LAPORAN KASUS RESUME

KASUS RESUME PADA Ny.I DENGAN GANGGUAN PERSEPS SENSORI

HALUSINASI DI POLIKLINIK JIWA DI RUMAH SAKIT JIWA
GRHASIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Oleh :

FARIDA ZUHRIANA
170104057

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

PURWOKERTO

2018
 LAPORAN KASUS RESUME

A. KASUS RESUME PADA Ny.I DENGAN GPS HALUSINASI

B. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny.I

Nomor RM : 0-09-45-28

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tgl Lahir : 01 September 1977

Pendidikan : SLTA

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :

Penanggung Jawab :

Nama : Tn M (Suami)

Alamat :

C. ALASAN MASUK

Klien dan keluarga mengatakan sudah tidak bisa tidur jika tidak meminum

obat (kecanduan obat tidur), klien juga mengatakan sering merasa bersalah,

selain itu klien sering mendengar suara-suara benda disekelilingya,

padahal tidak ada benda-benda jatuh atau sengaja dibunyikan.

D. FAKTOR PRESIPITASI

Tidak terkaji

E. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat gangguan jiwa

F. DATA FOKUS

Tgl/Jam Data Fokus Diagnosa Paraf

Kamis, DS : Gangguan
29 1. Pasien mengatakan gelisah Persepsi Sensori
Maret 2. Pasien mengatakan sering Halusinasi
2018 mendengar suara-suara Pendengaran
benda
3. Pasien mengatakan merasa
bersalah.
DO :
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak takut
3. Pandangan pasien tidak
focus
4. Ps tampak bingung
 G. CATATAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa: SP Implementasi Evaluasi

Kamis, GPS Halusinasi Pendengaran 1. BHSP S:

29 SP : 1 a. Memberi salam dan 1. Pasien
Maret 1. Bina Hubungan saling memperkenalkan mengatakan
2018 percaya diri perawat perasaan saat ini
a. Beri salam dan b. Menanyakan nama agak gelisah
memperkenalkan diri dan memanggil 2. Pasien mampu
perawat nama kesukaan menjelaskan
b. Tanyakan nama dan pasien halusinasi dengan
panggil nama kesukaan c. Menjelaskan terbata-bata
pasien maksud hubungan
c. Jelaskan maksud interaksi (interaksi O:
hubungan interaksi teraupetik)
(interaksi teraupetik) d. Memberi rasa aman 1. Pasien terlihat
d. Beri rasa aman dan sikap dan sikap empati bingung
empati e. Menjelaskan 2. Kontak mata
e. Jelaskan tentang kontrak tentang kontrak kurang baik
yang akan dibuat yang akan dibuat 3. Pasien terlihat
2. Bantu pasien mengenal sangat gelisah
apa itu halusinasi 2. Membantu pasien 4. Ps mampu
a. Identifikasi pengetahuan mengenal mengenal mempraktekan
klien terkait halusinasi apa itu halusinasi cara menghardik
d. Mengidentifikasi 5. Komunikasi
b. Jelaskan tanda dan
pengetahuan klien koheren
gejala halusinasi
terkait halusinasi
c. Tanyakan apa yang
e. Menjelaskan tanda A :
dilakukan klien saat
dan gejala 1. SP 1 GPS
muncul halusinasi Halusinasi
halusinasi
tercapai
f. Menanyakan apa
2. SP 2 GPS
SP : 2 yang dilakukan Halusinasi
1. Bantu pasien klien saat muncul tercapai
mengontrol halusinasi halusinasi
dengan cara g. Memberi pujian
menghardik kepada klien terkait
a. Berikan penjelasan usaha untuk
kepada klien apa itu menjawab
menghardik
b. Latih klien cara SP II
menghardik 1. Bantu pasien
c. Berikan kesempatan mengontrol
kepada klien untuk halusinasi dengan
mempraktekan
cara menghardik
sendiri
d. Lakukan evalusai a. Memberikan
terkait kegiatan penjelasan kepada
yang sudah klien apa itu
dilakukan menghardik
e. Berikan b. Melatih klien cara
reinforcement menghardik
positif c. Memberikan
kesempatan
kepada klien
untuk
mempraktekan
sendiri
d. Melakukan
evalusai terkait
kegiatan yang
sudah dilakukan
e. Memberikan
reinforcement
positif