan tindakan atau pengobatan .
 Apabila pasien /keluarga menolak tindakan/pengobatan maka dokter menjelaskan
resiko dari penolakan tersebut dan dijelaskan juga rumah sakit tidak
bertanggung jawab terhadap kondisi pasien akibat menolak tindakan/pengobatan.
 Apabila pasien menolak tindakan/pengobatan tetap bantu pasien/keluarga
untuk alternatif yang terbaik.
 Mintakan form penolakan tindakan/pengobatan yang ditandatangani
pasien dan atau keluarga beserta alasan penolakan.
13. Bagaimana RSM Siti Khodijah Gurah mendukung hak pasien dalam manajemen nyeri?
 Setiap pasien yang masuk dilakukan asesment nyeri yang meliputi :
a. Numeric Rating Scale ( NRS )
Adalah alat ukur yang dapat digunakan untuk mengkaji skala nyeri pasien
pediatrik usia ≥ 6 tahun, remaja dan dewasa dan pasien dengan gangguan
penglihatan.
b. Neonatal Infant Paint Score/NIPS
Adalah alat ukur yang dapat digunakan untuk mengukur tingkah laku nyeri dan
psikologi bayi usia 0-28 hari
c. Face Pain Scale (PPS)/ Wong Baker face pain scale Adalah alat ukur yang dapat
digunakan untuk mengisi secala nyeri pasien dewasa yang kesulitan
menggunakan VAS atau NRS, anak umur ≥ 6 tahun, lanjut usia yang tidak ada
gangguan penglihatan.
 Memberikan penanganan nyeri dengan intervensi farmakologi (memberi analgetik )
atau intervensi non farmakologi (seperti : teknik distraksi dan relaksasi, stimulasi
kulit, terapi panas dan terapi dingin )
 Memberi informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama berakhir,
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur dan mengkoordinasikan
penatalaksanaan nyeri yang akan diberikan ke pasien.
 Melakukan monitoring dan evaluasi nyeri secara berkelanjutan,apakah penanganan
nyeri efektif atau tidak.
12
14. Apa yang dimaksud dengan keadaan terminal? bagaimana RSM Siti Khodijah Gurah
melakukan hak pasien pada tahap terminal ?
 Keadaan Terminal adalah suatu keadaan dimana terjadi kerusakan organ
multiple sehingga akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang
singkat.
 Rumah sakit mendukung hak pasien tahap terminal dengan cara :
a. Mengikutsertakan/ melibatkan keluarga dalam setiap aspek pelayanan
dan pengambilan keputusan dalam setiap asuhan.
b. Memberi pelayanan rohani atau mendatangkan rohaniawan bila
diperlukan sesuai dengan agama dan kepercayaannya.
c. Melakukan intervensi pasien tahap terminal.
15. Bagaimana penanganan komplain di RSM Siti Khodijah Gurah ?
a. Keluhan atau komplain langsung
 Petugas menerima komplain dengan baik
 Mempersilahkan pasien dan atau keluarga mengisi form komplain
 Petugas / pj shif menyelesaikan komplain saat itu juga, apabila tidak bisa
diselesaikan maka kepala ruangan/kepala unit yang menyelesaikan.
 Apabila kepala ruangan tidak bisa menyelesaikan maka komplain diselesaikan
oleh humas yang mana humas berkoordinasi dengan semua kepala ruangan
atau kepala unit yang terkait dalam penyelesaian komplain.
 Apabila humas belum bisa menyelesaikan komplain maka humas berkoordinasi
dengan Direktur RSM Siti Khodijah dan apabila komplain belum selesai maka
diselesaikan dengan berkoordinasi dengan ahli bidang tertentu sesuai dengan
permasalahannya dan bila belum selesai maka diselesaikan ke tingkat pengadilan.
b. Keluhan tidak langsung
 Petugas menjelaskan bahwa pasien dapat menyampaikan keluhan atau komplain
melalui SMS, kotak saran dan melalui angket/kuesioner.
 Komplain SMS akan disampaikan kepada pihak yang berwenang untuk
ditindaklanjuti. Komplain kotak saran akan dilihat dan dicek setiap hari oleh
humas, kuesioner
tingkat kepuasan akan dievaluasi setiap seminggu sekali. Komplain tidak langsung
(SMS dan kotak saran) akan dikaji 2 x 24jam.
 Penyelesaian komplain tidak langsung akan diselesaikan oleh humas yang mana
humas berkoordinasi dengan semua kepala ruangan atau kepala unit yang terkait
dalam penyelesaian komplain.
 Apabila humas belum bisa menyelesaikan komplain maka Humas berkoordinasi
dengan Direktur RSM Siti Khodijah apabila komplain belum selesai maka
diselesaikan dengan berkoordinasi dengan ahli bidang tertentu sesuai dengan
permasalahannya dan bila belum selesai maka diselesaikan ke tingkat
pengadilan.
13
16. Apakah yang dimaksud general consent dan bagaimana prosedurnya?
 General consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarga
terdekat mengenai informasi umum.
 Prosedurnya:
a. Petugas pendaftaran menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga untuk
membaca formulir general consent dengan seksama dan tanpa tergesa-gesa
b. Petugas memberi kesempatan kepada pasien /keluarga untuk bertanya apabila
belum paham
c. Petugas menjelaskan isi general consent bila pasien/keluarga
bertanya dengan bahasa yang mudah dimengerti dan diberi kesempatan untuk
bertanya,informasi
yang dijelaskan meliputi :
1) Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
2) persetujuan pelepasan informasi
3) hak dan tanggung jawab pasien
4) informasi rawat inap
5) privasi
6) informasi biaya
d. General consent harus ditandatangani pemberi dan penerima penjelasan sebelum
pasien rawat inap.
17. Bagaimana komunikasi efektif saat memberikan edukasi terkait kesehatan pasien dan
prosesnya ?
a) Dimulai dengan tahap asesmen pasien, data didapatkan dari rekam medis tentang :
1. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan bahasa yang digunakan.
3. Hambatan emosional dan motivasi ( emosional : depresi, senang, dan marah )
4. Keterbatasan fisik dan kognitif
5. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi
b) Tahap pemberian informasi dan edukasi yang efektif setelah melaui tahap asesmen pasien,
bila ditemukan :
1. Pasien dalam kondisi baik semua dan emosionalnya senang, maka proses
komunikasi akan lebih mudah disampaikan.
2. JIka dalam asesmen ditemukan hambatan fisik ( tuna wicara atau tuna rungu )
maka komunikasi yang efektif adalah dengan memberikan leaflet kepada pasien
dan keluarga sekandung ( istri, anak, ayah, ibu, atau saudara sekandung lainnya
), dan menjelaskan kepada mereka.
3. Jika pada asesmen pasien ditemukan hambatan emosional pasien ( pasien marah
atau depresi). Maka komunikasi efektif adalah memberikan materi edukasi dan
menyarankan pasien membaca leaflet. Apabila pasien tidak mengerti materi
edukasi, pasien bisa menghubungi petugas kesehatan.

14
18. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
kompetensi yang sesuai dan dibawah koordinasi panitia PKRS, lihat SPO pemberian informasi dan
edukasi.
19. Tahap cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami edukasi yang
diberikan ?
a. Apabila pasien dalam tahap pemberian informasi pasen dan atau keluarga dalam kondisi
senang, maka verifikasi yang dilakukan adalah : menanyakan kembali edukasi yang telah
diberikan. Pertanyaannya adalah : “ Dari materi edukasi yang telah diberikan, apa yang bisa
bapak / ibu pelajari ? “
b. Apabila pasien dalam tahap pemberian informasi dan edukasi ada hambatan fisik, maka
verifikasi yang dilakukan kepada keluarga dengan pertanyaan :” Dari materi yang telah
diberikan, apa yang bisa bapak / ibu pelajari ? “
c. Apabila pasien pada tahap informasi dan edukasi , ada hambatan emosional ( emosi atau
depresi ), maka verifikasinya adalah dengan tanyakan kembali sejauh mana pasiennya
mengerti tentang materi edukasi dan informasi yang telah diberikan dan pahami. Proses
pertanyaan ini bisa lewat telepon atau dating langsung ke kamar pasien ketika pasien tenang.
d. Diberikannya informasi dan edukasi pasien , diharapkan komunikasi dan edukasi yang
disampaikan dapat dimengerti pasien atau keluarganya dapat dimengerti dan diterapkan oleh
pasien. Dengan pasien mengikuti semua arahan dari rumah sakit , diharapkan mempercepat
proses penyembuhan.
e. Setiap petugas kesehatan memberikan informasi dan edukasi pasien , wajib untuk mengisi
formulir edukasi dan informasi, dan ditanda tangani kedua belah pihak baik dokter maupun
pasien dan atau keluarga. Hal ini sebagai bukti bahwa pasien dan atau keluarga sudah diberi
edukasi dan informasi yang benar.

SIMULASI HPK yang diminta dalam SNARS Ed 1 antara lain :

1. Peragaan dalam menanggapi permintaan binroh
2. Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi dalam pelayanan termasuk pelaksanaan
2nd opinion ( second opinion )
3. DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu dengan pasien
( peragaan cara perkenalan diri )
4. Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif (
perlu penterjemah bahasa )

15
 2. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
( KKS, Dahulu KPS )

1. Ceritakan proses penerimaan karyawan di RSM Siti Khodijah Gurah !

a. Berkas Lamaran masuk ke RSM Siti Khodijah Gurah
b. Seleksi administrasi
c. Tes Tulis
d. Tes Wawancara
e. Tes Praktik
f. Tes Kesehatan
2. Ceritakan proses kredensial!
a. Mengajukan dokumen persyaratan kredensial
b. Mengumpulkan bukti-bukti kredensial meliputi :
-Fotocopy ijazah
-Fotocopy STR
-Fotocopy sertifikat sesuai kualifikasi dan kompetensi
c. Menentukan metode asesmen yang digunakan
d. Keputusan kredensial
e. Surat Penugasan Klinis
3. Materi apa saja yang didapatkan di program orientasi?
a. Orientasi Umum RS, meliputi materi : keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian
infeksi, peraturan karyawan,visi, misi dan tujuan Rumah Sakit, Al Islam
Kemuhammadiyahan, Praktek Cardiac Life Support ( bantuan hidup dasar ), hak dan
kewajiban pasien, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Orientasi Khusus Unit Kerja meliputi materi : Tugas dan tanggung jawab yang spesifik di unit
terkait, pengenalan terhadap staf di unit terkait, pengenalan dan kebijakan dan prosedur di
unit terkait, fasilitas dan sarana di unit terkait

4. Coba peragakan cara memberikan pertolongan pijat jantung! Apabila menemukan pasien tidak
sadar maka
a. AMANKAN PASIEN (Tempatkan pasien di tempat rata,keras,jauhkan dari benda beresiko
jatuh)
b. CEK RESPON PASIEN, dengan cara menepuk bahu sambil memanggil “pak pak/bu bu”.
c. PANGGIL / MINTA BANTUAN (telp UGD 102 , jelaskan jumlah korban,lokasi)
d. LAKUKAN EVALUASI DENGAN kanan MERABA nadi di Leher (PRIORITAS) Sambil melihat
pergerakan Dada. Posisi kedua kaki berada di antara bahu korban
Nb: Untuk petugas paramedis/medis (dalam 5 detik harus bisa menentukan hasil)
Untuk non medis (10 detik harus bisa menentukan hasil)
e. EVALUASI PASIEN
1) ADA RESPON (Posisikan pasien miring,seperti memeluk guling)
16
2) Apabila TIDAK ADA RESPON / NADI TIDAK ADA, maka lakukan RJP / PIJAT
JANTUNG dengan SEGERA ( 1 PENOLONG )
Caranya
a) Tangan kiri tetap menekan dahi ( ke bawah )
b) Tangan kanan menyusuri tulang rusuk paling bawah,ke atas sampai
pangkal/titik tengah tulang dada( processus xiphodeus),letakkan 2 jari di atas
nya
c) Lakukan pijatan RJP sebanyak 5 siklus, (dalam 1 siklus = 30 pijatan,2
hembusan nafas) prinsip = TEKAN KUAT,TEKAN CEPAT,RECOIL (fase dada
mengembang kembali setelah di pijat)
d) Lakukan RJP sebanyak 5 siklus kemudian evaluasi(3 M ) ,bila dari hasil
evaluasi Nadi tetap TIDAK ADA,maka lakukan siklus tersebut berulang
3) NAFAS TIDAK ADA, maka lakukan ( untuk medis )
a) VENTILASI Tangan kiri menekan dahi ke bawah Bila ada benda asing di mulut =
keluarkan dengan usapan.
b) Setelah tiupan pertama,maka hitung 1000,2000,3000,4000
tiup,…….1000,2000,3000,4000 tiup ulangi siklus sampai 12 kali tiupan( dalam
1 menit 12 kali tiupan)
c) Setelah 1 menit(12 tiupan),lakukan EVALUASI,dengan 3M (Melihat,
Mendengar, Merasakan)

KAPAN PIJAT JANTUNG/RJP DIHENTIKAN

1. Ketika penolong sudah kehabisan tenaga
2. Ketika bantuan sudah datang
3. Keluarga menolak pasien/korban untuk dilakukan RJP
4. Adanya tanda-tanda kematian yang irreversibel

17
 5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)

1. Bagaimana pengaturan alur pasien dengan penyakit menular?

a. Pasien yang datang diterima dan ditempatkan sesuai triage
b. Pasien dikaji apakah termasuk kasus menular, tidak menular atau resiko tinggi
c. Dokter membuat diagnosa medis
d. Apabila pasien terduga menular maka petugas menggunakan APD yang
sesuai. Bila terduga infeksi airborne menggunakan masker
e. Bila akan memindahkan pasien ke ruang rawat inap, berika informasi kepada petugas di
ruangan yang dituju untuk mempersiapkan kewaspadaan.
f. Selama proses transportasi pasien, pasien dan petugas menggunakan APD yang dibutuhkan
g. Edukasi keluarga yang menggunakan untuk pencegahan infeksi : memakai masker dan cuci
tangan
2. Bagaimana RS menerapkan pengelolaan pasien menular, tidak menular, dan beresiko
tinggi ?
a. Pasien baru yang masuk dikaji kasus tidak menular, menular, dan pasien resiko tinggi
b. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber penularan infeksi apakah kontak, airborne (udara), dan
droplet.
c. Untuk pasien kasus menular (selain penyakit airborne) yang dirawat
bersama dengan kasus tidak menular diterapkan teknik kewaspadaan standar untuk mencegah
penyebaran infeksi :
* Menerapkan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen cuci tangan
* Menggunakan APD
* Penanganan peralatan pasien, linen dan benda tajam
d. Untuk pasien dengan penyakit menular melalui transmisi udara/ airborne (seperti : TB dengan
hemoptoe, dan difteri) :
 Kamar tersendiri bila memungkinkan. Bila tidak memungkinkan diterapkan sistem kohort:
1. Pasien ditempatkan dengan pasien lain yang jenis infeksinya sama
2. Jarak antar bed lebih dari 2 m
3. Diberi sekat atau tirai
4. Pakai masker bila berdekatan dengan pasien
5. Edukasi pasien untuk menerapkan etika batuk
 Ruangan diatur bertekanan negatif. Bila tidak tersedia ruang bertekanan negatif, buat
tekanan dengan cara :
1. Jangan gunakan AC central gunakan Exhouse Fan untuk sistem pembuangan udara ke luar
2. Atur pergantian udara tiap 6-12 kali per jam
3. Pasang pendingin ruangan/ kipas angin di jendela. Jendela harus membuka ke luar dan tidak
mengarah ke area politik
4. Pintu selalu tertutup
18
 5. Menerapkan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan
6. Memakai APD : masker ( masker N 95 ), gaun,
pelindung wajah / mata bila diperlukan. Bila keluar ruangan, lepas semua APD, buang di
tempat sampah medis.
7. Edukasi penunggu dan pengunjung pasien untk pencegahan infeksi :
memakai masker dan cuci tangan
 Untuk pasien beresiko tinggi ( pasien dengan imuno supresi seperti :AIDS, SLE, kanker)
a. Pisahkan pasien dari pasien yang lain
b. Terapkan standar kewaspadaan Isolasi
c. Atur ruangan bertekanan positif
d. Batasi pengunjung
Gunakan APD secara ketat setiap kontak dengan pasien, baik staf maupun pengunjung
3. Bagaimana pencucian dan pembersihan alat sesuai SPO di RSMSK?
Untuk dekontaminasi dan pencucian alat dilakukan di ruang masing-masing sedangkan pensterilannya
dilakukan di Unit Sterilisasi Sentral, kecuali untuk Kamar Bedah dekontaminasi dan pencucian
dilakukan di Unit Sterilisasi Sentral
a. Petugas ruangan melakukan dekontaminasi dan pembersihan alat
b. Petugas ruangan menseting dan mengemas alat dan bahan sesuai dengan bahan
pengemas yang sesuai
c. Petugas ruangan perawatan membawa alat dan bahan ke Unit Sterilisasi Sentral
d. Petugas ruangan mencatat dan membubuhkan tanda tangan serta nama jelas petugas pada
buku expedisi penerimaan alat dan bahan
e. Petugas sterilisasi menerima alat dan bahan serta membubuhkan tanda tangan dan nama
jelas pada buku expedisi ruangan
f. Petugas sterilisasi memberi tanda/labelling sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
g. Petugas sterilisasi menyimpan alat dan bahan yang akan disterilkan pada rak penyimpanan
yang disiapkan.
4. Bagaimana pengawasan peralatan kadaluarsa di RSMSK ?
a. IPCLN masing - masing ruangan / unit melakukan pengecekan terhadap stok peralatan
dan bahan / material setiap 1 bulan sekali. Apabila ditemukan stok peralatan dan bahan
/ material yang mendekati masa kadaluarsa, ( minimal 6 bulan sebelum tanggal
kadaluarsa ) maka material / bahan tersebut segera di laporkan dan diserahkan ke unit
yang terkait untuk dilakukan proses pengelolaan lebih lanjut ( ke unit farmasi untuk jenis
obat dan ke IPS / pengadaan untuk jenis peralatan medis )
b. Apabila yang mendekati masa kadaluarsa tersebut jenis obat maka IPCLN segera
mendelegasikan kepada penangung jawab obat ruangan agar segera anfrah lagi jenis
obat yang sama dengan masa kadaluarsa yang lebih lama untuk mengganti stok
yang telah mendekati masa kadaluarsa
c. Apabila yang mendekati, masa kadaluarsa tersebut jenis peralatan medis, maka IPCLN
segera melaporkan pada IPS apabila alat tersebut masih bisa diperbaiki / diperbarui.
d. Apabila alat tersebut sudah tidak dapat diperbaiki lagi, maka ruangan segera
melakukan anfrah baru kepada tim pengadaan alkes rumah sakit

19
5. Bagaimana prosedur pemakaian peralatan yang sekali pakai (single use) yang dipakai ulang ( re
use)?
Pemakaian ulang peralatan dan bahan / material diberlakukan pada jenis - jenis alat tertentu,
diantaranya :
No Nama Alat Jumlah re-use Keterangan

1 Selang penghubung Suction 3 x re-use Bahan karet

2 Diatermi 5 x re-use

3 Instrumen Bedah Jika tampak rusak

4 Linen Bedah Jika tampak rusak Bahan katun

5 Kop vacum extration Jika tampak rusak Bahan karet

6 Face mask Jika tampak rusak Bahan karet

7 Selang penghubung CPAP 3 x re-use Bahan karet

a. Setelah pemakaian pada pasien pertama, rendam alat dengan larutan desinfektan selama kurang
lebih 15 menit
b. Sikat hingga bersih dengan menggunakan cairan sabun
c. Jika noda masih membandel lakukan perendaman dengan menggunakan cairan stabimed
kurang lebih 15 menit
d. Keringkan,Simpan pada tempat yang bersih dan aman
e. Untuk selang sambungan nebulizer (di UGD, poli umum,dan ruang perawatan)
6. Bagaimana pengelolaan limbah darah dan komponen darah dan cairan tubuh pasien ?
a. Limbah darah dan cairan tubuh yang < 10 ml dapat langsung dibuang ke dalam saluran
air dalam spoelhoek yang akan menuju saluran pengelolaan limbah
b. Jika limbah darah dan cairan tubuh > 10 ml, dilakukan pengenceran terlebih dahulu
ke dalam spoelhoek kemudian dibuang ke wastafel
7. Bagaimana prosedur pembuangan limbah medis berupa benda tajam dan jarum?
a. Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning
b. Sampah non medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik hitam
c. Sampah benda tajam yaitu :
1. Ampul,
2. Mess
3. Jarum tanpa spuit
8. Bagaimana prosedur pemakaian APD?
a. Persiapkan APD sesuai yang dibutuhkan masing-masing unit kerja
b. Cuci tangan sebelum menggunakan APD
c. Gunakan APD sesuai SPO untuk masing-masing jenis APD

20
 d. Lepaskan APD sesegera mungkin setelah digunakan, hindari kontaminasi
e. Untuk jenis pelayanan medis, gunakan APD sekali pakai, pada setiap kontak dengan
penderita
f. Untuk pekerjaaan medis yang beresiko tinggi terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja wajib menggunakan APD sesuai SPO.

9. Apa yang harus anda lakukan bila tertusuk jarum bekas atau terkena paparan cairan tubuh?
Jangan panik selesaikan dalam waktu kurang dari 4 jam
a. Luka tusuk :
bilas luka dengan air mengalir dan sabun atau antiseptik selama 5 menit
 Tutup luka dengan dressing berikan antiseptik pada luka dan daerah sekitar kulit
dengan : Betadine (povidone iodine 2.5%) selama 5 menit atau Alkohol 70% selama 3
menit
b. pajanan terhadap mukosa mulut : ludahkan kemudian berkumur selama 1 menit
c. pajanan terhadap mukosa mata : irigasi dengan air mengalir atau larutan garam fisiologis (
normal saline 0,9% ) selama 5 menit
d. pajanan terhadap mukosa hidung : hembuskan dan bilas dengan air
e. Jangan dihisap dengan mulut atau ditekan
f. Catat dan laporkan kepada Panitia PPI, Panitia K3, Atasan langsung,Dokter UGD dalam
waktu < 4jam
g. Berikan kolaborasi konseling dengan dokter spesialis terkait dan lakukan tindak lanjut
serta evaluasi ( pemeriksaan penunjang kalau perlu)
h. Tim PPI melakukan investigasi dengan melakukan pemeriksaan laboratorn HIV
dan HbsAg, HCV, dan HIV kepada sumber pajanan (PPI)
i. Bila status pasien bebas HbsAg, HCV, dan HIV dan bukan dalam masa inkubasi,tidak
perlu tindakan khusus untuk petugas.
j. Bila status pasien positif HbsAg, HCV, dan HIV maka berikan tindakan untuk petugas yang
terpajan (petugas diperiksa laboratorium)
k. Lakukan konseling kepada petugas yang terpajan
l. Bila pasien HIV positif, maka petugas yang terpajan dikonsultasikan ke RS rujukan
HIV untuk pemberian terapi segera
10. Bagaimana Anda mengedukasi pasien etika batuk yang benar?
a. Bila anda merasa akan batuk atau bersin, maka di anjurkan untuk sedikit berpaling dari orang
- orang yang ada di sekitar anda
b. Tutup hidung atau mulut dengan menggunakan tissue atau sapu tangan atau lengan dalam baju
setiap kali anda merasakan ada dorongan untuk bersin dan batuk.
c. Segera buang tissue yang sudah dipakai dalam tempat sampah
d. Tinggalkan ruangan /tempat anda berada dengan sopan dan cuci tangan dengan
menggunakan air bersih dan sabun atau Hand rub
b. Bila perlu gunakan masker agar penyebaran kuman melalui udara dapat diminimalkan.

11. Bagaimana prosedur penyuntikan yang aman?

21
 a. Lakukan kebersihan tangan
b. Gunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan sekali pakai yang tidak steril)
c. Lakukan Identifikasi Pasien
d. Lakukan desinfeksi pada area insersi.
e. Pakai spuit baru yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan untuk mencegah kontaminasi pada
peralatan dan terapi
f. Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
g. Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk mengambil obat
dalam vial multidose karena dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat menyebar
saat obat dipakai untuk pasien lain.
h. Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar :
1. Tepat Pasien
2. Tepat Obat
3. Tepat Peresepan
4. Tepat Dosis
5. Tepat Waktu pemberian
6. Tepat Rute Pemberian
7. Tepat Penyimpanan
12. Bagaimana pencegahan infeksi luka infus (ILI) / phlebitis ?
a. Melakukan pemasangan luka infus secara aseptis sesuai
prosedur
b. Cantumkan tanggal pemasangan infus di atas tempat fiksasi
c. Jika infus lebih dari 3 hari, atau jika sudah ada tanda-tanda
phlebitis, ganti tempat pemasangan infus
d. Monitor tempat pemasangan infus setiap hari untuk melihat tanda phlebitis dan
bersihkan jika nampak kotor.
13. Bagaimana Pencegahan ISK (Infeksi Saluran Kemih) pada pasien yang dipasang kateter?
a. Penggunaan alat bantu kateter urine sesuai dengan indikasi
b. Pemasangan kateter indwelling ataupun kateter sementara harus menerapkan teknik septic dan
antiseptic
c. Penggantian kateter indwelling tergantung pada bahan kateter
 Dower kateter 7 hari masa penggunaan harus diganti dengan yang baru jika masih
indikasi pemasangan kateter urine
 Silicon kateter 60 hari masa penggunaan harus diganti dengan yang baru jika masih
indikasi pemasangan kateter urine
d. Kateter harus difiksasi agar tidak timbul iritasi mukosa saluran kemih karena gesekan
e. Jaga kebersihan meatus urethra setiap hari dengan melakukan vulva hygiene dan penis hygiene
f. Tidak meletakkan urine bag diatas lantai untuk mencegah migrasi mikroorganisma yang ada
dilantai ke urobag/kateter
g. Tidak meletakkan urinebag lebih tinggi dari tubuh pasien untuk mencegah urine masuk kembali
kedalam kandung kemih
- Peralatan steril tidak boleh melebihi dari tanggal masa kadaluarsa.

22
14. Bagaimana pencegahan dekubitus ?
a. Meningkatkan status kesehatan pasien dengan : nutrisi dan hidrasi yang cukup, mengatasi
penyakit yang mendasari (misal DM, stroke)
b. Mengurangi tekanan terus menerus dalam waktu lama di bagian tubuh tertentu dengan
mengubah posisi tiap 1-2 jam
c. Kulit dijaga agar tetap bersih dan kering
d. Pakaian dan alas tidur dijaga tetap bersih dan rapi tidak ada lipatan
e. Kulit yang sering tertekan dipijiit/ digosok pelan dengan lotion
f. Memakai kasur dekubitus

SIMULASI PPI dalam SNARS Ed 1

1. Simulasi alur pasien menular
2. Simulasi hand hygiene ( cuci tangan 6 langkah )
3. Simulasi cara penggunaan APD ( memakai dan melepas )
4. Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

23
 6. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
( ARK, Dahulu APK )

A. Skrining
1. Skrining Kontak pertama Setiap petugas kesehatan dapat melakukan skrining awal secara visual
dan verbal untuk membantu mengarahkan pasien sesuai dengan kebutuhannya. Skrining secara
visual, dilakukan dengan cara mengamati keadaan secara umum,ekspresi rasa kesakitan, pucat,
ikterus, sianosis,sesak nafas dan Kesadaran.
2. Skrining Di Unit layanan
a. Skrining dilakukan di Unit Gawat Darurat (UGD) dan unit rawat jalan untuk menentukan
apakah pasien dapat dilayani di RSM Siti Khodijah Gurah.
b. Skrining dilakukan dengan:
Proses triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik psikologik, laboratorium klinik, atau
diagnostik imaging sebelumnya. Lihat SPO skrining pasien.
3. Bagaimana dilakukannya skrining di luar rumah sakit ?
Skrining bisa juga dilakukan saat pasien berada di unit layanan kesehatan lain yang akan dirujuk ke
RSM Siti Khodijah Gurah, tempat asal rujukan pasien dengan menanyakan tujuan dirujuk ke RSM Siti
Khodijah Gurah dan ketersediaan tempat tidur di RSM Siti Khodijah Gurah. Pada saat pasien
dilakukan transportasi, dan pada saat pasien tiba di RS ( UGD atau rawat jalan ). Skrining juga bisa
dilakukan saat terjadi bencana.
B. Bagaimana proses penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap ?
1. SPO penerimaan pasien rawat inap
2. SPO penerimaan pasien rawat jalan
C. Bagaimana prosedur triage ?
Rumah sakit melaksanakan proses triage berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai tingkat
kegawatannya. Di RSM Siti Khodijah Gurah menggunakan criteria P1 , P2, P3 dalam membuat
criteria penanganan pasien ugd.
P1 = gawat darurat mengancam jiwa, contoh : serangan jantung, cedera otak berat,
P2 = darurat tidak gawat, contoh : pasien luka kecil di kaki; Pasien gawat tidak darurat : paisen kanker
stadium lanjut
P3 = tidak gawat tidak darurat, misalnya pasien batuk pilek tanpa tanda bahaya pernafasan ( sesak ),
tanpa panas tinggi
D. Bagaimana Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit ?
SPO transfer pasien intra rumah sakit.
E. Bagaimana prosedur pemulangan pasien ?
Dalam waktu maksimal 48 jam setelah pasien masuk rawat inap, perawat akan membuat discharge planning
diketahui oleh DPJP, discharge planning mencakup beberapa topic dan criteria tentang criteria bagaimana
pasien akan dirawat setelah pulang. Hal ini didokumentasikan dalam asesmen awal.

24
F. Informasi apa saja yang diberikan kepada pasien/ keluarga ?
1. Saat pasien akan dirawat inap, pasien harus diberi informasi tentang :
a. Hasil pemeriksaan awal dan diagnose awal
b. Perawatan yang direncanakan
c. Perkiraan hasil yang diharapkan dari perawatan
d. Perkiraan biaya perawatan
e. Hak dan kewajiban pasien
2. Jika terjadi penundaan pelayanan, pasien harus diberi informasi tentang :
a. Alasan penundaan
b. Alternatif pelayanan yang sesuai dengan keadaan klinis pasien
c. Konsekuensi dari penundaan
3. Hambatan dalam pelayanan
Dalam memberikan pelayanan, petugas haruss mengidentifikasi hambatan / kendala yang dapat
mengganggu proses pelayanan, seperti kendala fisik ( tuna netra, tuna daksa, tuna rungu, tuna wicara ),
kendala bahasa ( bahasa asing atau bahasa daerah ) dan budaya.

25
 7. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
( MKE , Dulu PPK )

1. RSM Siti Khodijah Gurah melakukan komunikasi efektif dengan :

a. Komunikasi dengan komunitas masyarakat ( misalnya pertemuan dengan tokoh masyarakat )
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
c. Komunikasi antar tenaga kesehatan pemberi asuhan di dalam dan di luar RS ( saat timbang
terima, transfer, rujukan , EWS )
d. Edukasi pasien dan keluarga
2. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang
berkompeten dan dikoordinir oleh panitia PKRS
3. Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
SPO pemberian informasi dan edukasi
4. Bagaimana cara Anda mengetahui capaian keberhasilan edukasi yang diberikan ?
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan atau keluarga sudah memahami edukasi yang kita berikan.
Lihat SPO pemberian informasi dan edukasi
5. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien ?
Ada bahan materi yang telah diberikan ( leaflet, brosur )
Ada dokumen pemberian edukasi yang telah ditanda tangani oleh pemberi informasi dan penerima
informasi.
6. Edukasi pasien dan keluarga tercakup dalam pelayanan promosi kesehatan rumah sakit ( PKRS ),
7. Tujuan edukasi adalah membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam perawatan yang diberikan,
dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang perawatannya.
8. Edukasi yang efektif meliputi :
1. Pengkajian kebutuhan edukasi ( SPO Pengkajian edukasi )
2. Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari
3. Cara pemberian edukasi yang efektif
4. Hambatan dalam proses edukasi
5. Tingkat pendidikan
6. Kebutuhan materi edukasi :
a. Hak dan kewajiban pasien
b. Diagnosis, penyebab, tanda dan gejala
c. Obat-obatan yang didapat
d. Penggunaan peralatan medis yang aman dan efektif
e. Diet / nutrisi
f. Manajemen nyeri
g. Pencegahan dan pengendalian infeksi ( cuci tangan, etika batuk )
h. lain-lain sesuai kebutuhan pasien
26
setelah dilakukan pengkajian kebutuhan pasien, maka disusun perencanaan pemberian edukasi
,yang meliputi:
1. Siapa yang memberikan edukasi
2. Kapan pelaksanaan edukasi
3. Sasaran edukasi ( pasien saja, keluarga pasien saja, atau pasien dan keluarga )
4. Cara edukasi (diskusi, demonstrasi, brosur )
5. Metode evaluasi ( mampu menjelaskan atau mendemonstrasikan )
Pemberi edukasi adalah petugas kesehatan yang terlibat dalam asuhan pasien, diantaranya dokter,
perawat, farmasis, nutrisionis, dengan persyaratan :
a. Memiliki keahlian di bidangnya
b. bertanggung jawab terhadap program pengobatan atau perawatan bagi pasien tersebut.
c. Memiliki waktu yang cukup untuk melakukan edukasi
d. Memiliki ketrampilan dalam berkomunikasi.
Verifikasi dilakukan terhadap pasien dan keluarga pasien bahwa mereka telah paham apa yang
disampaikan.

SIMULASI YANG DIMINTA DI MKE :

 Peragaan code blue
 Peragaan code red
 Peragaan code black
 Peragaan cuci tangan
 Peragaan cara memberikan edukasi dan atau informasi kepada pasien / keluarga oleh
PPA ( dokter, perawat, bidan, farmasi, gizi, fisioterapi, dll yang terlibat dalam asuhan
pasien )

27
 8. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
( PMKP )

1. Apakah definisi dari kejadian sentinel ?

Insiden meliputi kejadian tidak diharapkan ( KTD ), Kejadian nyaris cidera ( KNC ), Kejadian tidak
cidera ( KTC ), Kondisi Potensial cidera ( KPC ), dan kejadian sentinel
Kejadian sentinel adalah kejadian atau suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima ,
seperti : operasi pada bagian sisi tubuh yang salah.
2. Kejadian sentinel meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga , termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien ( contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru )
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien.
c. operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan.
e. Penculikan anak termasuk penculikan bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah
orang tuanya.
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan ( berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen ) atau pembunuhan ( yang disengaja ) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor / pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit ).
3. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2x24 jam
4. Apakah SPM yang ada di unit Anda ?
5. Apakah indicator mutu unit Anda ?
6. Bagaimana proses pengumpulan data mutu unit Anda ? ( SPO pengumpulan data unit )
7. Bagaimana pengolahan data mutu unit Anda ? ( SPO pengolahan data mutu )
8. Bagaimana pelaporan insiden keselamatan pasien di unit Anda ? ( pelaporan insiden
keselamatan pasien )

28
 9. PROGRAM NASIONAL
( PRONAS, Dahulu MDG’S )

1. Apa yang anda ketahui tentang PONEK ?

a. Rumah sakit membentuk tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS
b. Rumah sakit menjalankan program PONEK ( Pelayanan Obstetrik Neonatal / Emergency Komprehensif
)
2. Apa yang anda ketahui tentang TB- DOTS RS ?
a. Rumah sakit menjalankan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS ( Direct
Observe Therapy Shortcouse )
b. Rumah sakit membentuk tim TB – DOTS untuk melaksanakan program TB-DOTS rumah sakit.
3. Apa yang anda ketahui tentang program HIv di RSM Siti Khodijah Gurah ?
4. Apa yang Anda ketahui tentang program pengendalian resistensi antibiotic ( PPRA ) di RSM Siti
Khodijah Gurah ?
5. Apa yang Anda ketahui tentang program geriatric di RSM Siti Khodijah Gurah ?
Program geriatric di RSM Siti Khodijah Gurah adalah program rumah sakit peduli dan santun lansia.
Peduli diantaranya dengan mendahulukan pasien usia ≥ 70 tahun untuk didahulukan saat pelayanan.
Santun dengan cara melayani pasien lanjut usia dengan sopan santun, ramah, senyum, salam, sapa.
Programnya meliputi : rawat jalan, rawat inap, edukasi, promos, homecare

29
 10. ASESMEN PASIEN (AP)

1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit ?

Status gizi dinilai dengan menggunakan criteria MUST ( malnutrition universal screening tools ). Untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa dengan gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
2. Bagaimana prosedur rujukan pemeriksaan penunjang ( laborat dan radiologi ) yang dirujuk ke
luar RS ?
Semua pemeriksaan penunjang yang keluar dari RSM Siti Khodijah Gurah, harus melalui unit laborat
maupun radiologi RSM Siti Khodijah Gurah. Unit laboratorium dan radiologi di RSM Siti Khodijah GUrah
memberikan pelayanan 24 jam. Pada unit radiologi, untuk shift malam on call.
3. bagaimana prosedur asesmen pasien ?
Dilakukan dengan metode IAR ( informasi, analisis, rencana pelayanan ) dituliskan dalam format SOAP.
Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu maksimal 1x24 jam
Pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit akut / kronis, asesmen awal diperbarui setelah
1 ( satu ) bulan.
Pelaksanaan asesmen pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbarui setelah 3 ( tiga
) bulan

30
 10.PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
( PAP )

1. Bagaimana prosedur penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian makanan kepada pasien ?

 Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
 Makanan didistribusi secara tepat waktu dan sesuai permintaan.
 SPO penyimpanan, penyajian , dan pendistribusian makanan.
2. Bagaimana persiapan pasien tahap terminal ?
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. Lihat SPO
pelayanan pasien tahap terminal.
3. Apa saja parameter yang diukur dalam mengisi lembar observasi menggunakan EWS ?
1. Tingkat kesadaran
2. Penggunaan Oksigen
3. Saturasi Oksigen
4. Nadi
5. Tekanan darah sistolik
6. Suhu tubuh
7. Frekuensi Pernafasan
4. Apa tujuan penggunaan EWS ?
Untuk mendeteksi dini perubahan kondisi pasien yang mengancam nyawa.

31
 11.PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
( PKPO )

1. Apa saja yang termasuk obat kategori NORUM ( nama obat rupa ucapan mirip ) / LASA ?
Daftar obat-obatan LASA ( look alike sound alike ) dapat dilihat di SPO obat-obatan LASA.
Contoh obat LASA : azythromycin dengan erythromycin.
2. Bagaimana penyimpanan elektrolit pekat di RSM Siti Khodijah Gurah ?
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RSM Siti Khodijah Gurah ?
1. Obat emergensi disimpan dalam troli / kit / lemari emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
tersedia dan harus diganti segera jika jumlah dan jenisnya tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel di troli emergency, perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikelola oleh farmasi.
2. Troli emergency akan dibuka 3 bulan sekali untuk mengecek kesesuaian perbekalan farmasi
dengan daftar, ketepatan penyimpanan, dan tanggal kadaluwarsa.
4. Bagaimana alur pelaporan insiden jika terjadi medication error ?
Dokter, perawat, yang mengetahui boleh melaporkan kejadian insiden. Lihat SPO pelaporan insiden.
5. Bagaimanakah kebijakan RS tentang penulisan resep yang lengkap ?
1. Resep harus memenuhi kelengkapan : nama lengkap, tanggal lahir ( atau umur jika pasien tidak
dapat mengingat tanggal lahir ) atau nomor rekam medic, dan berat badan pasien untuk pasien
anak.
2. Nama Dokter, tanggal penulisan resep, dan ruang pelayanan.
3. mengisi kolom riwayat alergi obat
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generic.
Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan
obat ( contoh 500mg, 1 gram )
5. Bila obat berupa racikan, dituliskan nama setiap jenis / bahan obat dan jumlah bahan obat ( untuk
bahan padat : microgram, milligram, gram ) dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk
campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
7. Aturan pakai ( dosis, rute, frekuensi ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn “pro renata” harus
mencantumkan dosis maksimal dalam sehari.

32
 11. PELAYANAN ANAESTESI DAN BEDAH
(PAB)

1. Alur Pasien Operasi

UGD POLI RANAP

Konsul Terapi/Persiapan Px
Terapi/Persiapan Px Konsul Konsul Terapi/Persiapan
Px

OPERASI

 ASESMEN AWAL
a. Menentukan Rencana
b. Terapi Obat DLL
c. Persiapan Pasien
d. Penandaan Pasien
 Anastesi /Asesmen Anastesi
a. Menentukan Rencana Anestesi (Local, Regional, Total)
b. Therapi Obat DLL
c. Persiapan Pasien

 UBS (Unit Bedah Sentral)

a. Ruang Premedikasi
 Serah terima Pasien
 Penandaan (Cito)
b. Ruang Operasi
 Sign In
 Pra Sedasi
 Time Out
 Monitoring Anastesi
 Sign Out
c. Recovery Room
 Observasi Pasien
 Aldrerete Score
 Serah Terima Pasien

33
 12. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK
( MIRM )

1. Adakah standarisasi singkatan dan symbol yang boleh dipakai di RS ini ?

Rumah sakit telah mensosialisasikan daftar symbol dan singkatan yang boleh dipakai dan yang tidak
boleh dipakai di RS.
2. Bagaimana cara rumah sakit melindungi berkas rekam medis dari kehilangan / kerusakan /
penyalahgunaan ?
Rumah sakit mngembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberi kewenangan mengakses rekam
medis pasien rumah sakit adalah para praktisi kesehatan yang member pelayanan kepada pasien
tersebut dengan SK. Untuk mengakses ruang rekam medis juga ada SK petugas disertai kunci
finger print.
A. Penyelenggaraan rekam medis
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasen menerima pelayanan
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, tanda tangan
dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang member pelayanan kesehatan secara
langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan rekam medis dapat dilakukan pembetulan atau koreksi,
dengan cara pencoretan SATU GARIS tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
6. Dokter dan atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab terhadap
catatan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
B. Akses berkas rekam medis
Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas rekam medis karena
berkas rekam medis bersifat rahasia.

34
 13. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
( MFK )

1. Bagaimana prosedur penggunaan APAR ?

Prosedur penggunaan APAR ( alat pemadam api ringan ) : TATS
1. Tarik segel pengaman ( T )
2. Arahkan nozel ke titik api searah arah angin ( A ) jarak APAR dengan titik api 2 meter
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar ( T )
4. Sapukan dari kiri ke kanan ( S )
2. Bagaimana arah jalur evakuasi ?
Sesuai SPO jalur evakuasi dan petunjuk tim K3 / MFK
3. Dimanakah titik kumpul di RSM Siti Khodijah ?
a. Halaman Depan RS
b. Pos 3 /Area Parkir Karyawan
4. Apakah yang harus dilakukan jika terjadi bencana kebakaran di rumah sakit ?
Mengaktifkan Kode RED dengan mengghubungi pos depan dengan nomor 100
5. Bagaimana pengelolaan limbah B3 di RS ?
Limbah B3 Dikelola dengan bekerja sama dengan pihak ke-3
6. Apa saja B3 yang ada di unit Anda ? bagaimana penyimpanannya ? apa yang dilakukan jika
terpapar B3 ? Bagaimana penanganan tumpahan B 3 / bagaimana penggunaan spilkit ?

35
 14. TATA KELOLA RUMAH SAKIT
( TKRS )

1. Apakah motto RSM Siti Khodijah Gurah ?

Layanan Islami Sepenuh Hati
2. Apakah Visi RSM Siti Khodijah Gurah ?
“TERWUJUDNYA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH YANG ISLAMI,
PROFESIONAL, MENGUTAMAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN “
3. Apakah Misi RSM Siti Khodijah Gurah ?
1. Memberikan pelayanan kesehatan sebagai sarana dakwah
2. Mencetak sumber daya insani yang berakhlak mulia, professional, dan loyal
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
4. TUJUAN RSM SITI KHODIJAH GURAH
1. Terwujudnya fungsi rumah sakit sebagai sarana dakwah berlandaskan pedoman hidup islami
warga muhammadiyah sehingga menjadi pilihan masyarakat
2. Terwujudnya sumber daya insani rumah sakit yang berkualitas dan kompetitif
3. Terwujudnya penerapan dan pengembangan standar layanan rumah sakit yang
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.

36
37
Berkas Lamaran Direktur RSM Siti Khodijah Gurah

Pemberkasan Administrasi LOLOS

Tes Rekruitmen:
1. Tes Tulis (Al Islam,Kemuhammadiyahan,sesuai profesi masing-masing)
2. Tes Wawancara(Al Islam,Kemuhammadiyahan,sesuai profesi masing-masing)
3. Tes Praktik
4. Tes Membaca Al-Quran

LOLOS

PROSES KREDENSIAL:
(Proses kredensial dilakukan oleh sub komite kredensial sesuai dengan profesinya masing-
masing(perawat,medis,staf professional lain)

Mengumpulkan bukti-bukti kredensial,meliputi:

 Fotocopy Ijazah
 Fotocopy STR
 Fotocopy sertifikat

Menentukan metode asesmen yang digunakan

(Portofolio:STR&SIP,IJAZAH,SERTIFIKAT )_)PELATIHAN)

Keputusan Kredensial

1.Surat Penugasan Klinis

2.Rincian Kewenangan Klinis
3.Surat Keputusan Kontrak Kerja

Program Orientasi:
1. Orientasi Umum RS
 Pengenalan tentang Struktur Organisasi
 Pengenalan tentang Kemuhammadiyahan
 Materi tentang Program akreditasi: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Keamanan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja, Basic Life Support, Sasaran Keselamatan Pasien, Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2. Orientasi Khusus Unit Kerja
 Tugas dan Tanggungjawab yang spesifik di unit terkait

Magang 3 bulan

38 EVALUASI

LOLOS

Surat Keputusan Kontrak Kerja