Anda di halaman 1dari 98

PEDOMAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


(PMKP)
REVISI I

RUMAH SAKIT HERMINA GALAXY


TAHUN 2017
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Galaxy dapat diterbitkan.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit bertujuan agar program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit dilakukan secara berkesinambungan, dengan
indikator mutu yang dilaksanakan berdasarkan standar mutu dan standar profesi serta selalu
memperhatikan keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disusun untuk menjadi acuan bagi semua
bidang/ bagian di rumah sakit dalam melaksanakan upaya pelayanan yang bermutu dan budaya
keselamatan pasien, guna mencegah dan memperkecil kemungkinan terjadinya risiko dan kejadian
yang tidak diharapkan, dalam program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Dengan terbitnya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Galaxy ini
diharapkan dokter, perawat dan petugas kesehatan lain di rumah sakit memiliki acuan dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien.

Pedoman ini akan dilakukan perbaikan atau penyempurnaan secara terus menerus sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan & teknologi di bidang kesehatan dan akhirnya kami ucapkan
terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terwujudnya Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di RS Hermina Galaxy.

Bekasi, 30 Oktober 2017


Direktur,

i
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ................................................................................................................ i
DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RS HERMINA GALAXY .......................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN.....……………..........…............................................... 1
BAB II KEBIJAKAN........ ................………………………................................. 10
BAB III PENGORGANISASIAN............................................................................ 14
A. Struktur Organisasi ............................................................................... 14 - 37
B. Hubungan Koordinasi .......................................................................... 37 - 43
BAB IV KEGIATAN................................................................................................ 44
A. Pemilihan, Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data.......................... 44
B. Publikasi Data Indikator Mutu.............................................................. 57
C. Pelaporan dan Analisis IKP................................................................... 57
D. Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan........................................ 66
E. Manajemen Resiko................................................................................ 72
F. Manajemen Kontrak.............................................................................. 75
G. Pendidikan & Pelatihan PMKP............................................................ 76
BAB V PENCATATAN DAN PELAPORAN ....................................................... 82
A. Pencatatan............................................................................................. 82
B. Pelaporan.................................................................. ........................... 83
BAB VI EVALUASI DAN TINDAKLANJUT ........................................................ 89
BAB VII PENUTUP.................................................................................................... 90

ii
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
Scanned by CamScanner
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan
masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan
macam obat, ratusan test, ratusan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi. Bermacam
profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien selama 24 jam secara terus-
menerus, dimana keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola
dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Diharapkan KTD/Adverse evenst (Depkes,
2015)
Keselamatan Pasien (Patient Safety) merupakan isu global dan nasional bagi rumah sakit,
komponen penting dari mutu layanan kesehatan, prinsip dasar dari pelayanan pasien dan
komponen kritis dari manajemen mutu WHO (2004). Keselamatan pasien di rumah sakit
kemudian menjadi isu penting karena banyaknya kasus medical error yang terjadi di
berbagai negara.
Untuk dapat menangkal semua hal yang tidak diinginkan terkait dengan keselamatan
pasien, maka diperlukan suatu sistem yang mengatur tentang keselamatan pasien di rumah
sakit. Sistem keselamatan Pasien Rumah Sakit di Indonesia salah satunya dimulai dengan
dikeluarkan Keputusan Menteri Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis
prima di rumah sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi
pasien. Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua stake holder rumah
sakit untuk lebih memperhatikan keselamatan pasien di rumah sakit. Sehingga PERSI
mengambil inisiatif membentuk KKPRS Tahun 2005.
Maka berdasarkan pemaparan di atas, dapat diambil kesimpulan bahwa Patient Safety
(keselamatan pasien) belum sepenuhnya menjadi budaya yang harus diperhatikan oleh
rumah sakit di Indonesia, padahal di dalam Undang - Undang Kesehatan Nomor 36

1
tahun 2009 sudah dengan jelas dinyatakan bahwa rumah sakit saat ini harus
mengutamakan keselamatan pasien di atas kepentingan yang lain sehingga sudah
seharusnya rumah sakit berkewajiban menerapkan budaya keselamatan pasien. Hal
tersebut dikarenakan budaya mengandung dua komponen yaitu nilai dan keyakinan,
dimana nilai mengacu pada sesuatu yang diyakini oleh anggota organisasi untuk
mengetahui apa yang benar dan apa yang salah, sedangkan keyakinan mengacu pada sikap
tentang cara bagaimana seharusnya bekerja dalam organisasi. Dengan adanya nilai dan
keyakinan yang berkaitan dengan keselamatan pasien yang ditanamkan pada setiap
anggota organisasi, maka setiap anggota akan mengetahui apa yang seharusnya dilakukan
dalam penerapan keselamatan pasien. Dengan demikian, perilaku tersebut pada akhirnya
menjadi suatu budaya yang tertanam dalam setiap anggota organisasi berupa perilaku
budaya keselamatan pasien.
Di Rumah Sakit Hermina Galaxy upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien telah
dilaksanakan dengan berbagai cara, dilakukan pengelolaan kegiatan mutu dan akreditasi
oleh bagian Mutu dan Akreditasi RS. RS Hermina Galaxy juga secara kontinyu mengikuti
kegiatan survey akreditasi oleh KARS sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan
RS yang dapat berdampak pada semua aspek pelayanan, serta memberikan dampak yang
signifikan baik dari segi kendali mutu dan kendali biaya
Dalam pelaksanaan kegiatan mutu di RS perlu mempunyai program PMKP yang dapat
menjangkau ke seluruh unit kerja di RS, sehingga diperlukan koordinasi dan komunikasi
yang baik antar Manager, Kepala Instalasi dan instalasi pelayanan. Untuk memudahkan
keterlibatan unit dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien diperlukan
Sistem yang dapat digunakan oleh semua unit dengan dilakukan pengelolaan oleh Bidang
Mutu dan Akreditasi RS, sehingga RS perlu membuat Sistem Manajamen Informasi
Rumah Sakit ( SIMRS) yang dapat mengintegrasikan seluruh kegiatan PMKP
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence
– based praktik klinis dan evidence based praktik manajemen.
Direktur rumah sakit bersama – sama dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan

2
manajemen memilih dan menetepkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas
untuk di evaluasi
Berdasarkan atas hal tersebut, Direktur Rumah Sakit bersama – sama dengan Para
Pimpinan Klinis dan Pimpinan Manajemen (Wadir, Manager Bidang/Bagian) dan Komite
Medis serta Komite Keperawatan di Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu
pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien yang tertuang dalam program Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hermina Galaxy
Agar pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan ini dapat berjalan optimal
maka perlu dukungan penuh oleh Direktur RS, para Manager Bidang/Bagian, Kepala
Instalasi, kepala Ruangan dan kepala Unit di rumah sakit dengan cara :
 Wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP).
 Berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien (quality and
safety culture).
 Secara pro aktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi.
 Menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.
 Berupaya menunjukan perbaikan yang berkelanjutan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara efektif dan efisien agar tercapai
derajat kesehatan yang optimal, sehingga tercapainya kepuasan, harapan dan
kebutuhan pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit Hermina Galaxy
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.

3
b. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan klinis, standar profesi yang dilakukan secara konsisten sehingga
berfungsi mengendalikan mutu dan biaya.
c. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan.
d. Tersusunnya sistem monitoring dan evaluasi pelayanan rumah sakit melalui
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator sasaran
keselamatan pasien.
e. Tercapainya Indiktor Mutu Unit Kerja dan Indikator Mutu Rumah Sakit Hermina
Galaxy.
f. Tercapainya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Hermina Galaxy.
g. Tercapainya Target Kinerja RS dan Target Program PMKP Rumah Sakit Hermina
Galaxy, sehingga RS Hermina Galaxy dapat terus tumbuh, sehat dan berumur
panjang (businees yang sehat)
C. LANDASAN HUKUM
Dasar hukum/kebijakan/peraturan pemerintah yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, yang tertuang dalam :
1 Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2 Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3 Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4 Undang- Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5 Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan
6 Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi RS
7 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
8 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 82 thn 2013 tentang Sistem Informasi
Manajemen RS

4
10 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit
11 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 79 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit
12 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 91 Tahun 2015 tentang Standar
Transfusi Pelayanan Darah
13 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan
Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
14 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja
15 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 66 tahun 2016 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
16 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
17 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
18 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
19 Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat
Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik
20 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772 Tahun 2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
21 Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
22 Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21 Tahun 2014 Tentang
Registrasi Dokter Dan Dokter Gigi Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis Dan Dokter Gigi Spesialis

5
23 Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Nomor HK.02.03/I/2630/2016 tentang Pedoman Teknis Penilaian Indikator
Kinerja Individu (IKI) Direktur Utama Rumah Sakit Umum/Khusus dan
Kepala Balai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2016
24 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety ,
Kemenkes RI Edisi 2015
25 Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety
Incident Report), KKPRS 2015
26 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
27 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes,
2001
28 Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005
29 Kamus Indikator Kinerja Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis
Vertikal Ditjen Pelayanan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2016

D. PENGERTIAN
1. Mutu adalah Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi
2. Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses
perbaikan yang terus menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak- pihak yang berkepentingan lainnya. Perbaikan kualitas
secara terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total
3. Verifikasi adalah pemeriksaan tentang kebenaran laporan, pernyataan, perhitungan

6
uang, dan sebagainya di dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit oleh Kementerian
Republik Indonesia, pemeriksaan kebenaran seperti asesmen, siapa pelaksana
pelayanan kesehatan /kedokteran, rencana asuhan, rencana pra dan pasca bedah,
pesanan obat, dan kredensial /bukti bukti keahlian /kelulusan harus dilakukan
verifikasi.
4. Validasi adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusanterhadap data itu
sendiri, dan salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritaspenilaian, memilih
apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, dan
menggunakan data untuk peningkatan.
5. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
anallisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

6. Insiden keselamatan pasien setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg


mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,
terdiri dari : Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
7. Panduan Praktik Klinis (PPK) atau clinical practice guidelines merupakan
pernyataan (acuan, statemen) yang sistematis yang membantu para praktisi dan pasien
memilih asuhan yang tepat untuk suatu kondisi klinis tertentu
8. Clinical pathway adalah konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan, standar
asuhan keperawatan dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis
bukti dengan hasil yang dapat diukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah
sakit

7
9. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk
memulai suatu perubahan
10. Kejadian Sentinel (sentinel event) : Suatu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera yang serius. RS menetapkan
definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
1. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya : kematian yang
tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien, kematian
bayi aterm, bunuh diri
2. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi
pasien
3. Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien
4. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk
dan atau transplantasi organ atau jaringan
5. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya
6. Perkosaan, kekejaman ditempat kerja
11. Kejadian tidak diharapkan (KTD) (Adverse Event) :Suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau
bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Analisis dilakukan terhadap hal -
hal berikut :
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi
rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi

8
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
6. Kejadian lain, seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau
wabah penyakit menular
12. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss):Terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar/ tidak mengenai ke pasien.
13. Kejadian Tidak Cedera, Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak
timbul cedera/ reaksi. Misalnya: Pasien diberikan obat yang salah tidak terjadi reaksi
pada pasien (Faktor Keberuntungan).
14. Kondisi Potensial Cedera : kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi Insiden. Misalnya: Kesiapan alat medis
yang tidak lakukan uji fungsi sebelumnya.
15. RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu proses yang berguna untuk mencari akar
masalah dari sebuah insiden yang telah terjadi (reaktif).
16. Manajemen Risiko (Risk Manajement) adalah sebuah pendekatan metodologi yang
terstruktur dalam mengelola (manage) sesuatu yang berkaitan dengan sebuah ancaman
karena ketidakpastian. Ancaman yang dimaksud di sini adalah akibat dari aktivitas
individu / manusia termasuk: yang terdapat/ berperan di dalamnya. Aktivitas ini
meliputi penilaian risiko yang mengancam, pengembangan strategi untuk
menanggulangi risiko dengan pengelolaan sumber daya yang ada.
17. FMEA (Failure Mode And Effects Analisis) suatu sistem yang berfungsi untuk
mengidentifikasi potensi terjadinya masalah/error dalam proses pelayanan kesehatan
dan penanganan pasien
18. HVA ( Hazard Vulnerability Analysis) adalah suatu identifikasi bahaya dan efek
langsung dan tidak langsung bahaya tersebut terhadap rumah sakit.
19. Budaya Keselamatan adalah Sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis
memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan
pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama
dalam asuhan berfokus pada pasien.

9
BAB II
KEBIJAKAN

A. Direktur menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang


berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur –
prosedur lainnya, antara lain berisi sebagai berikut :
1. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur serta
mengkoordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan oleh Bidang Mutu dan Akreditasi;
2. Bidang Mutu dan Akreditasi RS yang melakukan pengelolaan kegiatan mutu
dan keselamatan pasien di RS dan mengkoordinasikan semua kegiatan mutu
disetiap unit kerja
3. Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan
mengembangkan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien;
4. Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu
tingkat rumah sakit (indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen
dan sasaran keselamatan pasien) serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti
capaian indikator mutu yang rendah; dan para pimpinan dalam memilih area
prioritas sebagai fokus area untuk perbaikan;
5. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan dan bagaimana
melakukan monitoringnya.;
6. Proses pengumpulan data, analisis, feedback, dan pemberian informasi kepada
staf
7. Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah sakit, mulai
dari unit sampai kepada pemilik rumah sakit
8. Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan survailance
infeksi

10
B. Direktur rumah sakit bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas pengukuran
dan perbaikan di seluruh rumah sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan aktivitas yang terdapat di
berbagai unit pelayanan
C. Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien
D. Direktur rumah sakit menetapkam pedoman PMKP yang sesuai dengan referensi
terkini yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen lebih baik.
E. Penyusunan Pedoman PMKP dibuat dengan memperhatikan :
1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan praktek terkini, misalnya PNPK dan internasional clinical
guidelines
2. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
3. Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional dan internasional.
4. Peraturan perundangan – undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit termasuk pedoman – pedoman yang dikeluarkan pemerintah.
F. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi sistem manajemen data program PMKP
dan menyediakan teknologi serta dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintergrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi. Bantuan teknologi/sistem informasi rumah sakit yang akan
diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien, dan
survailance infeksi
G. Direktur rumah sakit mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta mengajukan persetujuan program kepada representasi pemilik dan
melalui misi rumah sakit serta dukungan pemilik rumah sakit membentuk suatu
budaya mutu di rumah sakit

11
H. Representasi pemilik bertanggung jawab dan mempunyai kewenangan menyetujui
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
I. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memberikan laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit sebagai berikut :
1) Setiap tugas bulan yang meliputi capaian dan analisis indikator mutu area klinis,
area manajemen, sasaran keselamatan pasien, capaian implementasi panduan
praktek klinis dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (enam) bulan direktur rumah sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik, antara lain mencakup :
a) Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya;
b) Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
c) Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan pasien sebagai
respon terhadap kejadian tersebut;
d) Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan
Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur rumah sakit wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari
J. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah
K. Direktur rumah sakit menetapkan komunikasi dan informasi terkait program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan hal
yang penting. Alur komunikasi mutu dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti
bulletin, poster, pertemuan staf dan proses sumber daya manusia. Informasi yang
diberikan antara lain berupa program yang baru saja selesai, perkembangan dalam
pencapaian sasaran keselamatan pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian

12
tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark
L. Direktur menetapkan bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu rumah
sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik rumah sakit
M. Direktur rumah sakit berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan berhubungan
dengan kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan pasien
N. Direktur rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku dan mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi
serta perbaikan yang dilakukan menjadi terintegrasi
O. Direktur rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah /root cause analysis
P. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
serta melakukan analisis data KTD dan mengambil tindaklanjutnya
Q. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi jenis Kejadian Nyaris Cedera /KNC dan
Kejadian Tidak Cedera/KTC serta melakukan analisis data KNC dan KTC
R. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengukuran budaya keselamatan pasien
dan melakukan pengukuran tentang penerapan budaya keselamatan pasien di RS
S. Direktur rumah sakit bersama – sama dengan Manager Mutu dan Para Manager
lainnya menyusun program penatalaksanaan manajemen risiko, membuat strategi
untuk mengurangi risiko dan melakukan FMEA setahun sekali pada proses yang
berisiko tinggi dan diprioritaskan
T. RS Hermina Galaxy melakukan pengukuran dan evaluasi terhadap budaya
keselamatan untuk mendorong setiap individu anggota staf ( klinis atau administratif)
melaporkan hal – hal yang mengkhwatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit
U. RS Hermina Galaxy melakukan pendekatan proaktif untuk manajemen risiko dengan
adanya program manajemen risiko yang mencakup : identifikasi risiko, prioritas
risiko, pelaporan risiko, manajemen risiko, investigasi kejadian tidak diharapkan (
KTD) dan manajemen terkait tuntutan (klaim)

13
BAB III
PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi
Di lingkungan rumah sakit Bidang Mutu dan Akreditasi berada langsung dibawah
pengendalian direktur rumah sakit. Bidang Mutu dan Akreditasi bertanggung jawab
terhadap pengelolaan seluruh Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan di Rumah Sakit Hermina Galaxy

STRUKTUR ORGANISASI BIDANG MUTU DAN AKREDITASI


RS HERMINA GALAXY

DIREKTUR

MANAJER BIDANG MUTU &


AKREDITASI PJ MUTU

PJ
URUSAN URUSAN MUTU
MUTU & RISIKO AKREDITASI UNIT

STAF
AKREDITASI
STAF MUTU STAF RISIKO

14
Uraian Tugas
1. Uraian Tugas Direktur
1 NAMA JABATAN : Direktur
2 JENIS DAN KEDUDUKANJABATAN
a. Jenis Jabatan : Struktural

b. Atasan Langsung : Direktur PT. Medikaloka Galaxy

c. Bawahan Langsung a. Wakil Direktur Medis


:
b. Wakil Direktur Umum
c. Komite Medis
d. Komite Keperawatan
e. Satuan Pengawas Internal (SPI)
f. TI RS
g. Sekretaris RS
h. Manajer Mutu dan Akreditasi
i. Manajer Marketing
j. Manajer Pelayanan JKN
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal : Semua Bidang dan Bagian

b. Eksternal : a. Dinas Kesehatan & Dinas terkait mutu pelayanan RS


b. Organisasi Profesi
c. Perusahaan
d. Asuransi
4 TUGAS POKOK : Mengelola dan mengendalikan kegiatan yang terkait
pelayanan di RS. Hermina Galaxy
5 TANGGUNG JAWAB : 1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan, pengawasan
dan pengelolaan RS
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS

15
3. Bertanggung jawab dalam menjalankan operasional RS
dengan berpedoman pada peraturan perundang –
undangan
4. Bertanggungjawab dalam menjamin kepatuhan RS
terhadap peraturan perundang – undangan
5. Bertanggung jawab dalam menindaklanjuti terhadap
semua laporan hasil pemeriksaan badan audit eksternal
6 URAIAN TUGAS : A. Sebagai Pimpinan Rumah Sakit :
1 Mengetahui dan memahami semua peraturan
perundang – undangan terkait dengan rumah sakit
2 Memelihara tata tertib, disiplin dan tegaknya
peraturan di lingkungan RS Hermina Galaxy
3 Mengendalikan semua usaha, pekerjaan dan
kegiatan secara berhasil guna dan berdaya guna
demi terselenggaranya fungsi-fungsi rumah sakit
secara optimal.
4 Memperhatikan, memelihara dan mengawasi
kelancaran dukungan logistik dan administrasi
untuk pelaksanaan tugas rumah sakit dan
karyawannya.
5 Memperhatikan dan memelihara kesejahteraan
karyawan.
B. Sebagai Pembina Fungsi Rumah Sakit :
1. Menyelenggarakan, membina dan mengendalikan
kegiatan perumahsakitan sesuai dengan visi, misi,
motto dan tujuan RS Hermina Galaxy

16
2. Menjabarkan dan melaksanakan kebijakan Direksi
PT. Medikaloka Galaxy dalam program kerja
Rumah Sakit.
3. Merumuskan dan menetapkan kebijakan serta
mengendalikan program kegiatan rutin, program
peningkatan mutu dan program pengembangan dari
masing-masing bidang atau bagian Rumah Sakit.
4. Merencanakan, mengawasi dan mengendalikan
rekruitmen dan pembinaan SDM Rumah Sakit.
5. Merencanakan, mengawasi dan mengendalikan
kebutuhan sarana, prasarana dan fasilitas Rumah
Sakit.
6. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya
sistem dan prosedur kerja dalam rangka kegiatan
perumahsakitan.
7. Menjamin kepatuhan staf RS dalam implementasi
semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
disepakati bersama
8. Mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan teknis
dan administrasi pelayanan di semua bidang atau
bagian Rumah Sakit.
9. Direktur RS Hermina Galaxy diangkat dengan surat
keputusan dari dan bertanggung jawab langsung
kepada Direktur PT. Medikaloka Galaxy
7 WEWENANG : 1. Memberikan masukan/usulan kepada Direksi PT.
Medikaloka Galaxy untuk pengembangan RS

17
2. Memberikan masukan/usulan kepada Direksi PT.
Medikaloka Galaxy untuk pengembangan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RS.
3. Menginstruksikan Ketua Komite Medik untuk
melakukan proses kredensial staf medis.
4. Melakukan pembinaan terhadap bawahannya.
5. Menilai prestasi kerja wakil direktur umum dan wakil
direktur medis.
6. Menetapkan regulasi RS
7. Menetapkan proses untuk mengelola serta
mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan
sesuai dengan peraturan perundang – undangan
8 PERSYARATAN JABATAN
a) Pendidikan Formal : dr/drg S2 Manajemen

b) Pendidikan Non 1) Diklat Direktur RS


:
Formal 2) Diklat Manajemen RS
:
c) Masa Kerja 1. Dokter/ Dokter gigi : 17 tahun
: 2. S2 15
Pernah menjabat sebagai Wakil Direktur di RS Hermina
d) Pengalaman Jabatan :
atau Direkur RS lain

e) Persyaratan Lain Telah memenuhi kompetensi sebagai Direktur


:

2. Uraian Jabatan Manager Mutu dan Akreditasi


1. NAMA JABATAN : Manajer Mutu dan Akreditasi
2. JENIS DAN
KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan Struktural
b. Atasan Langsung : Direktur RS Hermina Galaxy

18
c. Bawahan Langsung : 1. Kepala Urusan Mutu
: 2. Kepala Urusan Akreditasi
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Direktur Rumah Sakit
2. Wakil Direktur Medis & Wakil Direktur Umum
3. Sekretaris RS
4. TI RS
5. Komite Medik
6. Komite Keperawatan
7. Manajer Bidang/Bagian
8. Kaur/Kaints/Kapel/Kaperu
9. PJ. Mutu Unit
10. Tim KPRS
11. KOMITE PPI
12. Tim K3RS
13. Tim PKRS
14. Tim Regulasi
15. Tim Komite Etik RS
b. Eksternal : 1. Dinas Kesehatan dan Dinas/Instansi terkait
2. Komite Akreditasi Rumah Sakit
3. KNKP
4. Tim/Komite PMKP di RS Wilayah
Cakupan/Jejaring
4. TUGAS POKOK : Membantu Direktur dalam pengelolaan
perumahsakitan dalam pengendalian mutu (klinis
& manajemen) dan pengawasan kegiatan
Akreditasi di RS Hermina Galaxy

19
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana koordinasi program pengendalian
mutu (Klinis dan Manajemen) dan kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
2. Terlaksana koordinasi kegiatan program
manajemen risiko (klinis dan manajemen)
3. Terlaksana program akreditasi (Pokja Bidang
Medis, Keperawatan dan Manajemen) dan
pengawasan kegiatan akreditasi sampai selesai
survei
4. Pembinaan sumber daya manusia, fasilitas,
material dan sistem prosedur Bidang Mutu dan
Akreditasi
5. Terlaksananya komunikasi yang efektif terkait
masalah – masalah mutu secara rutin kepada
semua staf di Rumah Sakit.
6. URAIAN TUGAS : 1. Mengerakan penyusunan program PMKP
rumah sakit.
2. Melakukan monitoring dan memandu
penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan
pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator
mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian
pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah
sakit secara keseluruhan. Prioritas program

20
rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode
analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja
di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data,
menentukan jenis data, serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua
pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Membuat perencanaan pengelolaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan PMKP dan melakukan
koordinasi kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP
9. Mengkomunikasikan masalah masalah mutu
secara rutin kepada staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan
dan penerapan program PMKP
11. Merencanakan dan mengawasi kebutuhan
tenaga, sarana, prasarana dan fasilitas Bidang
Mutu dan Akreditasi.
12. Melaksanakan pengawasan pengelolaan dan
pengendalian mutu meliputi kegiatan survei,
analisa dan evaluasi mutu serta pengendalian
risiko meliputi identifikasi, analisa, penanganan

21
risiko, implementasi dan monitoring.
13. Mengkoordinasikan rencana dan pelaksanaan
kegiatan akreditasi meliputi kesiapan dokumen
dan implementasi, bimbingan serta survei
akreditasi.
14. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan
administrasi Bidang Mutu dan Akreditasi.
15. Membuat dan menyusun program kegiatan dan
anggaran serta rencana kerja Bidang Mutu dan
Akreditasi.
16. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya
SPO dan kebijakan Bidang Mutu dan
Akreditasi.
17. Melakukan analisa bersama – sama dengan
Pimpinan Unit Kerja dan Manager
Bidang/Bagian terkait serta melakukan evaluasi
dan menyusun laporan Program PMKP kepada
Direktur RS Hermina Galaxy.
18. Melakukan validasi data indikator mutu area
klinis sesuai dengan yang ditetapkan dalam
kebijakan pengelolaan PMKP.
19. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun
laporan kinerja Bidang Mutu dan Akreditasi
sebagai masukan kepada Direksi RS Hermina
Galaxy.
20. Melakukan analisis data, feedback data dan
laporan evaluasi kontrak yang telah diberikan
dari Kepala Unit /Kepala Instalasi.

22
7. WEWENANG : 1. Mengambil keputusan dalam mengendalikan
program dan kegiatan di bidang mutu &
akreditasi.
2. Menilai kinerja Kepala Urusan (bawahan
langsung) dan memberi persetujuan penilaian
kinerja karyawan bidang mutu & akreditasi.
3. Memberikan masukan/usulan kepada Direktur
RS untuk Pengembangan Program PMKP
4. Memberikan masukan/usulan kepada Direktur
RS untuk Pengembangan Program Manajemen
Risiko RS.
5. Memberikan masukan/usulan kepada Direktur
RS untuk pengembangan di Bidang Mutu &
Akreditasi.
6. Memberikan masukan/usulan kepada Kepala
Unit/Kepala Instalasi atas evaluasi kontrak yang
telah diberikan.
8. PERSYARATAN
JABATAN : Sarjana Manajemen Rumah Sakit atau sejenis dan
a. Pendidikan Formal
atau Sarjana Kesehatan
: 1) Diklat/Workshop PMKP
b. Pendidikan Non Formal 2) Diklat/Workshop Manajemen Risiko
3) Diklat Manajemen Data dan Statistik
4) Diklat Manajer
: 1) D3 : 10 tahun
c. Masa Kerja :
2) S1 : 8 tahun
3) Dokter/ Dokter gigi : 4 tahun
4) S2 diluar tenaga dokter : 5tahun

23
d. Pengalaman Jabatan Pernah menjabat sebagai Ka.ur/ Kainst
e. Persyaratan Lain Memenuhi kompetensi sebagai Manajer Mutu &
Akreditasi

3. Uraian Jabatan Kepala Urusan Mutu & Risiko


1. NAMA JABATAN : Kepala Urusan Mutu & Risiko, Bagian Mutu &
Akreditasi RS
2. JENIS DAN KEDUDUKAN JABATAN
a. Jenis Jabatan : Struktural
b. Atasan Langsung : Manajer Mutu & Akreditasi
c. Bawahan Langsung : 1. Staf Urusan Mutu
2. Staf Urusan Risiko
3. Pelaksana Urusan Mutu
3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Kepala Urusan Akreditasi, Bagian Mutu dan
Akreditasi
2. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
3. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
5. Kepala Urusan, Bagian Marketing, Personalia,
Keuangan dan Penunjang Umum
b. Eksternal : 1. Staf Bidang Standarisasi dan Kinerja Dep.
Mutu dan Akreditasi PT. MH
2. Staf Bidang Pengendalian Mutu dan Risiko
Dep. Mutu dan Akreditasi PT. MH
Dinas/ Instansi terkait
4. TUGAS POKOK : Melaksanakan kegiatan program pengendalian
mutu dan manajemen risiko

24
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana koordinasi kegiatan program
peningkatan mutu RS dan manajemen risiko
di RS
2. Pemberdayaan sumber daya manusia,
fasilitas, material dan sistem prosedur di
Urusan Mutu dan Risiko
6. URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan program kerja Bagian Mutu &
Akreditasi terkait urusan Mutu dan Risiko
2. Mempersiapkan formulir untuk
mengumpulkan data sesuai dengan jenis data
dan melaporkan data mutu ke Manajer Mutu
dan Akreditasi
3. Melakukan validasi data indikator mutu RS
yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit
4. Melaksanakan kegiatan survei peningkatan
mutu RS
5. Melakukan pengawasan dan pengendalian
terlaksananya regulasi Bagian Mutu dan
Akreditasi.
6. Membantu pelaksanaan program Keselamatan
Pasien RS (KPRS) dan program PPI bersama
Manajer Mutu dan Akreditasi serta Tim/
Komite terkait
7. Melakukan koordinasi dengan semua pihak
terkait terkait program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta program
Manajemen Risiko
8. Menyelenggarakan dan melaksanakan

25
kegiatan administrasi urusan Mutu dan Risiko
9. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya
regulasi Urusan Mutu dan Risiko
10. Melaksanakan pengelolaan dan
pengendalian risiko meliputi identifikasi,
analisa, penanganan risiko, implementasi
dan monitoring.
7 HASIL KERJA 1. Terlaksana program kerja Bidang Mutu &
Akreditasi terkait urusan Mutu dan Risiko
2. Terlaksana validasi sesuai rencana
3. Terlaksana survei peningkatan mutu
4. Terlaksana supervisi mutu unit
5. Terlaksana identifikasi risiko RS setiap tahun
6. Terlaksana risk grading RS setiap tahun
7. Tersusunnya FMEA minimal 1 pertahun
8. WEWENANG : 1. Mengkoordinasikan kegiatan program dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan di urusan
mutu.
2. Menilai kinerja karyawan dan urusan mutu.
3. Memberikan masukan/usulan kepada Manajer
Bidang Mutu dan Akreditasi untuk
mengembangkan di urusan mutu.
9. PERSYARATAN JABATAN

a. Pendidikan formal : Sarjana Kesehatan/D3 Kesehatan


b. Pendidikan non formal : 1. Diklat PMKP
2. Diklat Manajemen Risiko
3. Diklat Kepala Urusan
4. Diklat Manajemen Data & Statistik

26
c. Masa kerja : 1) D3 : 6 tahun
2) S1 : 4 tahun
3) Dokter/ Dokter gigi : 3 tahun
d. Pengalaman jabatan : Pernah menjabat sebagai staf pelaksana mutu dan
e. Persyaratan lain : atau risiko
1. Memenuhi kompetensi sebagai Kaper Mutu
dan Risiko
2. Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

4. Uraian Jabatan Kepala Urusan Akreditasi


1. NAMA JABATAN : Kepala Urusan Akreditasi, Bidang Mutu &
Akreditasi RS
2. JENIS DAN KEDUDUKAN JABATAN
a. Jenis Jabatan : Struktural
b. Atasan Langsung : Manajer Mutu & Akreditasi
c. Bawahan Langsung : 1.Staf Urusan Mutu
2. Pelaksana Urusan Mutu

3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Kepala Urusan Mutu dan Risiko, Bagian Mutu &
Akreditasi
2. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
3. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
5. Kepala Urusan, Bagian Marketing, Personalia,
Keuangan dan Rumah Tangga

27
b. Eksternal : 1. Staf Bidang Akreditasi Dep. Mutu dan Akreditasi
PT. MH
2. Komisi Akreditasi RS (KARS)
4. TUGAS POKOK : Melaksanakan program dan mengawasi kegiatan
akreditasi RS (Pokja bidang Medis, Keperawatan
dan Manajemen) Meliputi Kesiapan dokumen dan
implementasi, Bimbingan serta survey Akreditasi.
5. TANGGUNG JAWAB : 1. Terlaksana Program Akreditasi untuk pokja
bidang Medis, Keperawatan dan Manajemen
serta pengelolaan kegiatan Akreditasi sampai
selesai survey.
2. Pemberdayaan sumber daya manusia, Fasilitas
material dan sistem prosedur di Urusan
Akreditasi.
6. URAIAN TUGAS : 1. Mengkoordinasikan program pengelolaan
akreditasi (Pokja bidang Medis, Keperawatan
dan Manajemen) di rumah sakit.
2. Mengawasi & mengatur kegiatan akreditasi
meliputi kesiapan dokumen dan implementasi,
bimbingan, telusur serta survei akreditasi di
rumah sakit.
3. Melaksanakan koordinasi kegiatan akreditasi
dengan kelompok kerja akreditasi dan
bidang/bagian dalam pengelolaan kegiatan
akreditasi, termasuk telusur ke seluruh unit RS
4. Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan
administrasi urusan akreditasi
5. Membantu dalam menyusun program kegiatan

28
serta rencana kerja bidang mutu dan akreditasi,
khusus kegiatan urusan akreditasi
6. Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya
regulasi urusan akreditasi
7. Mengkoordinasikan kegiatan akreditasi dengan
instalasi/ unit terkait dalam implementasi
kegiatan di lapangan.
8. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun
laporan kinerja urusan akreditasi sebagai
masukan kepada Manajer Mutu & Akreditasi
7 HASIL KERJA 1. Terlaksana program pengelolaan akreditasi
(Pokja bidang Medis, Keperawatan dan
Manajemen) di rumah sakit
2. Terlaksana kegiatan survei akreditasi dan
verifikasi
3. Terlaksana kegiatan telusur akreditasi
8. WEWENANG 1. Mengkoordinasikan kegiatan program dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan di urusan
akreditasi
2. Menilai kinerja karyawan di urusan akreditasi
3. Memberikan masukan/usulan kepada Manajer
Mutu & Akreditasi untuk pengembangan di
urusan akreditasi

29
9 PERSYARATAN JABATAN
a. Pendidikan formal : 1. Sarjana Kesehatan,
2. D3 Keperawatan
b. Pendidikan non formal : 1) Diklat PMKP
2) Diklat / Workshop Akreditasi
3) Diklat Kepala Urusan
4) Diklat Urusan Akreditasi
c. Masa kerja : 1) D3 : 6 tahun
2) S1 : 4 tahun
3) Dokter/ Dokter gigi : 3 tahun
d. Pengalaman jabatan : Pernah menjabat sebagai staf pelaksana mutu dan
Risiko
e. Persyaratan lain : 1. Memenuhi kompetensi sebagai Kepala Urusan
Akreditasi
2. Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

5. Uraian Tugas Staf Mutu


1 NAMA JABATAN Staf Mutu, Bidang Mutu & Akreditasi RS
2 JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan Struktural
b. Atasan Langsung Kepala Urusan Mutu & Risiko
c. Bawahan Langsung 1. Staf Urusan Mutu
2. Staf Urusan Risiko
3. Pelaksana Urusan Mutu
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal 1. Kepala Urusan Akreditasi, Bagian Mutu dan
Akreditasi
2. Staf Risiko
3. Staf Akreditasi
4. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis

30
5. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
6. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
7. Kepala Urusan, Bagian Marketing, Personalia,
Keuangan dan Penunjang Umum
b. Eksternal 1. Staf Bidang Standarisasi dan Kinerja Dep. Mutu
dan Akreditasi PT. MH
2. Dinas/ Instansi terkait
4 TUGAS POKOK Melaksanakan kegiatan program pengendalian mutu
dan manajemen risiko
5 URAIAN TUGAS 1 Melaksanakan program kerja Bagian Mutu &
Akreditasi terkait Mutu
2 Mempersiapkan formulir untuk mengumpulkan
data sesuai dengan jenis data
3 Membuat laporan Mutu RS, SMP dan BSC
4 Melakukan validasi data indikator mutu RS yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
5 Melaksanakan kegiatan survei peningkatan mutu
RS, SMP dan BSC
6 Menyelenggarakan dan melaksanakan kegiatan
administrasi urusan Mutu dan Risiko
7 Mengawasi dan mengendalikan terlaksananya
regulasi Urusan Mutu dan Risiko
8 Mengkoordinasikan dan supervisi kegiatan mutu
unit
6 HASIL KERJA 1. Terlaksana validasi sesuai rencana
2. Terlaksana survei peningkatan mutu
3. Terlaksana supervisi mutu unit
Terlaksana laporan pencapaian Mutu RS, SMP dan
BSC

31
7 TANGGUNG JAWAB 1. Terlaksana koordinasi kegiatan program
peningkatan mutu RS
2. Terlaksana pemantauan mutu RS, RS dan BSC
8 WEWENANG 1. Melakukan survei mutu
2. Memberikan masukan/ usulan terkait hasil survei
mutu
9 PERSYARATAN JABATAN
Pendidikan formal : D3 Kesehatan
Pendidikan non formal : 1) Diklat Mutu RS
2) Diklat Patient Safety
Masa kerja : 3 tahun
Pengalaman jabatan :-
Persyaratan lain : 1) Memenuhi kompetensi sebagai staf mutu
2) Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

6. Uraian Tugas Staf Risiko


1 NAMA JABATAN Staf Risiko, Bidang Mutu & Akreditasi RS
2 JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan Fungsional
b. Atasan Langsung Kepala Urusan Mutu Mutu dan Risiko
c. Bawahan Langsung -
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal 1. Kepala Urusan Akreditasi, Bidang Mutu &
Akreditasi
2. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
3. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
4. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
5. Kepala Urusan, Bagian Marketing, Personalia,
Keuangan dan Penunjang Umum

32
b. Eksternal 1. Staf Bidang Pengendalian Mutu dan Risiko Dep.
Mutu dan Akreditasi PT. MH
2. Dinas Kesehatan dan Dinas/ Instansi terkait
4 TUGAS POKOK Melaksanakan program manajemen risiko di RS
5 URAIAN TUGAS 1 Mengkoordinasikan program Manajemen Risiko di
rumah sakit.
2 Melaksanakan pengelolaan dan pengendalian risiko
meliputi identifikasi, analisa, penanganan risiko,
implementasi dan monitoring.
3 Mengkoordinasikan pembuatan FMEA
4 Mengkoordinasikan pembuatan Laporan IKP ke
DMA
6 HASIL KERJA 1. Terlaksana program Manajemen Risiko
2. Terlaksana grading risiko RS
7 TANGGUNG JAWAB 1. Terlaksana koordinasi kegiatan program
Manajemen Risiko RS
2. Pemberdayaan sumber daya manusia, fasilitas,
material dan sistem prosedur di Urusan Risiko
8 WEWENANG 1. Mengkoordinasikan kegiatan program dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan di Urusan Risiko
2. Memberikan masukan/ usulan kepada Manajer
Mutu & Akreditasi untuk pengembangan di Urusan
Risiko
9 PERSYARATAN JABATAN
Pendidikan formal : D3 Kesehatan
Pendidikan non formal : Diklat Akreditasi RS, Diklat Telusur RS
Masa kerja : 3 tahun
Pengalaman jabatan :-
Persyaratan lain : 1) Memenuhi kompetensi sebagai staf mutu
2) Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

33
7. Uraian Tugas Staf Akreditasi
1. NAMA JABATAN Staf Urusan Akreditasi, Bidang Mutu & Akreditasi
RS
2. JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan Fungsional
b. Atasan Langsung Kepala Urusan Akreditasi
c. Bawahan Langsung -

3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal 1. Staf Mutu Bidang Mutu dan Akreditasi
2. Staf Risiko Bidang Mutu dan Akreditasi
3. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
4. Kepala Perawatan, Bidang Keperawatan
5. Kepala Instalasi, Bidang Penunjang Medis
6. Kepala Urusan, Bagian Marketing, Personalia,
Keuangan dan Penunjang Umum
b. Eksternal 1. Staf Bidang Akreditasi Dep. Mutu dan Akreditasi
PT. MH
2. Komisi Akreditasi RS (KARS)
4 TUGAS POKOK Melaksanakan program telusur
5. URAIAN TUGAS 1 Melakukan persiapan kegiatan bimbingan DMA,
bimbingan KARS dan mock survey
2 Melakukan persiapan telusur DMA
3 Mengkoordinasikan persiapan acara survei
Akreditasi dan survei Verifikasi dengan panitia RS
(Event Organizer/ EO)
4 Melakukan telusur ke seluruh unit di RS
5 Memberikan rekomendasi dan usulan kepada unit
terkait temuan telusur
6 Membuat laporan hasil telusur Akreditasi

34
6. HASIL KERJA 1. Terlaksana kegiatan bimbingan DMA, bimbingan
KARS, mock survey dan telusur DMA
2. Terlaksana kegiatan survei akreditasi dan verifikasi
3. Terlaksana kegiatan telusur akreditasi
7. TANGGUNG JAWAB 1. Terlaksananya program akreditasi untuk Pokja
bidang Medis, Keperawatan dan Manajemen serta
pengelolaan kegiatan akreditasi sampai selesai
survei.
2. Terlaksananya kegiatan telusur Akreditasi
8. WEWENANG 1. Mengkoordinasikan kegiatan program dan
mengawasi pelaksanaan kegiatan di urusan
akreditasi
2. Melakukan telusur ke unit
3. Memberikan rekomendasi dan usulan kepada unit
terkait temuan telusur
4. Memberikan masukan/ usulan kepada atasan untuk
pengembangan di urusan akreditasi
9. PERSYARATAN JABATAN
Pendidikan formal : D3 Kesehatan
Pendidikan non formal : Diklat Akreditasi RS, Diklat Telusur RS
Masa kerja : 3 tahun
Pengalaman jabatan : -
Persyaratan lain : 1) Memenuhi kompetensi sebagai staf mutu
2) Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

35
8. Uraian Jabatan PJ. Mutu Unit
1. NAMA JABATAN PJ Mutu Unit
2. JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
a. Jenis Jabatan Fungsional
b. Atasan Langsung Kepala Unit (Kepala Instalasi/ Kepala Ruangan/ Kepala
Unit)
c. Bawahan Langsung -

3. HUBUNGAN KERJA
a. Internal 1. Kepala Urusan Mutu Bagian Mutu dan Akreditasi
2. Kepala Urusan Akreditasi Bagian Mutu dan
Akreditasi
3. Staf Risiko Bagian Mutu dan Akredirasi
4. Kepala Instalasi, Bidang Pelayanan Medis
5. IT Support
6. Tim PPI
b. Eksternal -
4. TUGAS POKOK Melakukan kegiatan pengumpulan data indikator mutu
unit dan mutu RS.
5. URAIAN TUGAS 1 Melakukan survei di unit kerja
2 Mendokumentasikan hasil survei pada worksheet
yang telah ditetapkan
3 Melakukan rekapitulasi hasil pengukuran indikator
mutu
4 Melaporkan hasil pengukuran indikator mutu kepada
atasan langsung
6. HASIL KERJA 1. Terlaksana kegiatan survei di unit kerja
2. Terlaksana rekapitulasi hasil pengukuran indikator
mutu
3. Terlaksana pelaporan hasil pengukuran indikator
mutu
5. TANGGUNG JAWAB 1. Menjaga keabsahan data
2. Menjamin kelengkapan sarana untuk pengumpulan
data
3. Menjaga kerahasian hasil pengumpulan data
7. WEWENANG 1. Mengkoordinasikan kegiatan pengumpulan dan
pelaporan data.

36
2. Memberikan masukan/usulan kepada atasan langsung
terkait kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
8. PERSYARATAN JABATAN
Pendidikan formal : D3 Kesehatan dan D3 sesuai bidang kerja
Pendidikan non formal : Diklat manajemen data dan statistik, PMKP.
Masa kerja : 3 Tahun di RS Hermina
Pengalaman jabatan : Sebagai PJ Shift
Persyaratan lain : 1. Menjalani sumpah untuk menjaga rahasia
medis
2. Mampu menggunakan aplikasi office dan
internet

B. HUBUNGAN KOORDINASI BIDANG MUTU DAN AKREDITASI DENGAN


BAGIAN/BIDANG/UNIT LAIN

Keterangan :
1. KOMITE MEDIK
a. Bidang Mutu dan Akreditasi menyiapkan data penilaian kinerja DPJP/Staf Medis
yang terkait aspek penilaiannya berkaitan dengan indikator mutu RS, antara lain :

37
 Data ketidaklengkapan Pengisian BRM
 Data keterlambatan DPJP dalam melakukan visite di RWI
 Data keterlambatan DPJP dalam memenuhi jadwal praktek di RWJ
 Data kejadian Insiden keselamatan pasien yang terkait dengan DPJP
 Data Pelaporan dugaan pelanggaran/dilema etik
b. Bidang Mutu dan Akreditasi berkoordinasi dengan Komite Medik membuat rencana
pelatihan/diklat :
 Manajemen Data, Analisa Data, Diklat PMKP untuk Tim Komite Medik dan KSM
 Diklat Tata Cara pengisian clinical pathway, pembuatan RCA, serta Management
Risiko Medis dan handling complain jika terjadi kasus gugatan hukum yang terkait
dengan aspek medis bagi staf medis.
c. Terlibat dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS dan menindaklanjuti capain
indikator mutu yang masih rendah
2. KOMITE KEPERAWATAN
a. Bidang Mutu berkoordinasi dengan Staf Mutu Komite Keperawatan memantau :
 Kepatuhan kelengkapan pengisian BRM terkait pengisian asuhan keperawatan
dan formulir lainnya yang harus diisi oleh tenaga keperawatan.
 Kepatuhan pelaksanaan ISKP di lapangan.
 Tindaklanjut terkait pelanggaran disiplin SPO khususnya ISKP.
b. Bidang Mutu dan Akreditasi menyiapkan data penilaian kinerja Staf Keperawatan
yang terkait aspek penilaiannya berkaitan dengan indikator mutu RS, antara lain :
 Data ketidaklengkapan Pengisian BRM
 Data kejadian Insiden keselamatan pasien yang terkait dengan Keperawatan
 Data Pelaporan dugaan pelanggaran/dilema etik
c. Bidang Mutu berkoordinasi dengan Komite Keperawatan membuat rencana
pelatihan/diklat sebagai tindaklanjut pemenuhan / peningkatan kompetensi staf
keperawatan terkait Mutu dan Keselamatan Pasien.
d. Terlibat dalam pemilihan indiaktor mutu di tingkat RS dan menindaklanjuti capain
indiakot mutu yang masih rndah

38
3. IT RS
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal pengajuan penambahan
fasilitas dan aplikasi/fitur terkait kebutuhan pengolahan data.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal penginputan dokumen
Akreditasi ke dalam sistem SISMADAK dan Sistem Manajemen Data yang
digunakan di lingkungan RS meliputi: Data Indikator Mutu Prioritas RS, Indikator
Mutu Unit, Insiden Keselamatan Pasien, Surveilans PPI, Budaya Keselamatan dan
Data Kecelakaan Kerja yang dimulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi
dan publikasi
 Bidang Mutu berkoordinasi dengan IT RS terkait pengajuan PDSA, lean
management untuk meningkatkan mutu dan kinerja yang membutuhkan support IT.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dan Kaints Farmasi guna memastikan
tidak terjadi error system e-press terutama di hari padat kunjungan.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan IT RS dalam hal tatalaksana penyelenggaraan
diklat bagi karyawan di rumah sakit, khususnya staf mutu dan PJ. Mutu yang terkait
dengan support system di RS.
4. TIM REGULASI
 Manager mutu merupakan anggota dari Tim Regulasi RS.
 Tim Regulasi melakukan koreksi pada setiap Kebijakan dan SPO baru yang
diajukan dari unit sebelum diajukan ke Direktur untuk kemudian disosialisasikan
oleh unit terkait.
 Tim Regulasi melakukan telaah setiap SPO baru yang diajukan dari unit sebelum
diajukan ke Direktur untuk kemudian disosialisasikan oleh unit terkait.
 Tim Regulasi RS berkoordinasi dengan SPI secara berkala melakukan pemantauan
ketersediaan regulasi di setiap unit kerja.
 Tim regulasi RS berkoordinasi dengan semua pimpinan di unit kerja dalam hal
update data base regulasi yang ada di Unit Kerja.
 Tim Regulasi melakukan riview dan evaluasi regulasi yang ada secara berkala,
untuk kemudian diajukan penetapan ulang atau revisi oleh Direktur RS berdasarkan

39
hasil telaah Tim Regulasi.
 Tim Regulasi melakukan riview dan evaluasi visi dan misi RS, untuk kemudian
diajukan penetapan ulang atau revisi oleh Direktur RS berdasarkan hasil telaah tim
Regulasi.
 Kebijakan yang telah ditetapkan, berkas asli disimpan di Sekretaris rumah sakit,
sedangkan SPO berkas asli disimpan di Bidang Mutu RS. Kebijakan dan SPO
yang telah disosialisasikan didokumentasikan di Sekretaris Tim Regulasi.
5. TIM PPI
 Bidang Mutu dan Tim PPI adalah orang yang berbeda.
 Laporan bulanan hasil surveilains dari Tim PPI ditembuskan ke Bidang Mutu,
termasuk hasil pemantauan dan evaluasi kejadian HAIS di rumah sakit.
 Hasil surveilains dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi pertriwulan
antara Bidang Mutu dan Komite PPI.
 Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun indikator rumah sakit terkait
Program PPI yang diintegrasikan ke dalam indikator mutu RS.
 Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun risiko HAIS yang
diintegrasikan ke dalam Risk Register RS serta Program Mutu & keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
 Bidang Mutu bersama - sama dengan Tim PPI melakukan monitoring indikator
rumah sakit terkait Program PPI yang terintegrasi ke dalam indikator mutu RS.
 Bidang Mutu bersama - sama dengan Komite PPI melakukan pengintegrasian data
PPI dan data mutu yang akan dipublikasikan ke eksternal/ SISMADAK.
6. TIM KPRS
 Manager Mutu merupakan sekretaris Tim KPRS.
 Tim KPRS melakukan ronde patient safety terintegrasi bersama dengan Tim K3RS,
Komite PPI, Tim ABRT, Manager Bidang/Bagian lainnya minimal setiap triwulan
sebagai bentuk dukungan manajemen terhadap pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit. Data ronde kemudian di himpun oleh Bidang
Mutu dan Akreditasi untuk diolah menjadi laporan.

40
 Laporan kejadian insiden keselamatan pasien di unit kerja diberikan kepada
Sekretaris Tim KPRS
 Setiap kejadian insiden baru dilakukan pembahasan kasus dan simulasi guna
mencegah terjadinya kasus berulang dikarenakan ketidaktahuan petugas (budaya
pembelajaran).
7. TIM K3RS
 Tim K3RS melakukan pemantauan terhadap keselamatan dan kesehatan kerja
Karyawan
 Laporan Kejadian ketidakamanan fasilitas dan alat yang mengakibatkan cidera atau
risiko lainnya terhadap karyawan, dokter dan pengunjung diterima oleh tim K3RS
dan dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi pertriwulan antara Bidang
Mutu dan Akreditasi, Tim K3RS dan Tim MFK.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bekerjasama dengan tim K3RS untuk menyusun
program mutu tentang management risiko dan evaluasi program secara
berkesinambungan. Laporan pelaksanaan vaksinasi dan MCU karyawan
ditembuskan ke bidang mutu untuk turut dipantau kepatuhan pelaksanaannya secara
periodik.
 Bidang Mutu dan Tim K3RS menyusun indikator tentang pengukuran budaya
keselamatan & kesehatan kerja karyawan
 Tim K3RS melakukan pengukuran budaya keselamatan karyawan di rumah sakit
yang hasilnya diserahkan ke Bidang Mutu untuk kemudian diintegrasikan dengan
pengukuran budaya keselamatan rumah sakit.
8. TIM ETIK RS
 Manager mutu merupakan anggota dari Tim Etik RS
 Tim Etik melakukan pemantauan terhadap penerapan etik karyawan dalam bekerja,
baik etik sesama pekerja/atasan/bawahan, etik antara dokter dan karyawan/pasien,
etik antara karyawan dengan dokter/pasien.
 Laporan pelaporan kejadian pelanggaran etik diberikan ke Sekretaris Tim Etik, jika
kejadian etik berkaitan dengan profesi maka diteruskan ke bagian profesi terkait

41
selain ke Bidang Mutu.
 Bidang mutu dan Tim Etik menyusun indikator tentang pengukuran penerapan etik
di RS.
 Tim Etik melakukan pengukuran penerapan etik di RS.di rumah sakit yang hasilnya
diserahkan ke Bidang Mutu untuk kemudian diintegrasikan dengan pengukuran
budaya keselamatan rumah sakit
9. BIDANG KEPERAWATAN
 Melakukan pemantauan mutu di bagian keperawatan
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama – sama dengan Bagian lain menyusun
Program Diklat sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibahas bersama – sama dalam rapat Staf per
bulan, dan secara detail dibahas per triwulan dalam rapat Mutu RS.
10. BAGIAN PERSONALIA
Melakukan koordinasi untuk membuat panduan penilaian kinerja staf ( Pimpinan, Staf
Medis, Staf Klinis), melakukan penilaian kinerja bagian personalia.
11. BIDANG PELAYANAN MEDIS
 Melakukan kegiatan administrasi pelaporan PPK – CP
 Melakukan pemantauan indikator mutu unit pelayanan medis
12. BIDANG PENUNJANG MEDIS
 Pemantauan indikator mutu bagian penunjang medis,
 Evaluasi pelayanan kontrak yang dirujuk
13. BAGIAN LAIN DI RS
 Bidang Mutu dan Akreditasi dengan Bagian Marketing, Bagian Keuangan, Bagian
Penunjang Umum dan Bagian JKN, Kepala Urusan, Kepala Pelayanan dan Kepala
Instalasi membahas usulan indikator mutu Unit kerja dan membahas pemilihan
Indikator Mutu RS yang akan ditetapkan.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama – sama dengan Bagian lain menyusun
Program Diklat sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Bidang Mutu dan Akreditasi memfasilitasi kebutuhan pertemuan, kebutuhan

42
penyusunan worksheet dan profil indikator mutu yang diajukan dari Bagian lain
yang ada di Rumah Sakit.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan Bagian lain di rumah sakit dalam melaksanakan
pengelolaan dan pengendalian mutu meliputi kegiatan survei, analisa dan evaluasi
mutu serta pengendalian risiko meliputi identifikasi, analisa, penanganan risiko,
implementasi dan monitoring.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan semua Bagian lain guna memantau kepatuhan
Laporan Pencapaian Indikator Mutu Bidang/ Bagian/unit kerja setiap bulan.
 Bidang Mutu dan akreditasi melakukan supervise proses pengelolaan mutu di unit
kerja, melakukan pembahasan hasil temuan dan memberikan usulan rekomendasi
perbaikan.
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu dibahas bersama – sama dalam rapat Staf per
bulan, dan secara detail dibahas per triwulan dalam rapat Mutu RS.
 Bidang Mutu dan Akreditasi bersama – sama dengan Bagian lain di RS melakukan
pemantauan terhadap Pelaksanaan dan Pencapaian indikator mutu RS.
 Bidang Mutu mengkomunikasikan kepada Bagian lain dalam kegiatan program
akreditasi (Pokja Bidang Medis, Keperawatan dan Manajemen) dan pengawasan
kegiatan akreditasi sampai selesai survei.
 Bidang Mutu mengkomunikasikan hasil temuan survey kepada Bidang/Bagian/Unit
Kerja perkali kegiatan survey dilakukan untuk dapat ditindaklanjuti.
 Bidang mutu berkoordinasi dengan Bagian di rumah sakit dalam melaksanakan
monitoring dan evaluasi terhadap penerapan budaya keselamatan rumah sakit.
14. UNIT KERJA
 Pemantauan Indikator Mutu Unit ( IAK, IAM, IAKP), Data surveilans PPI dan
Insiden Keselamatan Pasien
 Identifikasi risiko terkait bagiannya dan melaksanakan kegiatan terkait upaya
peningkatan mutu sesuai dengan bagiannya

43
BAB IV
KEGIATAN

A. PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA


INDIKATOR MUTU
1. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU RS
a. Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil
praktik klinis dan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah
b. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan bidang mutu rumah sakit
menetapkan dan merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah
sakit, dengan memperhatikan beberapa hal :
1) Misi Rumah Sakit
2) Data – data dari permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien,
capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat kejadian yang tidak
diharapkan
3) Terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi paling banyak,
misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih satu dokter
spesialis saraf dan memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi
atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanannya juga bervariasi
4) Dampak dari perbaikan, misalnya penilaian efesiensi suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya,
dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan
dengan permaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi
investasi mutu dari sumber daya manusia, finansial dan keuntungan lain
dari investasi tersebut. Sehingga diperlukan program (tool) sederhana
untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan
proses yang baru

44
5) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi
diseluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit
c. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-
indikator mutu sebagai berikut :
1) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan.
a) Assesment pasien.
b) Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik.
c) Pelayanan laboratorium.
d) Prosedur operasi.
e) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
f) Kesalahan obat dan nyaris cedera.
g) Penggunaan anestesi dan sedasi.
h) Penggunaan darah dan produk darah.
i) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien.
j) Pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi.
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen.
a) Pengadaan suplai serta obat penting yang dibutuhkan secara rutin.
b) Pelaporan kegiatan seperti yang diatur undang - undang dan peraturan.
c) Manajemen risiko.
d) Manajemen penggunaan sumber daya.
e) Harapan dan kepuasan pasien atau keluarga pasien.
f) Harapan dan kepuasan staf.
g) Demografi dan diagnosis klinis pasien.
h) Manajemen keuangan.
i) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

45
3) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan.
a) Pemantauan ketepatan identifikasi pasien.
b) Pemantauan peningkatan komunikasi yang efektif.
c) Pemantauan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
d) Pemantauan menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur
pembedahan.
e) Pemantauan pencegahan infeksi nosokomial.
f) Pemantauan pencegahan risiko jatuh.
d. Setiap indikator mutu yang telah dipilih, agar dibuatkan profil atau gambaran
singkatnya tentang indikator tersebut, meliputi :
1) Judul indikator
2) Definisi operasional
3) Tujuan dan dimensi mutu
4) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator
5) Numerator, denominator, dan formula pengukuran
6) Metodologi pengumpulan data
7) Cakupan data
8) Frekuensi pengumpulan data
9) Frekuensi analisis data
10) Metodologi analisis data
11) Sumber data
12) Penanggung jawab pengumpul data
13) Publikasi data
e. Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun dan sudah tidak ada yang perlu diperbaiki lagi diganti dengan indikator
mutu baru.
f. Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai

46
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
g. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1) Acuan dari berbagai sumber.
2) Benchmarking dengan rumah sakit yang setara.
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
h. Indikator yang ideal mempunyai 4 kriteria yaitu:
1) Sahih (Valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai
2) Dapat dipercaya (Realible), yaitu mampu menunjukkan hasil yang benar
pada penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen
indikatornya tetap
3) Sensitif, yaitu peka untuk digunakan sebagai bahan pengukuran
4) Spesifik, yaitu mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas
pada suatu jenis kegiatan tertentu.
i. Pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu dari WHO yakni :
Effective, Efficient, Accessible, Accepted (patient care), Equity, Safe

2. PPK DAN CLINICAL PATHWAY


a. Pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan Kelompok Staf Medis
memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protocol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan
mengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
b. Tujuan dari standarisasi proses asuhan klinis yang dimonitor oleh Komite
Medik adalah sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis.

47
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan
kritis.
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinis tepat waktu dan efektif.
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit.
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based
practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.
c. Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap
kelompok staf medis di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan
asuhan.
d. Dilakukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di
rumah sakit yang akan dievaluasi selain ditetapkan indikator mutu rumah sakit.
e. Evaluasi dan audit medis dilakukan setiap Triwulan oleh Komite Medik
bersama – sama dengan Tim Clinical Pathway, difasilitasi oleh Manager
Pelayanan Medis dan MPP yang meliputi :
1. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit
2. Disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya di rumah sakit atau norma
professional yang berlaku secara nasional
3. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwenang
4. Disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit
5. Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya
6. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathway
7. Secara berkala diperbaharui berdasarkan bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses

48
3. INDIKATOR MUTU UNIT
a. Pimpinan di unit kerja bersama bagian mutu terlibat langsung dalam pemilihan
dan penetapan indikator mutu di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat
menggunakan indikator yang tercantum dalam standar pelayanan minimal,
indikator mutu prioritas rumah sakit (bila ada implementasi di unit), indikator
mutu yang dikontrakan (bila ada di unit ), evaluasi kepatuhan DPJP terhadap
PPK (bila ada di unit), data untuk OPPE-PPA (bila ada di unit).
b. Indikator mutu yang berhubungan dengan standar pelayanan minimal rumah
sakit (KEPMENKES 129/MENKES/SK/II/2008) adalah sebagai berikut:
Indikator Mutu Standar Pelayanan Minimal RS
No Bagian/Bidang Indikator Mutu

1. Gawat Darurat Angka kejadian kecelakaan di RS


Needle stick injury / jumlah petugas tertusuk jarum
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
label/barcode/gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
2. Poliklinik Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
label/barcode
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
3. Kamar Bersalin Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
Persentase infeksi karena jarum Infus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
label/barcode/gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
4. Kamar Operasi Persentase ketepatan waktu tindakan operasi elektif
Persentase Sectio Caesar
Perubahan saturasi pada anestesi umum
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang

49
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Cheklist keselamatan pasien di kamar operasi
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
5 KBBL Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD
6. Perawatan Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari
Perina, ICU Dan Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
NICU Persentase infeksi karena jarum Infus
Angka kejadian dekubitus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
7. Perawatan Anak Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari
Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
Persentase infeksi karena jarum Infus
Angka kejadian dekubitus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
8. Perawatan Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari
Obsgyn Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
Persentase infeksi luka operasi atau ILO
Persentase infeksi karena jarum Infus
Angka kejadian dekubitus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
9. Perawatan Angka pasien belum ditegakan diagnosa setelah 3 hari
Umum Kelengkapan asesmen awal medis dan keperawatan (24 jam)
Persentase infeksi luka operasi atau ILO
Persentase infeksi karena jarum Infus

50
Angka kejadian dekubitus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Asesmen awal pasien risiko jatuh
Evaluasi pelaporan KTD
10. Laboratorium Persentase kegagalan pengambilan sample darah
Angka kejadian salah input hasil lab
Persentase ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP
Waktu input pemeriksaan laboratorium sampai hasil diterima
Pengembalian produk darah yang tidak terpakai
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
gelang/label/barcode
Penerapan write back, read back / eja ulang, dan reconform
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD
11. Radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto pasien
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
gelang/label/barcode
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD
12. Farmasi Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan formularium di rumah sakit
KNC yang disebabkan karena penulisan resep obat yang tidak jelas
Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Penanganan obat konsentrasi pekat high alert (KCL)
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD

13. Fisiotherapi Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan
gelang/label/barcode
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD
14. Medical record Persentase pengisian BRM RWJ yang lengkap
Persentase kelengkapan pengisian BRM RWI
Pelaporan pasien TB
Laporan 10 penyakit terbanyak (Sudinkes)
Kepatuhan cuci tangan bagi staf
Evaluasi pelaporan KTD
15. Front Office Kepatuhan cuci tangan bagi staf,
Evaluasipelaporan KTD
16. Personalia Persentase ketidakhadiran karyawan tanpa izin atau tanpa keterangan
Tingkat kepuasan staf terhadap keamanan dan kenyamanan kerja
Kepatuhan cuci tangan bagi staf

51
Evaluasi pelaporan KTD
17. Marketing Kuesioner tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan RS dari fasilitas
Distribusi jumlah penyakit sesuai regional (kecamatan)
Kepatuhan cuci tangan bagi staf,
Evaluasi pelaporan KTD
18. Keuangan Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
Kepatuhan cuci tangan bagi staf,
Evaluasi pelaporan KTD
19. Dapur Kepatuhan cuci tangan bagi staf
Identifikasi minimal 2 parameter pada setiap proses layanan dengan gelang
Evaluasi pelaporan KTD
20. INOK Persentase infeksi luka operasi atau ILO
Persentase infeksi karena jarum Infus
Angka kejadian dekubitus
Persentase infeksi akibat pemasangan kateter
Kepatuhan cuci tangan bagi staf, pasien & keluarga
Evaluasi atau analisa survey pelaksanaan kepatuhan cuci tangan
Evaluasi pelaporan KTD
21. JangUm Hasil pemeriksaan limbah cair (7 parameter) Keputusan Menteri
Lingkungan Hidup No. 58 Tahun 1995
Angka kejadian kecelakaan di RS
Needle stick injury / jumlah petugas tertusuk jarum
Kepatuhan cuci tangan bagi staf
Evaluasi pelaporan KTD

c. Pengukuran mutu nasional meliputi : kepatuhan identitas pasien, emergency


respon time (EMT), waktu tunggu rawat jalan, penundaan operasi elektif,
kepatuhan jam visite dokter, waktu lapor tes kritis laboratorium, kepatuhan
penggunaan formularium nasional (fornas), kepatuhan cuci tangan, kepatuhan
upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh, kepatuhan terhadap clinical
pathway, kepuasan pasien dan keluarga serta kecepatan respon terhadap
complain.
d. Dalam pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan, Kepala Unit/Kepala Instalasi/Kepala Pelayanan harus
memperhatikan hal berikut :
1) Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan proses yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang terkait secara spesifik dengan
unit kerja/unit pelayanan mereka (prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis di rumah sakit, indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur

52
mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit,
dan menjadi indikator mutu unit)
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas di unit kerja/unit pelayanan secara
spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan dan untuk
tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan kepuasan pasien, dan
meningkatkan efesiensi (fokus mengukur hal – ha yang ingin diperbaiki)
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan
untuk melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan dari para
professional pemberi asuha/PPA (melakukan koordinasi dengan komite
medis bila evaluasi penerapan panduan praktek klinis dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu).

2. PENGUMPULAN INDIKATOR MUTU


a. Bidang Mutu dan Akreditasi melakukan pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktek
professional, serta program mutu dan keselamatan pasien.
b. Sistem manajemen data meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback,
dan publikasi. Adapun data yang wajib dimasukan ke dalam sistem manajemen
data, yakni data indikator mutu unit dan indikator mutu rumah sakit, data IKP,
data hasil monitoring staf klinis terkait dengan Clinical Pathway, data Laporan
Kecelakaan Kerja dan data hasil pengkuran budaya keselamatan dan data
surveilans
c. Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen RS
yang lebih baik. Sumber informasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dapat diperoleh dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi dapat membantu RS dalam memahami
kinerja RS, apa yang masih menjadi masalah dan perlu di adakan perbaikan

53
d. Proses pengumpulan data di RS Hermina Galaxy dapat dilakukan dengan cara
observasi, kuesioner dan validasi. Dalam proses pengumpulan data meliputi:
1) Populasi, adalah seluruh pasien baik yang berobat ke pasien RJ maupun RI
2) Sampel adalah pengambilan dilakukan secara acak pada pasien yang sedang
atau telah mendapatkan pelayanan di RS Hermina Galaxy, pengumpulan
data dilakukan sampai dengan jumlkah sampel untuk diteliti.
e. Jumlah sampel diambil dari jumlah populasi pasien dengan ketentuan:
1. Bila jumlah populasi < 30, maka sampel diambil dengan total sampel yang
ada
2. Bila jumlah populasi anatara 30 – 300 , maka sampel diambil adalah 30
sampel
3. Bila jumlah populasi > 300, maka sampel yang diambil adalah 10% dari total
sampel yang ada
f. Sistem manajemen data di RS Hermina Galaxy menggunakan Sistem
Manajemen Semi Elektronik,SISMADAK untuk mengintegrasikan indikator
mutu di RS
g. Data yang dimasukkan harus dijamin keamanan dan kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan database eksternal.

3. ANALISIS INDIKATOR MUTU


a. Analisis data dilakukan agar dapat menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
b. Data yang sudah dikumpulkan, digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi yang berguna untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan
yang berguna dalam upaya peningkatan dan perbaikan
c. Data dianalisis oleh Bagian Mutu dan Akreditasi yang sudah memahami
manajemen informasi, mempunyai keterampilan dan pengungumpulkan data
dan mengetahui cara menggunakan alat statistic sederhana ( Run charts,
diagram control/ control charts, histogram dan diagram pareto) yang dapat

54
berguna dalam proses analisis data dan dalam menafsirkan variasi dan
memutuskan area paling membutuhkan perbaikan , hasil analisis data
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau
hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti
d. Hasil dari analisis data dilaporkan kepada Direktur dan diberikan kembali
feedbacknya kepada pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan mampu menindaklanjuti untuk memperbaiki / meningkatkan
proses klinis serta manajerial.
e. Data dibandingkan sesuai dengan tujuan analisis data. Perbandingan tersebut
membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan
yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upaya perbaikan.
Data dibandingkan dalam empat hal :
1) Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu (analisis tren),
misalnya dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
2) Dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi eksternal
nasional maupun internasional
3) Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi professional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
Undang-Undang atau peraturan.
4) Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinis).
f. Data yang dianalisis adalah semua data yang terkait dengan pencapaian
program PMKP yang menjadi prioritas untuk diukur dan berdampak terhadap
peningkatan mutu serta efisiensi biaya pertahun.

55
4. VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
a. Validasi data dilakukan pada indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan dan melakukan perbaikan
berdasarkan hasil validasi data
b. Validasi dilakukan untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik dan
valid. Validasi data dilakukan setiap triwulan, dengan penanggung jawab adalah
Manager Mutu & Akreditasi.
c. Validasi data yang dilakukan meliputi :
1) Merupakan pengukuran area klinis baru
2) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah
3) Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau
media lain
4) Bila ada perubahan pengukuran
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6) Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinis baru diberlakukan, serta
terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru
d. Proses validasi data mencakup berikut, namun tidak terbatas sebagai berikut:
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistic. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik

56
5) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksinya
6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
e. Proses validasi data yang akan dipublikasi diajukan oleh Manager Mutu dan
Akreditasi kepada Direktur Rumah sakit, dan harus dipastikan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.
f. Proses validasi data rumah sakit dapat menggunakan cara/ proses lain sesuai
dengan referensi ilmiah terkini
g. Proses validasi data yang akan dipublikasi diajukan oleh manajer mutu dan
akreditasi kepada direktur rumah sakit dan harus dipastikan dapat menjamin
kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

B. PUBLIKASI DATA INDIKATOR MUTU


Publikasi data indikator mutu RS dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
dengan profil indikator. Publikasi data secara internal untuk menyampaikan
informasi di dalam lingkungan RS sesuai dengan kebutuhan RS. Sedangkan
publikasi data eksternal unutk menyampaikan informasi diluar RS dengan
melakukan perbandingan dari waktu ke waktu, RS setipe, standard an praktek yang
baik missal dibandingan dengan 12 Indikator Kemenkes

C. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


1. Sistem pelaporan insiden antara lain meliputi :
a. Kebijakan
b. Alur pelaporan
c. Formulir pelaporan
d. Prosedur pelaporan
e. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi, ataupun yang nyaris terjadi

57
f. Siapa saja yang membuat laporan
g. Batas waktu pelaporan

2. Alur Pelaporan Insiden

45
Hari

3.

58
a. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal) :
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang
tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan
langsung (paling lambat 2 x 24 jam)
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (atasan langsung/pimpinan unit kerja)
4) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.

5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung,
waktu maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
waktu maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari
6) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien di RS.
7) Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regrading.

8) Untuk Grade Kuning / Merah, Tim KPRS akan melakukan analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9) Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk ”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang
59
kembali.
10) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
11) Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
12) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
13) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.

b. Laporan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan kepada pemilik dan


representasi pemilik terdiri dari:
- Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
- Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian dan
laporan ulang setelah dilakukan analisis degan
menggunakan metode root cause analysis (RCA)
- Analisis dan rekomendasi tindaklanjut RCA selesai dalam waktu
45 hari.
Hasil RCA dilaporkan kembali kepada representasi pemilik
c. Alur Pelaporan Insiden ke Komite Kelamatan Pasien
Rumah Sakit (Eksternal) : Laporan hasil investigasi
sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh
Tim Kelamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS
dilaporkan dengan cara melakukan entry data (e-
reporting) dikirim ke KNKP melalui website
www.buk.depkes.go.id dengan menggunakan user name
dan password untuk menjamin kerahasian sumber
informasi (Depkes, 2015).
4. Jenis Insiden
Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan meliputi :

60
a) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, namun belum terjadi insiden.
b) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misal pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapitidak
timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya)
Kejadian yang tergolong KNC dan harus dilaporkan adalah:
1) Kesalahan pemberian obat
2) Kesalahan expertise kesalahan laboratorium
c) Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
Kejadian KTC harus dilaporkan adalah semua kejadian yang terjadi di rumah
sakit.
d) Kejadian Tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera
yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (omission) bukan karena underlying disease atau
kondisi pasien
Analisis kejadian tidak diharapkan dilakukan terhadap hal – hal berikut:
1) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit
2) Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event), jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
3) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan, jika

61
terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit
4) Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosa pra operasi dan
diagnosis paska operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anastesi.
6) Kejadian lain, seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
atau wabah penyakit menular
e) Kejadian sentinel adalah merupakan suatu kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, cidera permanen, atau cidera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan,
baik fisik maupun psikis yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau
keadaan pasien
Kejadian sentinel meliputi :
1) Kematian tidak terduga termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien (contoh : kematian setelah infeksi pascaoperasi atau
emboli paru – paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
2) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien
atau kondisi pasien
3) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
4) Terjangkitnya penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah
atau produk darah
5) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi yang dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya
6) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja, seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, siswa latihan, serta

62
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu
mengarah kepada kekeliruan (error) dan kesalahan (mistake) maupun
memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability) tertentu.
5. Metode Analisis Akar Masalah
a. Semua kejadian sentinel harus dilakukan analisis akar masalah ( RCA = root
cause analisys). Tujuan dari analisis akar masalah agar RS dapat mengerti
dengan baik dan komprehensif asal kejadian, apabila Analisis Akar Masalah
menunjukan perbaikan sisitem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko
seperti itu terjadi lagi, RS merancang ulang proses dan mengambil tindakan
yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan
pelanggaran hukum
b. Ada Beberapa Metode Analisis Akar Masalah, antara lain :
1) Analisis 5-Whys atau Why-why
Dengan bertanya 'kenapa? ' berulang kali, maka dapat mengupas lapisan di
atas lapisan masalah untuk mencapai garis bawah (dan temukan akar
penyebabnya). Dengan mengidentifikasi penyebab masalah secepat
mungkin, kita dapat menangani penyebab sebenarnya dari masalah, bukan
hanya sekedar simptom.
Teknik 5 Whys ini sangat baik untuk digunakan menyelesaikan masalah-
masalah sederhana sampai masalah dengan tingkat kerumitan yang medium.
Sedangkan untuk masalah-masalah yang lebih kritis atau kompleks, sumber
penyebabnya dapat terdiri dari beberapa dapat menggunakan Ishikawa
Diagram atau Fish Bone Diagram.
2) Fishbone Diagram
Fishbone diagram akan mengidentifikasi berbagai sebab potensial dari satu
efek atau masalah, dan menganalisis masalah tersebut melalui sesi
brainstorming. Masalah akan dipecah menjadi sejumlah kategori yang

63
berkaitan, mencakup manusia, material, mesin, prosedur, kebijakan, dan
sebagainya. Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan
melalui sesi brainstorming.
Berikut 6 sumber penyebab timbulnya masalah di suatu perusahaan / rumah
sakit :
 Man (Tenaga Kerja) : hal ini berkaitan dengan kekurangan pengetahuan
dan keterampilan dari sumber daya manusia
 Mesin/peralatan : tidak adanya sistem perawatan preventif terhadap
mesin, kesesuaian mesin dengan spesifikasi, mesin tidak dikalibrasi, dan
beberapa hal lainnya
 Metode Kerja : berkaitan dengan prosedur dan metode kerja yang tidak
benar, tidak jelas, tidak diketahui, tidak transaparan, tidak cocok, dan lain
sebagainya
 Material : ketiadaan spesifikasi kualitas bahan baku yang digunakan
 Tempat&Lingkungan Kerja : tidak memerhatikan kebersihan, lingkungan
kerja tidak kondusif, kurangnya lampu penerangan, ventilasi yang buruk,
bising, dan lain sebagainya
 Motivasi : sikap kerja yang benar dan professional, misal sulit bekerja
sama
3) RCA
a. Definisi RCA
Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat
kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden
yang telah terjadi.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk
mengidentifikasi berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi,
lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dari kejadian-kejadian di masa
lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk

64
mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk mencegah kerugian
kembali terjadi dalam proses.
b. Prinsip Pelaksanaan RCA
 Focus pada problem solving
 Focus pada systems & process, bukan pada individu
 Fair, teliti dan effisien
c. Penggunaan RCA
RCA digunakan jika :
 Bila ada kejadian sentinel
 Bila hasil matrix grading, band risiko -nya berwarna merah
4) Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik
yang menerapkan suatu metode pentabelan untuk membantu proses
pemikiran yang digunakan oleh engineers untuk mengidentifikasi mode
kegagalan potensial dan efeknya. FMEA merupakan teknik evaluasi
tingkat keandalan dari sebuah sistem untuk menentukan efek dari
kegagalan dari sistem tersebut. Kegagalan digolongkan berdasarkan
dampak yang diberikan
 FMEA atau Failure Mode and Effect Analysis adalah salah satu tool lean
yang merupakan metode sistematik untuk mengidentifikasi dan
mencegah terjadinya masalah dalam aktifitas (produksi atau pelayanan).
 FMEA perlu dilakukan di RS :
a) Dapat mencegah errors & nearmisses untuk mencegah pasien cedera
b) Dapat meningkatkan effectivitas & efienci proses
c) Menggunakan pendekatan pro aktif untuk keselamatan pasien juga
membuat lingkungan lebih baik dengan mempertemukan keinginan
konsumen, regulator, pembayar untuk fokus pada penurunan risiko
dam peningkatan akuntabilitas

65
 FMEA bisa dilakukan pada : proses yang telah dilakukan saat ini, proses
yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan( misal: implementasi
elektronik RM, pembelian alat baru, dan redesain kamar operasi, dll)
 Langkah FMEA :
a) Menentukan topik FMEA dan bentuk TIM
b) Gambarkan alur proses
c) Identifikasi Modus kegagalan & dampaknya
d) Tetapkan prioritas Modus Kegagalan
e) Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegaggalan
f) Identifikasi Akar Penyebab Modus Kegagalan
g) Disain ulang proses
h) Analisis dan Uji coba Proses Baru
i) Implementasi dan Monitor Proses Baru

D. PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN


1. Para Manager / Pimpinan di Unit Kerja melakukan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien atas capaian hasil mutu dengan menggunakan
metode PDSA
2. PDSA adalah metode untuk peningkatan atau perbaikan mutu dengan dua tahap
yaitu : tahap tiga pertanyaan mendasar dan tahap uji ide perubahan
a. Tiga pertanyaan mendasar (Aim, Measurement, change) yang dapat diatasi
dalam urutan apapun
b. Siklus Plan-Do-Study-Act(PDSA) untuk menguji perubahan pengaturan kerja
nyata
c. Siklus PDSA memandu uji perubahan untuk menentukan apakah perubahan itu
adalah peningkatan.

66
Metode PDSA terus dikembangkan dan untuk menguji metode baru untuk
mempercepat dan berkelanjutan peningkatan outcome. Berbagai staf, tenaga
profesional dan sistem secara keseluruhan, berperan dalam mempercepat
implementasi, penyebaran, dan skala luas untuk pendekatan inovatif
meningkatkan outcome pelayanan rumah sakit. Semua bidang rumah sakit tanpa
kecuali harus ikut dalam perbaikan pelayanan rumah sakit, kemampuan
improvement adalah dasar penting untuk kesuksesan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
3. PDSA terdiri dari dua tahap dan semua langkah harus dilaksanakan.
 Tahap I : merupakan tahap pembelajaran dari masalah yang akan dilakukan
improvement
 Tahap II : merupakan langkah uji perubahan yang dapat beberapa siklus uji
perubahan.

67
4. Developing AIM Sistem
Sebuah pernyataan tujuan adalah jawaban untuk pertanyaan, "Apa yang kita
capai?"
Sebuah tujuan yang baik adalah pernyataan tegas dari apa yang Anda
capai:spesifik, terukur, dan menyatakan di bawah ini:
 Seberapa baik?
 Untuk siapa(atau untuk sistem apa)?
 Kapan?
a. Menetapkan pengukuran
Pengukuran adalah bagian penting dari pengujian dan menerapkan
perubahan: pengukuran memberitahu tim apakah perubahan mereka benar-
benar membuat improvement. Pengukuran untuk penelitian dan pengukuran
untuk belajar dan perbaikan proses yang sangat berbeda. Grafik dapat
menguraikan, pada tingkat dasar, beberapa perbedaan antara dua
pendekatan.
Pengukuran untuk perbaikan didasarkan pada melacak beberapa langkah
sederhana untuk melihat apakah perubahan mulai bekerja. Tujuannya adalah
untuk membantu tim Anda dan tim lainnya belajar dari perubahan. Hal ini
untuk belajar, tidak menghakimi, sebagai perbaikan adalah proses yang
berkelanjutan - itu tidak begitu banyak tentang di mana Anda berada
sekarang, tapi di mana Anda akan pergi.
5. Pemilihan Uji Perubahan
Sementara semua perubahan tidak menyebabkan improvement membutuhkan
perubahan. Kemampuan untuk mengembangkan, menguji, dan menerapkan
perubahan sangat penting bagi setiap individu, kelompok, atau organisasiyang
ingin terus menerus improvement. Ada banyak jenis perubahan yang akan
menyebabkan improvement, namun perubahan spesifik dikembangkan dari
sejumlah konsep perubahan.

68
Sebuah konsep perubahan adalah gagasan umum atau pendekatan terhadap
perubahan yang telah ditemukan untuk menjadi berguna dalam mengembangkan
ide-idespesifik untuk perubahan yang mengarah pada perbaikan. Kreatif
menggabungkan konsep perubahan ini dengan pengetahuan tentang mata pelajaran
tertentu dapat membantu menghasilkan ide-ide untuk tes perubahan. Setelah
menghasilkan ide-ide, menjalankan Plan-Do-Study-Act (PDSA) siklus untuk
menguji perubahan atau kelompok perubahan pada skala kecil untuk melihat
apakah mereka menghasilkan perbaikan. Jika mereka melakukannya, memperluas
tes dan secara bertahap memasukkan lebih besar dan lebih besar sampel sampai
Anda yakin bahwa perubahan harus diadopsi lebih luas.
6. Pengujian Perubahan
Langkah – langkah:
a. Plan: Rencana tes atau observasi, termasuk rencana untuk mengumpulkan data.
 Bagian dari tujuan tes.
 Bagian pertanyaan yang ingin dijawab dan diprediksi tentang apa yang akan
terjadi dan mengapa.
 Mengembangkan rencana untuk menguji perubahan. (Siapa? Apa? Kapan?
Dimana? Apa data yang perlu dikumpulkan?)
b. Do: Cobalah tes dalam skala kecil.
 Melakukan tes.
 Masalah Dokumen dan pengamatan tak terduga.
 Mulail analisis data.
c. Studi: Sisihkan waktu untuk menganalisis data dan mempelajari hasil.
 Lengkapi analisis data.
 Bandingkan data prediksi Anda.
 Rangkum dan merefleksikan apa yang telah dipelajari.
d. Act: Menjelaskan perubahan, berdasarkan apa yang telah dipelajari dari tes.
 Tentukan apa modifikasi harus dilakukan.

69
 Siapkan rencana untuk PDSA berikutnya.
Tujuan dari siklus PDSA bukan untuk mengubah jika ada sesuatu yang efektif; itu
adalah untuk mempelajari mengapa atau mengapa tidak ada sesuatu yang efektif.
Cara yang akan dipelajari dari siklus PDSA didasarkan pada data yang
dikumpulkan. Itulah mengapa harus sangat spesifik ketika mengidentifikasi yang
hal yang akan diukur selama proyek tersebut.
7. Menghubungkan Siklus PDSA
Ketika menyelesaikan satu siklus PDSA, dilanjutkan terjun langsung ke yang
berikutnya. Itulah yang kita sebut "menghubungkan" siklus PDSA. Selama
beberapa satu siklus PDSA terkait, semua penghubungan dalam membuat karya
perubahan sistem Anda mendapatkan merapikan sampai Anda siap untuk
menerapkan perubahan di satu lokasi.
Menjalankan serangkaian tes, dengan cara, juga membantu mengatasi resistensi
orang sering merasa berubah. Menghubungkan tes kecil perubahan membantu

Perubahan yang
menghasilkan
perbaikan/improvement
Data

Qu
SIKLUS 1c alit
y
Im
pro
SIKLUS 1b
ve
me
nt
SIKLUS 1a

Theories
Ideas
Time
memastikan terkaitan dari semua orang yang terlibat.

70
8. Dokumentasi PDSA
PDSA cycle dapat dilakukan
pada semua hasil capaian mutu
yang masih rendah atau
peningkatan mutu pada capaian
yang ingin dilakukan
peningkatan mutu yang lebih
unggul. Pada manajemen mutu
menurut Juran bahwa terdapat
tiga komponen (Juran Trilogy)
yaitu Quality Planning, Quality
Control dan Quality
Improvement, yang mana PDSA ini merupakan tanggung jawab dari Quality
Improvement untuk buat improvement yang diterapkan di unit – unit pelayanan
kesehatan di rumah sakit sebagai Quality Plan (Gambar Manajemen Mutu) dan
sekaligus sebagai outcome rumah sakit.
Proses yang belum atau tidak memberikan hasil yang sesuai dirancang harus
dilalukan improvement. PDSA dilakukan di quality improvement dari seluruh
tahap the model for improvement dengan siklus PDSA dengan meihat data capaian
mutu dari Quality Control.
Laporan Peningkatan Mutu (Quality Improvement Report)
Salah satu bagian dalam laporan peningkatan mutu adalah strategi peningkatan
mutu yang menggunakan PDSA, melaporkan masing - masing hasil dari siklus
PDSA yang terhubung dari setiap siklus. Menjelaskan setiap siklus yang berhasil
maupun yang belum berhasil dan termasuk perubahan dari Tahap I metode
improvement PDSA.

71
Laporan ini menjadi informasi penting organisasi rumah sakit untuk membuat
strategi peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Walaupun yang perlu diingat
bahwa PDSA bukan merupakan metode identifikasi masalah tetapi adalah metode
peningkatan mutu dari proses yang belum mencapai sesuai harapan outcome
rumah sakit.

E. MANAJEMEN RISIKO
1. Tata laksana manajemen risiko yang dilakukan di Rumah Sakit Hermina Galaxy
dengan mengatur :
a) Identifikasi Risiko
 Identifikasi risiko adalah proses menemukan, mengenal dan
mendeskripsikan risiko. Proses identifikasi di rumah sakit melalui
pendekatan proaktif dan reaktif.
 Proses identifikasi proaktif melalui kegiatan yang dilakukan dengan cara
proaktif mencari risiko yang berdampak nyata bagi rumah sakit. Metode
yang dilakukan adalah:
1) Ronde Keselamatan Pasien
2) Brainstorming
3) Survey HAIS
4) Pembahasan kasus potensial masalah melalui Rapat KSM dan
pembahasan kasus sulit.
5) Audit medis
 Proses identifikasi risiko proaktif merupakan kegiatan identifikasi yang
memperhatikan proses – proses risiko yang terjadi pada paien, antara
lain:manajemen pengobatan, risiko jatuh, pengendalian infeksi, gizi, risiko
peralatan dan risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
b) Analisa Risiko
 Analisa risiko adalah proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan
peringkat risiko. Setelah dilakukan identifikasi, risiko dianalisa dengan

72
cara menilai seberapa sering peluang risiko tersebut muncul, serta berat
ringannya dampak yang ditimbulkan. Analisa risiko yang dilakukan
dengan menentukan tingkat atau prioritas dari risiko yang mungkin terjadi
serta dampaknya terhadap proses dan kualitas pelayanan rumah sakit
melalui penghitungan risk priority number (RPN).
 Dalam menyusun daftar risiko diharapkan RS agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi bebrapa hal, namun
tidak terbatas pada: pasien, staf medis, tenaga kesehatan dan tenaga lainnya
yang bekerja di RS, fasilitas RS, lingkungan RS dan bisnis RS
 Metode analisa risiko dalam proses asesmen risiko adalah Root Cause
Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
Risk Priority Number = Severity x Probability
RPN merupakan alat untuk menetapkan prioritas penanganan risiko, nilai
RPN semakin tinggi maka prioritas penanganan semakin tinggi dan utama.
c) Evaluasi Risiko
 Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko
dengan kriteria risiko untuk menentukan apakah risiko dan/atau besarnya
dapat diterima atau ditoleransi.
 Evaluasi risiko di RS Hermina Galaxy saat ini menggunakan metode:
prioritize the risk.
d) Pengelolaan Risiko
 Hasil dari analisa dan evaluasi risiko menghasilkan suatu rekomendasi
bagaimana penanganan dampak risiko terhadap pelayanan kesehatan
rumah sakit tersebut dapat dihindari atau diturunkan.
e) Pengawasan (Monitor) dan Tinjauan (Review)
 Pengawasan dan tinjauan memang merupakan kegiatan yang umum
dilakukan oleh RS Hermina Galaxy. Dalam melakukan pengawasan dan
tinjauan diperlukan suatu alat bantu yang dinamis dan efektif untuk

73
mendata risiko dan dampak dari risiko tersebut dan cara penanganannya.
Alat bantu yang akan digunakan adalah Risk Register (Daftar Risiko).

2. FMEA
Failure Mode and Effect Analysis adalah salah satu tool lean yang merupakan
metode sistematik untuk mengidentifikasi dan mencegah terjadinya masalah
dalam aktifitas (produksi atau pelayanan).
Aktifitas utama dalam melakukan FMEA di rumah sakit antara lain:
 Analisa Failure Mode – failure mode adalah proses atau subproses yang
melalui berbagai cara dapat gagal memberikan hasil yang diharapkan.
 Analisa masalah (hazard analysis) – adalah proses mengumpulkan dan
mengevaluasi informasi mengenai masalah yang berkaitan dengan proses
yang dipilih (area yang menjadi fokus FMEA). Tujuannya adalah untuk
memperoleh daftar masalah / kesalahan yang signifikan, yang paling sering
menyebabkan cedera atau sakit.
 Menetapkan kontrol yang efektif – yaitu menentukan langkah pencegahan
(barrier) untuk menghilangkan atau mengurangi secara signifikan semua
kemungkinan terjadinya masalah atau problem dalam aktifitas sehari-hari.
Tahapan FMEA:
1. Identifikasi mode-mode kegagalan potensial selama proses / failure mode.
2. Identifikasi akibat kegagalan yang dialami pelanggan / failure mode.
3. Tentukan nilai “severity”
Severity adalah langkah pertama untuk menganalisa risiko yaitu
menghitung seberapa besar dampak/intensitas kejadian mempengaruhi
output proses.
4. Identifikasi penyebab-penyebab dari kegagalan / causes.

74
3. HVA
(Hazard Vulnerability Analysis) adalah suatu identifikasi bahaya dan efek
langsung dan tidak langsung bahaya tersebut terhadap rumah sakit. Bahaya
sebenarnya dianalisis dalam konteks populasi berisiko untuk menentukan
kerentanan terhadap setiap bahaya tertentu.
Monev dilakukan oleh Tim K3RS yang berkoordinasi dengan Bidang Mutu

4. ICRA
(Infection Control Risk Asesment) adalah proses pengurangan risiko dari infeksi
melalui tahapan perencanaan fasilitas, desain, renovasi, dan pemeliharaan
fasilitas melaui pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan untuk
mengantisipasi dampak potensial. Monitoring dan evaluasi (monev) dilakukan
oleh Tim PPI yang berkoordinasi dengan Bidang Mutu RS.

F. MANAJEMEN KONTRAK
1. RS Hermina dalam melakukan pelayanan harus dapat memenuhi kebutuhan pasien
baik secara langsung disediakan sendiri oleh rumah sakit maupun yang disediakan
sendiri maupun yang berdasarkan atas kontrak atau perjanjian lainnya, maka
direktur rumah sakit menetapkan manajemen kontrak/perjanjian kerjasama dengan
pihak rekanan/vendor dan rumah sakit perlu mengetahui informasi mutu dari
pelayanan yang disediakan
2. Kontrak atau perjanjian di RS Hermina meliputi kontrak pelayanan klinis, kontrak
pelayanan manajemen dan kontrak dengan sumber daya manusia khususnya untuk
staf medis yang meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja
3. Para pimpinan bidang/bagian/unit kerja/unit pelayanan di RS menerima laporan
mutu dari penyedia kontrak yang kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa
laporan – laporan tersebut diintergrasikan ke dalam proses penilaian mutu rumah
sakit
4. Para Pimpinan Klinis (Wadir Medis, Manager Bidang Pelayanan Medis, Manager

75
Penunjang Medis, Manager Keperawatan, Kepala Instalasi/Kepala Pelayanan) dan
pimpinan manajemen yang mempunyai tanggung jawab untuk
memilih/menseleksi, mengkaji/review, serta memantau kontrak klinis maupun
manajemen sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
5. Pelayanan yang disediakan berdasarkan atas perjanjian dan kontrak lainnya
dicantumkan indikator mutu yang terintegrasi didalam pasal kontrak yang dapat
dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan yang disediakan atas kontrak
tersebut.
6. Data indikator mutu kontrak wajib dilakukan :
a. Monitoring dan evaluasi berkala dan harus dikumpulkan serta dilaporkan ke
Bidang Mutu Rumah Sakit
b. Evaluasi perpanjangan kontrak untuk setiap kontrak yang akan mendekati masa
habis kontrak wajib dan akan dilakukan perpanjangan/pemutusan kontrak harus
dikumpulkan serta dilaporkan ke Bidang Mutu Rumah Sakit, minimal 3 bulan
sebelum masa kontrak habis menggunakan format evaluasi kontrak yang telah
ditetapkan
7. Bidang Mutu melakukan analisisi data, feed back data dan laporan rekomendasi
kepada Direktur berdasarkan hasil evaluasi yang diberikan dari Para Pimpinan PJ.
Kontrak Medis/Manajemen.

G. PENDIDIKAN & PELATIHAN /DIKLAT PMKP


1. Bidang Mutu membuat Pengajuan Usulan Diklat PMKP, dengan
mempertimbangkan :
- Hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
- Diklat PMKP yang wajib dilakukan review secara berkala
- Penggunaan metode/media baru dalam melakukan pengisian/penginputan
data yang terkait dengan indikator mutu Unit dan RS.

76
2. Membuat TOR Diklat Program pelatihan/ Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) diberikan dalam 4 kelompok yaitu :
1) Tingkat Karyawan Baru
 Materi yang diberikan berupa :
- Diklat Dasar : Materi pengenalan dasar tentang PMKP yang berisi
Peningkatan Mutu, Indikator Mutu, Patient Safety , dan Budaya
Keselamatan.
- Materi tentang Akreditasi RS.
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dengan fasilitator
Urusan Diklat dengan Pengajar adalah Tim Pengajar PMKP yang
ditetapkan oleh SK. Direktur RS Hermina .
 Jumlah peserta yang mengikuti diklat disesuaikan dengan jumlah karyawan
pada proses rekrutmen, dan masuk ke dalam program diklat ORKA
(Orientasi Karyawan Baru), yang WAJIB diikuti oleh semua karyawan
baru.
2) Tingkat Staf RS, Pimpinan Unit dan Manager
 Diklat Lanjutan : Materi yang diberikan berupa materi lanjutan tentang
PMKP, yakni
 Risk Management : Grading Risiko dan Pengendalian Risiko
 Indikator Mutu Unit & Patient Safety Unit  materi disesuaikan dengan
Indikator Mutu Unit Kerja & Patient Safety Unit yang diberikan diklat,
Alur Pelaporan IKP dan Cara Membuat Laporan IKP.
 Pembuatan RCA
 Pembuatan FMEA
 Pembuatan Analisa dan PDSA
 Pengisian & Evaluasi Clinical Pathway
 Manajemen Data Pengukuran Mutu Terintegrasi : Pengumpulan,
Pelaporan, Analis, Validasi, dan Publikasi indikator mutu.

77
 Akreditasi lanjutan  Cara melakukan SA per BAB Kelompok Kerja
dan cara penginputan dokumen di Sismadak.
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal)
yang diadakan dari KARS atau Departemen Diklat Hermina Hospital
Group, fasilitator dan pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan Diklat.
Untuk diklat yang diselenggarakan secara internal tetap diberikan oleh Tim
Pengajar PMKP yang ditetapkan oleh SK. Direktur RS Hermina Galaxy.
 Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang,
dilakukan secara bertahap.
 Kriteria peserta diklat, yakni Direksi, Manager, Komite Medis, Komite
Keperawatan, Kepala Instalasi, Kepala Urusan, dan Kepala Perawatan
Ruangan, Kepala Pelayanan serta MPP.
3) Tingkat Khusus Bidang Mutu & Akreditasi dan PJ. Mutu Unit
 Materi yang diberikan berupa materi diklat lanjutan PMKP dengan
ditambahkan Tata Cara Survey, Pengumpulan data dan Program
Excel/SPSS (Statistik lanjutan)
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal),
fasilitator dan pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan Diklat. Untuk
diklat yang diselenggarakan secara internal tetap diberikan oleh Tim
Pengajar PMKP yang ditetapkan oleh SK. Direktur RS Hermina Galaxy.
 Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang,
dilakukan secara bertahap.
 Kriteria peserta diklat, yakni Manager Mutu, Staf Mutu, dan PJ. Mutu Unit.
4) Tingkat Pimpinan/Direksi
 Materi yang diberikan berupa materi diklat lanjutan tentang PMKP yakni
ditambahkan dengan Workshop PMKP, Management Strategic Mutu,
Balance Score Card.

78
 Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal)
yang diadakan dari KARS, fasilitator dan pengelolaan tetap dilakukan oleh
Urusan Diklat.
 Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang,
dilakukan secara bertahap.
 Kriteria peserta diklat, yakni Direksi (Direktur, Wakil Direktur Medis dan
Wakil Direktur Umum)

5. EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DAN STAF LAINNYA


Direktur Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan
evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang aman yang diberikan oleh
setiap anggota dan staf medis dengan cara mengumpulkan dan menganalisis data
serta informasi tentang sikap, perkembangan professional dan hasil layanan klinis
termasuk partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. Proses
monitoring dan evaluasi berkelanjutan bertujuan untuk meningkatkan praktik
individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman, untuk mengurangi variasi
dalam KSM dan sebagai dasar memperbaiki kelompok staf medis/ unit layanan.
Proses evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
minimal 1 tahun sekali, unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk
evaluasi kinerja staf klinis termasuk data terkait dengan partisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit nya
Monitoring Evaluasi dilaksanakan secara kolaboratif antar subkomite etik dan
disiplin, manajer Personalia/HRD, manajer pelayanan dan kepala unit kerja untuk
melakukan penilaian kinerja staf

6. BUDAYA KESELAMATAN
a. Direktur rumah sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di
seluruh area rumah sakit sesuai dan melaksanakan, melakukan monitoring dan
mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di

79
seluruh area rumah sakit
b. Direktur rumah sakit menetapkan pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah
sakit secara tepat waktu
c. Direktur rumah sakit menunjukkan komitmen nya tentang budaya keselamatan
dan mendorong budaya keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit .
d. Hal – hal penting untuk menuju budaya keselamtan di RS:
 Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit
berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsiten dan
aman
 Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat
hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera
 Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden
keselamatan pasien ke tingkat nasional
 Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien
e. Bidang Mutu dan Akreditasi RS sebagai pengelola kegiatan pengukuran budaya
keselamatan pasien di rumah sakit
f. Survei Pengukuran Budaya Keselamatan yang digunakan di Rumah Sakit
Hermina Galaxy menggunakan metode kuantitatif yang menggunakan
instrumen berupa kuesioner. Survei ini dapat mengukur budaya keselamatan
untuk seluruh staf rumah sakit dari housekeeping, bagian keamanan, sampai
dokter dan perawat.

7. PERTEMUAN/ RAPAT
a. Rapat dilakukan secara terjadwal, baik bulanan, triwulan maupun pertahun.
b. Jadwal rapat yang telah dibuat diberikan kepada sekretaris untuk dimasukan ke

80
dalam jadwal rapat dalam 1 tahun.
c. Rapat mutu dipimpin oleh direktur RS.
d. Jenis rapat : Rapat Mutu RS, Rapat Koordinasi dengan Tim KPRS, Tim PPI,
Tim K3RS, Tim Clinical Pathway, Komite Medis, Komite Keperawatan dan

Rapat Koordinasi dengan Bidang/Bagian di Rumah Sakit, Rapat Bidang Mutu


& Akreditasi, Rapat PJ. Mutu.

8. PENYAMPAIAN INFORMASI
a. Komunikasi dan informasi terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala kepada staf merupakan hal yang penting.
Alur komunikasi mutu dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti : poster,
notulen, pertemuan staf (rapat). Informasi yang diberikan antara lain berupa
program yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak
diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark.
b. Perbaikan/Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang telah
dilakukan diinformasikan kepada seluruh karyawan dan DPJP melalui :
1) Morning Meeting
2) Rapat Staf
3) Rapat Koordinasi.
4) Rapat Mutu
5) Rapat Komite Medik
6) Surat menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis
7) Majalah dinding yang dipublikasikan di tempat yang mudah dibaca oleh
karyawan, maupun dokter provider.

81
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
1. Indikator Mutu

Pencatatan data indikator mutu dilakukan dengan menggunakan worksheet sesuai


dengan sistem manajemen data elektronik yang ada di RS (Jaringan LAN &
SISMADAK), pencatatan dan penginputan data dilakukan setiap hari sesuai tanggal
berjalan oleh PJ Mutu unit
2. Kejadian IKP ( Insiden Keselamatan Pasien)
- Pencatatan kejadian IKP dilakukan pada menggunakan sistem manajemen data
elektronik yang sudah ada di RS ( Jaringan LAN & SISMADAK)
- Penginputan data pada google sheet dilakukan sesuai dengan tanggal terjadinya
insiden di unit kerja oleh para PJ. Mutu Unit. Sedangkan untuk berkas
pendukung laporan tetap menggunakan formulir IKP internal yang wajib diisi
dan dilengkapi oleh unit dimana terjadinya insiden dan unit yang menjadi
penyebab terjadinya insiden.
3. Kejadian Kecelakaan Kerja
- Pencatatan kejadian Kecelakaan Kerja terkait dengan K3RS dilakukan dengan
menggunakan Sistem Manajemen Data Elektronik yang ada di RS
- Di masing – masing Unit Kerja memiliki data rekapan menggunakan Buku
Hopsital Safety
- Penginputan data pada google sheet dilakukan sesuai dengan tanggal terjadinya
kecelakaan di unit kerja oleh para PJ. Mutu Unit. Sedangkan untuk berkas
pendukung laporan tetap menggunakan formulir Kejadian Hospital N-Safety
internal yang wajib diisi dan dilengkapi oleh unit dimana terjadinya insiden dan
unit yang menjadi penyebab terjadinya insiden.

82
4. Laporan Kejadian Dugaan Pelanggaran Etik
Pencatatan kejadian Kecelakaan Kerja dilakukan mengunakan formulir yang
diisi secara manual.
5. Laporan Pengukuran Budaya Keselamatan dan Laporan Pengukuran
Penerapan Etik Kerja
- Pengisian menggunakan kuesioner
- Penginputan data dilakukan dalam Ms. Excel dan ditampilkan dalam grafik
batang.
- Waktu pengukuran Budaya keselamatan pasien dilakukan 2x dalam setahun
pada TW I dan TW III
6. Laporan Pencapaian Evaluasi Penerapan Clinical Pathway
- Penginputan jumlah Clinical Pathway yang telah terisi dengan menggunakan
sistem manajemen data elektronik yang sudah ada
- Sedangkan untuk berkas pendukung laporan tetap menggunakan formulir
Clinical Pathway yang wajib diisi dan dilengkapi oleh semua PPA.
- Perekapan data dilakukan secara triwulan oleh case manager selaku Tim dari
Clincal Patway.

B. PELAPORAN
1. LAPORAN BULANAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap bulan oleh Penanggung Jawab /PJ.
Mutu di Unit Kerja dengan menggunakan sistem manajemen data elektronik yang
sudah ada
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian diberikan kepada
Manager dan Wakil Direktur terkait untuk diverifikasi dan disetujui.
c. Data yang telah dilakukan verifikasi dan divalidasi disusun dalam bentuk laporan
bulanan Indikator Mutu oleh staf mutu.

83
d. Laporan bulanan indikator mutu diberikan kepada manager mutu untuk dilakukan
verifikasi ulang untuk kemudian diberikan kepada direktur rumah sakit untuk
disetujui.
e. Direktur RS memberikan feed back atas laporan tersebut kepada Manager Mutu
untuk kemudian diberikan kepada Instalasi/Unit/Urusan terkait untuk
ditindaklanjuti.
2. LAPORAN TRIWULAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
a. Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap triwulan oleh Penanggung Jawab /PJ.
Mutu di Unit Kerja dengan menggunakan sistem manajemen data yang sudah ada
b. Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi /Kepala Urusan kemudian dibuat analisa
dan rencana tindaklanjut pada indikator yang tidak tercapai.
c. Data yang telah dianalisa diberikan kepada Manager dan Wakil Direktur terkait
untuk diverifikasi dan disetujui.
d. Data yang telah dilakukan verifikasi dan validasi disusun dalam bentuk laporan
Triwulan oleh staf mutu.
e. Laporan Triwulan indikator mutu diberikan kepada manager mutu untuk dilakukan
verifikasi ulang, serta memberikan rekomendasi persetujuan atas analisa yang
rencana tindaklanjut yang telah dibuat untuk kemudian diberikan kepada Direktur
Rumah Sakit.
f. Direktur RS melakukan penelaahan terhadap rekomendasi tindaklanjut yang
diajukan, jika disetujui maka laporan pencapaian indikator Mutu Rumah Sakit
diberikan kepada Direktur PT. Medilakoka .
g. Direktur PT. Medilakoka memberikan feed back atas laporan tersebut kepada
Direktur Rumah sakit untuk kemudian diberikan kepada Instalasi/Unit/Urusan
terkait untuk ditindaklanjuti.
3. LAPORAN IKP (INSIDEN KESELAMATAN PASIEN)
a. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal) :
a. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang

84
tidak diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24 jam); disertakan formulir kronologis yang telah diisi
sebelumnya (1x24 jam) untuk membantu memetakan kejadian.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasn langsung pelapor
(atasan langsung sesuai dengan keputusan manajemen : Kaints / Kaperu /Kaur
dan Manager Terkait)
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu
Grade Kuning : Investigasi komprehensif / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade Merah : Investigasi komprehensif / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien di RS.
g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading pada grading dengan grade biru/hijau.
h. Untuk Grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan Pasien di RS akan membuat

85
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa :
petunjuk /”safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur RS.
k. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
l. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing.
m. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KPRS.
n. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada representasi pemilik
dan pemilik minimal setiap 6 bulan sekali, dan bila ada kejadian sentinel
dilaporkan langsung setiap kejadian dan dilaporkan kembali setelah dilakukan
RCA maksimal 45 hari dari kejadian.
b. Alur Pelaporan Insiden ke KPPRS – Komite Kelamatan Pasien Rumah Sakit
(Eksternal) :
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim Kelamatan Pasien
di RS (Internal) / Pimpinan RS dilaporkan dengan cara melakukan entry data (e-
reporting) dikirim ke KKPRS melalui website www.buk.depkes.go.id dengan
menggunakan user name dan password untuk menjamin kerahasian sumber
informasi (Depkes, 2015).
4. LAPORAN KEJADIAN DUGAAN PELANGGARAN ETIK
Alur Pelaporan Kejadian Dugaan Pelanggaran Etik Ke Tim Komite Etik
a. Apabila terjadi suatu dugaan pelanggaran etik, maka atasan di unit kerja wajib
segera menindaklanjuti awal untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan Kejadian Dugaan Pelanggaran
Etik dengan mengisi Formulir Laporan Pelanggaran Etik pada akhir jam kerja
/ shift kepada atasan langsung (paling lambat 1 x 24 jam).

86
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor (atasan langsung sesuai dengan keputusan manajemen : Kaints /
Kaperu /Kaur dan Manager Terkait)
d. Laporan dugaan kejadian Pelanggaran etik kemudian diserahkan dan
dilaporkan ke Tim Komite Etik RS.
e. Tim Komite Etik melakukan analisa untuk kemudian dibuat laporan dan
rekomendasi kemudian dilaporkan kepada Direktur RS. Untuk kemudian
ditindaklanjuti oleh Bidang/Bagian sesuai arahan Direktur.
f. Rekomendasi diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi
kepada seluruh unit di rumah sakit.
5. LAPORAN PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN
a. Laporan yang telah diinput langsung dan dibuat analisanya oleh masing –
masing Tim sesuai jenis pengukuran yang telah ditentukan di atas. Untuk
kemudian dibuat rekomendasi tindaklanjutnya oleh Manager Mutu dan
Akreditasi.
b. Laporan yang sudah disertakan analisa dan rekomendasi tindaklanjut
diberikan kepada Direktur untuk disetujui.
c. Feed back dari Direktur Rumah sakit disosialisasikan kembali oleh manager
mutu di forum pertemuan morning meeting, rapat Mutu RS dan Rapat Staf
dan Rapat Koordinasi.
6. LAPORAN PENCAPAIAN EVALUASI PENERAPAN CLINICAL PATHWAY
a. Laporan yang telah direkap oleh case manager/MPP dan Manager Yanmed,
kemudian diberikan kepada Komite Medis.
b. Komite Medis membuat dibuat analisa dan rekomendasi tindaklanjutnya.
c. Laporan yang sudah disertakan analisa dan rekomendasi tindaklanjut diberikan
kepada Direktur untuk disetujui.

87
d. Feed back dari Direktur Rumah sakit disosialisasikan kembali oleh manager
yanmed dan Ketua Komite Medik di forum pertemuan lunch meeting, pertemuan
KSM dan Komite Medik.
e. Jika terbukti terjadi penyimpangan tata laksana clinical pathway dari DPJP, maka
dapat dijadikan penilaian kinerja DPJP sebagai bahan penilaian OPPE.

88
BAB VI
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Memantau pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di bagian/bidang terkait


dilakukan oleh petugas mutu unit yang ditunjuk. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dievaluasi adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah disusun dan
ditetapkan. Rekomendasi digunakan sebagai bahan masukan untuk peningkatan kinerja
masing-masing bagian/bidang dalam mengimplementasikan peningkatan Mutu dan
Akreditasi
Evaluasi laporan Program PMKP dibahas dalam rapat mutu yang dipimpin oleh Direktur
setiap 3 bulan yaitu mengenai evaluasi pelaksanaan kegiatan, hambatan serta analisa dan
saran perbaikan untuk mencapai sasaran.
Analisa dilakukan setiap 3 ( tiga ) bulan dengan menggunakan metode statistik sederhana,
dengan cara :
1. Membandingkan dari waktu ke waktu, dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun
berikutnya.
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain,
3. Membandingkan dengan standar yang ada, seperti standar ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan dan membandingkan dengan praktek-praktek yang baik.
Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke Pemilik rumah sakit.
Setiap akhir tahun Direktur bersama Manajer Mutu dan Akreditasi akan mengevaluasi apakah
program di masing - masing bidang/bagian masih harus dilakukan pemantauan peningkatan
mutu atau dijadikan kegiatan rutin bagian/bidang, sehingga mutu pelayanan di RS Hermina
Galaxy dapat terus berkembang sesuai dengan pengembangan pelayanan di RS Hermina
Galaxy.

89
BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Hermina Galaxy untuk
dapat dipergunakan dan dijalankan oleh RS Hermina Galaxy melalui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Buku pedoman
ini akan di review secara berkala paling lambat 3 (tiga) tahun sekali.

Ditetapkan di : Bekasi
Pada tanggal : 30 Oktober 2017
DIREKTUR,

dr. Irma Suryani, MM

90
Daftar Pustaka

1. Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. Edisi 1. Komisi Akreditasi Rumah
Sakit. Edisi 2018
2. Buku Pedoman Penyusunan Panduan Praktik dan Clinical Pathway Dalam Asuhan
Terintegrasi sesuai Standar Akreditasi RS 2012. Tahun 2015.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/ MENKES/ SK/ IV/ 2015 tentang Pedoman
Audit Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis
Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772 Tahun 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
10. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety , Kemenkes RI Edisi 2015
12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report),
KKPRS 2015
13. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
14. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, WHO-Depkes, 2001
15. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Depkes, 2005

91
Scanned with CamScanner

Anda mungkin juga menyukai