KUISIONER

Pengetahuan tentang Pemberantasan Sarang Nyamuk

dengan Metode 3M PLUS di Keluarga Binaan
RT 009 / RW 003 Kampung Kebon Jamblang, Desa
Pangkalan, Kecamatan Teluk Naga, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
IDENTITAS
Nama :
Umur :
Tempat, tanggal lahir : , / /
Status dalam Keluarga :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Pengetahuan (Max. 18 poin)

1. Apakah Anda mengetahui apakah yang dimaksud dengan 3M PLUS?

a. 2 poin
b. 0 poin
c. 0 poin

2. Apa yang dimaksud dengan 3M Plus?

a. 0 poin
b. 2 poin
c. 0 poin
d. 0 poin

3. Program apa sajakah di bawah ini yang termasuk ke dalam 3M PLUS (jawaban boleh
lebih dari satu)?
a. 1 poin
b. 1 poin
c. 0 poin
 d. 1 poin
e. 1 poin
f. 0 poin
g. 0 poin

4. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi, atau
gentong bekas yang berisi air?

a. 2 poin
b. 0 poin
c. 0 poin
d. 0 poin

5. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas jentik
nyamuk penular demam berdarah dengue?

a. 2 poin

b. 0 poin

c. 0 poin

d. 0 poin

6. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan menggunakan zat.....

a. 0 poin
b. 0 poin
c. 0 poin
d. 2 poin

7. Lingkari jawaban di bawah ini yang menunjukkan tujuan dari program 3M PLUS
(jawaban boleh lebih dari satu)!
a. 1 poin
b. 0 poin
c. 0 poin
d. 0 poin
e. 1 poin
8. Kapan waktu yang diperlukan untuk melaksanakan program 3M PLUS?
a. 0 poin
b. 0 poin
c. 2 poin
d. 0 poin
e. 0 poin

Lingkungan (Max. 8 poin )

9. Apakah ada ruangan atau kamar dirumah anda yang tidak terang atau tidak
menggunakan lampu ?
a. 0 poin

b. 2 poin

10. apakah dirumah atau disekitar rumah anda terdapat barang-barang yang menumpuk ?
a. 0 poin

b. 2 poin

11. apakah dirumah rumah anda terdapat pakaian yang menumpuk di gantungan baju ?
a. 0 poin

b. 2 poin

12. apakah dirumah atau disekitar rumah anda terdapat air yang menggenang ?
a. 0 poin

b. 2 poin

Sosial ( Max. 8 poin)

13. Apakah ada orang disekitar anda yang mengubur barang-barang bekas agar tidak
menjadi tempat perindukan nyamuk ?

a. 2 poin

b. 0 poin

14. Apakah ada orang disekitar anda yang menggunakan bubuk abate untuk membunuh
jentik nyamuk ?
 a. 2 poin

b. 0 poin

15. Apakah ada orang disekitar anda yang mengajak anda untuk melakukan 3m plus ?

a. 2 poin

b. 0 poin

16. Apakah ada orang disekitar anda yang menggunakan lotion atau kelambu untuk
menghindari gigitan nyamuk ?

a. 2 poin

b. 0 poin

INFORMASI ( Max. 12 poin)

17. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang pemantauan jentik nyamuk dari
petugas kesehatan atau media cetak / elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster,
selebaran, dsb.) di sekitar Anda?

a. 2 poin
b. 0 poin

18. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang pengasapan fogging dari
petugas kesehatan atau media cetak / elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster,
selebaran, dsb.) di sekitar Anda?
a. 2 poin
b. 0 poin

19. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang menguras bak mandi setiap
minggu untuk mencegah dbd dari petugas kesehatan atau media cetak / elektronik
(televisi, radio, surat kabar, poster, selebaran, dsb.) di sekitar Anda?
a. 2 poin
b. 0 poin
20. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang pembagian bibit larvasida abate
dari petugas kesehatan atau media cetak / elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster,
selebaran, dsb.) di sekitar Anda?
a. 2 poin
b. 0 poin

21. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang penguburan barang-barang

bekas agar tidak menjadi tempat perindukan nyamuk dbd dari petugas kesehatan atau
media cetak / elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster, selebaran, dsb.) di sekitar
Anda?
a. 2 poin
b. 0 poin

22. Apakah Anda pernah mendapatkan informasi tentang penggunaan lotion atau
kelambu untuk menghindari gigitan nyamuk dari petugas kesehatan atau media cetak /
elektronik (televisi, radio, surat kabar, poster, selebaran, dsb.) di sekitar Anda?
a. 2 poin
b. 0 poin

PENGALAMAN (Max. 10 poin)

(Berilah tanda (√) pada kolom yang tersedia di bawah ini sesuai dengan jawaban Anda)

Apabila jawaban Anda “Pernah”, maka tuliskan berapa kali Anda melakukannya dalam 1
minggu di kolom”Kegiatan dalam seminggu”.

No Pertanyaan-pertanyaan Perna Tidak Kegiatan

. h Pernah dalam
seminggu

1. Saya membersihkan dan 0 poin ≥ 2x = 2

menguras tempat penyimpanan poin
atau penampungan air bersih atau 1x = 1 poin
air hujan
2. Saya menutup kembali tempayan 0 poin ≥ 2x = 2
atau gentong air dengan rapat poin
setelah mengambil air setiap saat 1x = 1 poin

3. Saya menyingkirkan atau 0 poin ≥ 2x = 2

membuang langsung wadah poin
plastic atau barang bekas yang 1x = 1 poin
bisa menampung air hujan

4. Saya menaburkan bubuk abate 0 poin ≥ 2x = 2

dan memelihara ikan-ikan poin
pemakan jentik nyamuk di tempat 1x = 1 poin

5. Saya menggunakan lotion anti 0 poin ≥ 2x = 2

nyamuk poin
1x = 1 poin